Hemşirelik Bakım Süreci AMAÇ Bireyin sağlık durumunun değerlendirilmesi, gerçek ve olası sağlık bakım gereksinimlerinin ve problemlerinin tanımlanması ve tanımlanan gereksinimleri karşılamak amacıyla bakım planının yapılmasına yönelik hemşirelik girişimlerinin uygulanmasıdır. TEMEL İLKELER Tanımlar Hemşirelik bakım süreci; sağlıklı/ hasta bireyin ve ailesinin sağlık bakım gereksinimlerinin tanımlanması ve bireye özgü bakımın verilmesi için kullanılan belirli bir sonuca ulaştıran işlemler dizisidir. Hemşirelik bakım sürecinin aşamaları; hemşirelik bakım süreci birbiri ile ilişkili ve birbirini izleyen beş aşamadan oluşur; a. Veri Toplama, b. Tanılama, c. Planlama, d. Uygulama, e. Değerlendirme. Hemşirelik bakım planı; hemşirelik süreci aşamalarının yazılı olduğu ve hemşirenin yaptığı bakımı gösterebildiği dokümana denir. 25
Hemşirelik Bakım Standartları Dikkat Edilecek Noktalar Hemşirelik bakım sürecinin her aşamasında elde edilen veriler bir sonraki aşama için girdi olabilir. Bu nedenle hemşirelik bakım sürecinin düzenli olarak tekrarlanan bir durum olmaktan çok dinamik bir yapısının olması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır. Hemşirelik bakım süreci hasta merkezli ve hastaya özgüdür. Bakım planı mutlaka hasta problemlerine odaklanarak oluşturulmalıdır. Hastanın tıbbi tanısı ile hastalık sürecine odaklanılırken, hemşirelik tanısı ile hastanın hastalığa ve hastalığına verdiği cevaba odaklanıldığı ve bunun hasta için önemi unutulmamalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler, tarih ve paraf bilgileri ile hemşire gözlem formuna veya hemşirelik bakım planı formuna kaydedilmelidir. İŞLEM BASAMAKLARI a. Veri Toplama Veri toplama sağlıklı/ hasta birey ve ailenin durumu hakkında bilgi toplama sürecidir. Veri toplama aşaması hastanın değerlendirilmesini sağlar. Veriler objektif ve subjektif veriler olmak üzere gruplandırılabilir; subjektif veri, hastanın/ ailenin ifade ettikleri tüm verilerdir. Objektif veriler ise, hastanın değerlendirilmesi, yapılan tanı işlemleri ve laboratuvar bulguları gibi bilgilere dayalıdır. En iyi veri kaynağı hastanın kendisidir. Hasta ailesi ve yakınları, diğer sağlık çalışanları, laboratuvar ve tanı analizleri, raporlar ve literatür bilgileri de başvurulan diğer veri kaynaklarıdır. Hastadan veriler çeşitli yöntemlerle toplanabilir (gözlem, görüşme, hemşirelik öyküsü, fiziksel muayene vb.). Hastanın bütüncül olarak değerlendirilmesi ve hemşirelik tanılarının hastaya özgü oluşturulması için hastanın ön değerlendirmesinin yapılması gereklidir. Hastanın genel sağlık durumunun değerlendirilmesi standardına göre hastanın ilk değerlendirmesi yatışından sonraki ilk 24 saat içinde yapılır. Verilerin toplanması aşamasından sonra sistematik bir şekilde organize edilmesi için çeşitli modeller kullanılabilir (örneğin; Gordon un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri) (Bkz. Tablo 1). Elde edilen veriler hemşirelik öyküsü/ hemşirelik tanılama formu aracılığı ile sistematik hale getirilmeli ve kayıt tutan hemşire tarih ve paraf bilgilerini ilgili formlara kayıt etmelidir. 26
Hemşirelik Bakım Süreci Tablo 1. Gordon un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri (2) Gordon un Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri 1- Sağlığın Algılanması 7- Kendini Algılama Kavrama Biçimi 2- Beslenme Metabolik Durum 8- Rol İlişki Biçimi 3- Boşaltım Biçimi 9- Cinsellik Üreme Biçimi 4- Aktivite- Egzersiz Biçimi 10- Başetme Biçimi 5- Uyku- Dinlenme Biçimi 11- İnanç ve Değerler 6- Bilişsel Algılama Biçimi b. Tanılama Hemşirelik sürecinin en önemli basamağıdır. Doğru bir hemşirelik tanısı için etkili bir iletişim, sistematik bir gözlem ve iyi bir veri toplama aşaması gereklidir. Hemşirelik tanısı; birey aile ve toplumun gerçek ya da olası sağlık sorunları ve yaşam süreçlerindeki yanıtları hakkındaki klinik karardır. Hemşire tanı koyarken Maslow un temel insan gereksinimlerinin hiyerarşini göz önünde bulundurmalıdır (Bkz. Şekil 1). Kendini geliştirme Değer ihtiyaçları Ait olma ve sevgi ihtiyacı Güvenli ihtiyacı Fizyolojik ihtiyaçlar Şekil 1. Maslow un Hiyerarşik İnsan Gereksinimleri Kaynak: Potter PA, Perry AG. (2005). Nursing Process In Fundamentals of Nursing, Mosby Inc, 6th Edition, p. 65-78. 27
Hemşirelik Bakım Standartları Tanı Tipleri Gerçek (mevcut, varolan, aktüel) tanı; hastanın değerlendirilmesi sırasında varolan hasta problemidir. Belirti ve bulguların bulunmasına dayanır (anksiyete, konstipasyon vb.). Risk (potansiyel) tanı; problemin varolmadığı tanılardır. Girişimde bulunulmazsa gelişmesi muhtemel problemleri ifade eder (enfeksiyon riski, basınç ülseri riski vb.). Olası hemşirelik tanısı; hastanın sağlık problemi hakkında kesinlik yoktur. Olası tanılarda, tanıyı destekleyen ya da reddeden veriye ihtiyaç duyulur (olası sosyal izolasyon). Ortak (kollaboratif) tanı; bir hastalığa yönelik tanının konulması için diğer sağlık çalışanları ile ortak çalışarak karar verebilen ve bağımsız hemşirelik faaliyetleri ile çözülebilen tanılardır (idrar yolu enfeksiyonu). Hemşirelik tanısı konulurken NANDA* (North America Nursing Diagnosis Association) nın yayınladığı hemşirelik tanıları listesinden yararlanılır. NANDA 2009 yılı hemşirelik tanı listesi yayınlanmıştır. *NANDA 2009 Hemşirelik Tanı Listesine kitap sonu Ek-2 de yer verilmiştir. c. Planlama Hemşirelik sürecinin karar verme ve problem çözme tekniklerini kapsayan aşamasıdır. Bu aşama; önceliklerin, beklenen sonuçların ve amaçların belirlenmesi, hemşirelik girişimlerine karar verilmesi, hemşirelik bakım planının planlanması ve yazılmasını kapsar. Hemşirelik bakım planı; fonksiyonel sağlık örüntüsü alanı (FSÖ), etiyoloji/ tanımlayıcı özellik, hemşirelik tanısı, amaç/ beklenen hasta sonuçları, hemşirelik girişimleri, uygulama ve değerlendirme bölümlerini içerir (Bkz. Tablo 2). d. Uygulama Hemşirelik bakım planında belirlenen hedefe ulaşmak için bakım planının uygulamaya konması aşamasıdır. Hastaya bakım verilirken aynı zamanda hastanın değerlendirilmesi süreci devam etmeli ve uygulanan hemşirelik girişimlerinin sonuçları değerlendirilmelidir. 28
Hemşirelik Bakım Süreci FSÖ* Alanı Etiyoloji (E) / Tanımlayıcı Özellik (TÖ) Beslenmemetobolik durum E:Diyabetes mellitus nedeni ile oluşan protein kaybına bağlı intersitisyel alanda sıvı kaybı T.Ö: - Alt ekstremitelerde +1 ödem - İdrarda ++ protein kaybı - Boy:1.65 - Kilo:70 kg olması *Fonksiyonel Sağlık Örüntüsü (2) Tablo 2. Hemşirelik Bakım Planı Örneği Hemşirelik Tanısı Amaç/ Beklenen Hasta Sonuçları (BHS) Hemşirelik Girişimleri Sıvı volüm fazlalığı (ödem) Amaç: Sıvı volüm fazlalığının giderilmesini sağlamak BHS: - Alt ekstremitelerde ödemin olmaması - İdrarda protein görülmemesi - Kilo almamasının sağlanması ve kilo vermesinin sağlanması 1.Günlük kilo takibi ve ödem takibi yapılır. 2. 3. 4. 5. Uygulama Değerlendirme Tarih 26.10.2011 Tarih: 26.10.2011 + - + - Alt Ekst. +1 ödem devam ediyor. (Değerlendirmeyi yapan hemşirenin parafı: S.E.) - + 29
Hemşirelik Bakım Standartları Tüm uygulamalar tarih ve paraf bilgisi ile bakım planı formuna kayıt altına alınır. e. Değerlendirme Hemşirelik girişiminin uygulanması sonucu planlanan amaca ulaşılıp ulaşılmadığına bakılması aşamasıdır. Bu özelliği ile hem son hem de başlangıç aşaması olarak kabul edilebilir. Bu aşama hemşirelik bakım planının başarısı açısından oldukça önemlidir. Değerlendirme sonucu; hedef gerçekleşmiştir ve ek bir uygulamaya gerek yoktur, hedefler kısmen gerçekleştirilmiştir ve uygulamaya devam edilmelidir, hedef gerçekleşmemiştir şeklinde gruplandırılabilir ya da açık şekilde değerlendirme kriteri yazılabilir (Bkz. Tablo 2). Hedefe ulaşılamadığında çözümlenemeyen problem yeniden planlanmalı ve süreç yeniden başlatılmalıdır. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 90-101. 2. Birol L. (2010). Hemşirelik Süreci. Etki Yayınları. İstanbul, s. 35-45. 3. Carpenito- Moyet LJ. (2012). Çevirmen; Eldemir F. Hemşirelik Tanıları. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s. 34-40. 4. Nursing Care Plan Guide /2012 http://www.slideshare.net/markfredderickabejo/ nursing-care-plan-guide. (Erişim Tarihi: 28.08.2013). 5. Nursing Process/2011 http://www.conursing.uobaghdad.edu.iq/uploads/others/conursing/leacture/dr%20sbah/nursing%20process%20(1).pdf. (Erişim Tarihi: 28.08.2013). 6. Potter PA, Perry AG. (2005). Nursing Process In Fundamentals of Nursing, Mosby Inc, 6 th Edition, p. 65-78. 7. http://www.nanda.org/nanda-internacional-definiciones-y-clasificacion.htm. (Erişim Tarihi: 01.08.2013). Hazırlayan Uzm. Sevil ERKEN (İzmir İli Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Danışman Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 30