Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Muammer Kara, Yusuf Emrah Eyi Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları üst GİS ve alt GİS kanamaları olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Kanamalar aşikâr veya gizli (occult) kanama şeklinde olabilir, bazen de aşikâr olsa da kanamanın yeri tespit edilemeyebilir (obscure). Üst GİS kanaması, sindirim sisteminde ağızdan treitz ligamanına (duodenojejunal bileşke) kadar olan bölgeden kaynaklanan kanamalardır ve acil serviste sık gözlenen bir sorundur. Alt GİS kanamalarına göre yaklaşık beş kat fazladır; yaşlı ve erkek hastalarda daha sık görülür (1). Dikkat edilmez ve enerjik bir yaklaşım sergilenmezse hayatı tehdit edebilir. Tedavi yaklaşımında ki önemli gelişmelere rağmen hala ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir. Üst GİS kanamaları, aciliyeti, tedavi yaklaşımındaki farklılıklar ve sonuçları açısından değerlendirildiğinde de varis dışı kanamalar ve varis kanamaları-portal hipertansiyona bağlı kanamalar olmak üzere iki ana başlık altında incelenebilir. Bu bölümde aşikâr üst GİS kanamaları anlatılacaktır. Epidemiyoloji ve Prognoz Üst GIS kanamaları acil pratiğinde sık görülen durumlardan biridir. Görülme sıklığı 48-165/100.000 arasında değişmektedir. Endoskopik ve destekleyici tedavilerdeki önemli gelişmelere rağmen mortalite hala %7-%14 civarındadır. Altmış yaşından küçük ve ek hastalığı olmayan genç nüfusta mortalite %0.6 dır (2-6). İleri yaş, aspirin ve/veya steroid olmayan anti inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı ve komorbid hastalıkların varlığında mortalite %30 lara kadar çıkabilmektedir. Üst GİS kanaması ile hastaneye yatırılarak izlenen hastaların üçte birinde başka komorbid hastalıklar bulunur ve bu vakaların dörtte biri 70 yaşın üzerindedir. Hastaların önemli sayılabilecek bir kısmı başka nedenlerle hastaneye kabul edilmiş hastalardır ve bu hasta grubunda kanama sonrasındaki klinik seyir ve prognoz daha kötüdür. Prognozu etkileyen faktörler tablo-1 de verilmiştir (6-8). Etiyoloji Üst GİS kanamalarının en sık görülen nedenleri tablo-2 de verilmiştir. Son yıllarda proton pompası inhibitörlerinin (PPI) ve helikobakter pylori eradikasyon tedavilerinin yaygın olarak kullanılması nedeniyle peptik ülser kaynaklı kanamaların sıklığında azalma görülmesine rağmen hala mide ve duodenum ülserleri ve erezyonları en sık görülen üst GİS kanaması nedenleridir. Varis kanaması, özofajit maligniteler ve Mallory-Weis diğer sık 1101
gözlenen üst GİS kanama nedenleridir. Vakaların 2%-8% inden Dieulafoy lezyonu, hemobilia, anjiyodisplazi, vasoenteric fistül ve gastrik antral vasküler ektazi gibi daha nadir nedenler sorumludur (9-11). Klinik Değerlendirme Hasta acil servise ilk müracaatında yaşı, belirti ve bulguları, antikoagülan ve/veya antiagregan ilaç kullanımı, kronik böbrek, karaciğer, akciğer ve kalp gibi komorbid hastalıkların varlığı yönünden değerlendirilmelidir. Hastadan ve/veya hasta yakınlarından alınacak özenli bir anamnez etiyolojinin belirlenmesinde önemli ipuçları verebilir. Antiagregan veya NSAİİ kullanımı, kronik hastalıkların varlığı, alkol kullanım öyküsü ve geçirilmiş cerrahi girişimler sorgulanmalı; önceki gastrointestinal sisteme ait yakınmalar ve varsa kanamalar araştırılmalıdır. İlk başvuruda hasta değerlendirilirken geniş bir kanülle damar yolu açılmalıdır. Kan sayımı, kan gurubu tayini ve diğer biokimyasal incelemeler için kan örneği alınmalıdır. Belirti ve Bulgular İlk başvuruda yapılacak hemodinamik değerlendirme çok önemlidir. Kan basıncı, nabız sayısı, ortostatik hipotansiyon varlığı ve idrar miktarı bu konuda yardımcıdır. İntravasküler volümün %10 undan az olan kanamalar kan basıncı ve nabızda bir değişikliğe neden olmaz. %10 ile 20 arasındaki kanamalarda ise ortostatik hipotansiyon ve taşikardi vardır. İntravasküler volümün %20-25 inin kaybedildiği masif kanamalarda ise hasta hipovolemik şoktadır. Ancak bu kriterler yaşlı hastalarda sağlıklı sonuç vermeyebilir. İdrar miktarında azalma ciddi kanamanın bir göstergesidir (Tablo 3). Ancak preşok veya şoktaki hastalar dışında idrar çıkışının takibine gerek yoktur. Takip edilmesi gereken hastalarda çoğu zaman prezervatif sonda kullanımı yeterli olabilmektedir. Bir litre veya üzerindeki kanamalarda serum üre seviyesi artar, bu bulgu yaşlı hastalarda daha belirgindir. Genel durumu kötü olan hastalarda kan gazı ile değerlendirilmelidir. Bu hastalarda metabolik asidoz varlığı kötü prognoz göstergesidir (6). Üst GIS kanamasının en sık görülen bulguları hematemez ve/ veya melanadır. Hematemez, kanlı kusma olarak tanımlanır ve kanamanın üst GİS ten, hemen daima Treitz ligamanının proksimalinden olduğunu gösterir. Parlak kırmızı renkli taze kanama 111 2
veya mide asidi ile temas etmişse kahve telvesi şeklinde olabilir. Melena ise siyah, katran renginde, kötü kokulu dışkılamadır. Siyah renk; kanın bakteriler tarafından hematin veya diğer hemokromlara parçalanması sonucu oluşur. Melena için 100 ml kadar kanamanın olması yeterlidir. Oral demir preparatı kullanımında da dışkı rengi sindirilmiş demire bağlı olarak yeşilimtırak, siyah renkli olabilir. Ayrıca bizmutlu preparat kullanımında da dışkı rengi siyah olabilir, ancak kötü kokulu değildir. Hematokezya rektal yoldan gaita ile karışık veya tek başına olan taze kırmızı ve/veya vişneçürüğü tarzında kan gelmesidir. Nadiren üst GIS kanamalarında, abondan kanamaya veya artmış barsak motilitesine bağlı olarak gözlenebilir. Üst GİS kanaması olan hastalarda, özellikle yaşlılarda, nadir olarak bu bulgular g özlenmeyebilir. Hastalar sadece halsizlik veya genel durum bozukluğu ile gelebilir. Bu nedenle genel durum bozukluğu ile gelen hastalarda olası bir GİS kanamasını saptamak amacı ile mide lavajı veya rektal muayene yapılmalıdır. Hematemez üst GİS kanamalarının önemli bir bulgusu olsada hastaların sadece %30 unda görülür. Hematemez yerine taze kırmızı renkte kanın kusulması kanamanın şiddetli olduğunu düşündürür. Dışkı rengi kanama odağının saptanmasında çok güvenilir bir bulgu değildir. Üst GİS kanamalarında genellikle dışkı melena tarzında olsada şiddetli kanamalarda Hematokezya tarzında da olabilir ve alt GİS kanaması ile karıştırılabilir. Özellikle kronik kabızlığı olan hastalarda, ince barsak veya kolon proksimalinden olan kanamalarda kanın kolonda uzun süre beklemesi nedeniyle hasta melena şeklinde dışkılama ile karşımıza gelebilir. Ancak bu durumda dışkı hemen her zaman sert kıvamdadır. Hafif üst GİS kanamalarında dışkı siyah renkte ancak genellikle şekillidir. Üst GİS kanaması olan hastada barsak içindeki kanın katartik etkisine bağlı olarak barsak seslerinin arttığı saptanır. Bazı hastalarda ise kanama olmasına rağmen henüz melena şeklinde dışkılama olmayabilir (6). Bu hastalar rektal tuşe ile dışkı örneği alınarak kontrol edilmelidir. Kronik karaciğer hastalığının periferik bulgularının (Dupuytren kontraktürü, palmar eritem, spider anjiom vb.) varlığı ve portal hipertansiyon bulgularının (splenomegali asit, kollateral vb.) saptanması özofagus varis kanamasını akla getirmelidir. Özellikle kanama hematemez şeklinde ve bol miktarda ise varis kanaması olma ihtimali daha fazladır. Varis kanamasının mortalitesi (%30) ve tekrar kanama riski (%50-70) yüksektir. Bu nedenle üst GİS kanamalı hastada varis kanamasını dü- 112 3
şündüren bulgular varsa hasta aksi ispat edilene kadar vaka varis kanaması olarak kabul edilmeli ve tedavisi buna göre düzenlenmelidir (12). Laboratuvar Bulguları Kanamalı hastada ilk yapılması gereken tetkik kan sayımıdır. Ancak kanamanın başlangıcından hemen sonra yapılan kan sayımı hem kan elemanları hem de plazma kaybı nedeni ile gerçek değeri yansıtmayabilir. İntravasküler yatağın dışardan verilen sıvılarla doldurulması sonrasında gerçek hematokrit değeri tespit edilebilir. Bu süreç 24-72 saat içinde meydana gelir. Akut kanamalarda anemi normokrom normositerdir. Az miktarda uzun süredir kanaması olan hastalarda ise demir eksikliği anemisi meydana gelir, hematokrit düşük olmasına rağmen hemodinamik bozukluk meydana gelmez ve MCV düşük bulunur. Lökopeni ve trombositopeni hipersplenizm bulgusu olabilir ve portal hipertansiyonu akla getirmelidir. Uzamış protrombin zamanı akut veya kronik karaciğer hastalığına bağlı kanamayı düşündürmelidir. Kandaki proteinlerin barsak bakterileri tarafından üreye dönüştürülmesi ve emiliminin artması sonucu GİS kanamalı hastalarda kan üre nitrojeni (BUN) düzeyinde de hafif bir artış meydana gelir. Bu artış kreatinin artışı ile paralellik göstermez (13). Şayet kreatinin yüksekliği üre yüksekliğine eşlik ediyorsa, tabloya böbrek yetmezliği eklenmiştir. Tanısal Amaçlı Testler Üst GİS kanamaların tanı ve tedavisinde kullanılan yöntemler içinde ilk basamak endoskopik incelemedir ve tüm hastalara yapılmalıdır. Endoskopide kanama yerinin görülmesi yanında aktif kanamanın durdurulması da mümkündür. Bu nedenle yöntem hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılabilir. Abondan kanaması olan hastalarda mide içinde aşırı kan bulunması nedeniyle endoskopik inceleme mümkün olamayabilir. Bu hastalarda nazogastrik tüp ile lavaj ve konservatif tedavi sonrası endoskopi yapılabilir. Zamanlama hastanın genel durumuna ve kanamanın seyrine göre belirlenmelidir. Endoskopi kanamanın durdurulmasının mümkün olmadığı hastalarda cerrahi endikasyon konulabilmesi açısından da değerlidir. Aktif kanamanın endoskopik yöntemler dışında kontrol altına alınabildiği hastalarda ise endoskopik girişim elektif koşullarda yapılabilir. Endoskopik tedaviler varis kanamasında ve özellikle varis dışı üst GİS kanama- 113 4
larının prognozunda belirgin iyileşme sağlamıştır. Ayrıca hastaların hastanede kalış süresini ve tedavi maliyetini azaltmıştır (14,15). Hastanın şuuru kapalıysa, kardiyopulmoner arrest riski veya perforasyon şüphesi varsa, endoskopi kontrendikedir. Endoskopide kanama yeri saptanamayan veya kanaması durdurulamayan vakalarda selektif anjiografi, kanama yerinin saptanması ve kanamanın durdurulması amacıyla kullanılabilecek diğer bir yöntemdir. Kanama hızı 0,5 ml/dk dan daha fazla olduğunda anjiografide kanayan bölgenin saptanma olasılığı artmaktadır. Tedavi Üst GİS kanamalarında vakaların büyük bir çoğunluğunda (%75-80) kanama herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan durmaktadır. Hastaların daha az bir kısmında tıbbi veya cerrahi müdahale gerekmektedir. Kanamalı hastada hekimin ilk yapması gereken hastayı genel tedbirlerle hayatta tutmaya çalışmaktır (Tablo 4). Öncelikle acil stabilizasyon amacı ile hava yolu, solunum ve dolaşımın sürekliliği sağlanmalıdır. Oksijen desteği sağlanmalı, geniş çaplı kateter ile damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir. Sonraki aşamada izotonik kristalloidlerle (izotinik veya ringer laktat) volüm replasmanı, riskli veya semptomatik (hipotansiyon, taşikardi vb.) hastalarda kan transfüzyonu yapılmalıdır. Varsa koagülasyon bozukluklarının düzeltilmesi genellikle iyi sonuç alınmasını sağlar. Ciddi kanaması olan hastalarda nazogastrik tüp takılabilir. İntravenöz yoldan uygulanan proton pompası inhibitörleri tekrar kanamayı ve cerrahi ihtiyacını azaltmaktadır. Bu amaçla pantaprazol 80 mg intravenöz bolus uygulanır. Sonra 2X40 mg ile yine damar yolundan tedaviye devam edilir (16,17). Kanama kontrol altına alınamıyorsa veya varis kanaması düşünülüyorsa Somatostatin analogları veya terlipressin kullanılabilir. Okterotid 25-50 µg intravenöz bolus, sonra 25-50 µg/saat infüzyon şeklinde uygulanır. Terlipressin ise 2 mg intravenöz bolustan sonra 1 mg 4-6 satte bir yine intravenöz yolla verilir Yüksek komplikasyon oranlarına rağmen durdurulamayan özofagus varis kanamalarında Sengtaken Blakemore tüpü kullanılabilir (Şekil 1) (18). Üst GİS kanaması olan hastaların çoğunun hastaneye yatışı ve erken dönemde endoskopiste yönlendirilmesi gerekir. Medikal ve endoskopik tedavi ile kontrol edilemeyen kanamalarda acil cerrahi gerekebilir. 114 5
Tablo1. Akut üst GİS kanamalarında prognostik faktörler İleri yaş Komorbid durumların fazla olması Kanamanın sebebi (varis kanaması > diğerleri) Kusma veya dışkı ile kırmızı renkli kan gelmesi Kan transfüzyonu gereksiniminin fazla olması Şok veya hipotansiyon ile başvuru Endoskopik işlem sırasında aktif kanama Büyük ülserden (> 2 cm lik) kanama Şekil 1. Sengtaken Blakemore tüpü Kanamanın hastanede başlaması Acil cerrahi girişim gerektirmesi Tablo 2. Üst GİS kanamalarının nedenleri Eiyoloji % Peptik ülser 31-67 Eroziv hastalık 7-31 Varisial kanama 4-20 Özofajit 3-12 Mallory-Weis 4-8 Neoplazm 2-8 Diğerleri 2-8 Sebebi bulunamayan 3-19 Tablo 4. Üst GİS kanamasında alınacak genel tedbirler. Yatak istirahati Sıcak tutma Kalın iğne ile damar yolu açılması Kan basıncı ve nabız takibi Laboratuvar tetkikleri ve cros-mach için kan alınması Riskli hastada elektrkardiyografi Gerektiğinde nazogastrik sonda takılması Riskli hastada santral venöz basınç kateteri uygulanması Parenteral sıvı replasmanı ve gerekli ise transfüzyon Diürez takibi Tablo 3. Üst GİS kanaması olan hastada hemorajik sınıflama Hemorajik sınıflama 1 2 3* 4 Kan kaybı <%15 veya <750 cc %20-25 1000-1250 %30-35 1500-1800 >%40 >2000 Kalp hızı <100 100-120 120-140 >140 Solunum sayısı 14-19 20-29 30-40 >40 Kan basıncı (mmhg) Normal 110-80 70-60 <60 Kapiller dolum zamanı Normal Artmış Artmış Artmış İdrar miktarı (ml/dk) >35 30-25 25-5 0 Nöroloojik bulgular Hafif huzursuz Belirgin huzursuz Konfüzyon Laterji veya koma *1500cc üzerindeki kan kayıplarında hasta hemorajik şoka girebilir. 115 6
Kaynaklar 1. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-210. 2. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ ve ark. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113. 3. Albeldawi M, Qadeer MA, Vargo JJ. Managing acute uppermanaging acute upper GI bleeding, preventing recurrences. Cleve Clin J Med 2010; 77: 131-142. 4. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C ve ark. Hos-Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2540-2549. 5. Viviane A, Alan BN. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States. Value Health 2008; 11: 1-3. 6. Pınarbaşı B, Kaymakoğlu S. Gastrointestinal Sistem Kanamalarına Yaklaşım. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi 2005; 12: 117-129. 7. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW e akr. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-243. 8. Kucukardali Y, Yazgan Y, Danaci M. Is there a difference between upper gastrointestinal tract bleeding induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs and other causes in elderly patients? Endoscopy 2003; 35:370-371. 9. Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol 2012; 18: 1202-1207. 10. Sarı O, Tanoğlu A, İnal V ve ark. GATA Acil Dahiliye Kliniğinde üst gastrointestinal sistem kanaması nedeniyle 1998-2005 yılları arasında takip edilen hastaların sosyodemografik özelliklerinin İncelenmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2007; 49: 226-231. 11. Gürel S, İmadoğlu O. Varis ve Malignite Dışı Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalarının Değerlendirilmesi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 30: 87-91. 12. Sarin SK, Kumar A, Angus WP ve ark. Diagnosis and management of acute variceal bleeding: Asian Pacific Association for Study of the Liver recommendations. Hepatol Int 2011; 5: 607 624. 13. Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM. Blood urea nitrogen to creatinine concentration in gastrointestinal bleeding. A reappraisal. Am J Gastroenterol 1996; 92: 1796-7. 14. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ ve ark. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-148. 15. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS ve ark. Endoscopybased triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper gastrointestinal bleeding: A randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999; 50: 755-761. 16. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: cochrane collabration meta-analysis of randomised controlled trials. Mayo Clin Proc 2007; 82: 286-296. 17. Yüksel İ, Ataseven H, Köklü S, ve ark. Intermittent versus continuous pantoprazole infusion in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized study. Digestion 2008; 78: 39-43. 18. Reverter E, Garsi-Pegan JC. Management of an acute variceal bleeding episode. Clinical Liver Disease 2012; 1: 151-154. 116 7