GÖMÜK 20 YAŞ DİŞİ ÇEKİMİ SONRASI AĞRI DEĞERLENDİRMESİNDE GÖRSEL ANALOG SKALA VE YÜZ İFADESİ SKALASI KARŞILAŞTIRMASI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı GÖMÜK 20 YAŞ DİŞİ ÇEKİMİ SONRASI AĞRI DEĞERLENDİRMESİNDE GÖRSEL ANALOG SKALA VE YÜZ İFADESİ SKALASI KARŞILAŞTIRMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ece Gizem ARKOÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL İzmir-2013

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı GÖMÜK 20 YAŞ DİŞİ ÇEKİMİ SONRASI AĞRI DEĞERLENDİRMESİNDE GÖRSEL ANALOG SKALA VE YÜZ İFADESİ SKALASI KARŞILAŞTIRMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ece Gizem ARKOÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Zuhal TUĞSEL İzmir-2013

ÖNSÖZ Tez konumun belirlenmesi ve hazırlanması sırasında yaptığım çalışmalarda değerli yardımlarını ve desteğini esirgemeyen danışman hocam Sayın Prof.Dr. Zuhal TUĞSEL e, veri analizlerini gerçekleştiren Ege Üniversitesi Fen Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Hayal BOYACIOĞLU na, diş hekimliği eğitimim boyunca sevgisi ve desteğiyle her zaman yanımda olan Tuğçe NALBANT a, maddi ve manevi olarak her zaman bana güven veren, bu okulu benimle birlikte okuyup, kazandığım diplomamı benden daha çok hak eden aileme ve Büşra MARANGOZOĞLU na teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İzmir-2013 Stj.Dt. Ece Gizem ARKOÇ

İÇİNDEKİLER: 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Ağrı... 2 2.2. Ağrının Oluşması... 3 2.3. Ağrı Değerlendirme Yöntemleri... 5 2.3.1. Subjektif Kriterli Ağrı Değerlendirme Yöntemleri... 6 2.3.1.1. Tek Ölçütlü Bireysel Ağrı Değerlendirme Yöntemleri... 6 2.3.1.1.1. Sözel Tanımlama Skalaları... 6 2.3.1.1.2. Sayısal Değerlendirme Skalaları... 7 2.3.1.1.3. Görsel Analog Skala... 8 2.3.1.1.4. Yüz İfadesi Skalası... 10 2.3.1.2. Multipl Ölçütlü Bireysel Ağrı Değerlendirme Yöntemleri... 11 2.3.1.2.1. McGill Ağrı Anketi... 11 2.3.1.2.2. Dartmounth Ağrı Anketi... 12 2.3.1.2.3. Weat Haven-Yale Çok Boyutlu Ağrı Çizelgesi... 12 2.3.1.2.4. Hatırlatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı. 13 2.3.1.2.5. Kısa Ağrı Çizelgesi... 13 2.3.1.2.6. Ağrı Algılama Profili... 14 2.3.1.2.7. Karşıt Yöntem Karşılaştırılması... 14 2.3.2. Objektif Kriterli Ağrı Değerlendirme Yöntemleri... 15

3. GEREÇ VE YÖNTEM... 18 4. BULGULAR... 21 5. TARTIŞMA... 25 6. SONUÇ... 28 7. ÖZET... 30 8. KAYNAKLAR... 32 9.ÖZGEÇMİŞ... 36

1.GİRİŞ VE AMAÇ Gömük 20 yaş dişi çekim operasyonları sonrası ağrı yaygın komplikasyonlardan biridir. Ağrının çözümü, tam olarak anlaşılması ile kolaylaşır. Ağrı, subjektif deneyimlere bağlı olarak kişisel tanımlanması özelliği nedeni ile hastaya, ağrısının tanımını yapmasını sağlamada yardımcı olabilmek için anahtar kelimeler, cümleler, ağrı örnekleri vermek gereklidir (1). Bu çalışmada gömük 20 yaş diş çekimi sonrası ağrı değerlendirmesinde iki farklı ağrı skalasının, Görsel Analog Skala ve Yüz İfadesi Skalası, karşılaştırılması hedeflenmiştir.

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ağrı. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP) ağrıyı olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyim şeklinde tanımlamaktadır. Ağrı ile ilgili bir diğer tanımlama; algılayan kişinin değerlendirdiği objektif bir tanımlama yapamadığı hoş olmayan hislerin tümüdür (2). Ağrı erken uyarıcı bir alarm sistemidir ve hasardan korunmak için kişiyi uygun yanıt vermeye zorlar. Bundan dolayı ağrının koruyucu bir mekanizma olduğu söylenebilir (3). Genel olarak sorunun çözümü, tam olarak anlaşılması ile kolaylaşır. Ağrı gibi bir sorunda ise bu oldukça önemli bir unsur özelliğini kazanır. Ağrı her zaman için özneldir. Bu nedenle algılanması kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterebilir. Objektif uyaranların yanı sıra bireysel özellikleri bireyin ağrıya yanıtında önemli rol oynar. Bu yüzden ağrılı bir uyarana karşı yanıtta kişiden kişiye farklılıklar görülür (4). Bu nedenle hastadan çok iyi anamnez almak, hastayı devamlı gözlemek ve uygun ölçüm yöntemlerinden yararlanmak, hastanın başlangıçta değerlendirilmesi için yardımcı olacağı gibi, sonraki değerlendirmeler için de referans olacaktır. Hastayı her basamakta değerlendirirken; fizik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler göz önüne alınmalı, karşılıklı etkileşime neden olarak ağrının düzeyine etkili olabileceklerini kabul etmelidir. Ağrı, subjektif deneyimlere bağlı olarak kişisel tanımlanması özelliği nedeni ile yukarıda sayılan nedenlerin katkılarını değerlendirmede; bu 2

durumları göz önüne almayı sağlamak, hastanın, ağrısının tanımını yapmasını sağlamada yardımcı olabilmek için anahtar kelimeler, cümleler, ağrı örnekleri vermek gereklidir (1). Ağrı değerlendirmesinde ölçek kullanımı; hastanın sayılar ya da kelimelerle bildirdiği ağrı şiddetini ve niteliğini olabildiğince objektif hale dönüştürmeye, hasta ve hastanın bakımını sürdüren hemşire ve hekimler arasında farklı yorumları ortadan kaldırmaya olanak vermektedir (5). Ağrı değerlendirmesinde dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır(6): 1. Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşı geliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargı ile bakılmamalı. 2. Ölçümün amacı belirlenmeli. 3. Farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalı. 4. Hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilir ve tama yakın bilgiler sağlanmalı. 5. Ağrı değerlendirmesinde multidisipliner ekip yaklaşımı, herkesce benimsenen ve farklı yorumlara neden olmayan ağrı ölçekleri kullanılmalı. 2.2. Ağrının Oluşması Ağrının tanımını gözden geçirdiğimizde, ağrının oluşmasında iki modelin varlığı görülür (7): Medikal model : Hasarın patolojisi veya etkisi Davranışsal model : Hastanın bilgi, davranış ve predispozan kişilik nedenleri. 3

Bu modellerden ilki, daha geleneksel ve objektif patoloji bulgularına, ikincisi ise kişinin geçmişteki deneyim ve davranış öğrenimi gibi subjektif verilere sahiptir. Bu iki etki yolu, ağrı değerlendirilmesinde güçlüklere neden olur. Ağrı değerlendirilmesinde güçlük sadece aynı hasta için değil, başka hastaların farklı deneyimleri, cins, yaş, etnik geçmiş nedeni ile farklı değerlendirmelere varılmasına neden olur. Bu nedenle kişiler arasında ağrı kalitesinin değerlendirilmesinde standarda varmak olası değildir. Ağrının yeri, ağrı örneği, ağrının süresi, hastaların verdikleri bilgilerde farklılıklar göstereceği gibi, bu farklılıklar, hastanın depresyonu ve sinirliliğine de katkıda bulunabilir (8,9). Ağrı değerlendirilmesi için son zamanlarda oldukça fazla çalışma yapılmasına karşın, henüz sorunu çözebilecek bir yöntem, cihaz veya benzeri gerçekleştirilememiştir. Ancak soruna yaklaşım şekli ve mantığı, ağrı tedavisi ile ilgili araştırmalar, ağrı ile ilgili bilgilerimizin artması, bu konuda gelecek için umut vaat eder görünmektedir. Ağrı değerlendirmesinde en güvenilir göstergenin hastanın kendi ağrı ifadesi olmasına karşın, ağrılarını anlatmada, tanımlamada güçlük çeken ya da tanımlayamayan hastaların da olacağı unutulmamalıdır. Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken ya da değişik düşünce ve inançları nedeniyle ağrısını ifade etmek istemeyen hastaların ağrıları yoktur şeklinde değerlendirilmeleri ağrının olası olumsuz etkilerinin ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu nedenle gerçekten ağrısını bildiremeyecek olan hastalar ile bildirmek istemeyenler iyi ayırt edilmeli; olası ağrı nedenleri ve hastanın durumu göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmalıdır 4

Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken hastalar (10): 1) Yenidoğanlar, 2) Ciddi psikolojik bozukluğu olanlar, 3) Yaşı 85 in üzerinde olanlar, 4) Sağlık bakım ekibiyle aynı konuşma dilini kullanmayanlar, 5) Eğitim düzeyleri veya kültürel yapıları sağlık bakım ekibinden farklı olanlar, 6) Endotrakeal tüpü olan hastalar. Diyalog kurulabilen hastaların ağrılarının şiddetlerini değerlendirmek gereklidir. Çünkü sadece "ağrısı olması" değerlendirme için yeterli olmamaktadır. Bu neden ile ağrı ölçümünde, ya da diğer bir yaklaşım ile değerlendirilmesinde, ağrı şiddeti düzeyini ifade edebilmek için sıralanmış sayı, kelime ya da işaretlerden yararlanılır. Ağrı şiddetini kategorize eden skalalar başlangıçta Melzack ve Torgerson'un önerdiği "5 nokta sözel skalası " gibi az dan "dayanılmaz" a kadar, ağrı şiddetini belirleyen bireysel deneyim ile yanıtlanan tek boyutlu özellikteydiler (7). Bunlar yeterli açıklık sağlayamamaları nedeni ile eleştiri almaktadırlar. Bu nedenle daha sonra kullanılan bazı çok boyutlu skalaların daha güvenilir olabilecekleri gündeme gelmiştir. 2.3. Ağrı değerlendirme yöntemleri Hastayı hekime getiren nedenlerin başında gelen ağrının, ortak bir dil ile ölçülebilmesi, ağrının kendisi ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Ağrı şiddetinin ölçümünde genellikle kişinin geçmişteki deneyimlerinden yararlanılmaktadır. Ağrı ölçümünde kullanılan çok çeşitli 5

ölçüm yöntemleri bulunmaktadır. Biz burada, subjektif ve objektif kriterli ağrı değerlendirme yöntemlerini ele alacağız (Tablo-1). 2.3.1. Subjektif kriterli ağrı değerlendirme yöntemleri 2.3.1.1. Tek ölçütlü bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri: Doğrudan ağrıyı ölçmeye yönelik olup, olgu kendisi değerlendirme yapar(11). 2.3.1.1.1. Sözel tanımlama skalaları (Verbal Descriptor Scales; VDS)(12): Kategori skalaları (ağrı skorlaması) : Hastanın durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır (12). Ağrı şiddeti, hafiften dayanılmaz dereceye kadar, 4 kategoriye ayrılır. Hasta bu kategorilerden durumuna uygun olanı seçer (11). -Basit kategori skalası (6) "Yok-Az-Orta-Şiddetli", -Betimsel kategori skalası (13) "Şiddetli-Orta-Hafif-Yok" gibi dört nokta veya yaygın olarak 1-10 sayısal skala gibi birkaç yol ile hesaplanabilir Sözel değerlendirme skalaları (7): Hem hastanın ağrısının tanımında kullanılabilen hem de ağrının şiddeti ve değişkenliklerinin değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir. Verbal (sözel) değerlendirme skalaları, ağrı şiddetini değerlendirmede sayısal skalalara benzerler. Kelimeler ağrının şiddetini tanımlar ve numara sıralaması, en az şiddetlisinden, en çok şiddetlisine doğru yapılır. Avantajları: Kolay uygulanır. Skorlaması basittir. Geçerli ve inanılır düzeydedir. Ağrının çok yönlü tabiatını yansıtmada başarısı yüksektir. 6

Dezavantajları: Ağrı şiddeti ölçümü ile yakın ilişkilidir. Ancak ağrıyı etkileyen kişisel faktörler ile ilişkisi zayıftır. Klinik çalışmalar nöroşirürjikal girişimler, tıbbi tedaviler sonrasında ağrının duygusal ve etkilenme nedeni ile sözel değerlendirmelerde değişiklik olmaktadır. Sözel değerlendirme skalaları şiddete göre sıralanmıştır. Halbuki kişinin deneyimi sıralamada farklılıklara neden olabilir. Bu nedenle sorgulamada hastanın kendi sıralamasını öğrenmek (cross-modality approach) gerekir. Bu da skalanın kesinliğini azaltır. Sözel değerlendirmede çeşitli ağrı tanımlama sözcükleri vardır. 2.3.1.1.2. Sayısal değerlendirme skalaları (Numerical Rating Scale; NSR)(7,11,12,13): Ağrı şiddetinin değerlendirilmesi için ilk uygulamalar Budzynski ve Melzack tarafından yapıldı (7). Ağrı şiddetini değerlendirmeye yönelik olan bu yöntem, hastanın ağrısını sayılar ile açıklamasını amaçlar. Skalalar ağrı yokluğu (0) ile başlayıp, dayanılmaz ağrı (10, 100 vb. gibi) düzeyine kadar varır (13). Sayısal skalalar; ölçümlerde hassasiyet artışını, hastalar tarafından ağrı şiddeti tanımını kolaylaştırmasını, skorlama ve kayıtta kolaylığı sağladıkları, tavan ve taban etki değerlendirmesinde yararlı oldukları için daha çok benimsenmektedir. Oldukça farklı sayısal skala varlığına karşılık genellikle 0-10'u içeren 11 nokta skalaları, ya da cevabın daha büyük değişkenliği için daha geniş açılı skalalar kullanılmaktadır. 7

Ağrının izlenmesinde sayısal değerlendirme skalaları, olumlu ve olumsuz yönleri ile eleştirilmesine karşılık, çok kullanılması nedeni ile oldukça değerli bir yöntem olduğunu kanıtlamaktadır (7). 2.3.1.1.3. Görsel analog skala (Visual Analogue Scale; VAS)(6,7,8,13,14): Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; "Ağrı Yok" ile başlayıp "Dayanılmaz Ağrı" ile biten bir hattır(şekil-1). Bu hat sadece düz bir hat olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş ya da ağrı tanımlamada, hat üzerine konan tanımlama kelimelerine de sahip olabilir. Genel olarak vertikal hattın daha kolay anlaşıldığı kabul edilmektedir. VAS'ın düz hattan başka şekle dönüştürülmesi için bölünme ve tanımlama kelimelerinin konmuş haline; "Grafik Değerlendirme Skalası" denilir. Ancak grafik değerlendirme skalası pek tutulmamıştır (7). VAS'nın kullanılması hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Hasta ağrısının şiddetini, bu hat üzerinde uygun gördüğü yerde işaret ile belirtir. Ağrı yok başlangıcı ile, bu nokta arası cm olarak ölçülüp kayda alınır. Ancak VAS'nın doğruluğunu kanıtlamanın olası olmadığı bilinmektedir (13). ŞEKİL-1: Görsel Analog Skala(VAS) 8

VAS kullanmanın avantajları (7): - Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde, diğer yöntemler ile yapılan karşılıklı değerlendirmeler sonucunda VAS'nın uygun bir yöntem olduğu saptanmıştır. - 5 yaş üzerindeki hastalar, bu yöntemi, kolay anlaşılır ve kolay uygulanabilir olarak tanımlamışlardır. - VAS ile değerlendirmelerde düzenli bir dağılım gerçekleştirilir. - Sözlü ağrı değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, tedavi etkilerinin değerlendirilmesinde yeterli hassasiyete sahip olduğu görülür. - Ölçüm yeniden yapılabilir. VAS, tedavi etkilerine karar vermede bir çok çalışma için başarılı bir değerlendirme yöntemi olmuştur. VAS'nın diğer ağrı ölçüm yöntemlerine göre dezavantajları (7,8): - Hastalar işaretlenmeyi rastgele yapabilmekte, bu da değerlendirmede yanılgılara neden olabilmektedir (7), - Hastanın yorgun, şaşkın ya da işbirliği yapamaz durumda olması VAS'nın yeterli olmasını engelleyebilir (8), - Ağrı değerlendirilmesinin yapıldığı zamanın seçimi de yanılgılara neden olabilir. Bu yanılgıları önlemek için ağrı değerlendirilmesini düzenli aralıklar ile yapmak uygun olur (8), - VAS'ın değerlendirme ve kayıtlarının aynı skala üzerinde yapılması durumunda önceki ağrı şiddeti değerini görmek, sonraki ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde etkileyici rol oynayabilir (8), - Yaşlılarda, VAS hattının algılanması, işaretler ile koordinasyon sağlanmasının güçlüğü nedeni ile uygulamada sorun olabilmektedir (7), 9

- Değerlendirmelerde, teknik detay nedeni ile olabilecek sorunlar ile de karşılaşılabilir (7). Dezavantajları göz önüne alındığında, VAS çocuklarda yararlı bir ölçüm olarak görünmesine karşılık, yaşlılarda en iyi ağrı değerlendirme yöntemi olarak önerilmemektedir (7). Hasta tarafından VAS ile yapılan değerlendirmenin aynı anda sayısal olarak değerlendirilebilmesi amacı ile bir ölçek geliştirilmiştir (15). Bu ölçeğin, bir tarafı VAS olup, "ağrı yok" ile "dayanılmaz ağrı" uçlarını içeren hattı, diğer tarafı ise bu hattın tam arkasına rastlayan eşit aralıklarla ayrılmış cetveli vardır. Bu ölçeğin üzerinde hareket edebilen kursör'ü ile, hasta ölçeğin bir tarafındaki ağrı şiddetini işaret ederken, kursörün arkadaki kısmı, ölçeğin cetveli üzerindeki sayısal değeri göstermektedir. 2.3.1.1.4. Yüz İfadesi Skalası (Face Scale; FS) : Bu skalanın 10 cm VAS ve 5 tanımlı skalanın kullanılamadığı, lisan ve mental kapasite yetersizliklerinde, çocuklarda kullanılması uygun olur (Şekil- 2). Değişik öneriler getirilmiştir : - 8 farklı şiddette ağrı sergileyen yüz ifadesi (13), - 20 farklı şiddette ağrı sergileyen yüz ifadesi (16), - Visual Pain Analogue olarak tanımlanan 5 farklı yüz ifadesinin VAS ile kombine edilmiş şekli (17), - McGrath Skalası: 9 yüz ifadesi içerir (18), - Qucher Skalası: 6 yüz ifadesi fotoğrafı içerir (18). 10

ŞEKİL-2: Yüz İfadesi Skalası Subjektif kriterli diğer tek boyutlu ağrı ölçüm yöntemleri olarak Analog Renkli Devamlı Skala (Analogue Chromatic Continuous Scale, ACCS), Basit kelime skalası, Kart tasnif yöntemleri,dermatoma ağrı çizimi gibi yöntemler sayılabilir. 2.3.2. Multipl ölçütlü bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri : 2.3.2.1. McGill ağrı anketi (McGill Pain Questionnaire; MPQ)(7,12,19): Ağrı kalitesinin tanımlanması için oldukça fazla kelime kullanılabilmektedir. Melzack ve Torgerson ağrı kalitesini tanımlayan kelimeleri üç ana başlık altında toplamıştır. Bunlar; (1) Duyumsal (sensory), (2) duygusal (affective) ve (3) değerlendirici (evaluative). Ağrının tanımlanmasında bu yaklaşım, McGill ağrı anketinin (MPQ) ortaya çıkmasına neden olmuştur. MPQ'da üç tip ölçü kriter olarak alınmaktadır: Ağrı şiddeti, seçilen kelimenin miktarı ve ağrı şiddeti skorunun tamamı. Bu ankette ağrı şiddeti skoru, 0 ağrısız ile 5 dayanılmaz ağrı sınırları arasında değerlendirilir. MPQ, subjektif ağrı ölçümünde yeterli güvenilirlik ve geçerliliğe sahiptir. Ancak MPQ'nun kullanımında sınırlama da vardır. Kelimelerin bazılarının 11

hastaya anlatılması gerekebilir, üç değerlendirme ölçütü birbiri ile oldukça fazla ilintilidir. Bu, farklı hesaplamaların aynı ölçü ile yapılmasına neden olmaktadır. Son olarak alt grupların birbirlerini tutmaları ve stabiliteleri hakkında bazı sorular vardır. MPQ'da her bir grup 20 takım ağrı değerlendirici kelimeden oluşur. Hastalar ağrıları ile ilgili takımı seçip, her seçilmiş grupta ağrısını en iyi tanımlayan harfi daire içine alırlar. Her grup 2 ile 6 arasında kelimeye sahip olup, bu kelimeler ağrının şiddet düzeyini tanımlarlar. İlk 10 takım duyumsal, sırası ile 5 takım duygusal olup, 16 fakım da değerlendiricidir. Son 4 takım değişik kelimelerden oluşur. Her bir ölçümdeki skor, total skoru oluşturur. 2.3.2.2. Dartmounth ağrı anketi (Dartmounth Pain Questionnaire; DPQ)(12,20): MPQ'ı tamamlayan bir skala olup kalitesinin değerlendirilmesi eklenmiştir. Bu kısım şu özellikleri içerir: - Genel duygusal ölçü - Ağrının sıklığı (süreç) - Ağrının şiddeti - Ağrının neden olduğu davranışlar 2.3.2.3. West Haven - Yale çok boyutlu ağrı çizelgesi; (West Haven-YaÎe Multidimensional Pain Inventory; WHYMPI)(12,20): MPQ'ya daha kısa ve klasik bir alternatif olarak Kerns ve arkadaşları tarafından önerilmiştir. MPQ'ya göre daha kısa ve psikolojik ölçümde daha klasikleşmiş olarak hazırlanmış bir sorgulamadır. 12

WHYMPI, kronik ağrı problemlerinde kognitif davranışsal teoriden kaynaklanarak ilgili boyutların değerlendirilmesi amacı ile düzenlenmiştir. Ağrının genel fonksiyonlar üzerindeki etkisini de içererek MPQ'dan daha kapsamlı hale gelmiştir. Üç bölümde, 52 maddelik soru formudur: 1. bölüm; ağrı ve ızdırabın, normal aile ve iş ilişkileri ve sosyal destek ile bağlantılarını araştıran 5 genel boyutu, 2. bölüm; ağrıyı ve ızdırabı ortaya koymada kişisel algılamaların belirlenmesini, 3. bölüm; günlük işlerdeki ağrı ile etkileşimin sıklığını belirler. 2.3.2.4. Hatırlatıcı ağrı değerlendirme kartı (Memorial Pain Assesment Card)(12,20): Visual analog skalanın biraz daha detaylısı olarak kabul edebiliriz. MPAC; ağrı, ağrı giderilmesi, ruh hali ve ağrı şiddetinin hızla değerlendirilmesine yardımcı olabilmektedir. 2.3.2.5. Kısa ağrı çizelgesi (Wisconsin Brief Pain lnventory; BPl)(20): Özellikle kanser hastalarında, ayrıca artrit hastalarında uygulamak üzere Daut ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Hasta tarafından 5-15 dakikada, kolayca tamamlanabilmektedir. Özellikleri : - 0'dan 10'a kadar ağrı düzeyleri olan göstergesi vardır. - Hastanın anamnezi, - Hastanın halihazır durumu, - Ağrının kalitatif tarifi, fiziki ve emosyonel etkisi, 13

- Kullanılan ilacın tipi, sağladığı analjezi, - Hastanın, ağrısının nedeni olarak gördüğü etkenler vd.'dir. 2.3.2.6. Ağrı algılama profili (Pain perception profile; PPP) : Bu metod MPQ'ya kıyasla daha az psikosomatik ölçüm gereksinimi ile tamamlanan, daha kısa bir yöntemdir. Daha basit, VAS skalalarına göre daha geçerli ve güvenilir veriler sağlaması nedeni ile önerilir (9,12): Duyu eşiğini ölçer, İndüklenen ağrıyı değerlendirmek için büyüklükle hesaplanan işlemleri kullanır. Sözel ağrı tanımlayıcılarının psikosomatik skalasını kullanarak ağrının şiddet, reaksiyon ve duyu boyutlarını ölçer. Zaman içinde yinelenen değerlendirme için günlük bir formatta kullanılacak psikosomatik olarak skalalandırılmış sözel tanımlayıcıların üç boyutuna olanak sağlar. 2.3.2.7. Karşıt yöntem karşılaştırılması (Cross-Modalify Matching; CMM) : 1980'lerde Gracely, CMM yöntemlerinin kullanımını tanımladı. Bu yöntemler, hem deneysel hem de klinik ağrının değerlendirilmesi için karşılaştırmalı skalalardan yararlanılan, doğru orantılı skala yöntemidir. Ağrının sözel tanımı, her ne kadar fiziki ölçüler ile tanımlanamaz ise de, CMM yöntemleri, bu tanımlayıcılar tarafından dolaylı anlatımı ile boyutlarının büyüklüğünü doğrulamada ve skalalarda kullanılabilir. Subjeler, herhangi bir ayarlanabilir modaliteyi kullanarak (bir hata uzunluğu, bir sesin süresi veya 14

bir ışığın parlaklığı gibi) algılama büyüklüğünü gösterebilirler. Bu yöntemler ağrı duyusunun doğrudan ölçümünde kullanılırlar (sıralı, sayısal, sözlü tariflerde) (6). 1971'de Melzack ve Torgerson tarafından tanımlanan kelime listelerinden, Tursky 1976'da yansıyan hissi, affektif ve reaksiyon skalalarını türetti. 1980'de Gracely bu çalışmayı genişleterek, duyumsal şiddet, nahoşluk ve ağrılılık skalalarının ekledi. CMM yöntemlerinden biri de büyüklük tahmini yöntemidir. Birçok modern psikosomatik skala yöntemleri, yanıt ranjı sınırsız skalaları kullanarak skalaların sınırlılık sorunlarını aşabilmişlerdir. Büyüklük tahmini de bu yönü ile çok geniş kullanılma özelliğine sahiptir. Subjeler, belirli bir sayıdaki ilk stimulus tarafından meydana getirilen duyunun büyüklüğünü tanımlayıp esas alarak, daha sonraki durumları bu ilke göre değerlendirmesini yapabilirler. Örneğin, "şimdiki ağrı analjezik kullanmadan öncekinin 1/3'ü gibi". Büyüklük tahmini yöntemi, hem devamlı artan ağrı duygusunun, hem de sıradan farklı uyarıların oluşturduğu duyuların değerlendirilmesinde kullanılır. 2.3.3. Objektif kriterli ağrı değerlendirme yöntemleri Sözlü olarak yapılan ağrı değerlendirmelerine olan güvensizlik, ağrının değerlendirilmesinde, fizyolojik ve davranışsal değerlendirme yöntemlerinin araştırılma ve geliştirilmesinde önemli etken olmuştur. Objektif değerlendirme yöntemleri; daha inanılır sonuçlar vermesi yanında konuşması yetersiz yetişkinler, çocuklar ve hayvanlarda ağrı değerlendirilmesinde kullanılabilmektedirler. Olgulardaki ağrı ile ilgili 15

özellikler veya değişiklikler bir gözlemci tarafından değerlendirilir ya da ölçülür. Davranışsal değerlendirmeler : İnsanlarda ve hayvanlarda ağrı, bilinen klasikleşmiş davranışlarla gösterilmektedir. Bu dışa vurumlar; yüz ekşitilmesi, ses çıkartılması, pısırıklaşma (zayıflık gösterme), yalama, sürtünme gibi. Ayrıca ağrılı uygulamalardan kurtulmak için girişimler de vardır. Ağrıların, davranışsal yansımalarını saptayabilmek için deneysel uyarılar ile araştırmalar yapılmakta, ağrılı uyarılarla oluşan yüz ifadeleri değerlendirilmektedir. Fotoğrafı çekilen, ağrıya yanıt yüz ifadeleri de analiz edilerek, objektif değerlendirmeye alınmaktadır. Fizyolojik ölçümler : Plazma kortizol ve katekolamin düzeyinde artma, kardiyovasküler parametrelerde değişme, solunumsal parametrelerde değişme. Nörofarmaklojik yöntemler (11): Bunlar, plazma beta endorfin düzeyi ile zıt bağlantı ve cilt ısısında değişmedir. Nörolojik ölçümler : Sinir iletim hızı ve uyarılmış yanıtlar,pozitron emisyon tomografi (PET) Biyokimyasal ölçümler: Akut ağrı, anksiyete, otonomik ve hormonal karışıklıkların bir arada oluşmasına, adrenalin, noadrenalin ve serofonin düzeylerinde artışa neden olur. Plazma kortizol ve antidiüretik hormon yükselişi söz konusudur. Ağrı, beyin, kan ve BOS'ta, endojen opioidlerin düzeyinin değişmesine neden olur. Elektroensefalografik değerlendirme (20): Kısa, ağrılı uyaran, basit iki katlı oksipitofrontal elektroensefalografide saptanabilir uyarılmış potansiyel oluşturur. Kortikal sapmaların yüksekliği uyarının şiddetine 16

bağımlı doğrultudadır. Azot protoksit, TENS ve akupuntur bu sapmaların (defleksiyon) yüksekliğini azaltır. Bu yöntem ağrının monitörizasyonu için denenebilir. TABLO-1: Ağrı Değerlendirme Yöntemleri SUBJEKTİF KRİTERLİ AĞRI DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ OBJEKTİF AĞRI KRİTERLİ DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Tek Ölçütlü Bireysel Ağrı Multipl Ölçütlü Bireysel Değerlendirme Yöntemleri Ağrı Değerlendirme - Davranışsal Yöntemleri değerlendirilmeler - Sözel tanımlama skalaları - Sayısal değerlendirme skalaları - Görsel analog skala - Yüz ifadesi skalası - Analog renkli devamlı skala - Basit kelime skalası - Kart tasnif yöntemleri - Dermatoma ağrı çizimi - McGill ağrı anketi - Dartmounth ağrı anketi - West Haven-Yale çok boyutlu ağrı çizelgesi - Hatırlatıcı ağrı değerlendirme kartı - Kısa ağrı çizelgesi - Ağrı algılama profili - Fizyolojik ölçümler - Nörofarmakolojik yöntemler - Nörolojik ölçümler - Biyokimyasal ölçümler - Elektroensefalografik değerlendirme - Karşıt yöntem karşılaştırılması 17

3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde gerçekleştirilmiştir. 40 hasta (21 kadın, 19 erkek, 17-30 yaş, sadece mandibular 20 yaş diş operasyonları) çalışmaya dahil edilmiştir (Şekil-3) ŞEKİL-3: Cinsiyete Göre Yüzdelik Dağılım 47,5% 52,5% KADIN ERKEK Operasyonu gerçekleştiren cerrahların eş kıdemli olmasına dikkat edilmiştir. Cerrahi operasyonlar lokal anestezi altında rutin şekilde gerçekleştirilmiştir. Operasyondan sonra hastalara ağrı skalalarının bulunduğu formlar verilmiş ve gerekli açıklamalar yapılmıştır. Form iki farklı ağrı skalası içermektedir; Görsel Ağrı Skalası ve Yüz İfadesi Skalası. Değerlendirmeler cerrahi operasyonun gerçekleştiği günden başlayıp postoperatif 7. günde sonlanmaktadır. Görsel Ağrı Skalası 10 cm horizontal çizgi içermekte olup hiç ağrı yok ifadesinden başlayıp ağrı çok şiddetli ifadesiyle sonlanmaktadır. Yüz İfadesi Skalası nda ise 6 farklı yüz ifadesi 18

bulunmaktadır ve ağrı yok ifadesinden başlayıp dayanılmaz ile sonlanmaktadır (0: ağrı yok; 1: hafif; 2: rahatsız edici; 3: orta şiddette; 4: şiddetli; 5: dayanılmaz). Işık ve ark. çalışmalarında 17 erkek, 31 kadın toplam 50 hasta üzerinde gömük 3. molar dişlerin cerrahisi sonrası VAS, VRS, FCT skalalarını karşılaştırmışlar (21). Khatri ve ark. Doğu Delhili çocuklarda dental ağrı değerlendirmesinde yüz ifadesi skalası ve görsel analog skalayı karşılaştırmışlardır (22). Fadaizadeh ve ark. akut ağrı değerlendirmesinde görsel analog skala ve yüz ifadesi skalası arasındaki ilişkiyi değerlendirmişlerdir (23). Subhashini ve ark. 6-12 yaş arası Hint çocuklarda yaptıkları ağrı değerlendirmesinde yüz ifadesi skalası ve renkli analog skalayı tercih etmişlerdir (24). Hastalar ağrı skalalarını operasyon sonrası 6. Saat, 12.saat, 1.gün, 2.gün, 3.gün ve 7.günde ağrı durumlarına göre doldurmuşlardır. Bir hafta sonra dikişlerini aldırmaya geldiklerinde formlar teslim alınmış; hastalara hangi ağrı skalasını daha uygulaması kolay ve anlaşılır buldukları sorulmuştur. Çalışma kapsamında verilen cevapları analiz etmeye yönelik olarak Wilcoxon Signed Ranks Test, Mann-Whitney U testi, korelasyon analizi: Sperman s Rho kullanılmıştır. Tüm analizler için SPSS 10.0 for window (SPSS Inc., Chicago,IL,USA.) paket programı kullanılmıştır. 19

Çalışmada kullanılan anket formu: Ad Soyad: Doğum Tarihi: Protokol Numarası: Cinsiyet: Lütfen ağrınızın şiddetini belirtmek için ilgili zaman diliminin karşısına aşağıdaki ölçeklere göre işaretleme yapınız. 20

4. BULGULAR Hiçbir hastada komplikasyon gelişmemiştir ve tüm hastalar formları doldurmuştur. 23 hasta (%57.5) Yüz İfadesi Skalasını, 17 hasta (%42.5) Görsel Analog Skalayı (VAS) daha kolay bulduğunu belirtmiştir.(şekil-4) ŞEKİL-4: Hastaların Skala Çeşidine Göre Tercih Yüzdeleri 42,5% 57,5% Yüz İfadesi Skalası Görsel Analog Skala Sperman s Rho korelasyon analizine göre, yüz ifadesi skalası ve görsel analog skala arasında pozitif yönlü anlamlı bir ilişki olduğu görülmektedir (p: 0.00<0.01) (Şekil-5)(Tablo-2). 21

A TABLO-2: Sperman s Rho Korelasyon Analizi. (Görsel Analog Skala (VAS) (A), Yüz İfadesi Skalası (B) ) Correlations Spearman's rho A B Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N **. Correlation is significant at the.01 level (2-tailed). A B 1.000.967**..000 40 40.967** 1.000.000. 40 40 ŞEKİL-5: Scatter Plot Grafiği. (Görsel Analog Skala ve Yüz İfadesi Skalası) 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 B Mann-Whitney U testi ile cinsiyete göre değerlendirmede, kadın ve erkek arasında istatistiki olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. (p: 0.132>0.05, p: 0.132>0.05 ) Operasyon sonrası 6. saatte görsel analog skalada kadınlarda ve erkeklerde işaretlenen en yüksek değer 10 dur. En yüksek değerin, her iki 22

0,cinsiyet için de 1. günde 9 a düştüğü; 12. saatte ise düşüş olmadığı görülmektedir. 2. günde kadınlar için en yüksek değer tekrar 10 a çıkarken erkeklerdeki değer 9 da sabit kalmıştır. 3. günde kadınlarda 9, erkeklerde 7; 7. günde kadınlarda 5, erkeklerde 3 en yüksek değer olarak elde edilmiştir. Kadınlarda 6. saatte işaretlenen en düşük değer 2; 12. saatte ise 1 dir. Bunlar dışında en düşük ağrı değerleri her iki cinsiyet için ve her zaman dilimi için 0 dır.(tablo-3) TABLO-3: Görsel Analog Skalada Hastaların Zaman Birimlerine Göre İşaretledikleri En Yüksek ve En Düşük Değerler GÖRSEL ANALOG SKALA EN DÜŞÜK EN YÜKSEK KADIN ERKEK KADIN ERKEK 6. SAAT 2 0 10 10 12.SAAT 1 0 10 10 1.GÜN 0 0 9 9 2.GÜN 0 0 10 9 3.GÜN 0 0 9 7 7.GÜN 0 0 5 3 Operasyon sonrası yüz ifadesi skalasında 6.,12. saat ve 1. günde kadın ve erkekte işaretlenen en yüksek değer 5 tir. Bu değer, 2. günde her iki cinsiyet için de 4 olup 3. günde kadınlarda yeniden 4 tür; erkeklerde ise 23

2 ye düşmektedir. 7. günde kadınlarda en yüksek değer olarak 3, erkeklerde 2 işaretlenmiştir. Kadınlarda 6. saatteki en düşük değer 1; bunun dışında en düşük ağrı değeri her iki cinsiyet için ve her zaman dilimi için 0 dır.(tablo-4) TABLO-4: Yüz İfadesi Skalasında Hastaların Zaman Birimlerine Göre İşaretledikleri En Yüksek ve En Düşük Değerler YÜZ İFADESİ SKALASI EN DÜŞÜK EN YÜKSEK KADIN ERKEK KADIN ERKEK 6. SAAT 1 0 5 5 12.SAAT 0 0 5 5 1.GÜN 0 0 5 5 2.GÜN 0 0 4 4 3.GÜN 0 0 4 2 7.GÜN 0 0 3 2 24

5. TARTIŞMA Ağrı ölçüm araçları, skalaları ağrı araştırmalarının önemli bir parçası olmuştur ve birçok ağrı skalası geliştirilmiştir (24,25,26). Ağrı ölçüm aracının faydalı ve geçerli olabilmesi için kolaylıkla anlaşılabilmesi, konuya göre kullanılabilmesi ve diğer yöntemlerle de karşılaştırılabilmesi gerekir. Her ağrı skalasının geçerliliği direk olarak doğru sonuç vermeyebilir. Güvenilirliği artırmak için birkaç farklı metodu birlikte kullanmayı öneren görüşler vardır. Bir başka yöntem de ağrının farmakolojik göstergelerinin izlenmesidir. İlaveten, ölçüm araçlarının sonuçları tekrar edilebilir ve güvenilir olmalıdır (27). Görsel analog skala genellikle 10 cm lik horizontal bir çizgi şeklinde hazırlanır ve hastalardan ağrı değerlerini bu çizgi üzerine işaretlemeleri istenir. Görsel analog skalanın hastanın kendisi tarafından işaretlenme zorunluluğu vardır. Ayrıca, kendi ağrı düzeyini skala üzerindeki değerlerle orantılayıp işaretleme yapmalıdır. Bu da görsel analog skalayı mental ve fiziksel retarde hastalarda ve yaşlılarda bir probleme dönüştürebilir (28,29). Görsel analog skalanın en önemli avantajı 5 yaş üzerindeki hastaların bu yöntemi kolay anlaşılır ve uygulanabilir olarak tanımlamalarıdır. Ayrıca yapılan değerlendirmelerde düzenli bir dağılım gerçekleştirilir (30). 6 farklı yüz ifadesi içeren yüz ifadesi skalasının, lisan ve mental kapasite yetersizliklerinde, çocuklarda kullanılması uygun olur. Bu skalanın kuvvetli tarafı, yüz ifadelerinin açıklama gerektirmeksizin derecelemeyi sağlayabilmesidir. Herhangi bir eğitim düzeyi gerektirmeksizin, her yaştaki 25