T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı AĞIZ KOKUSU BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sümeyra AKKOÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR- 2014
ÖNSÖZ Ağız Kokusu adlı tezimi hazırlamamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan çok değerli hocam Prof. Dr. Sayın Nurcan BUDUNELİ ye ve hayatımın her anında yanımda olan ve beni her zaman destekleyen ailem ve arkadaşlarıma tüm kalbimle teşekkür ederim. İzmir-2014 Stj. Diş Hekimi Sümeyra AKKOÇ
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. AĞIZ KOKUSUNUN TANIMI VE ÖZELLİKLERİ... 2 3. AĞIZ KOKUSUNUN SOSYAL ÖZELLİKLERİ... 3 4. AĞIZ KOKUSUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ... 3 5. AĞIZ KOKUSUNUN SINIFLANDIRILMASI... 5 6. AĞIZ KOKUSUNUN SEBEPLERİ... 6 6.1. Fizyolojik Ağız Kokusu... 6 6.2. Patolojik Ağız Kokusu... 6 6.2.1. Ağıziçi Kaynaklı Ağız Kokusu... 7 6.2.1.1. Ağız Kuruluğu ve Ağız Kokusu... 8 6.2.1.2. Periodontal Durum ve Ağız Kokusu... 10 6.2.1.3. VSB nin Periodontal Hastalığa Etkileri... 11 6.2.2. Ağızdışı Kaynaklı Ağız Kokusu... 12 6.2.2.1. Boğaz ve Sinüs Kaynaklı Nedenler... 12 6.2.2.2. Sindirim Kanalı Kaynaklı Nedenler... 12 6.2.2.2.1. Helicobacter pylori ve Ağız Kokusu... 13 6.2.2.3. Sistemik Hastalıklarda Görülen Özel Ağız Kokusu... 14 6.3. Yalancı Ağız Kokusu... 15 6.4. Halitofobia... 15 7. AĞIZ KOKUSUNUN MOLEKÜLER MEKANİZMASI... 16 8. TANI YÖNTEMLERİ... 18 8.1. Direkt Ölçüm Teknikleri... 18 8.1.1. Organoleptik Metod... 18 8.1.2. Gaz Kromatografisi... 19 8.1.3. Sülfür Monitörleri (Halimeter)... 20 8.2. İndirekt Ölçüm Teknikleri... 20 8.2.1. Tükürük İnkübasyon Testi... 20 8.2.2. Mikrobiyal Testler... 21 9.3. Son Yıllarda Geliştirilen Yeni Yöntemler... 22
9.3.1. Elektronik Burun... 22 9. TANIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR... 22 10. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI... 22 10.1. Anamnez... 23 10.2. Temel Muayene ve İleri Muayene... 26 10.3. Ağız Kokusunun Ölçümü... 27 10.4. Tedavi Planı... 27 10.4.1. Maskeleme Ürünleri... 28 10.4.2. Mikroorganizma Mekanik olarak Uzaklaştırılması... 28 10.4.2.1. Tükürük Salgısını Arttırmak... 28 10.4.2.2. İyi Plak Kontrolü... 29 10.4.2.3. Dil Temizliği... 29 10.4.2.4. Profesyonel Ağız Bakımı... 30 10.4.3. Mikroorganizmaların Kimyasal olarak Azaltılması... 31 10.4.3.1. Klorheksidin... 31 10.4.3.2. Triklosan... 32 10.4.3.3. Temel Yağlar... 32 10.4.3.4. Setilpiridinyum klorür... 33 11. ÖZET... 34 12. EK... 35 13. KAYNAKLAR... 37 14. ÖZGEÇMİŞ... 47
1. GİRİŞ VE AMAÇ Kötü ağız kokusu, malodor veya halitozis; hoş olmayan nefesi tanımlamak için kullanılan terimlerdir (1). Halitozis; genellikle ağızda veya dişlerde bulunan bir sorunun habercisidir ve yaşadığımız sosyal ortamda çağdaş insana yakışmayan rahatsız edici bir durumdur. Bu nedenle, ağız kokusu sosyal ve psikolojik bir problem olarak görülmektedir. Bu sorun, çoğu zaman mahcubiyete, sosyal-psikolojik problemlere sebep olmakta, hatta evlilikleri bile etkileyebilecek boyuta varabilmektedir. Halitozis problemi olan hastaların sosyal faaliyetlere girememe korkusuyla diş hekimine başvurduğu bildirilmiştir (2). Diş hekimine başvurma nedenleri arasında, diş çürüğü ve periodontal hastalıklardan sonra üçüncü sırada gelmektedir (3). Halitozisin varlığını ve sebeplerini belirlemeye yönelik birçok araştırma yapılmış ve halitozisin sebepleri arasında, ağız boşluğundan kaynaklanan fizyolojik durumlar başta olmak üzere, psikolojik ve sistemik etkenler olabileceği bildirilmiştir (4). Ayrıca halitozis, bazı sistemik hastalıkların ayırıcı tanısında yararlanılan önemli bir bulgudur (5). Zaman içinde halitozise sebep olan etkenlerin tespitinde belirteç olarak volatil sülfür bileşikleri (VSB) ön plana çıkmış, tükürükten ve nefesten direkt ölçümünü sağlayan gaz kromotografi cihazı ve portatif sülfür monitörü gibi aygıtlar kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemlerle elde edilen bulgular, kötü ağız kokusunun esas olarak VSB ile ilişkili olduğuna işaret etmektedir (6,7). VSB, ağızdaki gıda artıkları, hücreler, tükürük ve kanın pütrifikasyonu sonucunda ve özellikle gram (-) bakterilerce üretilmektedir (8). Gram (-) bakteriler özellikle dil sırtı üzerinde kolonize
olarak VSB üretiminde büyük rol oynar (9). Ağız kokusunun tedavisi altta yatan nedeni bulup ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır (10). Sosyal ve psikolojik açıdan bu kadar önemli olan halitozis konusunda diş hekimlerinin daha dikkatli olup hastalarını uygun bir dille uyarması ve bu konuda hastalarına yardımcı olması son derece önemlidir. Bu derlemenin amacı da halitozisin etiyolojisi, sınıflaması, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları konusunda güncel bilgileri ortaya koymaktır.
2. AĞIZ KOKUSUNUN TANIMI VE ÖZELLİKLERİ Birden fazla kişi, günün her hangi bir saatinde, yakın temasa gerek olmadan, aynı bireyin ağzında çirkin koku saptıyorsa ve bu durum en az birkaç ay kesintili veya kesintisiz olarak devam ediyorsa, bireyin kendisi bu çirkin kokuyu duymuyor olsa bile bu klinik tabloya kötü ağız kokusu denir (11). Halitozis kelimesinin kök anlamı latince halitus yani nefes dir. Aynı anlamda fetor oralis, fetor ex ore, oral malador terimleri de kullanılmaktadır (12). Ağız kokusunun özellikleri şöyle sıralanabilir (11): Ağız kokusu bireyin fiziksel, ruhsal ve mental iyilik halini bozduğu için bir hastalıktır. Her sağlıklı birey sabah uyandığında, ilk birkaç saate kadar uzayabilen bir süre boyunca kabul edilebilir seviyede ağız kokusu duyabilir. Bu durum fizyolojik ağız kokusu olarak kabul edilir. Her sağlıklı bireyin ağzı, zaman zaman kötü kokabilir. Bu koku bireyin kendisi dahil birden fazla kişinin konforunu bozduğunda hastalık başlar. Bireyin ağzında kötü kokulu gaz ölçülse bile, bireyin kendisi dahil birden fazla kişi tarafından algılanmıyorsa hastalık olmaktan çıkar. Ağız kokusu olgusunun patolojik olma sınırı insan burnunun koku algılama sınırına bağlıdır. Fizyolojik ve patolojik ağız kokusunun rakamsal sınırı 50 ppb aromatik gaz konsantrasyonudur. Bu sınırın altındaki koku fizyolojik olarak kabul edilir ve tedaviye gerek duyulmaz. Ağız kokusu endojendir (11). Belirli özel kokulu besin maddelerinin (soğan, sarımsak gibi) sindirimi sonrasında akciğerlerden gelen koku ile karıştırmamak gerekir. Bu tür besinler içinde bulunan koku verici moleküller sindirimle kana 2
geçmekte, daha sonra kan yolu ile akciğerlere gelen bu uçucu bileşikler nefesle dışarı atılmaktadır. Ağızda geçici olarak ortaya çıkan bu durum hastalık kapsamı dışında tutulmalıdır (13). 3. AĞIZ KOKUSUNUN SOSYAL ÖZELLİKLERİ Koku duyusu ve koklama deneyimleri bireyler için duygusal anlamda ve karşılıklı iletişimde oldukça önemlidir. Ağız kokusu kliniğinde kayıtlı 55 hasta üzerinde yapılan retrospektif kalitatif bir çalışmada, hastaların %75 nin sosyal ilişkilerini olumsuz yönde etkilemesi ve psikolojik olarak huzursuzluk yaratması nedeniyle tedavi olmak amacıyla ağız kokusu kliniğine başvurduğu belirlenmiştir (14). Halitozisli bir kişiyle kimse ilişki kurmak istemez. Bu durum bireyi toplumdan izole eder, sevmekten, sevilmekten, dolayısıyla sevgiden uzaklaştırır. İzolasyon iki taraflıdır. Hem birey kendi kokusundan başkalarının rahatsız olmasını istemediği için kendisini toplumdan uzaklaştırır, hem de diğer insanlar ağzı kokan bireyin yanında bulunmak istemezler. Ağız kokusu olan bireyler yalnızlığa meyilli olarak yaşar, içe dönükleşir, az konuşur, giderek daha duyarlı ve daha kolay incinebilir bir iç yapı kazanırlar (11). 4. AĞIZ KOKUSUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ Halitozisin prevalansını genel toplumda araştıran az sayıda çalışma vardır. Bunun en önemli sebebi, halitozis tanısında kullanılacak objektif ya da subjektif, uluslararası kabul görmüş standart kriterlerin bulunmayışıdır (15). Yapılan çalışmalarda halitozis prevalansı %15-50 arasında değişmektedir (16,17). Yetişkinlerin en az yarısında hayatlarının bir döneminde, özellikle sabah kalktıktan sonra, sosyal olarak kabul edilemeyecek derecede ağız kokusu olur (16). 3
Miyazaki ve ark. nın (18) Japonya da 2672 kişi üzerinde yaptıkları bir çalışmada (uçucu sülfür bileşiklerinin solunum havasında ölçülmesi suretiyle), halitozis prevalansı %6-23 bulunmuştur. Liu ve ark. nın Çin toplumunda yaptıkları araştırmada, halitozis prevalansı %27.5 olarak saptanmıştır (19). Al-Ansari ve ark. 1551 Kuveyt li hastada yaptıkları çalışmada hastaların kendilerinin fark ettikleri halitozis prevalansını %23.3 olarak bulmuşlardır (20). Günlük diş fırçalama sıklığı halitozis ile en güçlü ilişkiyi gösterir. Diğer faktörler arasında gastrointestinal hastalıklar, kronik sinüzit, ileri yaş, kadın cinsiyeti ve düşük eğitim seviyesi bulunmuştur. A.B.D. de 60 yaş üzeri bireylerin dahil edildiği bir çalışmada, olguların %24 ü halitozisten şikayetçi olmuşlardır (15). Yine A.B.D. de diş hekimlerinin %41 inin haftada 6 veya daha fazla sayıda kronik olarak halitozisten şikayetçi olan hasta muayene ettikleri tespit edilmiştir (15). A.B.D. de erkeklerin yaklaşık %50 sinin, kadınların ise %60 ının kozmetik ağız spreyi kullandıkları belirtilmektedir. Diğer çalışmalarda erkekler ve kadınlar arasında halitozis insidansı açısından anlamlı bir fark bulunmamış olmakla birlikte kadınların halitozis için daha fazla tedavi aldıkları belirtilmektedir (15). Yaşla birlikte ağız kokusunun yoğunluğunda bir artış olmaktadır. Ayrıca farklı yaş gruplarının spesifik ağız kokuları bulunabilmektedir. Örneğin 2-5 yaş arası çocuklarda, tonsil kriptlerinde yerleşen besin artıkları ve bakterilere bağlı olarak gelişen spesifik bir ağız kokusu olabilir. Orta yaş grubundaki bireylerde özellikle sabahları şiddetli bir ağız kokusu görülebilir. İleri yaş gruplarında ise kullanılan protezler, tükürük akışkanlığının azalması ve sistemik hastalıklara bağlı olarak ağız kokusu gelişebilir (15). Ağız kokusundan şikayetçi olan kişilerin yaklaşık %25 kadarında ise gerçekte, ağız kokusu bulunmamaktadır (halitofobi) (17). 4
5. AĞIZ KOKUSUNUN SINIFLANDIRILMASI Diş hekimi, hastaları doğru bir şekilde yönlendirebilmek ve tedavi edebilmek için öncelikle doğru sınıflandırmalıdır. Tablo 1 de halitozisin sınıflandırması görülmektedir (6,21-23). SINIFLAMA AÇIKLAMA 1. Gerçek Hissedilebilen kötü koku, kabul edilebilir seviyenin üzerindeki şiddette olan koku. ağız kokusu A. Fizyolojik ağız kokusu Ağızda pütrefaksiyona dayanan halitozis. Spesifik hastalık yada patolojik durum yoktur.bunun kaynağı başlıca dilin dorsoposterior kısmıdır. Beslenme rejimine dayanan (sarımsak gibi) geçici bir halitozis hesaba katılmamalıdır. B. Patolojik ağız kokusu Ağız dokularında patolojik durum veya kötü fonksiyon sonucu görülen halitozis (Çürük dişler, periodontal hastalık, kserestomia gibi). a. Ağız içi Paranazal ve / veya laringeal bölgeden kaynaklı ağız kokusu. Akciğer bölgesi ya da üst sindirim b. Ağız dışı sistemi bölgesinden, vücuttaki herhangi bir bölgedeki bozukluktan kaynaklanan ağız kokusu.kan yoluyla taşınmış ve akciğerlerden gelen koku (Diabet, hepatik siroz, iç kanama gibi). 2. Yalancı ağız kokusu Belli bir ağız kokusu başkaları tarafından alınmıyor. Buna rağmen hasta ısrarla onun varlığından şikayetçi. Bu sorun konsultasyon yapılarak ve basit ağız hijyeni tedbirleri alınarak düzeltilebilir. 3. Halitofobia Gerçek ve yalancı halitozis tedavisi sonucunda hasta hala halitozisi olduğuna inanır. Halitozis varlığını gösteren herhangi bir fiziksel veya sosyal kanıt yoktur. 5
6. AĞIZ KOKUSUNUN SEBEPLERİ 6.1. Fizyolojik Ağız Kokusu Fizyolojik halitoziste ağız kokusuna neden olabilecek sistemik bir hastalık veya patolojik durum söz konusu değildir. Ağız kokusu bazı bireylerde özellikle uyku sonrası sabahları hissedilir (24). Sabah nefesi olarak da bilinen bu ağız kokusunun sebepleri arasında yatmadan önce plak kontrolünün yeterince yapılmaması, uyku esnasında fizyolojik olarak tükürük miktarında azalma ve tükürüğün yıkayıcı etkisinden korunduğu için kötü koku çıkmasından sorumlu olan bakterilerin çoğalması vardır (11,25). Fizyolojik ağız kokusuna sahip bireylerde yapılan ölçümlerde VSB konsantrasyonu dil ucunda 0.006 mm, dilin orta kısmında 0.4 mm ve dil kökünde 1.6 mm olarak bulunmuştur. Bu yapılan araştırmayla fizyolojik ağız kokusunun ana kaynağının dil sırtının arka kısmı olduğu görülmektedir (11). Fizyolojik ağız kokusu hiçbir müdahaleye gerek kalmadan tükürük bezlerinin doğal temposuna yeniden ulaşması ile uyandıktan bir süre sonra kaybolur. Ağzın su ile çalkalanması, dişlerin fırçalanması, bir şeyler yenilip içilmesiyle tükürük bezlerinin çalışması uyarılır ve kokunun kaybolması hızlanır (11,26). Fizyolojik ağız kokusuna sahip bireyler tedavi edilmezler. Sabah uyandıklarında VSB ölçümleri 80-100 ppb gösterse bile bireylerin gün içinde ppb seviyesi 40 ın altına düşer (11). 6.2. Patolojik Ağız Kokusu Patolojik halitozis ise kalıcı, oral hijyen metotlarıyla geçmeyen ve kişinin günlük hayatını zorlaştıran bir durumdur. Mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi sırasında 6
izlenecek strateji halitozisin kaynağına yönelik olmalıdır. Patolojik halitozis kokunun kaynağına göre ağız içi ve ağız dışı kaynaklı olmak üzere iki grupta incelenir (27). 6.2.1. Ağıziçi Kaynaklı Ağız Kokusu Günümüzde kabul edilen görüş halitozisin temel sebebinin ağız içi sebepler olduğudur. Fakat ağız içi kaynaklı olduğunu söyleyebilmek için şu koşullar gerçekleşmelidir (28); Koku burundan değil, ağızdan gelir. Oral hijyen uygulamaları ve dilin fırçalanması ile koku azalır. Ağız kuruluğu olgularında koku şiddetlenir. Konuşmaya başlandığında koku şiddetlenir. Rosenberg ile Delange ve ark. yaptıkları araştırmalarda, ağız kokusu şikayeti olan vakaların %86-90 ında problemin ağız içinden kaynaklandığını saptamışlardır (28,29). Ağız içi kaynaklı halitozisin sık rastlanan sebepleri (11); Hijyenik olmayan köprü gövdesi Gingivitis Yirmi yaş dişi perikuroniti İnterdental yüzeylerde besin retansiyonuna sebep olan dolgu ve kuronlar Ağızdaki bütün cilasız yüzeyler Kronik apikal lezyonlar Ağız kuruluğu Ağız içindeki her türlü enfeksiyon 7
Bu saydığımız nedenler enfeksiyon odaklıdır. Ağız kokusu için en önemli kaynak bölge olan dil, bakterilere rezervuar teşkil eden kaynaktır. Bu nedenler kokunun değil fakat bakterinin kaynağıdır (11). Genellikle dil sırtının arka bölgesi sorumludur. Bu bölge dilin en geniş yüzeyli bölgesidir ve papillaların yapısı bakterileri barındırmak için çok elverişlidir. Bu bölgede biriken bakteriler tükürüğün yıkayıcı etkisinden gizlenebilirler. Ayrıca besin ve diğer atıklarda bu bölgeye kolayca tutunabilir. Tükürük akışının azaldığı dönemlerde daha fazla olmak üzere bu ortam bulundurduğu proteinleri enerji kaynağı olarak kullanan özellikle gram (-) anerob bakteriler başta olmak üzere tüm bakteriler için ağızda en önemli kokuşturma ortamıdır. Bu bakteriler proteinleri parçalayarak peptitlere daha sonra aminoasitlere dönüştürür. Açığa çıkan aminoasitlerden özellikle sistein, metyonin gibi kükürtlü olanların parçalanması sonucu uçucu kükürtlü gazlar ortaya çıkar. Ağız kokusuna sebep olan uçucu kükürtlü gazlara volatil sülfür bileşikleri (VSB) denir. Parçalanan proteinlerin kaynağı; besinler, tükürük ve dişeti oluğu, ölü konak hücreleri ve ölü bakteri hücreleridir. Yine bu bölgede halk arasında dil pası olarak bilinen plak örtüsü kolaylıkla oluşabilmektedir. Bu örtünün varlığı plak yapıcı bakterilerin varlığı ile sıkı bir ilişki gösterir (11,30). 6.2.1.1. Ağız Kuruluğu ve Ağız Kokusu Tükürük miktarındaki aşırı azalma veya duyusal problemler sonucu ortaya çıkan ağız kuruluğu tablosuna kserostomi denir. Toplumun yaklaşık %22-26 sında çesitli oranlarda kserostomi vardır (31). Daha çok yaşlı bireylerde ve kanser hastalarında görülür. Ancak yaşın ileri olması tek başına yeterli bir sebep değildir (31,32). İlaç almayan sağlıklı yaşlılarda genç bireylerden önemli farklılıklar görülmez (33). 8
Kserostomi etiyolojisinde önemli etkenler şunlardır; Bazı ilaçlar (Tablo 2) (37,38) AIDS, Sjögren sendromu gibi bazı sistemik hastalıklar (Tablo 3) (39) İmmunoterapi, kemoterapi ve major tükrük bezlerini etkileyen radyoterapi Halitozis hastalarında sıklıkla ağız kuruluğu vardır. Bazı çalışmalarda oral mukoza yüzeylerindeki artık tükürük kalınlığı miktarı ile ağız kuruluğu arasında bir bağlantı olduğu bildirilmiştir. Artık tükürük; yutkunma sonrası ağzın sert ve yumuşak dokularında kalan tükürük tabakasını tanımlar. Artık tükürük tabakası oral mukozayı sürekli nemli tutmak için yenilenir (34,35). Halitozis ve ağız kuruluğu vakaları arasında ilişkinin ana nedeni ise VSB gazlarının ağız havasına karışmasında tampon görevi yapan bir engelin yokluğudur. VSB nin bir kısmı suda çözünebildiği için mokozanın yüzeyindeki tükürük içindeki bir miktar VSB çözünerek tutulur, daha az oranda ve zaman içinde daha yavaş bir hızla ağız havasına katılır. Kuruluk gözlenen bir ağızda ise mukoza yüzeyinde tükrük bulunmayacağı için VSB gazları bireyin ağız havasına doğrudan ve kolayca dahil olur (11). Ayrıca tükrük akışındaki azalma; ağzın doğal temizleme mekanizmasını bozar, gram ( ) bakterilerin floraya yerleşmesini mümkün kılar, Candida ve çürük prevelansını arttırır. Tüm bu faktörler ağız kuruluğuna sahip bireylerde kokunun bol ve kuvvetli olmasında rol oynayabilir (11,36). Ağız kuruluğunun ölçülmesi ve saptanması ağız kokusu açısından önemlidir. Ağız kuruluğuna bağlı olarak görülen halitoziste tat almada değişiklik, dil yüzeyinin sertleşmesi ve yanan ağız hissi vardır (35). Ağız kuruluğunun tedavisi halitozis için gereklidir. Eğer ilaçların sebep olduğu bir ağız kuruluğu varsa hastanın sağlığı elverdiği müddetçe ağız kuruluğuna neden 9
olmayacak diğer alternatif ilaçlar önerilebilir. Tükürük salgısını uyaran şekersiz sakız çiğnemek, şekersiz tatlandırıcılar ve yapay tükürük preparatlarının kullanılması, pilokarpin gibi parasempatomimetik preparatlar kullanılması ve sigara, alkol tüketiminden kaçınılması, bol sıvı tüketilmesi ve kafein içeren yiyecek ve içeceklerden uzak durulması önerilir (36). 6.2.1.2. Periodontal Durum ve Ağız Kokusu Periodontal durumunun halitozise neden olup olmadığı tartışmalıdır. Çalışmalar, periodontal hastalıkla ağız kokusu arasındaki ilişki varlığını düşündürmektedir. Soils- Gaffer ve ark., dişeti oluğu sıvısı örneklerinde hidrojen sülfür üretimini ölçtükleri çalışmada, gingival indeks, dişeti oluğu sıvısı miktarı ve hidrojen sülfür üretimi arasında pozitif bir ilişki tespit etmişlerdir (40). Coil ve Tonzetich, periodontitis hastalarında periodontal ceplerdeki VSB miktarını ölçtükleri çalışmada, enflamasyonlu ve sondalama sırasında kanama olan ceplerdeki VSB miktarının, enflamasyonsuz ve sondalama sırasında kanama olmayan ceplerdekinden önemli derecede daha fazla olduğunu göstermişlerdir (41). Berg ve ark. periodontal açıdan sağlıklı ve hastalıklı bireylerin tükürük örneklerini 3 saat boyunca 37 C de inkübe ettikleri çalışmada, periodontitisli hastalardan alınan örneklerde hidroliz, indol ve sülfür miktarının daha fazla olduğunu göstermişlerdir (42). Başka bir çalışmada da VSB nin, 4 mm ceplere sahip periodontitisli bireylerde periodontal yönden sağlıklı bireylere göre daha yüksek olduğu bulunarak, metil merkaptanın periodontal hastalıkların şiddetini artırmada pozitif bir rolü olduğu ileri sürülmüştür (30). Ayrıca Morita ve Wang, radyografik kemik kayıp ölçümleri ile VSB miktarı arasındaki pozitif ilişkiyi göstererek, diğer klinik verilerle de (sondalanan cep derinliği, klinik ataşman seviyesi, sondalamada kanama) ağız kokusu arasında güçlü bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir (43). Kozlovsky ve ark., İsrail toplumunda yürüttükleri bir çalışmada, 10
periodontal hastalıklarla ilgili verilerle ağız kokusu skorları arasında yüksek oranda bir ilişki bulmuşlardır (44). Birçok araştırma sonucunda periodontal hastalıklarla ağız kokusu arasında pozitif bir ilişki bulunurken bazı araştırmalar bu sonucu desteklememektedir. Kanada da 127 bireyle yapılan bir çalışmada periodontal hastalık verileriyle ağız kokusu ölçümleri arasında bir ilişki bulunmamıştır (45). 6.2.1.3. VSB nin Periodontal Hastalığa Etkileri VSB oral malodor oluşmasının bir sebebi olmakla birlikte gingivitis ve periodontitisin etyolojisinde de etkilidir. Periodontal hastalıklar, immün sistemin kronik aktivasyonu, bağ dokusu metabolizmasındaki değişiklikler, proteinaz ve sitokinlerin fazla üretimi, bakteri enzimlerinin doğrudan konak dokusunu yıkıma uğratması, virulans faktörleri ve başka birçok mekanizmadan etkilenir (46). Gingivitiste gingival sulkus epitelinin geçirgenliği artar. VSB gingival dokuların geçirgenliğini arttırabilir, enflamatuar cevabı uyarır ve gingival fibroblastların fonksiyonunu değiştirebilir. Sağlıklı dişeti hidrojen sülfür (H 2 S) ile muamele edildiğinde bakteri antijeni olan lipopolisakkaritlerin penetrasyonu artar ve enflamasyon oluşur (47). Ayrıca yapılan histolojik incelemelerde VSB nin derin dokulara penetre olarak non-keratinize epitelde, bazal membranda ve lamina propriada olumsuz değişimlere sebep olduğu belirlenmiştir (48). VSB, non-keratinize yumuşak dokularda düşük konsantrasyonda bile çok kısa sürede değişikliğe sebep olmaktadır. VSB dokular için doğrudan toksik etki göstermese de bakteri kaynaklı lipopolisakkaritin lamina propria dan geçişini kolaylaştırır. Metil merkaptan (CH 3 SH) kültür ortamında mononükleer hücrelerden interlökin-1 beta (IL-1ß) salımını arttırır. 11
IL-1ß ise enflamasyonlu dişeti hücrelerinden izole edilebilen ve periodontal hastalıkların patogenezinde oldukça önemli bir sitokindir (36). 6.2.2. Ağızdışı Kaynaklı Ağız Kokusu 6.2.2.1. Boğaz ve Sinüs Kaynaklı Nedenler Kokunun kaynağı yine dil sırtıdır. Ama bakteri rezervuarının adresi değişmiştir. Bakteri kaynağı paranazal sinüsler, farenks veya orta kulak olabilir. Buradan kalkan bakteriler dil sırtında toplanarak ağız kokusuna kaynak teşkil eder. Sık rastlanan sebepler şunlardır (11); Sinüzit Tonsillit Farenjit Otit Postnazal akıntıya sebep olan KBB hastalıkları 6.2.2.2. Sindirim Kanalı Kaynaklı Nedenler Bu kez koku ağız değil sindirim kanalı kaynaklıdır. Sağlıklı bireylerde, besinlerin yapısında bulunan yağlar, lipazlar tarafından suda çözünebilen parçalara ayrılır. Proteinler proteaz isimli enzimler tarafından parçalanarak polipeptidlere ve peptidlere dönüştürülür. Eğer bireyin sindirim enzimlerinde miktar veya fonksiyon bakımından bir eksiklik varsa sindirilmeyen besin öğeleri bakterilere terk edilmiş demektir. Bu durumda bakteriler proteinleri anaerobik koşullarda zincirleme olarak dekarboksilasyon işlemine sokar. Bu bir bozulma olayıdır. Ayrıca proteinlerin çürümesi olarak tanımlanabilen pütrefikasyon gerçekleşir. Açığa çıkan kötü kokulu gazlar ağızdan dışarı sızar (11). 12
Sık rastlanan gastroentestinal hastalıklar şunlardır (11); gastrit ülser divertikülit duodenit enterit kabızlık ishal malabsorbsiyon sindirim yetmezliği bunlara sebep olan bütün hastalıklar barsak parazitleri Ağız kokularının % 90 ı ya gastrointestinal veya orolaringealdir (49). Ben Aryeh ve ark.na göre ise sindirim kanalından gelen ağız kokusunun oranı %10 dur (50). 6.2.2.2.1. Helicobacter pylori ve Ağız Kokusu Helicobacter pylori (H. pylori) gastrit ve peptik ülserden sorumlu, mikroaerofilik bir patojendir. H. pylori, subgingival plaktan daha çok supragingival plakta, dil ve ağız boşluğunda birikir. Yapılan bir çalışmada gastrit şikayeti olan 18 hastanın midesinde kolonize olan H. pylori ortadan kaldırıldıktan sonra 16 hastada önceden mevcut olan ağız kokusu şikayetlerinin kaybolduğu görülmüştür (51). Bir başka çalışma, 124 sindirim hastasından 46 sında ağız kokusu ve dil hiperplazisi, bu hastaların 40 ında ise H.pylori tespit edilmiştir. Dolayısıyla sindirim hastasının %87 sinin ağzında bu bakterinin bulunduğu iddia edilmiş, ağız kokusu ile bu bakteri arasında ilişki kurulmuştur (52). 13
H. pylori olan hastalarda, negatif olanlara oranla daha şiddetli halitozis görülmektedir (53,54). VSB ve H. pylori arasında yakın bir ilişki bulunmuştur (55). 6.2.2.3. Sistemik Hastalıklarda Görülen Özel Ağız Kokusu Bazı metabolik hastalıklar sonucu oluşan metabolik artıklar ve kan dolaşımında yer alan ve koku oluşumuna neden olan ajanlar alveolar gaz değişimi ile nefese karışabilir ve ağız kokusuna neden olabilir. Çeşitli hastalıklar ve ilgili kötü nefes kokusu sıralandığında şöyle bir tablo çıkar (Tablo 4) (56,57): HASTALIK AĞIZ KOKUSUNUN ÖZELLİKLERİ Böbrek hastalıkları Diabetes mellitus Karaciğer yetmezliği Akut romatizmal ateş Karaciğier sirozu Ateş / dehidratasyon Skorbüt Eozinofilik granuloma Letterer-Siwe hastalığı Hand Schüller-Christian hastalığı Wegner s granulomatozis Dizanteri, kızamık Kızıl, tüberküloz Sifiliz İç kanama Sjögren sendromu Üremiye bağlı amonyak kokusu Ketoasidoza bağlı aseton kokusu Amin kokusu, küf kokusu, taze ölü kokulu nefes Asit kokulu nefes Bozulmuş kan kokusuna benzer kokulu nefes Xerestomi, kötü ağız bakımı ve toksik yıkım ürünlerinin birikimi nedeniyle kötü kokulu nefes Kötü kokulu nefes Kötü kokulu nefes Kötü koku ve hoş olmayan tad Kötü koku ve hoş olmayan tad Yara benzeri çürüme kokulu nefes Aşırı pis ve kötü kokulu nefes Aşırı pis ve kötü kokulu nefes Pis kokulu nefes Çürümüş kan Pis kokulu nefes 14
6.3. Yalancı Ağız Kokusu Başkaları tarafından fark edilmeyen, ancak hastanın kendisi tarafından varlığıileri sürülen halitozis durumudur. Bu türlü insanlar çevresinde bir kişi eliyle burnunu kapatsa kendisinin ağız kokusundan rahatsız olduğunu düşünecek kadar duyarlıdır. Ayrıca kendi probleminin psikolojik olduğuna da inanmazlar. Böyle hastaların doğru tanısında yöntem ağız kokusu ölçümleri ve anamnezde kullanılan sorgulama formudur (11). Yaegaki ye göre bu ayrımı yapmakta altın kural (2) pseudohalitozis olgularının başkalarının ağız kokusundan yakınması, rahatsız olduğunu söylemesidir. Oysa gerçekte ağız kokusu bulunan vakalar, çevresindeki insanların ağız kokusunu tolere ederler, görmezden gelirler, onlardan şikayet etmezler. Çünkü Yaegaki ye göre, bir bireyin, ağzı kokan diğer bireylere gösterdiği reaksiyon kendi ağız kokusunun yansımasıdır. Buna rağmen pseudohalitozis hastalarının %4 ü bu kurala uymaz (2). 6.4. Halitofobia Gerçek ve pseudohalitozis hastalarına uygulanan tedavi sonrası, ağız kokusu olmadığı halde şikayetinin devam ettiğine inanan hasta grubudur. Bu pseudohalitozis vakaların daha ileri formudur ve olfactory reference sendromu olarak adlandırılır. Bu hastalarda vücuttan veya ağızdan kötü koku yayıldığı inancı vardır (58). Duygusal bozukluklar ve şizofrenide bu komplikasyon da ortaya çıkabilir. Olfactory reference sendromunun trisiklik antidepresanlarla tedavi edildiğine dair yayınlar mevcuttur (59,60). 15
7. AĞIZ KOKUSUNUN MOLEKÜLER MEKANİZMASI Kötü kokulu bileşiklerin başında bakterilerin pütrefikasyonu sonucu proteinlerin yıkılması ile ortaya çıkan uçucu kükürt bileşikler gelir. Kadaverin, pütresin, indol ve skatol gibi kükürt içermeyen bileşikler de ağızda kötü kokuya neden olabilir (Tablo 5). Ancak bu bileşiklerin etkisinin oldukça sınırlı olduğu düşünülmektedir. Uçucu kükürtlü bileşiklerden hidrojen sülfür, metil merkaptan, dimetil sülfür ağızda meydana gelen kötü kokunun başlıca sorumlularıdır (61). Hidrojen sülfür (H 2 S): Kükürtlü hidrojen olarak da bilenen, renksiz çürük yumurtaya karakteristik kokusunu veren kötü kokulu bir uçucu kükürt bileşiğidir. Metil merkaptan (CH 3 SH): Kötü ağız kokusu ile birlikte en yaygın olarak bulunan bileşiklerden biridir. Renksiz bir gazdır. Bitki ve hayvan dokularının yapısında ve soğanın yapısında bulunur. Soğanın kesilmesi sırasında açığa çıkan kokuya neden olan metil merkaptandır. Bitki ve hayvan dokularının bozulması sırasında yapılarında bulunan metyonin özellikle metil merkaptan kaynağıdır (61). Dimetil sülfür (CH 3 -S-CH 3 ): Kötü ağız kokusuna neden olan bileşikler arasındadır. Karakteristik, hoş olmayan kokuludur ve suda çözünmez. Lahana, pancar, deniz ürünlerinin pişirilmesi sırasında açığa çıkar (61). Uçuçu kükürt bileşiklerin bakteriler tarafından oluşturulması için ortamda yeterli kükürt içeren öncü moleküller bulunmalıdır. Protein içeren ölü epitel hücreleri ve lökositler, besin artıkları, ölü bakterilerin yapılarında bulunan proteinler yıkılarak substrat olarak kullanılır. Yıkılmış epitel hücreleri ve lökositler bakterilerin en önemli protein kaynaklarıdır. Protein yapıyı oluşturan amino asitlerden yapılarında kükürt içeren sistein ve metiyonin özellikle uçuçu kükürtlü bileşiklerin sentezinde kullanılır. Bu bileşiklerden metiyonin bakteriler enzimleriyle parçalanarak metil merkaptan ve 16
sisteine indirgenir. Bir başka reaksiyonla bakterilerin aminoasitleri parçalamak amacıyla sentezlediği ve hücre dışına bıraktığı sülfidraz enzimi ile sistin aminoasidi önce iki molekül sisteine, daha sonra H 2 S e indirgenir. Bu aktivitenin optimum ph ının 7.2 olduğu belirlenmiştir. Bu kötü koku bileşiklerin oluşum mekanizmasında rol oynayan bakteriler çeşitli in vitro metodlarla araştırılmıştır. Kötü bozuşma kokusunun gram (+) bakterilerin yerine gram (-) anaerobik floranın baskın olmasıyla arttığı görülmüştür. Florada meydana gelen bu artışla birlikte karbonhidrat tüketiminde artma ve tükrük ph sında yükselme olur (61). Bu proteolitik bozulmada etkin olan bakterilerden bazıları Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia, Porphyromonas endodontalis ve Eubacterium türleridir (62). Fusobacterium nucleatum, gingivitis ve periodontitisle ilişkili bir bakteridir ve en önemli VSB sentezleyicisidir (61). Anerobik şartlarda uçuçu kükürt bileşikleri oluşturmak için farklı mikroçevreler oluşturulması gereklidir. Plak ve besin artıklarının birikim ve tükürüğün durağanlaşması diş ve doku aralarında çok geniş durağan mikro çevrelerin oluşmasına neden olur. Plak birikimi ve uçucu kükürt bileşiklerin yapıldığı en geniş durağan bölgeler dilin posterior dorsumu, interdental bölgeler ve sugingival bölgelerdir (61). Ağızda meydana gelen kötü kokunun şiddeti büyük oranda bakteri plağından, subtratın varlığından, günün değişen saatlerinden, ağız kuruluğundan ve bakterilerin pütrefikasyon yapabilirliğinden de etkilenir (61). 17
8. TANI YÖNTEMLERİ Ağız kokusu tanı yöntemleri şu şekilde gruplanabilir (63): Direkt ölçüm teknikleri: Organoleptik ölçüm Gaz kromotagrafisi Sülfür monitörleri- halimeter İndirekt ölçüm teknikleri: Tükürük inkübasyon testi Mikrobiyal testler (BANA testi) Son yıllarda geliştirilen yeni yöntemler: Elektronik burun Dil sülfür sondaları 8.1. Direkt Ölçüm Teknikleri 8.1.1. Organoleptik Metod Çok eskiden beri uygulanan ekonomik ve pratik bir yöntemdir. Hasta nefesinin koklanmasıyla yapılır. Hasta ağzına 10 cm uzunluğunda, 2.5 cm çapında lastik bir tüp yerleştirilir ve hastanın nefesini yavaşça vermesi istenir, bu sırada araştırmacı tüpün diğer ucundan çıkan havayı koklayarak organoleptik skorlama yapar (22). 18