Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler

Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler Dilek SAKA*, Nevin TACİ HOCA*, Mustafa ULUHAN**, Mihriban ÖĞRETENSOY* * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA ** Kayseri Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, KAYSERİ ÖZET Amaç: Bu çalışma, yeni olgu yayma pozitif akciğer tüberkülozlu olgularda yayma ve kültür konversiyonuna etki eden faktörlerin araştırılması amacıyla yapıldı. Gereç ve Yöntem: Ocak 2002-Ekim 2003 tarihleri arasında servisimizde yatarak tedavi gören 99 yeni olgu yayma pozitif akciğer tüberkülozlu hasta Doğrudan Gözetim Altında Tedavi (DGT) gördü. Yayma ve kültür konversiyon oranları ile yaş, sigara, eşlik eden hastalık, başlangıçtaki basil yükü, kavite varlığı, ilaç direnci, hipoalbuminemi ve beden kitle indeksi arasındaki ilişki araştırıldı. Sonuçlar: Balgam yayma negatifleşme ortalama süresi 2.28 ± 1.52 ay, kültür negatifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 ay idi. Başlangıçtaki balgam yayma basil yükü, hipoalbuminemi, anemi ve yaş, balgam yayma negatifleşme süresinde etkili faktörler olarak bulundu. Başlangıç basil yükü, hipoalbuminemi ve kavite varlığı kültür negatifleşme hızına etkili faktörler olarak saptandı. Yorum: Tedavi öncesinde hastaların bu risk faktörlerine göre değerlendirilmesi ve hastalara bilgi verilmesi durumunda, hastaların tedaviye uyumu artırılabilir. Ayrıca, hospitalizasyon kararının verilmesinde risk faktörlerinin değerlendirilmesi yardımcı olacaktır. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, mikrobiyoloji, balgam Geliş tarihi: 17 Haziran 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Ekim 2008 SUMMARY FACTORS AFFECTING SPUTUM SMEAR AND CULTURE CONVERSION IN SMEAR POSITIVE NEW PULMONARY TUBERCULOSIS CASES Aim: The aim of this study was to investigate factors affecting smear and culture conversion in smear positive new pulmonary tuberculosis cases. Material and Methods: Ninety-nine smear positive new pulmonary tuberculosis cases hospitalized between January 2002 and October 2003 in our clinic, were included. All the patients were treated under direct observation. Correlations between smear and culture conversion rate and age, smoking, concomitant diseases, initial bacilli load, presence of cavity, drug resistance, hypoalbuminemia, body mass index were assessed. Results: Mean smear conversion rate was 2.28 ± 1.52 months; mean culture conversion rate was 1.60 ± 0.77 months. Initial bacilli load, hypoalbuminemia, presence of anemia and age were found to be effective in smear conversion rate. Initial bacilli load, hypoalbuminemia, presence of cavity were found to be effective in culture conversion rate. 1

Saka D, Taci Hoca N, Uluhan M, Öğretensoy M. Conclusion: Evaluation of patients according to these risk factors before treatment and inform patients about risk factors may increase patient adherence to treatment. Also, it will be helpful in decision of hospitalization. KEY WORDS: Tuberculosis, pulmonary, microbiology, sputum Received: June 17, 2008 Accepted after revision: October 16, 2008 GİRİŞ Balgam yayması pozitif olan akciğer tüberkülozu (TB) olan hastalar, damlacık çekirdekleri yoluyla, hastalığı sağlam kişilere bulaştırmakta ve hastalığın yayılmasına neden olmaktadır. Hastaların tedavi edilerek balgam yaymalarının negatif hale getirilmesi (konversiyonu), bulaştırıcılığın önlenmesi ve yeni ortaya çıkacak hasta sayısının azaltılması açısından önemlidir (1). Balgam konversiyonunu etkileyen faktörlerin bilinmesi ve konversiyonun ne zaman olacağının tahmin edilmesi, özellikle hastaların bulaştırıcı olduğu dönemlerde izolasyonun sağlanması açısından önemlidir. TB li hastalar için yeterli tedavinin verilmesi ve balgam kültür negatifliğinin sağlanması çok ilaca dirençli (ÇİD) TB nin önlenmesi açısından da önemlidir (2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) TB kontrolü için Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) ni önermektedir. DGTS uygulanan bölgelerde, uygulanmayan bölgelere oranla tedavi başarısı çok daha yüksektir (3). Bu çalışmanın amacı, yeni olgu yayma pozitif akciğer TB li olgularda, DGT altında, balgam yayma ve kültür negatifleşme hızına etki eden faktörlerin saptanması ve balgam konversiyonunun ne kadar sürede sağlandığının tespit edilmesidir. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2002-Ekim 2003 tarihleri arasında, kliniğimizde yatarak tedavi gören ve DSÖ kriterlerine göre, yeni olgu yayma pozitif akciğer TB tanısı konan ve DGT uygulanan olguların kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir (4). Akciğer dışı organ TB si olması, başlangıç balgam kültürünün negatif olması, 15 yaşından küçük olunması, insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitifliği, aylık kontrollerde balgam aside dirençli basil (ARB) yayması 3 kez negatif saptanmadan ölüm veya nakil olması, kontrolde sonradan balgam ARB yayma veya kültür pozitifliği saptanması, yan etki nedeniyle anti-tb ilaçlardan herhangi birisinin veya birkaçının kesilmesi ve kültür sonucunda atipik mikobakteri üremesinin tespit edilmesi çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi. Düzenli olarak aylık takiplerine gelen ve hastane kayıtları tam olan 99 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalara başlangıç fazında 2 ay izoniazid (H), rifampisin (R), etambutol (E), pirazinamid (Z); idame fazında 4 ay HR doğrudan gözetim altında uygulandı. İkinci ay kontrolünde yayma pozitifliği devam eden hastaların başlangıç fazı 1 ay uzatıldı. Çalışmaya alınan tüm hastaların, başlangıç ve tedavi başladıktan sonraki her ay, 3 kez balgam yayma ve kültür incelemesinin sonuçları kaydedildi. Balgamda 3 kez ARB negatifliği sağlanınca hastalar taburcu edildi ve aylık kontrollere çağırıldı. Balgam yayma negatifleşmesi; başlangıçta pozitif olan yaymanın aylık kontrollerde 3 kez negatif olarak gelmesi, balgam kültür negatifleşmesi; başlangıçta pozitif olan kültürün aylık kontrolde 3 kez negatif olması olarak tanımlandı (5). Tüm hastaların yaş, sigara ve alkol kullanma öyküsü, boyu, kilosu, varsa önceki TB öyküsü, eşlik eden hastalıkları, balgam ARB, radyolojik olarak kavite varlığı, ilaç direnci, hemoglobin, albumin değerleri, balgam yayma ve kültür negatifleşme süreleri kaydedildi. Hastaların tedavi öncesi boy ve kilo kayıtlarından beden kitle indeksi (BKİ) hesaplandı. Buna göre BKİ 20-25 arası normal kilolu, bunun altı düşük kilolu olarak yorumlandı (6). Başlangıç hemoglobin düzeyi 13.5 g/dl nin altında olan hastalar anemik olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendirme PA akciğer grafisine göre yapıldı. Hastanemiz bakteriyoloji laboratuvarında, tüm balgam örnekleri, N-asetilsistein ve %4 lük sodyum hidroksit ile homojenizasyon ve dekontaminasyon sağlandıktan sonra, elde edilen süspansiyondan, hem yayma hazırlanmakta, hem de kültür için Löwenstein-Jensen besiyerine kültür için ekim yapılmaktadır. Balgam yaymasında tüm preparatlar Ziehl-Neelson yöntemiyle boyanıp mikroskobik olarak incelenmekte, her bir preparatı değerlendirmek için en az 300 saha kontrol edilip, aşağıdaki şekilde değerlendirilmektedir: 2

Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler Basil yok: (-), 300 sahada 1-2 basil: Nadir basil, 100 sahada 1-9 basil: (+), 10 sahada 1-9 basil: (++), her sahada 1-9 basil: (+++), her sahada 9 dan fazla basil: (++++) (7). Löwenstein-Jensen besiyerine ekilen materyalden 6-8 hafta sonra, balgam kültür değerlendirmesi şu şekilde yapılmaktadır: < 50 koloni sayısı: koloni sayısı belirtilir, 50-100 koloni sayısı: (+), 100-200 koloni sayısı: (++), 200-500 koloni sayısı: (+++), > 500 veya silme koloni sayısı (7). Laboratuvarımızda direnç testleri, indirekt proporsiyon yöntemi ile değerlendirilmektedir. Kontrol tüpündeki koloni sayısına göre, H, R, E için %1 den fazla, streptomisin (S) için %10 dan fazla olursa dirençli kabul edilmektedir. İstatistiksel Değerlendirme İstatistiksel değerlendirme SPSS 10.0 paket programında yapıldı. Değerlendirmede; tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma), iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (Student t-testi) ve korelasyon analizi yapıldı. Balgam yayma ve kültür negatifleşme süresine etki eden faktörler korelasyon analizi ile değerlendirildi. Kendall ve Spearman analizleri kullanıldı. p 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR Çalışmaya alınan hastaların yaş dağılımı, 26-45 yaş arasında yoğunlaşmaktaydı (Şekil 1). Olguların 84 (%84.8) ünde sigara öyküsü mevcuttu. Otuz bir (%31.3) olguda ek hastalık mevcuttu. En sık görülen ek hastalık diabetes mellitus (DM) idi (19 hasta, %19). Diğer görülen ek hastalıklar kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kalp yetmezliği, amiloidoz, silikoz, kömür işçisi pnömokonyozu, akciğer kanseri, ankilozan spondilit ve ülseratif kolit idi. Olguların ilaç direnci sonuçlarını incelediğimizde; 80 (%80.9) olgunun tüm ilaçlara karşı duyarlı olduğu görüldü. On iki (%12.1) olguda tek ilaç (H, R, S) direnci, 7 (%7) olguda çok ilaç direnci (HR, HRS, HRE, HRES) saptandı. PA akciğer grafisi incelendiğinde; 39 (%39.4) olguda kavite saptandı. Hastaların 34 (%34.3) ünde başlangıç albumin düzeyi düşük, 65 (%65.7) hastada normal idi. BKİ ye göre 58 (%58.6) hasta düşük kilolu (BKİ 19 kg/m 2 ), 41 (%41.4) hasta normal kilolu (BKİ 20 kg/m 2 ) idi. Altmış yedi (%67.6) hastada anemi saptandı. Hastaların klinik, radyolojik, laboratuvar değerlerine göre özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Balgam yayma negatifleşme ortalama süresi 2.28 ± 1.52 (1-9) ay, kültür negatifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 (1-4) ay idi. Balgam yayma ve kültür konversiyonunun aylara göre dağılımı Tablo 2 de izlenmektedir. DSÖ ye göre tedavinin 5. ayında balgam ARB yayması pozitif olan olgular tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmektedir (4). Ancak 2 olgumuzda 6. ayda, 1 olgumuzda 7. ayda, 1 olgumuzda da 9. ayda balgam ARB konversiyonunun sağlandığı görülmektedir. Ancak bu 4 olgunun balgam ARB kültürleri, 3. ve/veya önceki aylarda menfileşmiş, klinik ve radyolojik olarak belirgin düzelme sağlanmış ve ilaç duyarlılık sonuçları tüm 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 15-25 yaş 26-45 yaş 46-60 yaş 60 yaş üzeri Şekil 1. Olguların yaş dağılımı. 3

Saka D, Taci Hoca N, Uluhan M, Öğretensoy M. Tablo 1. Hastaların klinik, radyolojik ve laboratuvar değerlerine göre özellikleri. Özellikler Olgu sayısı % Sigara 84 84.8 Ek hastalık varlığı 31 31.3 Tüm ilaçlara karşı duyarlı 80 80.9 Tek ilaca direnç 12 12.1 Çok ilaca direnç 7 7.0 Kavite varlığı 39 39.4 Başlangıç balgam ARB (+) 28 28.3 Başlangıç balgam ARB (++) 18 18.2 Başlangıç balgam ARB (+++) 22 22.2 Başlangıç balgam ARB (++++) 31 31.3 Hipoalbuminemi 65 65.7 BKİ ye göre düşük kilolu 58 58.6 Anemi varlığı 67 67.6 BKİ: Beden kitle indeksi. ilaçlara hassas olduğundan dolayı, yaymadaki basiller ölü basil olarak değerlendirilmiş ve bu olguların tedavi rejimleri değiştirilmemiştir (8). Balgam yayma negatifleşme hızına etki eden en önemli faktörün kültür negatifleşme hızı olduğu saptandı. Sırasıyla başlangıçtaki balgam yayma basil yükü, hipoalbuminemi, anemi ve yaş, balgam yayma negatifleşme süresinde etkili faktörler olarak bulundu. Sigara, ek hastalık, ilaç direnci, kavite varlığı ve BKİ nin balgam yayma negatifleşme süresine istatistiksel olarak anlamlı düzeyde etki etmediği saptandı (Tablo 3). Kültür negatifleşme hızına etkili en önemli faktörün balgam yayma negatifleşme hızı olduğu saptandı. Sırasıyla başlangıç balgam yayma basil yükü, hipoalbuminemi ve kavite varlığı istatistiksel olarak etkili faktörler olarak saptandı. Yaş, sigara, ek hastalık, ilaç direnci, anemi ve BKİ istatistiksel olarak etkisiz faktörler olarak tespit edildi (Tablo 3). Tablo 2. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyonunun aylara göre dağılımı. Aylara göre Yayma konversiyonu Kültür konversiyonu konversiyon süresi Olgu sayısı % Olgu sayısı % 1. ay 38 38.3 56 56.5 2. ay 28 28.2 28 28.3 3. ay 17 17.1 14 14.2 4. ay 7 7.1 1 1 5. ay 5 5.1 - - 6. ay 2 2.2 - - 7. ay 1 1 - - 8. ay - - - - 9. ay 1 1 - - Toplam 99 100 99 100 Tablo 3. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyon süresine etki eden faktörlerin istatistiksel analizi. Yayma konversiyon süresi Kültür konversiyon süresi Korelasyon Korelasyon Faktörler katsayısı p (2-tailed) katsayısı p (2-tailed) Yaş Kendall s tau-b 0.163* 0.033* 0.077 0.336 Spearman s rho 0.213* 0.034* 0.096 0.346 Sigara 0.088 0.258 0.081 0.320 0.113 0.266 0.103 0.310 4

Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler Tablo 3. Olguların balgam yayma ve kültür konversiyon süresine etki eden faktörlerin istatistiksel analizi (devamı). Yayma konversiyon süresi Kültür konversiyon süresi Korelasyon Korelasyon Faktörler katsayısı p (2-tailed) katsayısı p (2-tailed) Ek hastalık 0.140 0.215 0.211 0.076 0.155 0.226 0.227 0.074 Direnç 0.023 0.796 0.101 0.284 0.025 0.805 0.108 0.285 Kavite 0.038 0.672 0.210* 0.024* 0.043 0.673 0.227* 0.024* Başlangıç balgam basil yükü 0.359** 0.000** 0.354** 0.000** 0.418** 0.000** 0.400** 0.000** Hipoalbuminemi 0.339** 0.000** 0.227* 0.019* 0.372** 0.000** 0.238* 0.018* Anemi 0.215* 0.019* 0.163 0.091 0.238* 0.019* 0.171 0.091 Beden kitle indeksi -0.019 0.813-0.075 0.364-0.023 0.818-0.090 0.378 Yayma negatifleşme süresi 1.000 0.628* 0.000** 1.000 0.699* 0.000** Kültür negatifleşme süresi 0.628** 0.000** 1.000 0.699** 0.000** 1.000 * 0.05 (2-tailed) düzeyi korelasyon önemli. ** 0.01 (2-tailed) düzeyi korelasyon daha önemli. TARTIŞMA Akciğer TB si damlacık çekirdeğinin inhalasyonu yoluyla yayıldığı için bireyi olduğu kadar toplumu da ilgilendiren bir hastalıktır. TB nin kontrol ve önlenmesinde; yayma pozitif akciğer TB li olguların erken tanısı, izolasyonu ve etkili tedavisi önemli rol oynamaktadır. Balgam yayma ve kültür negatifleşmesinin olması ve negatif olarak devam etmesi, anti-tb tedavinin başarılı olduğunu ve olguların bulaştırıcı olmadığını göstermektedir (4). Balgam yayma ve kültür negatifleşme hızını etkileyen faktörlerin bilinmesi durumunda, tedavinin planlanması aşamasında bu faktörler de değerlendirilerek, bulaştırıcılık süresi öngörülebilir. Balgam konversiyonunu geciktirici risk faktörlerine sahip olan hastalar, önceden bilgilendirilerek tedaviye uyumları artırılabilir. Bu nedenle yeni olgu yayma pozitif akciğer TB li olgularımızda, balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin ne kadar olduğunu ve bu süreyi etkileyen faktörleri belirlemeye çalıştık. Çalışmamızda yeni olgu yayma pozitif akciğer TB li olgularımızda, tedavi başlandıktan sonra, balgam yayma negatifleşme ortalama süresinin 2.28 ± 1.52 ay olduğu tespit edildi. Olguların %66.5 (n= 66) inin balgam yaymasının inisiyal fazda negatifleştiği görüldü. Üçüncü ay kontrolünde ise tüm olguların %83.6 (n= 83) sında balgam yayma negatifliği saptadı. Olgularımızda balgam kültür negatifleşme ortalama süresi ise 1.60 ± 0.77 ay olarak tespit edildi. Olguların %84.8 (n= 84) inin balgam kültürünün inisiyal fazda negatifleştiği görüldü. Üçüncü ay kontrolünde olguların %99 (n= 98) unda balgam kültür negatifliği sağlandı. Arpaz ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, DGT uygulaması ile inisiyal fazda balgam yayma negatifleşme oranı %90, balgam kültür negatifleşme oranı ise %96 olarak saptanmıştır (9). Ataç ve arkadaşlarının çalışmasında da inisiyal fazın sonunda olguların %84.4 ünde balgam yayma, %97.7 sinde balgam kültür negatifliği saptanmıştır (10). Lienheart ve arkadaşları 1357 yeni olgu yayma pozitif hastada, 5

Saka D, Taci Hoca N, Uluhan M, Öğretensoy M. DGT kullanılarak ulusal kontrol programının uygulandığı Gambia da, inisiyal fazda balgam yayma negatifleşme oranını %90 olarak raporlamışlardır (11). Bizim çalışmamızda ise DGT altında, inisiyal fazın sonunda, hem balgam yayma, hem de balgam kültür negatifleşme oranlarının daha düşük olduğu görülmektedir. Bu muhtemelen balgam konversiyonunu olumsuz etkileyen; yaygın hastalığı olan, başlangıç basil yükünün fazla olması gibi risk faktörlerine sahip olan olguları özellikle yatırarak tedavi etmemizden kaynaklanmaktadır. Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da inisiyal fazın sonunda balgam kültür negatifleşme oranı, balgam yayma negatifleşme oranından daha yüksek bulundu. Bunun, yaymada ölü basillerin görülmesi, kültürde ise bu basillerin ürememesinden kaynaklanmış olabileceği düşünülmektedir. Araştırdığımız faktörlerden yaşın balgam yayma ve kültür negatifleşme süresi üzerindeki etkisine bakılacak olursa; çalışmamızda yaş arttıkça balgam yayma negatifleşme süresinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttığı görülmektedir (p= 0.03, r= 0.16). Liu ve arkadaşları, 780 balgam kültürü müspet hastada, DGT uygulayarak yaptıkları çalışmalarında, inisiyal fazın sonunda balgam kültür negatifleşme oranı; 25 yaş altı hastalarda %62.7 iken, 25-44 yaş arasındaki hastalarda %64.6, 45-65 yaş arası hastalarda %63.7 ve 65 yaş üzerindeki hastalarda %36 olarak saptanmıştır. Altmış beş yaş üzeri hastalarda kültür negatifleşme oranının belirgin olarak düştüğü görülmektedir (5). Ancak Telzak ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin yaştan etkilenmediği saptanmıştır (7). Özellikle ileri yaşlarda öksürük refleksinde ve mukosiliyer klerenste azalma, nötrofil kemotaksisinde azalma, hücresel immünitede zayıflama olabilir (12). Bu nedenle ileri yaşlarda hastalığın kontrolü ve tedaviye yanıtın gecikmesi beklenebilir. Bu çalışmada sigara içimi ile balgam yayma (p= 0.25; r= 0.08) ve kültür (p= 0.32; r= 0.08) negatifleşme süreleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Güler ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada, sigara içme periyodu arttıkça balgam yayma negatifleşme süresinin uzadığını (p= 0.05), ancak balgam kültür negatifleşme süresinin etkilenmediğini (p= 0.46) saptamışlardır (13). Dominguez-Castellano ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada ise sigara içimi ile balgam yayma konversiyon süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (14). Ek hastalık varlığının balgam yayma (p= 0.21; r= 0.14) ve kültür (p= 0.07; r= 0.21) negatifleşme süresi üzerindeki etkisine bakıldığında; bu çalışmada DM nin ve diğer ek hastalıkların balgam yayma ve kültür negatifleşme süresine etkisinin olmadığı görüldü. Ataç ve arkadaşlarının çalışmasında, balgam yayma negatifleşme süresi DM si olan hastalarda 2.08 ± 1.44 ay, DM si olmayan hastalarda 1.46 ± 0.88 ay olarak bulunmuştur (p< 0.05) (10). Güler ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada, DM varlığının, balgam yayma ve kültür negatifleşme süresini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzattığını raporlamışlardır (13). DM nin balgam yayma ve kültür negatifleşme süresini etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır (15,16). Bu muhtemelen DM si olan hastalarımızın genel olarak kan şekerlerinin regüle edilmiş olmasına bağlı olabilir. İlaç direnç sonuçlarının balgam yayma (p= 0.79; r= 0.02) ve kültür (p= 0.28; r= 0.10) negatifleşme süresi üzerindeki etkisine bakıldığında; çalışmamızda anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Singla ve arkadaşlarının çalışmasında herhangi bir ilaca direnç varlığı ya da ÇİD varlığının, tedavinin 2. ayında devam eden balgam yayma müspetliği için anlamlı bir faktör olmadığı rapor edilmiştir (17). Başka çalışmalarda da balgam yayma ve kültür negatifleşme süresi ile ilaç duyarlılık paterni arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (5,7,13). Çalışmamızda, başlangıçtaki basil yükünün, balgam yayma (p= 0.00; r= 0.35) ve kültür (p= 0.00; r= 0.35) negatifleşme süresi üzerinde anlamlı etkisi olduğu bulunmuştur. Rieder in çalışmasında balgam yayma negatifleşme oranı zayıf basil yükü olanlarda %90.9, orta basil yükü olanlarda %77.9, güçlü basil yükü olanlarda ise %61.7 olarak raporlanmıştır (2). Lienhart ve arkadaşlarının çalışmasında başlangıçtaki basil yükü arttıkça inisiyal fazın sonunda balgam yayma negatifleşme oranının azaldığı belirtilmiştir (11). Güler ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada da başlangıçtaki basil yükü arttıkça balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin anlamlı düzeyde uzadığı belirtilmiştir (13). Radyolojik olarak kavite varlığının, çalışmamızda balgam kültür negatifleşme süresini uzattığı görül- 6

Yayma Pozitif Akciğer Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleşme Süresini Etkileyen Faktörler müştür (p= 0.02; r= 0.21). Güler ve arkadaşlarının çalışmasında kavitesi olan hastalarda balgam yayma ve kültür konversiyon süresinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptanmıştır (13). Singla ve arkadaşları lezyonları bilateral olan ve/veya multipl kaviteleri olan hastalarda, tedavinin 2. ayında yaklaşık 3 kat daha fazla balgam yayma müspetliği görüldüğünü belirtmişlerdir (17). Dominguez-Castella ve arkadaşlarının çalışmasında, kavite varlığının balgam yayma konversiyon süresini uzattığı (p= 0.03) belirtilmektedir (14). Telzak ve arkadaşlarının çalışmasında da kavite varlığında, balgam yayma ve kültür konversiyon süresinin arttığı gösterilmiştir (7). Anemi, hipoalbuminemi ve düşük BKİ yi, tedaviye yanıtı olumsuz etkileyebileceği düşüncesiyle araştırdık. Hipoalbuminemi varlığında balgam yayma ve kültür negatifleşme süresinin uzadığı görüldü. Ancak beslenme durumunu yansıtan BKİ ile yayma ve kültür konversiyon süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Anemi varlığında ise balgam yayma negatifleşme süresinin uzadığı, ancak kültür negatifleşme süresinin bundan etkilenmediği görüldü. Literatürde bu parametrelerin balgam yayma ve kültür negatifleşme süresine etkileri incelendiğinde bunlarla ilgili veriye rastlanamadı. Akciğer TB li olguların beslenme durumunun, albumin düzeyinin ve anemi varlığının balgam konversiyon süresine etkilerini inceleyen ileri araştırmalara gerek olduğu kanaatine varıldı. Sonuç olarak; balgam yayma negatifleşme süresini uzatan risk faktörleri; hastanın ileri yaşta olması, başlangıçtaki balgam yayma pozitiflik derecesinin yüksek olması, hipoalbuminemi ve anemi varlığı olarak tespit edildi. Balgam kültür negatifleşme süresine etki eden faktörlerin; balgam yayma negatifleşme hızı, başlangıçtaki balgam yayma pozitiflik derecesi, hipoalbuminemi varlığı ve kavite varlığının olduğu görüldü. Tedavi öncesinde hastaların bu risk faktörlerine göre değerlendirilmesi ve hastalara bilgi verilmesi durumunda, hastaların tedaviye uyumu artırılabilir. Hastane ortamında hastaları psikolojik yönden etkileyen önemli bir unsur, benzer hastaların daha çabuk tedaviye cevap verip balgam menfiliği sağlanarak taburcu olmasıdır. Ülke genelinde TB hastalarının yatırılabileceği servis sayısının azalması giderek daha seçici olmamızı gerektirmektedir. Hastaneye yatış kararının verilmesinde risk faktörlerinin değerlendirilmesi yol gösterici olacaktır. KAYNAKLAR 1. Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara: Ayyıldız Matbaası, 1986;13-7. 2. Rieder HL. Sputum smear conversion during directly observed treatment for tuberculosis. Tubercle and Lung Disease 1996;77:124-9. 3. Maher D, Mikulencak M. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. World Health Organisation, Geneva, Switzerland 1999;1-15. 4. World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes: 3 rd ed. Geneva, Switzerland: World Health Organisation 2003. WHO/CDC/TB. 5. Liu Z, Kennet LS, Herman ME. Predictors of sputum culture conversion among patients with tuberculosis in the era of tuberculosis resurgence. Arch Intern Med 1999; 159:1110-6. 6. Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N ve ark. Yayma pozitif akciğer tüberkülozlu hastaların nütrisyonel durumu. Solunum Hastalıkları 2003;14:200-6. 7. Telzak EE, Fazal BA, Pollard LC, et al. Factors influencing time to sputum conversion among patients with smearpositive pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis 1997; 25:666-70. 8. Al-Moamary MS, Black W, Bessuille E, et al. The significance of the persistent presence of acid-fast bacilli in sputum smears in pulmonary tuberculosis. Chest 1999; 116:726-31. 9. Arpaz S, Keskin S, Sezgin N ve ark. Doğrudan gözetimli tedavi uygulamalarında üç yıllık sonuçlar. Toraks Dergisi 2005;6:228-34. 10. Ataç G, Sevim T, Güngör G ve ark. Akciğer tüberkülozlu olgularda balgam yayma ve kültür negatifleşme süresini etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2001;2:16-20. 11. Lienhart C, Manneh K, Bauchier V, et al. Factors determining the outcome of treatment of adult smear-positive tuberculosis cases in the Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:712-8. 12. Stead WW, Lofgren JP, Warren E, et al. Tuberculosis as an endemic and nasocomial infection among the elderly in nursing homes. N Engl J Med 1985;312:1483-7. 13. Güler M, Ünsal E, Dursun B, et al. Factors influencing sputum smear and culture conversion time among patients with new case pulmonary tuberculosis. Int J Clin Prac 2007;61:231-5. 14. Dominguez-Castellano A, Muniain MA, Rodriguez-Bano J, et al. Factors associated with time to sputum smear conversion in active pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:432-8. 7

Saka D, Taci Hoca N, Uluhan M, Öğretensoy M. 15. Türker H, Yılmaz B. Atipik yerleşimli akciğer enfeksiyonlarında diabetin yeri. Solunum 1993;18:404-8. 16. Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C ve ark. Akciğer tüberkülozu olgularında balgam tetkiklerinin sonuçları ve bunları etkileyen faktörler. Solunum Hastalıkları 2003;14:193-9. 17. Singla R, Osman MM, Khan N, et al. Factors predicting persistant sputum smear positivity among pulmonary tuberculosis patients two months after treatment. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:58-64. Yazışma Adresi Dilek SAKA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği 06280 Keçiören/ANKARA e-mail: dileksaka@gmail.com 8