T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK ve REKONSTRÜKTİF CERRAHİ ANABİLİM DALI ORTOGNATİK DEFORMİTELER ve TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Hazırlayan Stj. Dt. H. Pınar BALKIR Danışman Öğretim Görevlisi: Doç. Dr. Ufuk BİLKAY İZMİR 2006 I
ÖNSÖZ Ortognatik Deformiteler ve Tedavileri konulu bitirme tezimi hazırlamamda bana yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Doç. Dr. Ufuk BİLKAY a teşekkürü bir borç bilirim. Stj. Diş Hekimi H. Pınar BALKIR II
İÇİNDEKİLER I-GİRİŞ... l II-Genel Değerlendirme ve Planlama... 2 1. Anamnez... 2 2. Klinik muayene... 2 3. İncelemeler... 3 4. Tanı... 3 5. Değerlendirme ve Tedavi Planı... 3 III-Sefalometrik Analiz... 4 1. Analiz... 6 2. Ortodontik işlemler... 7 IV-Fiksasyon Teknikleri... 7 V-Ortodontik Düzensizlikler... 9 1. Prognati İnferior... 9 2. İskeletsel Sınıf II Division I düzensizliği... 9 3. İskeletsel Sınıf II Division II düzensizliği... 10 4. Öpen- bite: Beance... 10 5. Asimetri... 11 6. Mikrognati ve Hipoplaziler... 11 7. Diğerleri... 12 Vl-Cerrahi İşlemler... 16 l.mandibulanın Simfız ve Corpusıma Extraoral ve intraoral Yaklaşımlar... 16 Extraoral yaklaşım... 16 III
İntraoral yaklaşım... 17 Labiobuccal Vestibuler İnsizyon... 17 Mukogingival Ensizyon... 17 Deglov Yöntemi... 18 2.Mandibulamn Kamusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar... 19 -Estraoral Yaklaşım... 19 -İntraoral Yaklaşım... 19 -Kombine Ekstraoral ve İntraoral Yaklaşım... 20 3.Mandibuler Prognatizmin Operasyonla Düzeltilmesi... 20 -Kondil Bölgesinin Osteotomisi... 20 -Ramus Bölgesinin Osteotomisi (Yatay osteotomi)... 21 -Ramusun Dikey Osteotomisi... 21 -Kamusun Vertikal Oblik Osteotomisinin Tekniği (Eksternal yaklaşım)... 22 *Ramusun Lateral Yüzünün Açılması... 22 *Ramusun Medial Yüzünün Açılması... 23 Osteotomi... 23 Fragmanların Repozisyonu... 24 -Ramusun Oblik veya Vertikal Osteotomilerinin Tekniği (İntraoral Yaklaşım)... 25 -Ramusun Vertikal veya Oblik Osteotomilerinin Avantaj ve Dezavantajları (Ektraoral ve İntraoral Yaklaşımlar)... 26 - Tersine Çevrilmiş L Osteotomi Tekniği... 27 Ramusun Sagital (Splint) Osteotomisi... 28 Mandibula Gövdesinin Uzatılması İçin Teknikler... 34 Uzatma Osteotomilerinde Kemik Greftleme... 35 Gövde Uzatma Osteotomilerin Avantaj ve Dezavantajları... 36 IV
-Ramusun Vertikal Boyutunun Artırılması... 36 -Ramusun Vertikal Osteotomisinin Avantajı ve Dezavantajları... 37 Osteotominin Horizontal (Genioplasti) Yerleştirilmesi İle Kontur Restorasyon 37 -Horizontal Geri Çekme Osteotomisi... 40 -Premolar Geri Çekme (Set-back) Osteotomisi... 40 -Subnasal Dentoalveoler Segment Osteotomisi... 42 -Segmental Dentoalveoler Osteotomilerin Avantaj ve Dezavantajları... 42 -Premolar İleri İtimli Osteotomi... 43 -Hemi-Genioplasti... 45 -Mandibulanın Ant. Segmental Dentoalveoler Osteotomisi... 47 -İskeletsel Deformiteleri Düzeltmek İçin Maxiller Osteotomiler... 47 2-Üst Çene Osteotomileri... 48 -Anterior Dentoalveoler Segmental Osteotomisi... 48 -Posterior Dentoalveoler Segmental Osteotomisi... 51 -Le Fort I Osteotomisi... 53 -Le Fort II osteotomisi... 56 -Le Fort III osteotomisinin kufner modifikasyonu... 59 Kaynaklar... 61 V
GİRİŞ Yıllardır gelişmekte olan ortognatik cerrahi, doğuştan varolan yada sonradan kazınılmış hem yüze ait şekil bozukluklarının hem de oral fonksiyon bozukluklarının tek başına ortodontik tedavinin yeterli olmadığı iskeletsel bozukluklarının da giderilmesinde kullanılan operesyonlardan oluşur. Bazen tek başına yeterli olabilir bazen de ortodontik tedavi ile kombine olarak uygulanır. Ortognatik cerrahiye ilk olarak 19.yy. ortasında (1849) Hullikan'ın Mandibuler osteotomisi ile başlamıştır. Operatif tekniklerin çoğu başlangıçta mandibula'ya yönelik olarak planlanmıştır. Maxiller ortognatik operasyanlor ise ilk olarak Avrupa'da 20.yy'in başlarında prognatik olguları düzeltmeye yönelik olarak yapılıyordu. Başlangıçta çeşitli yetersizliklerden dolayı meydana gelen başarısızlıklar ve komplikasyonlar zaman içerisinde cerrahi tekniklerinin ve teknolojinin gelişmesiyle ortadan kalkmıştır. Normal dışı durumlar kendi etnik normları içinde değerlendirilmelidir. Bununla birlikte, iskeletsel bozukluklar ortognatik cerrahi tarafından saptanabilir, ölçülebilir ve genellikle düzeltilebilir. 1
I. Genel değerlendirme ve planlama: Diğer her türlü cerrahi işlemde olduğu gibi, yüze ait bozuklukların saptanması ve tedavisi şu aşamaları içermelidir. -Anammez -Klinik muayene -İnceleme -İlk tanı -Tedavi planı 1. Anammez: Anammezin amacı, hastanın orofasiyal problemlerini ve bunların nedenlerini belirlemektir. Bu bir aile özelliği, doğumsal bir bozukluk ya da bebeklikteki bir travma olabilir. Bunun yanısıra hastanın genel fizik durumun ı ve ameliyata uygunluğunu incelemek gerekir. Ayrıca hastanın tedavi isteminin ardında yatan psikolojik dürtü de önemlidir. Hastaların çoğu ısırma, çiğneme ya da konuşma problemlerinden çok, yüz görünümleri ile ilgilenirler. Irksal ve belirgin psikolojik faktörler, tanı ve tedaviyi etkilediği için, çok dikkatle gözden geçirilmelidir. 2. Klinik muayene: Pratikte tam bir muayene, hastanın radyografilerinin, sefalometrik analizinin ve modellerinin aynı anda incelenmesinden ibarettir. Ağız içi muayene: Tam bir ağız içi muayene çalışma modelleri ve radyografiler alınar'k yapılmalıdır. 1.Sürmüş ve sürmemiş dişler, çürükler, yükselmiş yada periodontal hastalığı olan dişler kaydedilir. 2.Ortodontik açıdan önem taşıyan unsurlar şunlardır. a)dental oklüzyon ve bazal kavis ilişkisi b) Yüze göre orta hattaki sapmalar c)transversal ilişkide bozukluk oluşturan herhangi bir çapraz kapanış d)üst ve alt ön diş eksikliği ve özellikle çene orantısızlığından ötürü oluşmuş değişiklikler e)sıkışıklık ya da diastemaların varlığı. Aynı zamanda eğik ya da rolasyon yapmış dişler f)oklüzyon düzlemlerinin seviyeleri ve şekli. Transversal oklüzyon düzlemi ve spee eğrisinin ön-arka eğimi 2
g)örtülü kapanış ve ileri itim h)üst çene kaninler arası genişliğin alt çene kavsine uygun olup olmadığı 3-Dil büyüklüğü, mobilitesi ve konuşma biçimi incelenir. 4-Adenoidlerin durumu incelenir. 3. İncelemeler Radyografiler l -Ortopantomograf alınır. 2-Ortopontomograf alınamayan yerlerde alt çenenin oblik lateral filmleri bir alternatif olarak düşünülebilir. 3-Profil röntgen filmleri alınır. 4-Kafatasının ön arka yönde çekilmiş radyografileri 5-Periapikal filmler 6-Üst çene oklüzal grafısi (yank olgularında) Radyografilere ek olarak; çalışma modelleri, hastanın cerrahi öncesi fotoğrafları çekilir ve profil çizimleri yapılır. 4. Tanı: Pekçok hastada cerrahi çözümü ile birlikte tanı, kolayca söylenebilir. Kompleks deformitelerin cerrah ve ortodontist tarafından ayrıntılı olarak değerlendirilmeleri gerekir. Yalnızca cerrahi işlem problemi çözmeye yetmeyebilir. 5. Değerlendirme ve tedavi planı Tedavi planı genellikle hastanın röntgenler, sefalonetrik analiz ve modellerle birlikte en az iki bez muayenesini gerektirir ve cerrah ve ortodontist tarafından birlikte yapılmalıdır. Hangi kemiğin ne yönde ve nasıl hareket ettirileceğinin saptanması için hastayı üç düzlemde düşünmek faydalıdır. Bu nedenle en az iki parametre kullanılmalıdır. Operasyon öncesi tedavi: Operasyondan önce akıl dişleri çekimler, premolar ya da süpernümerer dişlerin çekimi gerekli olabilir. Bir yüzeysel gömük akıl dişi, bir sagittal split osteotomisi uygulanması durumunda işlemi zorlaştırır. Gömük diş operasyonu minimum kemik kaybı ile yapılmalı ve kemik en az 9 ay iyileşmeye bırakılmalıdır. Operasyon öncesi ortodontik tedavi Ortodontik tedavi, mümkün olabildiğince operasyondan önce yapılmalıdır. Genellikle aşağıdaki işlemleri içerir. l -Sıkışıklığın giderilmesi 2-Dişlerin kavis içerisinde sıralanması 3 -Diş kavislerinin birbirine uydurulması 3
4-İleri itimi gidermek için üst kesicilerin geri alınması 5-Kesici eğimlerinin ayarlanması 6-Aralıkların kapatılması 7-Segmental osteotomiler için yer yaratılması 8-Oklüzal düzlem seviyelerinin ayarlanması Bunlar önerilen cerrahi işlemi kolaylaştırarak ve postoperatif stabiliteyi artırırlar. II.Sefalometrik Analiz Sefalometrik analiz aşağıdaki ilişkileri saptamakta yardımcıdır, l-üst çene ve alt çenenin kafa tabanına, 2-Üst çenenin alt çeneye, 3-Üst dişlerin üst çeneye, 4-Alt dişlerin alt çeneye, 5-Üst kesicilerin-alt kesicilere göre konumlan Bir boş, mat asetat kağıdı profil röntgen filmine yapıştırılıp bir negatoskop üzerine yerleştirilir. Aşağıda belirteceğimiz çizimler bir kurşun kalem yada ince bir mürekepli kalem kullanılarak yapılır. 4
l -Glabella, nasion, burun ucu, üst dudak, alt dudak ve çene yumuşak dokuları da dahil olmak üzere yumuşak doku profili 2-Sella turcicamn iç çizgisi, burun kemerinin ön bulumu, frontonasal fissür, orbitanın alt kenarı, pterygomaxiller fissür. 3 -Üst çenenin sınırlan üst kesiciler ve birinci büyük azı 4- Alt çenenin sınırlan, kesiciler, birinci büyük azı ve kapanışı Daha sonra şu noktalar kaydedilir: S: Sella N: Nasion Ar: Articule A: A noktası: Co: Condylion B: B noktası: Po: Porion Me: Menton Pg: Pogonion Ör: Orbita PTM: Pterygomaxiller fissür Gn: Gnathion Go: Gonion Noktalann belirlenmesinin ardından sefalometrik analiz için önemli şu doğrular çizilir. S-N: Ön kafa kaidesi S -Ar: Arka kafa kaidesi Or-Po: Frankfurt düzlemi Me-Go: Alt çene düzlemi ANS-PNS: Üst çene düzlemi Profil analizlerinde diğer faydalı noktalar: 5
Yumuşak dokuda menton, pogonion ve subnasaledir. Subnasale fıltrum ve columellanın kesiştiği noktadır. 1. Analiz: Çizgisel ve açısal ölçümler asetat kağıdı üzerinde yapılır. Elde edilen değerler daha sonra toplum normlan ile kıyıslanarak, hastanın problemi saptanmaya çalışılır. Bu standart normlar yaş, cinsiyet ve etnik orjine göre değişecektir. Ölçümler Ortalama ( o ) ± SD SNA 81 ± 3 SNB 78 ± 3 ANB 3 ± 2 SN/MxP 8 ± 3 SN/MP 35 ± 4 FP/OP 8 ± 4 NSAr ( saddle açısı) 125 ± 5 SArGo ( artiküler açı) 140 ± 6 ArGoMe ( gonion açısı) 128 ± 7 MxP/MP 27 ± 4 UI/MxP 109 ± 6 UI/LI 130 ± 6 LI/MP 93 ± 6 Tablo 1 Sonuç olarak sefalometrik analiz deformasyonun kaynağını ortaya çıkarmak için eşsiz bir yöntemdir. Ancak her zaman tanıyı doğrulamaya ve cerrahi işlemi seçmeye yardım etmeyebilir. Eğer çizgiler ve açılar yararsızsa, bunlar ihmal edilmeli ve klinikte saptanan bulgulara dayanılarak, karar verilmelidir. 6
2. Ortodontik İşlemler: Ortognatik cerrahi, tek başına, bir dereceye kadar değişmez bir estetik ve fonksiyonel düzeltme sağlayabilir ancak en iyi oklüzyonu ve cerrahi sonucu elde etmek için dişleri sıralamak ve diş-ark ilişkisini operasyon öncesi bir ortodontik tedavi ile düzeltmek esastır. Diş hareketleri ya sabit yada hareketli apereylerle yapılabilir. Olguların çoğunda sabit apereyler kullanılır. Çünkü bunlar daha hassastır ve çok değerli bir intermaxiller fıksasyon aracıdırlar. Başarılı bir tedavinin önemli bir unsuru da hastanın motivasyonudur. Tedavinin başında ortodontist ve cerrahın tedavi için gerekli süre ve tedavi planı konusunda birlikte karar vermeleri şarttır. Ortodontik tedavi, ortognatik cerrahiye şu, bakımlardan kolaylık sağlar: l- Sıkışıklığı, aralıkları ve çapraz kapanışı elimine ederek dişlerin dizimi 2-Diş kavislerinin değişmesi ve koordinasyonu 3-İleri itimi azaltmak için üst kesicilerin geri alınması 4-Örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için üst kesicilerin öne alınması 5-Derin -bir örtülü kapanışı azaltmak ve oklüzal düzlemi düzeltmek için alt ön segmentin aşağıya bastırılması 6-Önde ya da geri konumda olan alt kesicilerin normal konuma getirilmesi 7- Fiksasyon 8-Yarık dudaklı ve damaklı hastalarda bunların tümünün ayrı bir önemi vardır. IV-Fiksasyon Teknikleri Fiksasyon araçlarının türü ve dizaynı, klinik birleşme oluşana kadar kemik parçalarım, planlanan pozisyonda tutabilecek yeterlilikte olmalıdır. Fiksasyon seçimi, ideal olarak her bir fragmandaki diş sayısına bağlı olarak, olgudan olguya değişmekle birlikte, aslında cerrahın deneyimi ve teknisyenin becerisi ile birlenebilir. Laboratuarda üretilen işlerin tam adaptasyonu şarttır. Uyumlu kombinasyonlar faydalıdır ve başarılı sonuç verebilirler. Geleneksel fiksasyon yöntemleri şunlardır: *İntermaxiller fiksasyon Metal döküm çap splintler Akrilik çap splintler (Bioglas/akrilik) Lingual ve palatal akrilik fiksasyon plakları (splintler) 7
Sineler: -Prefabrik fleksibl -İşlenmiş tel -Akril Döküm kobalt krom Sabit ortodontik opereyler Luy telleri Oklüzal splintler *Direk fiksasyon Taransossöz telleme Mini kemik plakları ve vidalar *İç süspansiyon Zygoma çevresi teller Pyriform fossa telleri İnfraorbital kenar telleri *Kraniyofasiyal süspansiyon Supraorbital pinler Kutu çerçeve sistemi Halo çerçeveleri Fiksasyon seçimi sınırsız ve karışık gibi gözükebilir. Ancak olguların çoğunda cerrah ve maxillofasial teknisyenler özellikle dikkatle hazırlanmış oklüzal splintler ile kullanıldıklarında modiflye sabit ortodontık aperey olan sinelerin en uygun ve güvenilir yöntemler olduğunu göreceklerdir. Son yıllarda rijit bir fıksasyon sağlayan ve bu nedenle de postoperatif intermaxiller fiksisyona gerek duyulmadan yeni tesbit yöntemleri kullanılmaktadır. Üst çeneye paslanmaz çelik yada titanyum mini plaklar; alt çeneye de biokortikal kemik vidalan uygulanır. Bu tekniğin diğer tekniklere üstünlükleri vardır. Ancak bu teknikte de doğru postoperatif ilişkileri sağlamak için, yine operasyon sırasında geçici intermaxiller fıksasyona gerek duyulur. Kesin olan kural; hasta operasyon masasına yatmadan önce fiksasyonu iyi saptamak ve hatta mümkünse denemektir. 8
V-Ortodontik Düzensizlikler: 1. Prognati İnferior: Prognati inferior sagittal yönde meydana gelen genetik, endokrin ve çevresel faktörlerle oluşan bir anomalidir. İskeletsel prognati inferior etyolojisi 3'e ayrılır: a)iskeletsel maxiller yetersizlik: Mandibula normaldir. Maxillanın gelişimi yetersizdir. b)iskeletsel mandibuler asin büyüme: Maxilla normal buna karşılık mandibula normalden büyüktür. c)hem maxilla normalden küçüktür hem de mandibula aşın büyümüş böylece alt çene üst çenenin önüne geçmiştir. Maxiller yetersizliğe bağlı sınıf II anomalisi, Crouzon Apent ve Preiffer sendromlan nedeni ile gelişme çağında Le Fort III maxiller ilerletme operasyonu uygulanan çocuklarda da görülebilir. Mandibuler prognatizmde kullanılan operasyon yöntemleri şu şekilde sınıflandırılabilir: l-kondu boynunda osteotomi 2-Ramusta vertikal osteotomi 3-Subcondyler osteotomi (oblik) 4-İntraoral sagital osteotomi 5-Mandibula corpusunda yapılan osteotomi 6-Anterior mandibuler alveol operasyonu Ayrıca maxiller yetersizliğe bağlı durumlarda maxillanm Le-Fort I operasyonu ile ilerletilmesi işlemi uygulanır. 2. İskeletsel sınıf II div I düzensizliği: Etyolojisi: l.üst çenenin fazla büyümesi 2.Alt çenenin gelişim eksikliği 3.Her ikisinin kombinasyonu Bu düzensizlikte mandibulayı öne götürmek tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Üst çeneyi total olarak geri almak teknik olarak zor ve aynı zamanda kontrendikasyonlan fazladır. Bütün mandibulayı ilerletmenin yöntemi ise obwegeser'in sagital split yönteminin dalpont modifikasyonudur. 9
3. İskeletsel Sınıf II div II düzensizliği Bu düzensizliğin nedenleri sınıf II div I ile aynıdır. Fonksiyonel nedenler ise; l.alt çenenin fonksiyonel hareketlerde geride kalması 2.Üst çenenin alt dişleri aşmak için aşağı sarkmasıdır. Sınıf II deep-bite vakalarında; mandibulayı cerrahi olarak ilerletmek; anteroposterior, vertikal ve transvers facial orantı elde elde etmek için; -Genioplasti -Le Fort I osteotomi -Simfizal osteotomi -Anterior mandibuler subapikal osteotomi -Corpus osteotomisi -Total mandibuler subapikal osteotomi -Submental lipektomi -Rhinoplasti operasyon yöntemleri kullanılır. Ağıza girme imkanının sınırlı olması, çenenin sınırlı açılması ve aşın küçük mandibuler ramusun olması extraoral ramus cerrahisi için iyi bir endikasyondur. Şiddetli mandibuler hipoplazi olanlarda^ tersine osteotomi kullanılır. Alt anterior yüz eksikliğindeki azalma Le Fort I osteotomi, kemik grefti, genioplasti+kemik grefti, total mandibuler subapikal osteotomi+kemik grefti ile yükseltilebilir. Bunun amacı facial yüz yüksekliğinin artması ve kapanışın açılmasıdır. 4. Openbite=Beance: Etyolojisi: l.kalıtım 2.Kötü alışkanlıklar 3.İltihabı hastalıklar 4.Hormonal dengesizlikler S.Kondillerdeki bilateral kınklar 6.Kötü beslenme (raşitizm) 10
Tedavisi en zor olan tip sınıf III beance'dır. Uygulanan cerrahi yöntemler -Mandibuler anterior alveolün yükseltilmesi (Köle yöntem) -Mandibuler bilateral parsiyel osteotomi -Maxiller post-alveolün yükseltilmesi (Schuckardt yöntemi) -Ramusun yükseltilmesi (Obwegeser'in sagittal split, Dalpant nod) -Partici glosektomi -Le Fort I osteotomi -Çift tabanlı vertikal ağız içi ramus osteotomisi 5. Asimetri Hem maxilla hem mandibulada asimetrinin olduğu durumlarda, üst orta çizgi de kaymış ise orta çizginin düzeltilmesi için iki segmentli Le Fort I osteotomisi yapılır. Mandibulaya yeni konum vermek için de çift taraflı ağız içi osteotomiler yapılır. 6. Mikrognati ve Hipoplazi: Mandibuler mikrognati etyolojisine göre; -Konjenital -Gelişimsel -Kazanılmış olarak sınıflandırılabilir. Konjenital mandibula hipoplazinin en sık nedenlerinden biri 1. ve 2. gelişim aralıklarındaki gelişim bozukluğudur. Tutulum tek taraflı veya çift taraflı olabilir. Konjenital tipin deformitelerinin sık görüldüğü durumlar kraniofasial mikrogomi ve mandibüler dizostozisdir. Kondil ramus ve gövde küçüktür; kondil infratemporal boşlukta, medial pozisyonda yerleşmiştir. Robin sendromu tipindeki mandibüler hipoplazi intrauterin baskıdan kaynaklı olabilir ve birey geliştikçe kendiliğinden düzelen tek mikrognati forumdur. Yeni doğanlarda kondil bölgesindeki büyük gelişim bozuklukları temporamandibuler ankiloz ile sonuçlanabilir. TME'nin oluşmaması ancak kraniofasiyal mikrosominin bazı formlarında nadiren görülen bir durumdur. Gelişimsel mandibula hipoplazisi, genelde sanıldığından daha yaygındır. Bilinmeyen nedenlerden ötürü mandibulası az gelişmiş tipik Class II maloklüzyonlu 11
pekçok hasta vardır. Doğumda kullanılan forseplerin yol açtığı yaralanmalar temporamandibuler bölgede bir baskıya ve mandibula gelişiminin gerilemesine yol açabilir. Bebeklikteki bir düşüş, kondiler bölgede bir hasara ve alt çene gelişim dizisinde bozulmalara sebep olabilir. Pekçok vakada deformiteye fonksiyonel yetersizlik ekleyen temporomandibuler ankiloz oluşabilir. Travma dışındaki sebepler kondiler gelişimle ilgili olabilir. Ör. romatoid artrit veya masloid proçes kökenli enf. Düşüncesizce uygulanan radyasyon tedaviside kondiler gelişim durmasının bir diğer kaynağıdır. Kazanılmış mandibüler hipoplazi; tümör nedeniyle yapılan kemik rezeksiyonu veya tıravmaya bağlı kemik kaybı sonucu oluşur ki böyle durumlarda fragmanler çökmeye (kollapsa) uygundur ve mandibüler ark posteriora yer değiştirir. Yaygın Deformasvonlar Tedavi sekli Mandibüler progratizm 1. Sagital split osteotomisi 2.Oblik subcondiler (Subsignoid)osteoia)Extraoral b)intraoral (buccal yaklaşım) c)intraoral (medial yaklaşım) Mandibüler asimetri -Hemimandibuler uzama- (Mandibulanın unilateral hipoplazi ve hiperplazisi) Sagital split osteotomisi Subcondiler osteotomi Erken Subsigmoid oste. Geç Le Fort I osteotomi Subkondiler ya da sagital split osteo. -Kondiler hipoplazi- Tens L osteotomisi Le Fort I osteotomisi 12
Mandibuler retrognati ya da hipoplazi Le Fort I osteotomisi Sagital split ve kaydırma Genioplastisi veya ters L ostoetomisi (ramus ve mandibula cisminin küçük olması halinde) Maxiller retrüzyon ya da Hipoplazi Le Fort I osteotomisi Le Fort III osteotomisinin Kufner modifikasyonu Nasomaxiller hipoplazi Le Fort II osteotomisi Zygomatikomaksiller Le fort III Kufner modifikasyonu Hipoplazi Maxiller protrüzyon Ant. Segmental osteotomi (Wassmund/Wunderev) (Bimaxiller Deformasvonlar çift çene osteotomileri) Büyük mandibuler prognatizm Sagital split osteotomisi Genellikle Le Fort I osteotomisi İntraoral subsigmoid osteotomi Derin örtülü kapanış l-tam bir mandibukosteotomi ya da alt antrerior dentoalveoler segmental 13
osteotomi 2-Alt anterior dentoalveoler bir aşağı alma ile bir sagital split osteotomisinin bir kombinasyonudur. Le Fort I osteotomi. Bimaxiller öne eğim Le Fort I osteotomi Uzun yüz sendromu Le Fort I osteotomi Açıklık deformasyonu (Apertognathia) Maxiller anterior segmental osteotomi Alt segmental osteotomi Le Fort I osteotomi ile yapılan dikey maxiller elevasyon l-hasta anemmezi yanında dişlerin ve dental arkın incelenmesi için karşılaştırmalı sefalometrik analizler hastalık tanısının önemli bir bölümünü oluşturur. Yaş, cins ve ırka göre saptanmış sabit (normal) açısal ve doğrusal değerler, ilgili dentofasial yapıların ilişkisinin ve büyüklüğünün kesin tarifi için önemlidir. Sefalometrik ön görme cerrahi tedavi sonucu yumuşak ve sert dokuların alacakları yeni konum ve ilişkiler üzerine önceden bir tahmin yapılmasıdır. Cerrahi olarak oluşturulacak hareket ve değişiklerin benzerlerinin oluşturulması ile çeşitli kemiksel ve dişsel segmentlerin çizimlerinin ilk çizimi ile çakıştınlması sonucu elde edilir. Ayrıca sefalometrik analizin iskelet yapı ile olan ilişkisi de saptanmalıdır. Bunun sonucunda operasyon maxilla, mandibula veya her ikisini içerip içermediği belirlenir, hangi çeneye ait vertikal yüksekliğin düzeltilmesi gerektiği de anlaşılır. Daha sonraki 14
adım, cerrahi prosedürün yerinin belirlenmesidir. Bu «tf oklozyona getirilmiş çeneler bize gösterir. 2-Günümüzde ortodontik cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulandığı olguları 5 başlık altında inceleyebiliriz. 1-Sagital yöndeki anomaliler 2-Bölgesel büyük beanslar 3-Örtülü kapanış gösteren olgular 4-Çenelerin ön bülümünün vertikal yöndeki aşın büyüklükleri 5-Çenelerin post-travmatik lezyonlan Bu anomaliler düzeltilmesi için uygulanan cerrahı yöntemleri çoğu üst çenede veya alt çenede yapılır. Üst çenede uygulanan osteotomiler şunlardır: 1-Segmental osteotomi 2-Üst çenenin total osteotomileri a)le Fort I tipi osteotomi b)le Fort III tipi osteotomi Alt çeneye uygulanan osteotomiler 1-Uni-lateral total osteotomi 2-Bilateral parsiyel osteotomi 3-Segmenter osteotomi 4-Alt çenenin total osteotomileri (unilateral veya bilateral) a)ön bölgede b)condillerde c)ramusta d)corpusta e)çene ucuna uygulanan mentoplasti yöntemleri 15
VI-Osteotomilerdeki Cerrahi İşlemler; 1. Mantibulanın Simfîz ve Corpusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar Extraoral yaklaşım: Kutanöz ensizyonlar yerlerini geniş ölçüde İntraoral ensizyonlara bırakmış olmalanna rağmen yine de bazan kullanılmaktadırlar. Bu yöndemden hipertroflk skar veya keloid oluşumu eğilimi olan kişilerde kaçınılmalıdır. Mandibulanm korpusu, ön sınırın altından doğal bir submandibuler katlanma yerinin içinden yaklaşık 1-2 cm.'lik bir submandibuler deri ensizyonuna maruz bırakılabilir. İnsizyonun tam olarak yapılacağı yer en iyi olarak anestezi başlamadan ve hasta otururken işaretlenerek sağlanmaktadır. Diseksiyon platysmada da devam eder. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını, diseksiyon kemiğe doğru ilerlediğinde zedelememek için önlemler alınmalı. Dingman ve Grabb'm (1962) tanımladığı işaretler gözlenmelidir. Mental simfız, submental kıvrım içinden veya çenenin hemen altındaki simfızin inferior sınırının posterior köşesinde olmak kaydıyla ensizyona maruz bırakılabilir. 16
İkinci ensizyon genellikle kıvrım içine yapılara göre daha az belirgin skar oluşturmaktadır. İntraoral yaklaşım: Transoral yöntem, büyük bir submandibuler extraoral ensizyon ile sağlanabileceğinden bile daha iyi bir corpus görünümü sağlamaktadır. Ek olarak, görünür bir extemal skar ile fasiyal sinir zedelenme riski elimine edilmiş olur. Kemik greftlerinin kontur ve restore transplantasyonlarım sağlamak için İntraoral yaklaşım ilk kez Converse (1950) tarafından kullanıldı. Basan, osteotomi ve kemik grefti bölgesinin yumuşak doku tarafından tatminkar şekilde örtülmesine bağlıdır. İyileşme yetersiz bir kan kaynağı ve koruyucu bir kapatmanın yokluğu ile uyumludur. Mandibula korpusu fazlaca uzun ve geniş açılırsa yumuşak doku, gerilimin altında yerleştirildiği için kapatmaya yeterli olmayabilir. Bu yüzden, ensizyonun; operasyon bölgesini koruyucu "tension-free" kapanmayı sağlayıcı şekilde dizayn edilmesi önemlidir. Yumuşak dokunun kalitesindeki zayıflık veya kalitesizlik; infeksiyon; birleşmeme (kenarların), kemik nekrozu ve sökestrasyon oluşabilen komplikasyonlarm sebebidir. İntraoral yöntem sadece, yüzün iskeletsel çatısının kontur kemik grefti için değilayrıca mandibulanın ramus ve korpusunda gerçekleştirilen osteotomiler için degeçerlidir. (Conserve ve Saphino, 1952) Çoğu çene malformasyonu farklı İntraoral yaklaşımlarla düzeltilebilir. Labiobuccal Vestibuler İnsizyon: Bu ensizyon, vestibülün labial tarafında, frenulumdan en az l cm. yüksekte yapılır. Frenulum kesilmemelidir; restore edilmesi ve tanı olarak geri iyileşmesi zordur. Ensizyonun uzunluğu prosedürün kapsamına bağlıdır. Mukoza yanak muskulatörü veya dudaktan kaldırılır ve keskin diseksiyon mandibulaya ulaşıncaya kadar sürdürülür. Bu noktada periost kesilir ve son kaldırma mukoperiostal elevasyon (kaldırma, sıyırma) ile sağlanır. Simfız bölgesi açılacağı zaman ensizyon frenulum seviyesi üzerinde yapılır. Mukoza orbicülaris oristen kesilir. Periost kesilir ve simfız subperiostal düzlemde açılır. Mental sinire her sefer özen gösterilmeli; Siniri, premolarlar apeksi hizasında mental foramenden çıkıp dudak dallarını verirken zedelememek için önlem almalıyız. Mukogingival ensizyon: Mukogingival birleşimin yaklaşık sının altından ve vestibülün dental tarafından bir ensizyon yapılır. Burada da frenulum korunmalıdır. Bu yaklaşım, rota (yön) direkt olarak taban 17
kemiğine olmak kaydıyla mandibulamn hızlı ve başarılı bir şekilde açılmasını sağlar. Yine de kısa bir mukoza ağzı-suturları zayıf tutulacağı için ensizyon mukogingival birleşime çok yakın yapılmamalı.ayrıca, skar büzülmesi, çevresindeki gingivayı büzüştürebilir, özellikle gingiva sağlığı zayıf ise, yine de mukogingival ensizyon başanlı bir şekilde yapılması kaydıyla, direkt yaklaşım kalitesi nedeniyle tercih edilmelidir. Ensizyonu vestibülün çok derininde yapmaktan kaçınılmalı. Yiyecek artıkları bu bölgeye gelir ve iyileşme aksar. Deglov yöntemi: Converse (1956, 1964) tarafından tarif edilen deglov yöntemi mandibuların anterior bölgesinin başarılı bir şekilde açılmasını sağlamaktadır. Labiobuccal veya mukogingival ensizyonlardan biri canin-premolar bölgesinden karşı simetriğine kadar uzatılırsa, gerektiğinde tüm simfız ve korpusun anterior bölümü açılabilir. Çenenin genişçe bir açılımı planlanıyorsa ensizyonun labiobuccalde yapılması önerilir, çünkü aşın yumuşak doku gerilimi ve yaranın olası açılımı böylece azaltılmış olur. Operasyon yönteminde mental sinir için gerçek bir yaralanma riski vardır. Eğer sağlanan açıklık yeterli değilse, mental foramen bölgesinde sınırlı bir diseksiyon parastezi olasılığını azaltır. Geniş bir açıklık sağlanmış olmasına rağmen mental sinirin üç dalı dikkatlice 18
yumuşak dokudan serbest disekte edilmiştir. Böylece, mental sinir ile dallan direkt görüş ile korunup ekarte edildiği için daha az besi ve zedeleme riski ile subperiostal açım posteriora doğru sürer. 2. Mandibula Ramusuna Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar: Extraoral Yaklaşım: Özellikle A.B.D. ve Kanada'da "Risdon yaklaşımı" olarak sıkça kullanılan teknik mandibula köşesinin altına yapılan ensizyondur. Görünürde skar izi kalmaması için, ensizyon yeri, hasta dik durur vaziyette iken boynun bir kat yeri içine veya paraleline işaretlenir. Fasial sinirin marginal mandibuler dalını zedelememek için, mandibula köşesine platysma altından kunt bir diseksiyonla ulaşılır. Fasial sinirin marginal mandibuler dalının sistematik açılımı bir koruyucu derece olarak yazarlarca terk edilmiştir. Çünkü bazı hastalarda, bu manevra sonrasında gereksiz temporer paresisler gelişmiştir. Supratragal çentik veya tragal kenar boyunca uzanan "preauriculer ensizyon" upper ramus ve kondil için diğer bir yoldur; yukarı scalp (saçlı deri)ye doğru veya öne "hokey sopası" tarzında, ilave açılım için genişletilir. Kamusun üst ve alt bölümünde birlikte çalışabilmek için kombine preauriculer ve submandibuler ensizyonlar kısmen kullanışlıdır. Paratiroid bezi, fasial sinir ve masseter iki erozyon arasından kaldırılır. Preauriculer ensizyon ayrıca kulak memesi etrafından, yukarı retroauriculer kıvrımın içine ve arkada mastoid çıkıntı üzerinde- saç hattına doğru da genişletilebilir. Bu genişletilmiş ensizyon "fac lift" operasyonlannda kullanılan ensizyona benzer. Parotis bezi, masseter ve submandibuler bölgeler başanlı bir şekilde açılmış olur. İntraoral Yaklaşım: Mandibula ramusuna İntraoral yaklaşım ramusun ön sının boyunca biraz lateralde olmak kaydıyla dikey bir ensizyon ile olur. Ensizyon, ramusun ön kenanndan mental tüberküle devam eden kemiğin oblik kenannı takip ederek yana ve aşağı doğru genişletilir. Yukarıda, okluzal düzlemde, ensizyon yalnızca mukozada ve aşağıda buccinator içine yapılmalı. Okluzal seviyesinin altında keşi kemiğe ulaşır. Subperiostal bir diseksiyon yanak lambosunun yana içerisine girmesinden doğacak sıkıntıları engelleyerek tüm ramusun açılabilmesini sağlar. Mandibulanın tüm fasiyal yüzünü açığa çıkarmak için ensizyon, öne labiobuccal vestibuler ensizyon tarzında uzatılabilir. 19
Kombine Extraoral ve İntraoral Yaklaşım: -Bazı belirli komplex deformitelerde mandibulanın korpus ve ramusunu açmak için böyle bir ikili yaklaşımlar önerilir. Mandibulanın gövdesi genelde İntraoral yöntemle, ramusu ise submandibuler veya preauriculer (extraoral) ensizyonla açılır. İki diseksiyon kemik periostu sıyrıldıktan sonra birleştirilir. 3. Mandibuler Prognatizmin Ameliyatla Düzeltilmesi: Kondil Bölgesinin Osteotomisi: Kondilektomi genelde mandibula prognatisini düzeltme yöntemi olarak kullanılırken terkedilmiş bir yöntemdir. Normal TME'nin yıkımı daha az sorun çıkaran, basit düzeltme rnetodları mevcut olduğu için artık gereksiz bir yöntem olmuştur. Kondil boynu osteotomileri ayrıca tarihi yöntemlerdir. Blind osteotomy (Kosfecka, 1928) güvenli ve çağdaş teknikler varlığında gereksize ve tehlikelidir. Ek olarak mandibulanın geri gelmesi sınırlıdır. Kemik kontağının kalitesi seyrek ve küçük kondil parçalarının kontrolü de zordur. 20
Ramusun Yatay Osteotomisi: Mandibuler progratizmin düzeltilmesi amacıyla ilk uygulanan ramus osteotomisi, horizontal osteotomidir. (Babcock 1909). Benzer bir operasyon da Blair (1915) tarafından gerçekleştirilmiştir. İntraoral veya extraoral bir yaklaşım kullanılabilir. Tekniğin basitliği yanında komplikasyonlann fazla olması sebebiyle nadiren kullanılmaktadır. Operasonun pek çok sakıncası vardır. Fragmanlar arasındaki birleşim yeri küçüktür. Temporal ve Lateral pteiygoid kasların kasılmaları proksimal segmenti alt distal segmentten 15 kadar ayrılmaya zorlar (Hogenon 1951, Björk, Eliasson ve Sörenson 1970) Ayrılma doğru kas interpozisyonu birleşiminin gecikmesine veya birleşmemeye neden olmakta neden olmakta uzun dönemli (10 hafta) bir intermaksiller fiksasyon gerekli Bundan öte, Nordendram ve Waller hastaların % 52 sinde geriye dönme, % 55 inde alt dudakta kalıcı parestezi ve % 3 ünde mandibuler insizörlerde kök rezorpsiyonu saptadılar, postoperatif en azından ilk l yıl içinde fasial sinir zedelenmesi de ayrıca rapor edildi, Ramusun Dikey Osteotomisi: Mandibuler progratizmi düzeltmek için Cadwell ve Latlerion (1954) "ramusun dikey osteotomisi"ni sundular. Ramus eksternal bir yaklaşımla sigmoid çıkıntıdan angulus mandibula önündeki bir noktaya distal fragmanın kortikal yüzeyi kontak noktasına doğru hareket ettirilmişti. Proksimal segment distal fragmana lateral konumda tel ile bağlanmıştı. M.Temporalisin uygulandığı çekmeyi nötralize etmek için kronoid çıkıntı, tabanından sökülmüştü. Modifakasyonlar Cseorgiade ve Quinn (1961), Smith ve Chambers (1962), Von Zile (1963) ve Converse (1964) tarafından açıklandı. 21
The Obligue (A) and Vertical (B) osteotomies of the mandibular ramus Robinson (1956) vettinds (1957) osteotomiyi posteriordan mandibula köşesine yönlendirmekle bir varyasyona yol açtılar: Oblik osteotomi. Ramusun dikey ve oblik osteotomi teknikleri hemen hemen aynıdır. Oblik kesimin osteotomi hattının yerleşimi mandibuler foramenin daha arkasındadır, ama daha küçük bir proksimal segment temin eder. Teorik olarak vertikal keşi daha geniş bir kemik yüzey kontağı sağlar ancak klinik sonuçlar arasında belirgin bir fark bulunamamıştır. RAMUSUN VERTİKAL-OBLİK OSTEOTOMİSİNİN TEKNİĞİ (EKSTERNAL YAKLAŞIM) Bu yaklaşım yerini geniş ölçüde intraoral yönleme bırakmış olsa da bazan kullanılmaktadır. Kutanöz insizyon mandibula köşesinin altındaki doğal fleksiyon kat yerlerinden birinde yapılmalıdır. Eğer bu iyi yapılırsa, sonuçtaki skar oldukça belirsizdir. Hipertrofık skar formasyonuna meyilli bireyler ve kısmen zenciler intraoral bir teknikle öpere edilmelidir. Hedeflenen ensizyon, hasta dik durumda ve dişleri oklüzyonda iken çene köşesi palpe edilerek işaretlenmelidir. 2-3 cm. uzunluğunda ve köşenin inferior sınırının l parmak aşağısında bir keşi genellikle tatminkar bir açıklık sağlar. Keskin diseksiyonlar dikkatli bir şekilde platysmada devam eder. Dokular, fasial sinirin marjinal mandibuler dalını tehlikeye atmadan, mandibula köşesini açığa çıkarmak için kunt bir hareketle ayrılır. RAMUSUN LATERAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Deri ensizyonu (Risdon) kısa olmasına rağmen uygun ekartörlerle dikkatli ekartasyon tatminkar görüş alanı sağlar Periost, mandibulanın alt sının boyunca ve posteriorda keşe 22
angulus çevresinde insize edilir. (Res. 3B) (Fig 29-56B) Masseter kası kemikten periostal bir elevatör ile uzaklaştırılır. Subperiostal sıyırma yukarda sigmoid çıkıntıya doğru ve kondilkoronoid çıkıntılarının tabanına doğru devam eder. Periostun posterior sınırdan inferior büyük parçaya yansıtılması, proksimal fragmana en fazla miktarda yumuşak doku tutunmasını sağlamak için sınırlandırılmalıdır. Aydınlatma gereklidir ve bir fıberoptik ışıklandırmah ekartör veya kafa lambası oldukça yardımcı olacaktır. Açılı ekartör sigmoid çıkıntıya uyan bir ağıza sahip olmalıdır. Ramusun tüm letaral yüzeyi ve sigmoid çıkıntı açıkça tanınmaktadır. Aşın prognatizm vakalannda temporalisin nötrolizasyonu önerilir. Cadwell (1964) düzeltmenin 10 mm.den fazla olduğu durumlarda çenenin sınırlanmadan posteriora hareketine imkan sağlamak için koronoid proçesin bölünmesi gerektiğini bildirdi. Buna karşı, Hinds ve Kent'e (172) göre koronoid tabanının kesimi nadiren gereklidir; onlar mandibulayı koronoid çıkıntıyı serbestleştirmeksizin 23 mm.ye kadar geriye çekebildiler. Öte yandan, Hinds ve Girotti (1967), antrerior kapanışın kapandığı durumlarda, temporalisin çekmesini engellemek için koronoid çıkıntının rezeksiyonunu önermişlerdir. Anterior open-bite deformitelerini kapatmak için ramal kesili prosedürler, geriye dönüş problemi yüzünden şimdilerde nadiren uygulandığı için bu konuda tartışmalı kalabilir. RAMUSUN MEDİAL YÜZÜNÜN AÇILMASI: Geçmişte, osteotomi yolunda medial ramal subperiostal diseksiyon yapılmıştı. Kesiyi yapmak için türlü alet yerine karşılayıcı kuvveti olan bir testere vibrasyon prensibiyle çalışır ve uygun kullanıldığında alt yumuşak dokuyu yırtmaz. Dönen bir alet ise alttaki kontakta olan yumuşak dokuyu yakalayabilir. Osteotomi: Yukarda sayılan nedenlerden ötürü, osteotomi en iyi olarak güçlendirilmiş, karşılayıcılı bir testere ile yapılabilir. Sigmoid çıkıntı ve çene köşesi anahtar işaret bölgeleridir. Ek olarak, bazı mandibulalarda mand. foramenin saptanmasını kolaylaştırıcı bir antilingual çıkıntı varolabilir. Keşi, sigmoid çıkıntının en derin bölümünün hafifçe arkasından başlamalıdır. Eğer dikey bir yöntem seçilirse, keşi an gülüsün hemen önünde sonlanır. Oblik osteotomi angulusun hemen arkasında sonlanır ve kesiyi mandibuler foramenin uzağında ve arkasında taşımak gibi bir avantaja sahiptir. Yine de hangi yöntemle olursa olsun, osteotomi doğru şekilde 23
yapıldığında inferior alveoler nörovasküler demet hasar görmemelidir. Testerenin ağzı, osteotomiyi mandibuler foramenin uzağına taşıyan bir sırt yaratmak amacıyla posteriora doğru yönlendirilmelidir. Ek olarak, böyle bir sırt oluşturulması kemik iyileşmesine katkısı olan ve ayrıca proksimal segmentin ucunun protrüzyonunu azaltan, açığa çıkmış kansellöz kemik alanını artırır. Testerenin çalışma yüzeyi, iyileşmeye zarar veren ısı oluşumunu engellemek amacıyla normal serum fizyolojik ile irrige edilmelidir. FRAGMANLARIN REPOZİSYONU: İki keşi de tamamlandıktan sonra, distal segment posteriorda istenen oklüzyona rahatça hareket ettirilir. întermaksiller fîksasyon istenen pozisyonu elde etmek için uygulanır. Dikkatli, ameliyat öncesi ortodontik düzenlemeler haricinde rezidüel oklüzal bozukluklar (açıklıklar) kalabilir. Bunlar operasyon öncesinde, model üzerinde incelenebilir. Bu dental düzensizlikleri telafi etmek için ameliyat öncesinde akrilik bir oklüzal splint hazırlanabilir. Çeneler konumlandırıldıktan sonra, proksimal fragmanlar distal segmentin üzerine gelecek şekilde laterale doğru yerleştirilmeli ve kendilerin glenoid fossa içinde doğru konumda olduğundan emin olmak için bir kontrol yapılmalıdır. Ayrıca, kemik-kemiğe bir kontak sağalamak için proksimal fragmanın medial yüzüne medial pterygoid kasın ve diğer uygunsuz yumuşak dokuların sıkışması engellenmelidir. İki kemik yüzünün uyumu, öne ve ortaya doğru bir güç uygulayan ve kemik 24
fragmanları arasında sıkı kontak sağlayan, lateral pterygoid kasın devamlı kasılımı ve medial pterygoid kasın yapışık kalan kısımları sayesinde sağlanmaktadır. BU uygun birleştirici tesir ve kondiller segmentin glenoid fossa içine kendiliğinden yerleşme eğiliminden dolayı, fragmanların intraosseoz fıksasyonunun gereksiz olduğu söylenir. Çoğunluk için bu doğrudur, ancak yine de proksimal segmentin fossadan aşağı inmeye doğru bir eğilimi vardır. Eksternal yaklaşımda, fragmanların 26 veya 28 no.lu tel ile sabitlenmesi basittir. Proksimal segmentteki burgu (bizim aletle yaptığımız delik) deliği, distal segmenttekine göre daha aşağı konumda yerleştirilmeilidir. Bu ayarlama ile, teli hafifçe döndürdüğümüzde kondiller segment glenoid fossa içine çekilir kondil taşıyan fragmanın kondil ağrılarına yol açmamak için aşın sıkıştırma yapılmamalıdır. Yara iniğe edilir ve yara ağızları kapatılır. Dren ve bir baş giysisi kullanımı isteğe bağlıdır ve çoklukla gereksizdir. Miniplakalar ve vidalarla yapılan sıkı interaal fîksasyon etkili şekilde uygulanamaz. Dikey osteotomi uygulamasının teorik bir avantajı olarak daha fazla kemik yüzeyi kontağı önerilmiştir. Keşi hattının mandibuler foramene yakınlığı da dezavantajdır. Klinik olarak vertikal ve oblik osteotomiler arasındaki kemiksel birleşimin kalitesi ve oranı arasındaki farklar önemsizdir. Birleşmeme 6 haftalık întermaksiller fîksasyon sonrasında çok nadirdir. RAMUSUN OBLİK VEYA VERTİKAL OSTEOTOMİLERİNİN TEKNİĞİ (İntraoral Yaklaşım) İntraoral yaklaşım, kutanöz skar oluşumunu ve fasial sinirin marjinal mandibuler dalının zedelenmesini engeller. Winstanley (1968) ramusun lateral yüzeyinden girişimde bulunulan İntraoral oblik subkondiler bir osteotomi tarif etmiştir. Herbert, Kent ve Hinds (1970) ve Wilbanks (1971) osteotomiyi daha aşağı, angulus mand.nın posterioruna taşıdılar (oblik osteotomi). Benzer bir teknik de osteotomi hattını angulusun önüne çekmek için uyarlanabilir.(vertikal osteotomi) Ramusun lateral yüzeyi, midramal bölgeden 2. mandibuler molann karşısındaki bukkal sulkusa doğru yapılan ensizyonla açılır. Oklüzal düzlem seviyesinin üzerinde ensizyon mukozaya uygulanmalı ve altında uzanan buccinatör kasa girilmemelidir. Buccinatörün korunması sayesinde bukkal yastığın yara içine rahatsız edici şekilde sarkması önlenmiş olur. Oklüzal düzlem seviyesinin altında keşi kemiğe kadar ulaşmalıdır. 25
Subperiostal bir diseksiyon, yumuşak dokuyu ramusun lateral ve anterior yüzeyinden kaldırır. Mandibulanın posterior ve inferior sınırlan boyunca sıkışmış olarak kalan masseter ve interaal pterygoid kasların ayrılması keskin açılı bir pterygomasseterik slign (askı) periostal striper (soyucu) ile tamamlanır Sigmoid çıkıntı seviyesi altındaki tüm lateral ramus yüzeyi, sigmoid çıkıntıya bir Bauer İntraoral sigmoid çıkıntı retraktörü sokarak ve bir Le Vasseur-Merrill retraktörünü mandibulanın posterior sınırından dolaştırarak, açığa çıkartılabilir. Retraktörün bir fıberoptik demet içeriği vardır. Osteotomi, dengeli salmımlı bir testere ile yapılır. Testerenin bıçağı 10-12 mm. uzunluğundadır ve doğru şekilde kullanıldığında salmımlı kesim prensibi yüzünden genellikle yumuşak dokuya zarar vermez. Önceden belirtilen sebepler doğrultusunda, cerrahın seçimine göre oblik veya vertikal osteotomi yöntemlerinden biri izlenebilir. En iyisi, osteotomiye foramen mandibulare arkasında ramusun midvertikal seviyesinde başlamaktır. Bazı çenelerde ramusun lateral yüzünde, medial yüzdeki mandibuler foramenin yerine karşılık gelen bir kemik yüksekliği vardır. Testere ucu medial kortikal tabakaya penetre olduktan sonra bıçak 45 döndürülür ve hafifçe midsigmoid çıkıntının posterioruna yöneltilir. Bundan sonra, bıçak yeniden angulusun önündeki (vertikal osteotomi) veya posterioundaki bölgeye (oblik osteotomi) yönlendirilir. Keşi sırasında kemiğin -testere- yakılmasına engel olmak için serumfizyolojik ile irrigasyon sağlanmalıdır. Proksismal fragman artık serbesttir ve mandibula edilirken, proksimal fragmanda laterale hareket ettirilir. Posterior fragman laterale döndürülürken medial pterygoid kas uzak tutulur ve segmentin distal fragmanın lateralinde konumunu bulmasına yardımcı durur. Karşı tarafın osteotomisi de benzer şekilde tamamlandıktan sonra intermaxiller fıksasyon uygulanır. Proksimal segmentin lateral pozisyonu sağlama alınır. Ağız içi yaralar serumfizyolojik ile irrige edilir ve katgut ile dikilir. Diorlar ve basınçlı giysiler (kaplamalar) arzu edilmez. Ramusun Vertikal ve Oblik Osteotomilerinin Avantaj ve Dezavantajları (Extraoral ve İntraoral Yaklaşımlar) Bu tekniklerin en temel avantajı uygulama kolaylığı ve inferior alveoler sinirin hasardan korunmasıdır. Dişler, bazen korpus kesimli tekniklerde olduğu gibi feda edilmek zorunda kalınmaz. Extraoral yaklaşımın dezavantajı, kutanöz skardır. Ancak eğer insizyon doğru şekilde yerleştirilmişse kalıcı skarm farkedilmesi oldukça güçtür. İntraoral yaklaşım hipertrofık ve keloid skar oluşumuna yatkın hastalarda uygulanmalıdır. Ek olarak, eksternal yaklaşım 26
fasial sinirin marginal mandibuler dalının zedelenme riskim de içerir. İntraoral yöntemin gerçekleştirilmesi daha güçtür. Gereken görüş alanını sağlamak için ve osteotomiyi icra etmek için özel aletler gereklidir. Giriş sınırlı olduğu için, bu yöntem sınırlı çene açılışı olan ve ağır masseter kasa sahip olan bireylerde uygun olmaz. Ek olarak, mandibuler diverjansm açısı submental vertex röntgeninde 130 den düşük ölçülürse intaoral yaklaşımdan kaçınılması önerilmiştir. Yine de yazarların deneyimlerine göre submental röntgen gereksiz bir aşamadır. Sadece nadiren osteotomiyi günlük halihazırdaki aletlerle yapmak mümkün olmaz. Kamusun lateral yüzeyinin diseksiyonu tamamlandıktan sonra tekniğin uygulanabilirliğine karar verilebilir. Eğer açıklık (görüş alanı) yetersiz kabul edilirse ramusun sagittal splintli osteotomisine o anda dönülebilir. Vertikal veya oblik osteotominin bir diğer dezavantajı da devamlı postop intermaxiller fıksasyon gerekliliğidir. Mini plakalar ve vidalar ile rijid internal fiksasyonlar etkin olarak uygulanamaz. Tersine Çevrilmiş L Osteotomi Tekniği Vertikal-oblik osteotominin bir varyasyonu tersine çevrilmiş L osteotomisidir. Bu operasyon özellikle, sagital splint osteotomisinin mümkün olmadığı durumlarda, ramus yüksekliğini ve mandibula cisminin uzunluğunu aynı zamanda artırmak gerektiğinde değerlidir. Bu tip durumlar genellikle büyük konjenital mandibuler hipoplaziler ya da genellikle kondil kırıklarından yada daha önceden yapılmış, kemik yapısını tahrip etmiş, bir operasyondan sonra oluşan kazanılmış hipoplazilerdir. Bu osteotominin en büyük avantajı temporalisin kasılma yolunun değişmemesidir. Böylece proksimal fragman ile sıkıştırması devam eder. Mandibulanın posteriora 10mm. den fazla alınması gerektiği durumlar dikkatle irdelenmelidir. Büyük yer değişiklikleri koronoid proçes ve kondil arasında istenmeyen ilişkiler yaratabilir. Prosedür vertikal-oblik osteotomi ile benzerdir. Mandibuler foromerr seviyesi üzerinde ramusun medial yüzünde ilave bir diseksiyon gereklidir. Görüş alanını açmak için ayrı ekartörler kullanılabilir. Osteotominin vertikal parçası yapıldıktan sonra yan keskin bir lindemann "bur" u veya karşılayıcı testere ile horizantal bir keşi gerçekleştirilir. Proksimal fragman vertikal-oblik osteotomide olduğu gibi yerleştirilir. Ancak temporal kasın çekmesini, karşılamak için fragmanların tel ile bağlanması gereklidir. 27
Ramusun Sagital (Sagital-Splint) Osteotomisi Bu çok yönlü operasyon, alt çeneyi öne ya da geri almakta kullanılabilir. Ancak, arka üst yüz yüksekliğini azaltmak için bir üst çene operasyonu düşünülmeden, bir ön açıklık olgusunda kullanılmamalıdır. Operasyon ramusun anterior sının boyunca yapılan bir insizyon ve bunun mandibula gövdesinin buccal yüzeyinde laterale ve aşağı doğru genişletilmesiyle yapılır. Bu keşi, intraoral vertikal-oblik ramus osteotomisinde kullanılan kesiye benzerdir. 28
29
Ramusun ön sının boyunca yapılan insizyon bölümü oblik çizginin lateralinde tutulmalı, însizyonun lateral yerleşimi, intermaxiller fıksasyon uygulandıktan sonra yana kapanmasını kolaylaştırır. Ramusun medial ve lateral yüzeylerinin subperiostal diseksiyonuna başlanır. M.masseter, ramusun lateral yüzeyinden uzaklaştınlır. Yumuşak doku yansıması gerekli görüş alanı için ekarte edilir. Sagital bölümlemeden sonra, proksimal fragmanın distal ucunun kan kaynağı büyük ölçüde sekteye uğrar ve komşu yumuşak doku bağlantılarının korunması iyi olur. Ramusun medial yüzündeki periost kaldırıldığı zaman, lingula bölgesinde alt alveoler damar-sinir paketini foramen mandibulaya girerken zedelememek için özen gösterilmelidir. Ekartasyon ve ışıklandırma altında, iyice görerek, periost damar sinir paketi üzerinden dikkatlice sıynlmalıdır. Subperiostal diseksiyon ramusun posterior sınırına doğru genişletilir. Değişik modellerdeki özel tasarlanmış ekartörler, ilave bir açıklık sağlamak için ramusun posterior sınırına takılır (uygulanır.) Obwegeser bir "bur" kullanımıyla, oblik hattın devamındaki ramusun anteromedial yüzeyinden de bir miktar kemik kaldırılmasını savunmuştur. Böylece bu kemiğin kaldırılmasıyla, lingula, inferior alveoler damar-sinir paketi osteotom ile ramusun 1/3 anteriorunda ilerlerken dikkatli olunmalıdır. Bölünmelerin çoğu, osteotomun kalın bıçağının takozlayıcı kuvvetinin etkisiyle olmaktadır. Sagital keserek bölmeden sonra medial, diş taşıyan fragman inferior alveol kanal boyunca ilerleyen damarsinir paketim taşımakta lateral (proksimal) fragman da kondil ve koronoid çıkıntıyı taşımaktadır. Medial segmentte kanalı içinde, inferior alveoler sinir gözle görülebilir. Kalın osteotomun takozlayıcı etkisinin yarattığı bölme en zayıf bölgeden olmasına rağmen, ara sıra damar-sinir paketi fragmanlar arasındaki açıklığı bağlama özelliği gösterir. Bu yüzden, segmentler sonuçta osteotomun kontrollü bir döndürme hareketiyle yavaşça Aynlmalıdır. Eğer ki damar-sinir paketi lateral segmente bağlı olarak bulunursa, küçük bir elevatörle nazikçe kanal dışına ayrılmalıdır. 30
31
Osteotominin tamamlanmasına bağlı olarak, mandibula gövdesi, maksiller dişler ile önceden düşünülüp planlanmış olan oklüzal ilişkiye doğru geriletilip yerleştirilir Vertikal gövde kesesindeki aşın sarkık kemik düzgün bir birleşim için rezekte edilir. Lateral pterygoid kasın çekmesinin etkisi altındaki kondil, glenoid fossa içindeki konumundan öne ve aşağı doğru kayma eğilimindedir. Gerekli TME ilişkileri fragmanların fıksasyonundan önce yeniden oluşturulmalıdır. Fragmanların fıksasyonu için çeşitli yollar vardır. Obwegeser, retromolar bölgede, fragmanlar çevresinde gömülü bir sirkumferensiyal (circumferential) tel uygulamasını önermiştir. Dal Pont genişletmesinin superior sının boyunca yapılan kemik içi tellemede popüler bir alternatiftir. Distal segmentteki frez deliği daha yükseğe yerleştirilir ki, tel sıkılaştığınldığında böylece kondil de glenoid fossa içinde yükselir (hifh to low tekniği) Postoperatif intermaksiller fıksasyon geleneksel olarak uygulanıyor olmasına rağmen daha yeni rijid internal fıksasyon teknikleri, intermaksiller fıksasyon döneminin kaldınlmasını veya en aza indirilmesini sağlamaktadır. Fragmanlar ya 3 ayrı izole vida ile ya da miniplakalara eklenmiş vidalar ile tutturulur. Bununla birlikte, Freihofer (1976,1977) mandibula yeni konumuna yerleştirildiğinde, proksimal ve distal segmentler arasında bir boşluk oluştuğunu göstermiştir. Bu açıklığı elimine etmek için ham yüzeyler uyumlandınldığında, istenmeyen rotasyonel değişiklikler kondili glenoid fossa ile ilişkisinde yukarı doğru zorlamaktadır. Bu geometrik bozukluğu engellemek için Luhr (1985,1986) en doğru kondil ilişkisini saptamaya yarayan bir konumlandıncı araç kullanımını savundu. Rijid fıksasyon yöntemini seçtiğimiz takdirde bazı temel ameliyat içi basamakları takip etmemiz gerekir. Mandibulaya yeni konumu verildikten sonra intermaxiller fıksasyon uygulanır. Eğer bir miniplaka kullanılıyorsa kemiğe tam oturacak şekilde form verilmelidir. Vidalar sıkıştırıldığı zaman, eğer miniplakaya doğru kontur verilmemişse kemiğe uyum sağlanamayacaktır. Bunun yerine kemik plakaya doğru hareket eder ve oklüzyon olumsuz yönde etkilenir. Frez oluklarının yerini seçerken, inferior alveoler kanal ve diş kökleri gözönünde bulundurulmalıdır. Frez olukları sürekli irrigasyon altında yavaş turlu bir aletle doğru olarak yerleştirilmelidir. Frez oyukları kemiğe dik açı ile açılmalıdır. Transoral yöntemde böyle bir ayarlama her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda vida oyukları 32
yanakta veya tercihen submandibuler deri katlantısında açılan perkutan deliklerden uygulanır. Eğer bir miniplaka kullanılıyorsa sıkıştırma yapılmamalıdır. yoksa oklüzyon bozulur. Eğer miniplakalar kullanılmıyor ve rijid fıksasyon sadece vidalamaya dayanıyorsa "geri kalan vida" prensibi kullanılır; örn; frez deliğinin çapı proksimal fragmandaki vidadan büyük ve distal fragmandaki ile aynı çapta olmalıdır. Rijid fıksasyon alet, yerleştirildikten sonra, intermaksiller fıksasyon kaldırılır. Kondil glenoid fossa içinde doğru konumdayken (sentrik ilişki) oklüzyon kontrol edilir. Hafif, eğitici bir elastik çeneleri doğru düzende tutmak için uygulanabilir. İntraoral yaralar imge edilir ve kendiliğinden eriyen sürürler ile kapatılır. Drenler ve kaplamak genellikle önerilmez. Bazı cerrahlar, ameliyat sonrası oluşan ödemi azaltmak için baskılı bir kapatma yapmayı tercih etmekteler. Diğerleri buna, aşın tükrük ve hemotomun orafaringeal bölgeden lateral olarak genişleyeceği ve hava yolunun tıkanabileceği gerekçesiyle karşı çıkıyorlar. 33