KANITA DAYALI TIP Kanıta Dayalı Tıp (KDT) Kişinin bireysel klinik deneyimi ile sistemik taramalar sonucunda elde edilen en iyi bilimsel ve klinik kanıtları birleştirerek kullanması bir başka deyişle Hastaların tanı ve tedavi sürecinde karar verirken mevcut en iyi kanıtların, hekimin klinik deneyimi ve hastanın değerleri ile birlikte dikkatli, özenli ve akıllıca kullanılması 1
Niçin KDT? yeni bilgilere gereksinim geleneksel bilgi kaynaklarının yetersizliği ğ tıp dergilerini okumak için zamanın kısıtlı olması gibi sorunlar bilgiye ulaşma araç ve yöntemlerindeki gelişim toplumun sağlık alanındaki farkındalığının ğ ve bilgiye ulaşımının artması gibi gelişmeler KDT ye ilgiyi artırmıştır. KDT Kanıta dayalı tıbbın üç öğesi: En iyi kanıtlar Hekimin klinik deneyimi Hastanın değerleri Kanıt kendi başına karar vermez ancak sürece katkıda bulunabilir. 2
Kanıta dayalı tıp, sorun temelli bir yaşam boyu öğrenme sürecidir. Tarihçe Kanıta dayalı tıbbın temelini oluşturan çalışmalar Prof. Archibald Cochrane ın 1972 ve Dr. Ian Chalmers ın 1989 yıllarındaki kitaplarında ortaya konmuştur. Bu alandaki yöntemler Mc Master Üniversitesi nden David Sackett ve Gordon Guyatt tarafından geliştirilmiştir. Kanıta dayalı tıp ifadesi ilk kez Guyatt ın 1992 tarihli makalesinde yer almıştır. 3
KDT de Beş Basamak Yaklaşımı 1. Gereksinim duyulan bilgiyi doğru, uygun ve cevaplanabilir bir soruya dönüştürmek 2. Soruyu yanıtlayabilecek en yararlı kanıtı araştırmak 3. Elde edilen kanıtın geçerliliğini (gerçeğe yakınlığını) ve uygulanabilirliğini eleştirel olarak değerlendirmek 4. Kanıta ilişkin değerlendirmeyi, deneyim ve hastaya özgü değerler çerçevesinde bütünleştirerek karara varmak 5. Süreci değerlendirmek 1. Soruyu oluşturmak P Patient/Problem Hasta/Sorun: Sizinkine benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? I Intervention Müdahale: Hangi inceleme, girişim ya da tedaviyi planlarsınız? C Comparison Karşılaştırma: Planladığınız müdahalenin en önemli alternatifi nedir? O Outcome Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz? Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu oluşturmak 4
Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek gerekir: Soru türü: Etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da korunmayla mı ilgili? Çalışma türü: Soru türüne uygun çalışma türü nedir? Etyoloji Kohort çalışmalar Tanı Kontrollü çalışmalar Tedavi Çift-kör randomize kontrollü çalışmalar Prognoz Kohort çalışmalar, Olgu kontrol, olgu serileri Korunma Randomize kontrollü çalışmalar, kohort çalışmalar 2. Kanıtları aramak Elektronik bilgi kaynakları: PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Cochrane Database: www.cochrane.org/ Uptodate: www.uptodate.com/home/index.html Tam metin makalelere Hacettepe Üniversitesi Kütüphaneleri üzerinden proxy ayarı ile ulaşılabilir. 5
6
3. Kanıtların değerlendirilmesi Kanıtların geçerliği ve uygulanabilirliği: Makalenin geçerliğini değerlendirmek için araç ve yöntem bölümüne ü bakılabilir. bili Bu bölümde araştırmacılar geçerlikle ilgili konuları doğrudan ya da dolaylı olarak belirterek çalışmanın bilimsel ve nesnel değeri ile ilgili bilgiler verir. Sonuçların kliniğe uygunluğu ve hastaya Sonuçların kliniğe uygunluğu ve hastaya uygulanabilirliği (sonuç, yan etki, maliyet ve tedavi süreleri açısından) değerlendirilir. 7
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 3c 4 5 Kanıt Düzeyleri Öneri Değerleri A tutarlı 1. düzey çalışmalar B tutarlı t 2 ya da 3. düzey çalışmalar l veya 1. düzey çalışmalardan hesaplanarak elde edilen sonuçlar C 4. düzey çalışmalar veya 2 ya da 3.düzey çalışmalardan hesaplanarak elde edilen sonuçlar D 5.düzey çalışmalar veya herhangi bir düzeyde tutarlılığı, güvenirliği şüpheli çalışmalar 8
4. Karara varmak En iyi kanıtlara ulaşılmıştır. Hekimin benzer olgularda farklı müdahalelerde deneyimi vardır. Hastanın biyolojik, psikolojik ve sosyal koşulları bilinmektedir. Üç bileşenin ortak değerlendirilmesi sonrasında uygun müdahaleye karar verilecektir. 5. Süreci değerlendirmek Önceki dört basamakta uygun davranışı sergilemiş midir? Müdahale istenilen sonucu vermiş midir? Benzer olgular için bir yönetim planı oluşturabilmiş ş ş midir? 9
KDT uygulamalarının yararları Hasta bakımında hataları en aza indirmek Tedavi maliyetlerini azaltmak Hasta bakım kalitesini en uygun hale getirmek Hekime öz-yönelimli, yaşam boyu öğrenme becerilerini kazandırmak KDT uygulamalarındaki sorunlar Bilgi kaynaklarına ve bunlara ulaşacak teknolojiye sahip olmak Bilgi kaynaklarına ulaşma ve onları eleştirel değerlendirebilme becerisine sahip olmak KDT uygulamalarına yönelik beklenen tutumu geliştirmiş olmak 10
Örnek Olgu Ayşe Hanım, 66 yaşında, uzun yıllardır hipertansiyon tedavisi görmekte olan bir hastadır. Ailede inme öyküsü vardır. Ayşe Hanım yalnız yaşamakta, bir yardım derneğinde aktif olarak çalışmakta ve haftada birkaç kez 3-4 kilometrelik yürüyüşler yapmaktadır. Ayşe Hanım tedavi olarak beta-bloker almaktadır ve tedaviden memnundur. Ayşe Hanımı ın oğlu yakın zamanda hipertansiyon tanısı almış ve ACE inhibitörü kullanmaya başlamıştır. Ayşe Hanım ın oğlu uzun bir süredir annesine uygulanan tedavinin hala uygun bir tedavi olduğu ile ilgili kaygılarını annesiyle paylaşmış, Ayşe Hanım da durumu görüşmek üzere hekime başvurmuştur. Bu olgu ile ilgili uygun bir soru oluşturunuz. 11
Soru sormak Yaşlı hastalarda kan basıncının kontrol edilmesinde ve yan etkilerin en aza indirilmesinde ACE inhibitörleri beta-blokerlerden daha mı etkilidir? Bu soru tedavi sorusu olduğu için en uygun kanıtlar bu iki ilacı karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalardan elde edilecektir. ÖDEV Grupta yer alan öğrenciler ikişerli olarak bu ödevi yapacaklardır. Öncelikle istedikleri, tanıklık ettikleri, yaşadıkları bir hastalık sürecinden yola çıkarak bir olgu hazırlayacaklardır. Bu olguyla ilgili uygun soruyu, bu soruyu şekillendirirken geçirdikleri süreci, soru oluştururken kullanılan 4 kriteri ve soru türü ile çalışma türünü de belirterek rapor edeceklerdir. 12
teşekkürler. 13