MİTRAL KAPAK REPLASMANINDA ANTERİYOR VE POSTERİYOR KAPAKÇIK KORUMA İLE SADECE POSTERİYOR KAPAKÇIK KORUMANIN KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ İSTANBUL MİTRAL KAPAK REPLASMANINDA ANTERİYOR VE POSTERİYOR KAPAKÇIK KORUMA İLE SADECE POSTERİYOR KAPAKÇIK KORUMANIN KARŞILAŞTIRILMASI Dr.Hüseyin ANASIZ Kalp ve Damar Cerrahisi İhtisas Tezi İSTANBUL 2009

İÇİNDEKİLER ÖZET 2 ABSTRACT 4 GİRİŞ 6 GENEL BİLGİLER a. TARİHÇE 8 b. MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ 10 c. MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI 17 d. CERRAHİ TEKNİK 23 MATERYAL VE METOD a. AMAÇ 31 b. HASTA SEÇİMİ VE ENDİKASYONLAR 31 c. CERRAHİ TEKNİK 32 İSTATİKSEL ANALİZ 36 BULGULAR 36 TARTIŞMA 46 KAYNAKLAR 50 1

ÖZET Mitral kapak cerrahisinde yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalar göstermektedir ki papiller kas-korda bağlantısının anulus ile devamlılığının sağlanması sol ventrikül fonksiyonları açısından önemlidir. Posteriyor kapakçığı korunmasının postoperatif dönemde sol ventrikül fonksiyonlarına olan olumlu etkilerinin kabul görmesinden sonra mitral kapak subvalvuler yapılarının bütünüyle korunmasına yönelik tartışmalar sürdürülmektedir. Mitral kapak replasmanı (MVR) sonrasında oluşan ani ardyük artışının yanısıra, kordal yapıların çıkarılması sonucunda anuler- kordal- papiller adale - sol ventrikül duvarı devamlılığının bozulmasının, postoperatif erken dönemde sol ventrikül disfonksiyonuna katkısının olduğu bilinmektedir. Mitral yetmezliğinde onarım tekniklerinin uygulanmasından sonra alınan daha iyi hemodinamik sonuçlar ve düşük mortalite; bu tekniklerdeki anuler-papiller adale -ventriküler devamlılığın korunmasına bağlanmaktadır. Subvalvular yapıları korumanın prensibi, sol ventrikül çıkım yolu (LVOT) obstruksiyonunu onlemek, protez kapak çalışmasını bozmayacak kadar doku bırakmak ve hasta için uygun ölçekte kapağı implante etmektir. İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniğinde 2001-2007 yılları arasında anuler dilatasyonlu 25 hastaya subvalvular aparat ve her iki kapakçık tamamen korunarak mitral kapak replasmanı yapılmış (grup1), yine aynı yıllar içerisinde anuler dilatasyonlu sadece posteriyor kapakçık korunarak (grup ll) mitral valv replasmanı yapılmış 26 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır. Bizim çalışmamızda amacımız; her iki grubun, 2

perioperatif demografik değerlerini göz önünde bulundurarak postoperatif orta dönemde ejeksiyon fraksiyonları (EF), sol ventrikül diyastol sonu (LVDDÇ) ve sistol sonu (LVSSÇ) çapları ve fonksiyonel sınıfları açısından incelemekti. Olguların takip süreleri 13 ay ile 71 ay arasında değişmekte olup; ortalama takip süresi 26.41±12.98 aydır. Heriki grupta mortalite yoktur. Gruplar arası analizde olguların postoperatif EF % leri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır(p>0.05). Grup I de; postoperatif LVDSÇ ve LVSSÇ deki düzelme grup II ye göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0.01). Ancak her iki grupta olguların tümünün fonksiyonel kapasitesi klas I tespit edilmiştir. Mitral kapak replasmanı sırasında subvalvular aparatı tamamen veya sadece posteriyor kapakçığı korumak sol ventrikül fonksiyonlarını geliştirme açısından faydalı olmaktadır. Gruplar arası değerlendirmede postoperatif dönemde kardiyak performans farklılığı saptanmaması mitral yetmezlikli hastalarda mitral kapak replasmanı sırasında subvalvular aparatın tam korumanın veya sadece posteriyor kapakçığı korumak arasında intraoperatif ve postoperatif bir fark olmadığını göstermektedir. 3

ABSTRACT Clinical studies and evidences show that during mitral valve surgery preserving papillary muscle-chorda and annulus continuity is important for left ventricule function. After acceptance of preserving posterior leaflet has positive effect on left ventricle function new disscussions has arised on preserving subvalvuler apparey. İt is known that sudden increase in afterload after MVR, discontinuity of annularchordal- pupiller muscle- left ventricle wall, after excising chordal apparatus contribute postoperative early period left ventricle dysfunction. İt is also concluded that better hemodynamic results and low mortality rates with repairing techniques due to preserving annuler- papiller- ventriculer continuity. The principle of the preservation of subvalvular apparatus is to prevent LVOT obstruction, to prevent the preserved tissue from interfering with prosthetic valve function and to implant an adequate size of valve for the patient. 25 patients with annular dilatation had mitral valve replacement with subvalvular aparey preserving (grup1) (istanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cardiovascular Surgery Clinics) in between 2001-2007, in the same period 26 patients with annular dilatation had mitral valve replacement with posterior leaflet preserving as control group (group II). Our goal in this study is to analyze and compare two groups by means of postoperative midterm functional class, left ventricle end diastolic volume (LVEDV), left ventricular end systolic volume (LVESV), left ventricle ejection fraction (EF). Cases were followed up 13 to 71 months and mean follow up time was 26.41±12.98 months. Two groups preop and postop EF do not have statistically 4

significant difference. Group I patients had statistically significant positive difference in LVEDV, LVESV comparing to group II but whole patients in both groups had functional class I during postop midterm follow up. Preserving the subvalvular apparatus or posterior leaflet alone during mitral valve surgery improves left ventricle functions. The fact that no significant differences were found in postoperative cardiac performances of two groups may connote that there are no comparable differences between complete preservation of subvalvular aparatus and partial preservation of posterior leaflet intraoperatively and postoperatively. GİRİŞ Gelişmekte olan ülkelerde kapak hastalıkları yaygın olup oran olarak oldukça fazladır. Bu ülkelerde yapılan kalp ameliyatları arasında sayı olarak kalp 5

kapak ameliyatları ikinci sırayı almaktadır.(1) Kapak hastalıklarının tedavisinde en ideal çözüm, miyokardiumda geri dönülemeyecek kadar ileri derecede bir hasar oluşmadan ve hastada ciddi semptomlar ortaya çıkmadan önce fonksiyonunu yitirmiş olan kapağın mümkün ise tamiri mümkün değil ise replasmanıdır. Kalp cerrahisinde kırk yılı aşkın kullanılan kapak protezleri uygun hasta grubunda semptomları azaltmakta ve yaşam süresini önemli ölçüde uzatmaktadır. Kapak ameliyatları sayesinde kapak hastalıklarının kötü sonuçlanan gidişleri önlenebilmiş ve hastalar aktif yaşama kazandırılabilmişlerdir. Ancak, her prostetik materyal gibi kalp kapak protezleri de, yerini aldıkları doğal dokuların fonksiyonunu taklit etmeye çalışan ancak bunu tam olarak başaramayan cihazlardır. İster mekanik ister biyolojik kapak olsun hiç birisi hastanın kendi kapağının yerini tutamamaktadır. Genel olarak; tromboemboli, antikoagulana bağlı kanama, kapağın yapısında ortaya çıkan bozulmalar protez kapaklarda görülen en önemli problemlerdendir.(2) Protez kapağa bağlı bu komplikasyonların azaltılabilmesi ve kapakların hemodinamik özelliklerinin iyileştirilmesi amacıyla bir çok araştırma yapılmaktadır. Mekanik protez kapaklarda görülen komplikasyonların giderilmesi, trombus oranının en aza indirilebilmesi, kan elemanlarının harabiyetinin önlenebilmesi ve kapak yapılarının görüntüleme yöntemleri ile görülebilmesinin sağlanabilmesi için kapak yapısında ve kullanılan malzeme cinslerinde bir çok gelişme sağlanmış, trombus oranlarında önemli azalmalar ve kapak hemodinamisinde de önemli iyileşmeler elde edilmiştir. Kapak replasmanı sırasında tüm cerrahlar tarafından kullanılacak, mükemmel bir hemodinami sağlayan, erken ve gec komplikasyon riski olmayan ve istenildiği an bulunabilecek ideal bir protez kapak henüz yoktur.(3) Diğer taraftan seçilen protez 6

kapak tipi kadar ameliyatın kalitesi ve ameliyat sırasında kullanılan cerrahi teknik hastanın mortalite ve morbiditesi açısından önem taşımaktadır. GENEL BİLGİLER 7

a. TARİHÇE Mitral kapakta ilk cerrahi girişim Eliot Cutler ve Samuel Levine tarafından 1923 te uygulanan kapalı mitral komissürotomi (parmakla genişletme) ile başlamıştır. İlk başarılı kapalı mitral komissürotomi ise 1948 de Charles Bailey tarafından yapılmıştır. (4,5,6,7) Protez kapakların klinik olarak ilk defa kullanımı 1952 de Charles Hufnagel tarafından içinde akrilik top olan bir kapağın aort yetmezliği için desendan aortaya yerleştirilmesi ile yapılmıştır. Bu hastaların takiplerinde embolik olayların çok olması ve kapakların erken dönemde bozulması ideal protez için araştırılmaların hızlanmasını sağlamıştır. 1953 de Gibbon tarafından kalp akciğer makinesi kullanılması kalp cerrahisinde direk görüş altında açık kalp cerrahisi yapılması mümkün kılmıştır. İlk başarılı kapak replasmanı 1959 da Nina Braunwald ve 1960 da Starr tarafından yapılmıştır.(8) Starr ve Edwards ilk güvenilir kapak protezini 1961 yılında geliştirerek kullanmışlardır.(9) Birinci jenerasyon kapaklardan olan Starr-Edwards toplu kafesli kapak yıllarca kullanılmıştır. Fakat bu kapaklarda tromboembolik komplikasyonlara sık rastlanmıştı ve dar anulusu olan hastalarda kapak replasmanı zor olması nedeniyle Smeloff- Cutter adıyla bilinen daha küçük toplu bir kapak üretilmiştir. Daha sonra japon cerrah Juro Wada tarafından eğik diskli kapak geliştirilmiştir. Bu kapakta toplu kapaklardan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Yalnız bu kapaklardada yıpranmanın çok olduğu gösterilmiştir. 1970 yılında ikinci jenerasyon kapaklar üretilmiştir. Bunlara örnek Björk-Shiley eğik diskli kapaklardır.(10) Bu kapaklarda tromboemboli ve yıpranmanın daha az olduğu görülmüştür.1971 yılında bu kapaklarda karbon prolit kullanılmaya başlanmış bunun kan elemanlarına zarar 8

vermediği ve yıpranmaya karşı daha dayanıklı olduğu görülmüştür. 1977 de üçüncü jenerasyon bileaflet kapaklar kullanıma girmiştir. Mitral kapak subvalvuler aparatının işlevinin sadece kapak fonksiyonları ile sınırlı kalmayıp, sol ventrikül fonksiyonlarını da etkilediği ilk kez 1956 yılında, Rushmet in bildirdiği deneysel çalışmalar ile gösterilmiştir (11,12). 1962 yılında Liellehei, Levy ve Barnabeu ilk kez mitral kapağın posterior liflerini, kordalarını ve papiller kasını koruyarak MVR nı gerçekleştirdiler. Mitral aparatın tamamen korunduğu ilk MVR ise Okita ve arkadaşları tarafından bildirildi (13). Türkiye de modern kalp cerrahisinin ilk adımları kapalı mitral komissürotomi ile başladı. 1953 ve 1954 yıllarında İstanbul da Dr. Nihat Dorken ve Dr. Fahri Arel, Ankara da Dr. Orhan Mumin ve Dr. Hilmi Akın bunun öncülüğünü yaptılar. Daha sonraları Dr. Dorken ve Dr. Akın kapalı komissürotomi ve perikardiektomi ameliyatlarını büyük seriler halinde uyguladılar. 1963 yılı sonunda Dr. Ersek ve arkadaşları Haydarpaşa da seri halinde açık kalp ameliyatı uyguladılar ve Türkiye de ilk defa yapay kapak taktılar. Bunu takiben 2 yıl içinde Dr. Ersek ve Dr. Kemal Bayazıt ülkemizdeki ilk çift kapak ve üçlü kapak replasmanını yaptılar.(14) 9

b. MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ Kanın diyastol sırasında sol artiyumdan sol ventriküle rahatça akmasını sağlayan, sistol sırasında ventrikülden artiyuma kan regürjitasyonunu önleyen yapıların tümü mitral aparatus u oluşturur ve şu elemanlardan oluşur: 1.Sol atriyum 2.Mitral anulus 3.Mitral kapakçıklar 4.Korda tendinealar 5.Papiller kaslar 6.Sol ventrikül Şekil-1. Mitral aparatusun şematik görünümü 10

Mitral Anulus Mitral kapak anulusu, mitral kapak kapakçıkların atriyum ve ventrikülün muskuler yapılarına bağlantısını oluşturmaktadır. Kalbin santral fibröz yapısının mitral kapakçıkları çevreleyen parçasıdır. Triküspid anulusuna nazaran daha yoğun ve kuvvetli, kollajen liflerden oluşmuştur. Mitral kapak orifisi şeklini kalbin sistol ve diyastolü sırasında değiştirmektedir. Ventrikül sistolü sırasında elips şeklindeki orifis, diyastolün geç döneminde sirküler bir hal almaktadır. Bir sfinkter gibi küçülüp genişleme özelliği vardır (15,16 ). Anulus esnekliğinin bir diğer avantajı da sistol sırasında kapakçıkların koaptasyon derecesine arttırmak, diyastolde de anuler orifis alanını genişletmektedir. Anulusun şekil ve boyutundaki değişiklikler kasların kasılma ve gevşemeleri sonucu oluşmaktadır. Horizontal düzlemde mitral anulus semer şeklindedir. Anteriyorde, anulus yapısal olarak kalbin fibröz iskeletine bağlanmıştır (17). Bu ilişki nedeniyle anulusun anteriyor kısmının mitral yetersizliklerinde esneme ve genişleme yeteneği kısıtlanmaktadır. Buna karşın posteriyor anulus sert bir çevre yapıyla ilişkide olmadığından esnekliği daha fazladır. Sonuç olarak, mitral yetmezliklerinde dilatasyon sadece posteriyor anulusda sınırlı kalmaktadır ( 18 ). Mitral Kapakçıklar Anteriyor kapakçık aort kapakçıkların bir uzantısı niteliğindedir. Posteriyor kapakçık ise sol artriyum arka duvar endokardının bir devamı niteliğindedir (19,20). Normalde mitral kapak alanı 4-6cm2 arasında değişir. Ancak her iki kapakçığın ayrı ayrı toplam yüzey alanları bunun iki katı kadardır. Böylece her iki kapakçık için geniş 11

bir koaptasyon alanı kalmış olmaktadır. Her iki kapakçığın yüzey alanları birbirine eşit olmakla birlikte şekil olarak birbirinden oldukça farklıdır. Anteriyor kapakçık semisirküler yapıda olup, mitral orifiste muskuler ve ventriküler septumun posteromedial kısmından sol ventrikül anterolateral duvara doğru diagonal doğrultuda seyreder. Posteriyor kapakçığa oranla daha geniş, daha düz yüzeyli, daha hareketlidir ve kabaca üçgene benzer. Tabanı ile mitral anulusun yaklaşık üçte birine oturur. Serbest yüzü nisbeten çentiksiz, düz bir yapıya sahiptir. Her iki yanından kapanma bölgesi olan pürüzlü (rough) bölge, ortada ise pürüzsüz düz (clear) bölümü vardır. Bu bölgeye kordalar yapışmaz. Anteriyor mitral kapakçık kalbin fibröz iskeletiyle devamlılık gösterir. Bu kapakçık aort kapağının sol ve non koroner kapakçıkları ve bu iki kapakçık arasındaki komissürü de içeren alan ile sınır oluşturur. Bu aortikomitral devamlılığın her iki yandaki sınırlarını sağ ve sol fibroz trigonlar belirler. Anteriyor kapakçık anuler çevrenin %35-45 ini meydana getiriyorsa da, alan olarak posteriyor kapakçığa eşittir. Her iki kapakçığın anulus üzerindeki birleşim noktaları anterolateral ve posteromedial komissürlerdir. Posteriyor kapakçık ise daha dardır ve dikdörtgen şeklindedir. Her iki kommissüral alanın posteriyorunda bulunan tüm kapakçık dokularını içerir. Yüzeyi anteriyor kapakçığa göre daha pürüzlü ve girintili çıkıntılıdır. Normal populasyonun yaklaşık %90-95 inde scallop olarak adlandırılan 3 segment vardır (19-20). Bu segmentler, posteriyor kapakçığın serbest kenarında kleft olarak adlandırılan iki adet çentiği arasında olup posteromedial, orta ve anterolateral olarak isimlendirilir. Ortadaki segment en büyüğüdür. Nadiren 5-6 segment de olabilir. Posteriyor kapakçık mitral anulusun üçte ikisine oturur. Serbest kenarı ile anulus arası mesafe anteriyor kapakçığa nazaran daha dar ve daha az hareketlidir. Posteriyor kapakçıkta 12

da anteriyor kapakçığın benzer kısımlarına tekabül eden pürüzlü (rough) ve pürüzsüz (clear) bölgeler vardır. Ek olarak anulusa yakın olan ve bazal kesim olarak adlandırılan kısmına sol ventrikül trabeküllerinden direkt olarak kordalar yapışır(21). Kleft bölgelerine yelpaze şeklindeki (fan shaped) kordalar yapışarak bu bölgeleri daha belirgin hale getirirler. Posteriyor kapakçığın hareketi, anteriyor kapakçığa göre daha kısıtlıdır; bununla birlikte her iki mitral kapakçık da kapağın efektif olarak kapanmasını sağlar. Mitral kapakçıklarının yüzeyi, kordaların yapışma yerlerine ve kapağın normal hareketi sırasındaki koaptasyon alanlarına göre üç bölgeye ayrılır. Pürtüklü bölge (rough zone) her iki mitral kapakçığın karşılıklı dayanma çizgisindedir. Bu bölge sistol sırasında mitral kapakçıkların temas ettikleri yüzeylerdir. Bu iki komşu, kapağın normal kapanması ve yeterliliği için birbirlerine yaslanırlar. Pürtüksüz bölge (clear zone) olarak adlandırılan ikinci kısım ise sistol sırasında sol atriyumu dolduran kanla doğrudan temas halinde olup pürtüklü (rough) bölgenin devamında bulunur. Ventrikül kontraksiyonu sırasında atriyum içine doğru kabaran bölge işte bu kısımdır. Pürtüksüz bölge ile anulus arasında yer alan bazal zone, kaynağını doğrudan sol ventrikülün iç yüzeyinden alan bazal kordaların (tersiyer kordalar) yapışma bölgesini oluşturmaktadır. Bazal zone yalnızca posteriyor kapakçıkta bulunur (22). Posteriyor kapakçığın cerrahi açıdan önemli komşuluklarına gelince; sol taraftan altta sirkumfleks koroner artere, sağ alt tarafta ise koroner sinüse komşudur. Normal populasyonun %45 inde AV nod artere posteriyor kapakçığın sağ tarafına yakın seyreder (18-21). Sirkumfleks arterin dominant olduğu durumlarda, 13

posteriyor kapakçığın tabanı tümüyle sirkumfleks artere yakın komşuluk gösterebilmektedir (23). Her iki kapakçık birbirinden anterolateral ve posteromedian komissürlere ayrılır. Komissürler hizasında dar valvüler doku köprücükleri bu iki kapakçığı birleştirir. Bu valvuler doku köprücükleri bağzı yayınlarda komissüral kapakçıklar olarak adlandırılmaktadır (23). Cerrahi açıdan komissürleri tanımak oldukça önemlidir. Ancak, bu her zaman kolay olmamaktadır. Posteriyor kapakçıkta normalde bulunan bazı yarıkların bu güçlükte rolü büyüktür. Kapakçıkların sınırlarını belirleyen korda tendinealar bir kılavuz olarak değerlendirilmektedirler. Normal mitral kapakta komissürlerin kalınlığı 7-8mm kadardır. 1-3 cm i asla geçmez ve bu da komissürlerin tanınmasında önemlidir. Korda Tendinealar Korda tendinealar, fibröz konnektif dokudan yapılı, dayanıklı, mitral kapak kapakçıklarını papiller kaslara veya sol ventrikül serbest duvarına bağlayan kordon şeklindeki oluşumlardır. Her iki kapakçığa bağlanmadan önce dallara ayrılmakta ve bu dallar da kendi aralarında bağlantılar göstermektedir. Papiller kasları kapakçıklara bağlayan fibröz yapılardır. Çok az sayıda bazı kordalar direkt olarak sol ventrikül trabeküllerinden çıkıp özellikle posteriyor kapakçığın bazal kısmına yapışabilir (24). Her bir papiller kastan 4-6 korda çıkar. Bunlar kendi içlerinde dallanarak ikinci (sekonder) ve üçüncü ( ersiyer) sıra kordalar olarak her iki kapakçığın serbest yüzlerine yapışırlar ( 22,23 ). Posteromedian papiller kastan çıkan kordalar her iki kapakçığın posteromedian kesimine, yapışan dallanmalar verirler. Her iki tarafta da 14

kapakçıkların pürüzsüz, düz kenarlarının her iki yanında birer veya ikişer adet ana korda, bunlarla komissüler arasında da birkaç adet paramedial korda vardır (25 ). Korda tendinealar temel olarak primer, sekonder, tersiyer olmak üzere üç gruba ayrılır: Primer kordalar, doğrudan kapak kapakçıklarının serbest kenarları boyunca seyreden fibröz banda yapışırlar. Bu kordaların görevi, kapakçıkların kapanma sırasında prolapsus veya serbest hareketlenme göstermeden temas yüzeylerin birbirinin karşısına gelmesini sağlamaktadır. Sekonder kordalar, kapakçıkların ventriküler yüzeylerinde pürtüklü bölge ile pürtüksüz bölge arasındaki kapakçık koaptasyon hattındaki bileşkeye yapışırlar. Bu kordaların ventrikül fonksiyonunun korunmasındaki önemi çok büyüktür. Sekonder kordalar ventrikülün daha kuvvetle kasılmasını sağlamalarının yanında, ventrikülün koni şeklini almasınada yardımcı olmaktadır (26,27,28 ). Tersiyer kordalar ise yalnızca posteriyor kapakçıkta bulunurlar. Bu kordalar doğrudan sol ventrikül duvarından veya küçük trabekülalardan kaynaklanıp, kapakçığın anulusun hemen yanındaki ventriküler yüzeyine yapışırlar (29 ). Bir diğer ilave korda grubu ise komüssüral kordalardır. Komüssüral bölgelerin serbest kenarına bağlanırlar. Papiller kaslardan kaynaklanıp her iki yaprakçığa birden yapışırlar. Bu yapılarından dolayı diğer kordalardan ayırt edilirler. Papiler Kaslar Birbirinden ayrı iki papiler kas vardır anterolateral ve posteromedian papiller kaslar tabanları ile sol ventrikül duvarına otururlar ve sol ventrikül kas grubunun bir kısmını oluştururlar. Posteromedian papiller kas interventriküler septum ile sol ventrikül arka duvarının birleştiği yerden çıkar ve posteromedian komissür 15

etrafındaki kordaları taşır. Anterolateral papiller kas sol ventrikül lateral duvarından çıkar, anterolateral komissür etrafındaki kordaları taşır. Her iki kasta her iki kapakçığa korda gönderir. Sol ventrikül sistolu sırasında papiller kaslar kasılarak korda tendinealar aracılığı ile mitral kapakçıkları sol ventrikül boşluğuna doğru çeker, kapakçıkların sistol sırasında sol atriyuma prolabe olmasını önler. Diastolde ise gevşeyerek kanın sol atriumdan mitral kapakçıklar arasından ve kordal ağlar arasından (ki buna sekonder orifisde denilmektedir) sol ventrikül içine akmasına yardımcı olur.(30) Sol Ventrikül Sol ventrikül posteriyor duvarı ve papiller kaslar kapakçıkların sıkı sıkıya kapanması ve yeterliliğinde önemli bir rol oynar. Papilller kaslar ventrikül duvarına paralel seyir gösterip, kordalar aracılığıyla kapakçıkların serbest kenarlarına yapışmışlardır. İzovolumetrik kontraksyon süresince, mitral kapakçıklar birbirleriyle uyumlu olarak aşağıya doğru çekilirler. Ventrikül dilatasyonu sırasında papiller kasların hizası ve gerginliği bozulur, sonuçta kapağın kapanma yeterliliği etkilenir. c. MİTRAL KAPAK HASTALIKLARI : MİTRAL DARLIK Genellikle çocukluk dönemindeki romatizmal kardit in sonucu olarak erişkinlede görülen bir kapak lezyonudur. Vakaların %99 dan fazlası romatizmal ateşe bağlıdır (31). Konjenital mitral darlık gibi diğer etiyolojiler, erişkin populasyonda nadir görülür. Diğer nadiren görülen etiyolojiler; Mitral anuler kalsifikasyon Malign karsinoid sendrom Fabry hastalığı 16

Whipple hastalığı Sistemik lupus eritematozus Mukopolisakkaridoz, Metiserjid tedavisidir. Mitral darlık komissürlerin (%30), leafletlerin (%15), kordaların (%10) veya hepsinin(%45) kalınlaşmasına ve füzyona uğramasına bağlıdır. Kapakçıkların tutulumu şiddetlendikçe hareket kabiliyetleri kaybolur. Kalsifikasyonun şiddeti ile mitral gradiyent arasında düz bir ilişki vardır(32). Akut romatizmal ateş sonrası en az 2 yıl sonra ortaya çıkar, ancak genelde bir dekat asemptomatik seyreder. Bulgular 3 veya 4. dekatta ortaya çıkar(33). Mitral kapak alanı < 2 cm2 düşmeden darlık bulguları ortaya çıkmaz. Bunun altına inmesi durumunda mitral kapaktan yeterli kanın geçmesi için LA/LV gradiyenti oluşmaya başlar. Normal sol ventrikül ve ciddi mitral darlığı varlığında LA-LV gradiyenti 20 mmhg civarındadır. PCWP 25-30 mmhg basıncındadır ve bunun aşılması (plazma onkotik basıncının aşılması > 30-35 mmhg) pulmoner ödeme yıl açar. Bu basınç artışı geriye doğru yansıyarak pulmoner venlere ulaşır ve eforla gelen dispne ilk bulgu olarak ortaya çıkar. Pulmoner venöz sistemdeki basınç artışı pulmoner arteriyel sisteme yansır ve buna cevaben pulmoner vazokonstrüksiyon gelişir. Sonuçta bu artış kalıcı pulmoner vaskuler hastalığa yol açar. Zamanla ağırlaşan pulmoner hipertansiyon sağ ventrikül hipertrofisine daha sonrada sağ kalp yetmezliğine yol açar. Pulmoner hipertansiyon yerleşince kalp debisi düşer. Egzersiz sırasında gerekli olan debi yükselmesi sağlanamaz, sağ kalp tarafından yüksek debi ile pompalanan kan dar mitral kapaktan yeterince geçemiyeceğinden akciğerde göllenir buda efor dispnesine neden olur(34). Atrial fibrilasyon tabloyu ağırlaştırır, sol atrial trombüs oluşum oranı 17

yüksektir. Appendixde yerleşen trombus zamanla atrium içine uzanır, serebral ve periferik embolilere neden olur(35). SEMPTOM ve BULGULAR Mitral darlığın en erken semptom efor dispnesidir. Ortopne, Paroksismal nokturmal dispne, öksürük, ön plandaki semptomlardır. Öksürük sonrası parlak kırmızı renkli hemoptizi görülebilir. Atriyal fibrilasyona giren olgularda çarpıntı, sağ kalp yetmezliği gelişen olgularda ödem, karaciğer büyüklüğü, asit oluşabilir(36). Mitral dalığın dinleme bulguları tipiktir. I. kalp sesi şiddetlenmiştir. Mitral açılma sesi (MAS) ve diastolik üfürümdür. Sinus ritmindeki olgularda presistolik bir üfürüm duyulur. Pulmoner hipertansiyon yerleşmiş hastalarda sekonder pulmoner kapak yetmezliğine bağlı olarak sternumun sol kenarında erken diastolik üfürüm (Graham- Steel üfürümü) duyulur. TANI EKG de pulmoner hipertansiyonlu olgularda sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ atriyum genişlemesi örnekleri vardır. Ayrıca atrial fibrilasyon mitral darlığında sıklıkla bulunmaktadır. Radyolojik incelemede pulmoner kavis genişlemiş, pulmoner venöz konjesyon belirtileri vardır. Sol atrium büyüklüğü, bazen mitral kapakta kalsifikasyonlar tespit edilebilir. Interlobuler lenfatik dolgunluk ve fibrozis nedeniyle kaidelerde Kerley B çizgileri görülebilir. 18

Ekokardiyografi tanıda önemlidir. M Mode ve 2D ekekardiyoğrafi hastalığın anatomik tanısı hakkında önemli bilgiler verir. Doppler ekokardiyoğrafi ile de hemodinamik değerlenirme yapılabilmektedir(37) Mitral darlık cerrahi tedavi endikasyonları: 1. Asemptomatik (NYHA class I-II) mitral kapak alanı 1 cm2 ve pulmoner sistolik basınç > 60-80 mmhg 2. Semptomatik (NYHA class III-IV) MD + MY varsa, kapak alanı 1.5 cm2 ise 3. Geçirilmiş tromboemboli hikayesi 4. LA trombüs 5. Ciddi sağ kalp yetmezliği gelişiyorsa (ciddi PHT, RVD, hemoptizi) 6. Kalsifik kapak yapısı 7. Doğum yapmayı düşünen ciddi darlığı olan asemptomatik genç bayanlar 8. Yeni gelişen atriyal fibrilasyon ve önemli MD NYHA klas III ve IV>gruptaki hastalar açıkça cerrahi tedavi gerektiren hastalardır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda cerrahi tedavi anlamlı olarak daha tatminkardır. Sistemik emboli geçiren hastalar asemptomatik bile olsalar erken cerrahi tedavi için adaydırlar(38). MİTRAL YETMEZLİK Mitral kapak yeterliliğini sürdürmek için dinamik olarak birbiri ile etkileşen mitral aparatusu oluşturan yapılardan herhangi birinde gelişen bozukluk mitral yetmezliğe neden olur. Kapak aparatusunun bir bölgesindeki lezyon mitral yetmezliğe neden 19

olduğu zaman hastalık primer değerlendirilir. Sol ventrikül fonksiyonu, şekli veya kontraktil fonksiyonunda bozukluklar, anulusta dilatasyonla birlikte veya bu olmaksızın papiller kaslarda malpozisyona neden olduğu zaman, oluşan mitral yetmezliğin, gelişmiş olan ventriküler geometri bozukluklarına sekonder olduğu söylenir(39). Mitral yetmezliğinin nedenleri şöyle sıralanabilir: Romatizmal kalp hastalığı Konjenital (Mitral valv prolapsusu,barlow Send.,floppy mitral, marfan send) Koroner arter hastalığı Papiller adele disfonksiyonu Mitral anulus kalfikasyonu Mitral anulus dilatasyonu (KMP,İHSS) Konnektif doku hastalığı Endokardit Korda rüptürü, penetran travma (Akut mitral yetmezliği) Papiller adale rüptürü (Akut mitral yetmezliği) Sol atrial miksomalar. İatrojenik (KMK, AMK, balon valvotomi) Mitral kapaktaki yetmezlik ile kanın atriyuma regürjitasyonu sol ventrikülde volüm yüklenmesine neden olur. Sol ventrikülün atım hacmi yükselir ancak bu hacmin bir kısmı düşük resistanslı sol atriyum ve pulmoner venlere kaçar. Sol ventrikülün sistol süresi kısalır. Zamanla sol ventrikül fonksiyonları bozulur ve yüksek debili bir kalp yetmeliği gelişir. Sol ventrikül end-diastolik basıncı yükselmiştir. Sol atriyum zamanla genişler. Akut mitral yetmezliği ağır bir tablodur. Kardiak travma, papiller adele rüptürü, korda rüptürü vs. acil cerrahi müdahale gerektirir(40). 20

Semptom ve Fizik Bulguları Çarpıntı, efor dispnesi, halsizlik, yorgunluk ve ortopnea başlıca semptomlardır. Akut akciğer ödemi, hemoptizi, sistemik emboli nadirdir. Fizik görünüm genelde normaldir. Sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak kalp tepe atımı sola kaymıştır ve sistolik trill hissedilebilir. Dinlenmekle apekste koltuk altına yayılan pansistolik üfürüm duyulur. Üfürüm karakteristik olarak birinci kalp sesi ile A2 arasında aynı şiddetle devam eder. Ancak üfürümün şiddeti ile mitral yetmezliğini derecesi arasında bir ilişki yoktur. TANI EKG fazla bir özellik göstermez. İleri vakalarda atriyum genişlemesi ve sol ventrikül hipertrofisi bulguları ve olguların %30 unda atriyal fibrilasyon tespit edilir. Radyolojik olarak semptomatik mitral yetmezlikli olgularda sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi ve kardiomegali tespit edilir. Bazen dev sol atriyum görülebilir. Kerley B çizgilerinin görülmesi nadirdir. 2D ekokardiyografi kapak morfolojisi ve karakteri hakkında bilgi verebilir. Korda rüptürü, papiller adele rüptürü gibi durumlarda preoperatif tanıya yardımcıdır. Renkli dopler ekokardiyografinin mitral yetmezliği tanısında seçkin bir yeri vardır. Yetmezlik derecesinin belirlenmesinde değerli bilgiler verir. Kalp kateterizasyonu mitral yetmezliğinin derecesinin tayininde yeterli bilgiler verir. 40 yaş üzerindeki hastalara ise angiografi yapma gereklidir(37,39). 21

Mitral yetmezlik cerrahi tedavi endikasyonları: 1. Akut MY (korda veya papiller kas rüptürü, endokardit) 2. Asemptomatikse LVEF %50-60 ve LVSSÇ < 45 mm; LVEF > %60 ve LVSSÇ 45-55 mm 3. Asemptomatikse pulmoner arter sistolik basıncı istirahat > 50 mmhg, egzersiz > 60 mmhg 4. Asemptomatik olup LV fonksiyonlarını ve AF gelişimini önlemek 5. Semptomatik MY (NYHA class II) LVEF > %60 ve LVSSÇ < 45 mm 6. Solventrikül diastol sonu volum indeksi (LVDSVI) >40-50 ml/m2 (> 60 ml/m2 kötü prognoz) 7. LVSSÇ > 55 mm ve LVEF < %30 korda koruması mutlaka yapılmalı(38). d. CERRAHİ TEKNİK Hem iyi bir rekonstruksiyon hem gerektiğinde onarım yapabilme ihtimalinden dolayı mitral kapağın çok iyi bir şekilde açığa çıkartılması şarttır. Sol atriyumun hemen atrial septum komşuluğundan yapılan inzisyonla çok iyi bir şekilde kapağa ulaşma imkanı vardır ve genellikle kapakla ilgili yapılacak tüm müdahalelere imkan tanır. Bazı cerrahların kullandığı mitral kapağa yaklaşım insizyonları; Superior sol atriyal, Dubost transvers transseptal, Mini transseptal, Genişletilmiş vertical/superior transseptal. 22

Operasyon, bir kapak protezinin anulusa güvenilir bir dikiş tekniği ile bitişik yapılara ya da miyokardiyuma zarar vermeden ve kapak fonksiyonlarına dokular engel olmadan güvenli sabitlenmesini gerektirir. İmplantasyon sırasında mitral kapak anulusunu çevreleyen anatomik yapıların zarar görmesinden kaçınılması gerekmektedir. Şekil-2 de mitral kapak anulusunun çevresindeki önemli kardiyak yapılar görülmektedir. Bunlar arasında circumflex koroner arter ile birlikte atriyoventriküler oluk, sol atriyal appendiks, koroner sinüs, anterior mitral kapakçık ile devam eden aortik kapak ve AV nod bulunmaktadır.. Şekil-2 Sol atriyotomi ile birlikte mitral kapak ve komşulukları 23