Hışıltılı Çocuk Hangisi Astım, Hangisi Değil? Dr.Bülent E.Şekerel Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Niçin astım tanısını koymaya ihtiyacımız var ki BESekerel
Doğru Hasta Yaklaşımı Doğru ilacın Doğru dozda Doğru hasta için Doğru zamanda Doğru amaç için verilmesidir BESekerel
HIŞILTILI ÇOCUK kimdir? <5y, tekrarlayan hışıltı atakları dışında sağlıklı çocuk
Günlük pratiğimi düşündüğümde Hışıltılı çocuk önemli bir yer tutar. 1. Kesinlikle katılıyorum 2. Katılıyorum 3. Hem katılıyorum hem katılmıyorum 4. Katılmıyorum 5. Kesinlikle katılmıyorum
Hışıltılı çocuklardan hangisinin astımlı olduğunu anlamak konusunda kendimi yeterli hissediyorum. 1. Kesinlikle katılıyorum 2. Katılıyorum 3. Hem katılıyorum hem katılmıyorum 4. Katılmıyorum 5. Kesinlikle katılmıyorum
0-5 yaş arası hastalarımı düşündüğümda hışıltlı çocukların oranı 1. % 0-10 2. %10-20 3. % 20-30 4. % 30-40 5. % 40-50
Tucson Çalışması: Doğum Kohortu 3 yaş 6 yaş Vizing (+) Vizing (-) Vizing (+) Vizing (-) 33 52 48 66 %20-30 rekürran episod BESekerel J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.
Tucson Çocuk Solunum Çalışması J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75. BESekerel
İnsidans /100,000 Astım İnsidansı 4000 3000 2000 Erkek Kız 1000 0 <1 1-4 5-9 10-14 15-29 30-49 50+ Yaş Grubu (yıl) BESekerel Astımın %80 i 5 yaşından önce başlar. Am Rev Respir Dis. 1992;146:888
Astım Tanısı Hava yollarının kronik inflamatuvar hastalığıdır ve aşağıdaki klinik özellikleri gösterir: Alt hava yolları obstrüksiyonun neden olduğu episodik ve/veya kronik semptomlar Tetikleyicilere karşı bronş hiperreaktivitesi (spesifik, nonspesifik) Tedaviyle, en azından kismi, reverzibl obstrüksiyon Alternative tanılar dışlanmış olmalı BESekerel
Soygeçmiş Klinik Öykü Laboratuvar İzlem BESekerel
PREVALANS Vizing %50 Rekürran vizing %20-30 Astım %5-10 Rekürran vizing - Astım = Astım dışı hışıltı fenotipleri BESekerel
Geçici vizing Nonatopik vizing Atopik vizing BESekerel 0 3 6 11 YAŞ
ALPSAC ve PIAMA Kohortları N:6265 BEŞekerel Henderson j et al.thorax 2008. Olga E. Savenije et al. JACI 2011
Hışıltılı Çocuk:Fenotipler Epizodik viral hışıltı Çoklu tetikleyicili hışıltı ERS Task Force 2010 BESekerel
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, Sonrakiler öksürük ile karakterize, Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok
Aşağıdaki semptomlardan hangisi hışıltılı bir çocukta astımı daha fazla düşündürür? 1. İnatçı kuru öksürük 2. Balgamlı öksürük 3. Öksürünce kaybolacak gibi olan hırıltı 4. Tiz perdeli vizing 5. Dispne 6. Azalmış egzersiz kapasitesi
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne tetkik yaptırmaya gelmiş. Yapmaya gerek duyarmısınız? 1. Kesinlikle evet 2. Hem evet hem hayır 3. Kesinlikle hayır
Hışıltılı bir çocukda tetkik yapma kararı aldığınızda bunun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 1. Alternatif tanıları ekarte etme ihtiyacı vardır 2. Allerjinin eşlik edip etmediğini bilmek ihtiyacı 3. Astım teşhisinden emin olma ihtiyacı 4. Aileyi ikna etmek gerekliliği 5. Tedavi işe yaramamıştır 6. Diğer
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Daha önce hiç tetkik edilmemiş.tetkik etmeye karar verdiniz. Ne tetkik yaparsınız? 1. Tam kan ve eozinofil sayımı 2. IgE ve allerji testi 3. Akciğer filmi 4. Öksürük videosu 5. eno
BESekerel Hışıltı Ayırıcı Tanısı
Vizing fenotipleri ve kord IgE: İlişki yok! % Erken geçici vizing p=0.1 Geç başlayan vizing p=0.2 Persistan vizing p=0.5 Kord IgE IU/ml BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998
Kord-serum IgE IU/ml Vizing fenotipleri ve 9.ay IgE: İlişki var! % Erken geçici vizing p=0.8 Geç başlayan vizing p=0.28 Persistan vizing p=0.02 9.Ayda serum IgE (IU/ml) BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998
Persistan vizingli çocuklarda solunum yolu infeksiyonları sırasında IgE düzeyleri artar P=0.008 P=0.7 P=0.9 Persistan vizing Erken geçici vizing Vizing yok BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998
Hacettepe Deneyimi Astımlı çocuklar ve Allerjik Olma Durumu BESekerel Şahiner UM, Şekerel BE et al. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:391 398
Anaokul döneminde vizingi olan çocukların 13 yaşdaki atopi durumuna göre BESekerel Illi S, von ME et al. Lancet 2006;368:763 770.
Persistan vizingli çocuklarda viral infeksiyonlarda eozinofil sayısında düşme olmaz p=0.7 p=0.009 p=0.02 Persistan vizing Erken geçici vizing Vizing yok BEŞekerel Martinez FD J Allergy Cin Immunol 1998
Kronik astım % 9ay, 6y ve 11y da eozinofil yüksekliği kronik astım ile birliktedir >%5 %2-5 <%2 9 ay 6 yaş 11yaş BEŞekerel Karakoc F et al.clin Exp Allergy. 2002.
BESekerel
BESekerel Alan B. Goldsobel and Bradley E. Chipps. J Pediatr 2010:156;352.
eno may predict persisten symptoms Levels of exhaled NO in infants and children with nonwheezy or wheezy respiratory symptoms. (G1:nonwheezy but cough G2:loose index+ G3:stringent index+) BEŞekerel J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9.
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne neden sık hastalandığını merak ediyor...
İlk 3 yılda vizing prevalansı (%) İlk 3 Yaşda Kümülatif Hışıltı Prevalansı 90 80 80,3 70 60 50 50,7 40 30 33,6 20 10 0 Doğum kohortu Astımlı aile Düşük sosyoekonomik kohort 1 2 3 bebekleri Araştırmalar 1. Martinez FD et al. NEJM 1995 2. Ly NP et al.pediatrics 2006 3. Mallol J et al. Allergo Immunopathol 2005 BESekerel
Beklenen Öksürük Neden: Viral USYE Sıklık: Çok sayıda Fizik Muayene: Rinore, aksırık Tetkik: Hayır Yırıcı tanı: ASYE, astım, YCA, altta yatan kronik durumun akut hecmesi BESekerel Kwon NH et al. Chest 2006;129:1142-7.
Beklenen Öksürük: Viral SYE Süre: %35-40 okul çocuğunda soğuk algınlığının ardından 10gün geçmesine rağmen öksürük devam eder Okul öncesi çocukların ise %10 nunda 25 gün geçmesine rağmen öksürük devam eder Spontan düzelme tipiktir. BESekerel Hay AD et al. Fam Pract 2003;20:696-705
Rekürran Viral SYE Çocuklarda rekürren viral USYE sık, Özellikle sonbahar ve kış mevsimi Öksürüğün artma ve azalma dönemleri birbirini izler Persistan öksürük gibi presente olabilir, fakat çoğunlukla aralarda 2-3 günlük iyilik dönemleri vardır BESekerel Kwon NH et al. Chest 2006;129:1142-7.
Öksürük - Astım? Kuru ve inatçı Gece veya sabaha karşı yoğun Uykudan uyandırır Nöbetler halinde Rekürran Egzersiz ile tetiklenir BESekerel Goldsobel AB, Chipps BE. Cough in the pediatric population. J Pediatr. 2010;156(3):352 358
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne 6 aylıkken bronşiolit dendiğini söylüyor. İyi tedavi edilmediği için mi astıma dönüştü? diye soruyor. 1. RSV geçirmek astıma neden olabilir 2. RSV iyi tedavi edilmezse astıma çevirebilir 3. RSV bronşioliti astım gelişeceğinin ilk bulgusudur 4. RSV bronşioliti ile astım arasında ilişki zayıftır
Bronchiolitis + hosp. Bronchiolitis + ED Bronchiolitis + outpat. No bronchiolitis 0 1 2 4 8 16 Population-based retrospective birth cohort study 90.341 children 18% bronchioitis 31% of infants w bronchiolitis contributed early asthma diagnosis (4-5.5y) BEŞekerel J AllergyClin Immunol 2009;123:1055-61.
Relative risk (compared to pts w/o LRTI) Wheezing After RSV İnfection 5 p<0.001 Frequent wheezing (>3 /last year) Infrequent wheezing ( 3 last year) 4 p<0.001 3 p<0.001 p<0.01 2 NS p<0.01 NS NS 1 0 6 year 8 year 11 year 13 year BEŞekerel 1. Taussig LM, et al. Am J Epidemiol 1989; 129:1219-31. 2. Stein R, et al. Lancet 1999;354:541-45.
İlk 3 yaşta rinovirus(rv) ve/veya RSV ile hışıltı geçirmek ve 6 yaşta astım tanısı almak Jackson DJ et al.am J Respir Crit Care Med. 2008; 178(7):667 672 BESekerel
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne Yaşı büyüdüğünde devam eder mi? diye soruyor. BESekerel
Anaokul döneminde vizingi olan çocukların 13 yaşdaki atopi durumuna göre BESekerel Illi S, von ME et al. Lancet 2006;368:763 770.
BESekerel Wright AL et al. Thorax 2001;56:192.
Allerjik Hastalıklar Bronşial Astma Allerjik Rinit Atopik Dermatit Besin Allerjisi Ürtiker ve Anjioödem Anafilaksi İlaç Allerjileri Böcek Allerjileri Allerjik Kontakt Dermatit Hipersensitivite Pnömonisi BESekerel
% OF INFANTS SUBSEQUENTLY DEVELOPING ASTHMA 100 90% 80 60 50% 40 40% 20 20% 0 Infant wheeze Infant wheeze with atopic parent (s) Infant wheeze + atopic eczema and/or other food allergies Infant wheeze + atopic parent + positive skin prick test + raised sil-2r JACI, 2009 BESekerel
Astımı Gelişimini Öngörme Endeksi (mapi) Son bir yılda en az üç vizing veya MAJOR(1 i) Ebeveynlerde astım Atopik dermatit Aeroallerjen duyarlılığı MİNÖR (2 si) Besin allerjisi Soğuk algınlığı dışında hışıltı Eozinofili (>%5) Pozitif ve negatif öngörücü değeri %75-%95. BESekerel Casto-Rodriguez et al. AJRCCC 2000;162:1403-6. den uyarlanmştır.
Hacettepe Deneyimi 0-3 yaş Hışıltılı Çocukların Prognozu BESekerel Şahiner UM, Şekerel BE. J Asthma 2013.
Hışıltılı Çocuk:Fenotipler Epizodik viral hışıltı Çoklu tetikleyicili hışıltı ERS Task Force 2010 BESekerel
%100 %100 % 0 % 0 USYE ile >10g hışıltı USYE ile >10g hışıltı USYE ile >10g hışıltı Yılda 2-3 epizod Epizodlar arası asemp. Yılda >3 epizod ve/veya ağır epizod Epizodlar arası hafif semp. Yılda >3 epizod ve/veya ağır epizod Epizodlar arası semp. Atopi BESekerel
5 Yaş ve Altı Çocuklar Astım Tanısı: GINA rehberi 1 Eğer aşağıdakilerin biri varsa astım olasılığını değerlendir: Vizing Öksürük ÜSYE Semptom Episodlar ayda birden sık ise Aktiviteye bağlı gelişirse Mevsimsel değil ise Aktiviteye bağlı Özellikle geceleri, viral infeksiyon olmayan dönemlerde Göğse iniyorsa Düzelmesi 10 günden uzun sürerse Ortaya çıkaran veya kötüleştiren: Aeroallerjenler Respiratuar (viral) infeksiyon Egzersiz Emosyonel faktörlerden etkilenim Pollen Sigara 3y dan sonra devam Astım ilaçlarından yararlanım BESekerel 1www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Aşağıdakilerden hangisi en fazla astımı düşündürür? 1. Yürürken beni kucağına al diyen çocuk 2. Sinuzit tedavisi ile öksürüğün geçmesi 3. Allerjik rinit tedavisinin koku alma becerisini artırması 4. Kilo vermekle egzersiz kapasitesinin artması 5. Yazlığa gitmekle öksürüklerin kaybolması
Hışıltılı bir çocukta Astım tanısı için sizce en değerli olan hangisidir? 1. Kısa etkili bronkodilatöre olan yanıt 2. Antikolinerjiğe olan yanıt 3. Mg a olan yanıt 4. LTRA e olan yanıt 5. İnhale steroide olan yanıt
Rate ratio for death from asthma Astımda Profilaktik Tedavi: İKS 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No. of canisters of inhaled corticosteroids per year BESekerel Suissa S et al., N Engl J Med 2000;343:332-336
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Anne Geçer mi? diye soruyor. 1. Geçer 2. Geçmez 3. Belli olmaz 4. Geçmesi yüksek olasılık 5. Geçmemesi yüksek olasılık
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %80 %60 %35 1 2 3 İlk 3 yaşda Geçici vizing prevelansları Geçici vizing Yaş (yıl) BESekerel Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133 138.
Hacettepe Deneyimi Semptomları İlk 3 Yaş İçinde Başlamış Çocuklarda Prognoz Şahiner UM, Şekerel BE. J Asthma 2013. BESekerel
Hşıltılı Çocuk Prognozu SGA7Prematurite Sigara içen anne Erkek cinsiyet Atopi Allerji Ağır/yoğun semptomlar Hışıltılı çocuk Yalnız viral infeks ile Viral infeks ve başka nedenler Remisyon % 80 Persistan astım % 50-60 KOAH erişkin yaşta? BESekerel
Sizin için hışıltılı bir çocukda koruyucu tedavi başlamanın en önemli amacı nedir? 1. Astıma gidişi durdurmak 2. Bronşlarda yapısal değişiklik gelişimini engellemek 3. Astım prognozunu olumlu yöne çevirmek 4. Aileyi tatmin etmek 5. Hastanın hayat kalitesini düzeltmek
BEŞekerel BESekerel Guilbert TW et al. N Engl J Med 2006;354:1985-97.
Tedavinin: Maliyeti Riski Rahatsızlığı Hastalığın: Semptom yükü Morbidite/mortalite riski BESekerel
ASTIMIN YÜKÜ: BİREY ODAKLI Mortalite YBU ve Hastane yatışı Acil başvurusu Sistemik steroid kullanma ihtiyacı Günümüz Tedavi Hedefleri Hayat kalitesini bozan semptomlar Hayat kalitesini fazla bozmayan semptomlar Subklinik yapısal değişiklikler Astım tedavisi hastalığı kür etmiyor, remodelling ve prognozu etkilemiyor.
İnfant ve Küçük Çocuklarda Koruyucu Tedavi Başlama İhtiyacı Son bir yılda >3 hışıltı epizodu ve mapi (+)liği Gündüz semptom sıklığı haftada >2 ve/veya noktürnal semptom ayda >2 Son 6 ayda sistemik steroid gerektiren >1 epizod *: Süresi 1günden uzun ve gece uyandıran NHLBI, 2012 BESekerel
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, Sonrakiler öksürük ile karakterize, Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Teşhisiniz nedir? 1. Kesin astım 2. Yüksek ihtimalle astım 3. Yüksek ihtimalle astım değil 4. Kesin astım değil
3y, Astım denmiş, 6aylık başlamış, düzelip tekrarlıyor, Hışıltı dispnenin eşlik ettiği ilk 2 episodda duyulmuş, sonrakiler öksürük ile karakterize. Son 6ay episodlar çok hafif atlatılmış. Prematüre, mek.vent.ted. yok, 5yK kardeş, astım/alerji öyküsü yok Tedaviniz ne olacak? 1. LH Beta-2 agonist 2. LTRA 3. ICS 4. ICS+LTRA 5. ICS+LABA
Hışıltılı Çocuk Hangisi Astım, Hangisi Değil? Dr.Bülent E.Şekerel Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi