ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Prof.Dr. Özkan Karaman Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı ozkan.karaman@deu.edu.tr
TEMELDEKİ AMAÇ ASTIM KONTROLÜNÜN SAĞLANMASIDIR
ASTIM KONTROLÜNÜN SAĞLANMASI Gündüz semptomlarının olmaması Astım nedeniyle gece uyanmama Kurtarıcı ilaç ihtiyacının olmaması Alevlenme olmaması Egzersiz gibi günlük aktivitelerde kısıtlanma olmaması Normal akciğer fonksiyonlarının sağlanması (FEV1 veya PEF değerinin >%80)
Gündüz semptomları İYİ KONTROL Yok (haftada 2 den az) KISMİ KONTROL Haftada ikiden fazla Gece semptomları Yok Var ise Aktivite kısıtlaması Yok Var ise Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla KONTROL ALTINDA DEĞİL Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yok Yılda bir ve daha fazla Haftada bir GINA 2011
KONTROL DÜZEYİ AZALT TEDAVİ PLANI İyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol altında değil Atak ARTTIR Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi GINA 2011
EĞİTİM TEDAVİ KORUNMA ASTIM TEDAVİSİ İMMUNOTERAPİ İLAÇ TEDAVİSİ
KORUNMA
Ev tozu allerjenlerinden korunmak
Ev tozu akarından korunmak astım, egzema veya atopiden koruyucu değil Ev akarından kaçınmak akarlara karşı duyarlanmadan ve 2 yaşında allerji semptomlarından korumuyor Akar önleyici kılıflar ile akar sayısı azaltılmakla birlikte, Bu kılıfların sensitizasyonu ve atopiyi engellemede etkisi yok
Mantar alerjenlerinden korunmak
Astım semptomlarına neden olacak ev içi allerjenlerin azaltılabilmesi için yapılan girişimler yararlı olabilmekte. Mevcut kanıtlar hamamböceği ilaçlaması, rutubetin azaltılması küf gelişimine neden olan kaçakların tamir edilmesi gibi ev-içi çok yönlü çabaları desteklemektedir.
Dış ortam alerjenlerinden korunmak
İLAÇ TEDAVİSİ TEDAVİ YANITI UYGUN CİHAZA GÖRE DEĞİŞMEKTEDİR
İLK TERCİH 4 YAŞ ALTINDA 4-6 YAŞ ARASINDA Ölçülü doz inhaler ve yüz maskeli aracı tüp Ölçülü doz inhaler ve ağız parçacıklı aracı tüp (VOLUMATİK)
ALTERNATİF 4 YAŞ ALTINDA 4-6 YAŞ ARASINDA Yüz maskeli nebulizatör Yüz maskeli aracı tüp Ağız parçacıklı nebulizatör
Astımda kullanılan ilaçlar iki grupta incelenir: Kontrol edici ilaçlar Anti-enflamatuar etkileri vardır. Hergün düzenli olarak alınmalıdırlar. Astımın kontrol altında tutulmasını sağlarlar Semptom giderici ilaçlar Bronkokonstriksiyonun giderilmesi için ihtiyaç halinde kullanılırlar. Hızlı bir şekilde semptomları düzeltirler
Semptom Giderici İlaçlar Bu ilaçlar bronkospazmı çözmeye, bronş obstrüksiyonunu ortadan kaldırmaya yöneliktir. Kısa etkili beta-2 agonistler Antikolinerjikler Metilksantinler Sistemik steroidler
SALBUTAMOL Hızlı etkili inhale β2-agonistler Ölçülü doz inhaler ve aracı tüp ile kullanılması en etkili tedavi şeklidir. (Kanıt A) Kooperasyon güçlüğü Hipoksi varsa nebulizer kullanımı 2. seçenek olarak tercih edilmeli Yan etki nedeniyle oral tedavi önerilmez
ANTİKOLİNERJİKLER İpratropium bromid inhalasyonu 5 yaşından küçüklerde astım atak tedavisi dışında günlük tedavide kullanımı ile ilgili kanıt yoktur. (Kanıt düzeyi A)
Kontrol Edici İlaçlar Uzun süreli kontrol sağlarlar: İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Kromolin sodyum (sodyum kromoglikat) Nedokromil sodyum Lökotrien antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti-IgE
İnhale kortikosteroidler kronik astım tedavisinde bilinen en etkili ilaçlardır. Ancak, astımda kür sağlamazlar. Tedavi kesildikten haftalar veya aylar sonra semptomlar yeniden başlar
5 yaşın altındaki çocuklarda hergün düzenli tedavi kullanılması hastane yatış sıklığını azaltır. Tedavinin kesilmesi semptomların yeniden başlamasına neden olur. (Kanıt düzeyi B) İKS ler yüksek doz olmadığı sürece bu yaş grubunda güvenle kullanılabilir. (Kanıt düzeyi A)
BUDEZONİD 43 çalışma değerlendirilmiş, Hafif-orta astımda Budezonid plasebo ile karşılaştırıldığında, FEV1 Sabah ve akşam PEF değerlerini düzeltir, Astım atak sıklığını ve prednizolon kullanım sıklığını azaltır, KRONİK ASTIM TEDAVİSİNDE BUDEZONİD ÖNERİLMEKTEDİR
FLUTİKAZON PROPİYONAT 86 çalışma FEV1 Sabah PEF Semptom skorları Kurtarıcı ilaç kullanımı üzerinde ETKİLİDİR
Ciclesonid halojen içermeyen bir kortikosteroiddir. Havayolu epitel hücrelerinde esterazların etkisi ile aktif metabolitine çevrilir. Güçlü bir anti-enflamatuar etki gösterir. Hidrofloroalkan kullanılan ölçülü doz inhaler şeklinde günde tek doz kullanılır. Bu formulasyon ile, akciğerde dağılımı ve depolanması artarken, orofaringeal emilim azalır. Yüksek dozlarda dahi sistemik yan etkiye neden olmaz.
7243 katılımcıdan oluşan 21 çalışmada Ciclesonid, beklametazon, budesonid ve flutikazon ile karşılaştırıldığında: PEF, FEV1 te etkinlik eşit, FVC de düzelme daha belirgin, Pediatrik yaş grubunda yaşam kalitesi skorları daha iyi Kandidizis daha az, SONUÇTA; Ciclesonid diğer inhale kortikosteroidlerle eşit etkinliğe sahip, Özellikle pediatrik grupta daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Uzun etkili Beta-2 Agonistler Bronkodilatatör etkileri yanında antiinflamatuvar etkileri de gösterilmiştir. Tek başına kullanımları önerilmemektedir. İKS ile kullanımlarının, İKS dozlarının iki katına çıkarılmasından daha etkili olduğu bildirilmiştir.
Uzun etkili inhale β-agonistler Salmeterol Formeterol Astımlı çocuklarda etkili gibi gözükmektedir (Kanıt düzeyi D) Ancak, LABA+İKS kombinasyonlarının 5 yaş altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli sayıda çalışma yok.
KLAVUZLAR KOMBİNASYONU ÖNERİYOR LABA-İKS kombinasyon tedavisi ile: Oral KS kullanımını gerektiren astım ataklarının sıklığında azalma, Akciğer fonksiyonlarında ve semptomlarda düzelme, Yaşam kalitesinde artma görülmüştür.
ASTIMDA KOMBİNE TEDAVİLER (GINA 2011)
LABA-İKS > Yüksek doz İKS LABA-İKS (idame)+saba (atak) > LABA-İKS (idame ve ataklarda)
Lökotrien Antagonistleri Lökotrienler (LT) bronş mukozasında inflamatuar hücrelerde sentez edilen ve astım patogenezinde rolleri olan mediatörlerdir. Bunlardan LTC4, D4 ve E4 (sisteinil lökotrienler) Cys LT1 reseptörüne bağlanarak bronkospazm, ödem, mukus hipersekresyonu ve eozinofilik inflamasyonda artışa neden olurlar. Lökotrien antagonistleri bu reseptörü bloke ederek etki göstermektedir.
Sisteinil lökotrien reseptör antagonistleri Montelukast Pranlukast Afirlukast 5-lipooksijenaz inhibitörleri: Zafirlukast
Lökotrien Antagonistleri Montelukast 2-6 yaş arasında 4 mg/gün 6-14 yaş arasında 5 mg/gün 15 yaş üstünde 10 mg/gün tek doz Zafirlukast 7 yaş ve üstünde günde 2 doz, 10 mg
Lökotrien modifiye edici ilaçlar 2-5 yaş arasında intermittan astımı olan çocuklarda viral enfeksiyonlar ile tetiklenen alevlenmeleri azaltırlar Güvenlidir (kanıt düzeyi A) Hastane yatış sıklığı Alevlenme süresi Astımsız gün sayısı Bronşiyolit sonrası öksürükleri ise azaltmaz
LTRA 65 çalışma LTRA lar inhale kortikosteroidlerden daha az yan etkilere neden olur. Özellikle orta düzeyde havayolu daralması olanlarda etkileri düşük doz İKS lerden daha azdır. Etkileri İKS lerden daha az
Oral ve sistemik kortikosteroidler Yüksek doz ve uzun süreli kullanımda önemli yan etkilere neden olur. Akut ağır astım alevlenmeleri Virus ile tetiklenen astım ataklarında tercih edilmeli
ANTİ IgE (Omalizumab) Etki mekanizması: Dolaşımdaki IgE ye bağlanır Serbest IgE düzeyini düşürür Mast hücre degranülasyonunu azaltır İnhaler allerjenlere erken ve geç cevabı önler Doku eozinofilleri ve Fc RI reseptörü taşıyan hücreleri azaltır Avantajı: Yan etkisi yok Dezavantajı: Pahalı Ayda bir enjeksiyon şeklinde kullanım gerekliliği Sadece ağır, alerjik astımda etkili
ANTİ-İGE (Omalizumab) 6 yaşından sonra (ülkemizde 12 yaş)iks ve ek tedavilere yanıt vermeyen ağır allerjik astımda kullanılır. İlacın dozu total IgE seviyesine göre düzenlenir. Daha az astım semptomu, Daha az kurtarıcı ilaç ihtiyacı, Daha az astım alevlenmesini sağlarken Churg -Strauss sendromunun sıklığında artma görülebilir
Omalizumab 3143 hafif-ağır allerjik astımlı kişi üzerinde yapılan 14 çalışma değerlendirilmiş, Astım ataklarının sıklığında belirgin azalma İKS kullanımında %50 lik azalma omalizumab kullananlarda 2.5 kat fazla, İKS nin tamamen kesilmesi de omalizumab kullananlarda 2.5 kat fazla saptanmış. OMALİZUMAB ETKİLİ BULUNMUŞTUR
OMALİZUMAB 15 çalışma Yüksek IgE düzeyi olan ağır astımlı hastalar, IgE düzeyinde belirgin azalma İKS dozunda azalma Atak sayısında düşme Pahalı Uzun dönemli yan etkileri bilinmiyor AĞIR ASTIMDA ETKİLİ
ALLERJEN İMMUNOTERAPİSİ SCIT veya SLIT: Semptom skorlarında azalma, Kurtarıcı ilaç kullanımında azalma, Havayolu aşırı-duyarlılığında azalma, Yan etkiler: Aşı yerinde kızarıklık-şişme Anafilaksi ve hatta ölüm
SUBKUTAN İMMUNOTERAPİ (SCİT) 5 yaşından büyük çocuklara uygulanabilir Allerjen duyarlılığı olan allerjik rinitli hastalar ile hafif-orta astımlı hastalarda kullanılabilir Ağır astımlı hastalarda kontrendikedir. Yeni allerjik duyarlanmaları ve allerjik rinitin astıma ilerlemesini engelleyebilir. En az 3 yıl en fazla 5 yıl devam etmeli İmmunoterapi kesildikten uzun bir süre sonra etkinliği devam etmektedir (ortalama 12 yıl)
5 YAŞIN ALTINDAKİ ÇOCUKLARDA KRONİK ASTIM TEDAVİSİ
GINA 2009 5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA KRONİK ASTIM TEDAVİSİ Astım eğitimi Çevresel kontrol Gerektiğinde kısa etkili β2-agonist Kontrol altında Gerektiğinde kısa etkili β2-agonist Kısmi kontrol altında Gerektiğinde kısa etkili β2-agonist Kontrol altında değil veya kısmi kontrol altında Düşük doz İKS KONTROL TEDAVİSİ Kısa etkili β2- agoniste devam Düşük doz İKS LTRA Düşük doz İKS i iki katına çıkar Düşük doz İKS+LTRA
5 yaş altında İKS mi Kromolinler mi daha etkili? Çalışma sayısı oldukça az 2 çalışmada yaklaşık 1000 çocukta Astım kontrolünde İKS kromolinlerden etkili bulunmuş (Kanıt düzeyi A)
5 yaş altında İKS mi LTRA mı daha etkili? Çalışma sayısı oldukça az 2 çalışmada (400 ve 63 çocukta) Astım kontrolünde İKS (budezonid ve flutikazon propiyonat) LTRA dan (montelukast) etkili bulunmuş (Kanıt düzeyi A)
5 yaş altında düzenli İKS mi gerektiğinde Bronkodilatör + İKS daha etkili? 1-4 yaş arası sık hışıltı atağı geçiren çocuklarda Düzenli İKS kullanımı gerektiğinde kullanılan bronkodilatör+iks tedavisinden daha etkili
YENİ TEDAVİ BAŞLARKEN İLAÇ SEÇİMİ NASIL OLMALIDIR? 5 yaşın altında ilk tedavi seçeneği düşük doz İKS olmalıdır. (Kanıt düzeyi A) Kontrolün sağlanabilmesi için ilk tedavi en az 3 ay verilmelidir. 3 ayın sonunda hastanın kontrol düzeyi ve ilacın alınma tekniği sorgulanır. Uygun ilaç ve teknikle kontrol sağlanamadı ise İKS dozu 2 katına çıkarılır. (Kanıt düzeyi C)
KONTROL SAĞLANAMADIĞINDA İKS dozunun 2 katına çıkılmasına rağmen kontrol sağlanamadıysa ilaç kullanım tekniğini ve tedaviye uyumunu kontrol et Çevresel faktörleri sorgula Yakın takibe çağır Astım tanısından emin ol
5 YAŞ VE ÜSTÜNDEKİ ÇOCUKLARDA KRONİK ASTIM TEDAVİSİ
5 YAŞ ÜSTÜ ÇOCUKLARVE ADÖLESANLARDA TEDAVİ BASAMAKLARI AZALT ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN β 2 Gerektiğinde β 2 agonist Birini seç Birini seç Ekle Ekle Kontrol edici ilaç seçenekleri Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA LTRA Orta-yüksek doz ICS Orta-yüksek doz ICS+ LABA LTRA Oral steroid Anti-IgE Düşük doz ICS Teofilin + LTRA Düşük doz ICS + Teofilin GINA 2011
5-12 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ Gerektiğinde kısa etkili β2- agonistler BASAMAK 1 Hafif intermittan astım İKS 200-400 mcg BASAMAK 2 Düzenli koruyucu tedavi LABA ekle BASAMAK 3 İlaç ekle İKS yi 800 mcq kadar çık BASAMAK 4 Persistan kötü kontrol Oral KS kullan BASAMAK 5 Oral KS HER MUAYENEDE KONTROL DÜZEYİNİ DEĞERLENDİR
TESEKKÜRLER.