.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 9-17 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Dispepsi Prof. Dr. Kadir Bal Dispepsi tedavi yöneliminde en önemli konu, peptik ülser, kolelithiazis ve kronik pankreatit gibi organik nedenlerle, fonksiyonel dispepsiyi birbirinden ay rabilmektir. Aç klanabilir patolojik bir sürecin olmad durumlarda fonksiyonel dispepsiden söz edilebilir. Dispepsi ilk basamak doktorlara baflvuruda ve daha ileri merkezlere hasta sevkinde önemli bir nedendir. Kronik dispepsi hem araflt rmac lar hem de klinisyenler için ciddi bir problem teflkil eder. Dispepsi fonksiyonel olabilece i gibi, en ölümcül hastal klardan bir tanesi olan mide kanseri olarak da karfl m - za ç kabilmektedir. Özellikle 45 yafltan sonra, yeni bafllang çl dispepsi ciddi flekilde araflt r lmal d r. TANIM Hekimden hekime dispesi tan m de iflmektedir. Dispepsi; karn n üst bölümünde ve epigastriumda tekrar edici ve srarc rahats zl k hissi olarak tan mlanabilir. Kar nda a r, gerginlik, potprandial dolgunluk, erken doyma, ifltahs zl k, bulant, ge irme, regürjitasyon ve heartburn gibi flikayetler dispepsi terimi ile tan mlan r. Dispepsi tek bir semptom de il, bir semptomlar toplulu- udur. Daha çok üst gastrointestinal sisteme ait bir rahats zl k oldu u düflünmeli ve organik sebepler uygun araflt rma ile ekarte edilmelidir. Fonksiyonel dispepsi olarak da adland r labilir. Bozuk d flk lama düzeni, irritabl barsak hastal, reflüyü düflündüren semptomlarla ba nt l de ildir. Disepsi üç alt grupta incelenebilir: 1. Semptomlar n alt nda belirlenebilen bir sebep olmas ve bu semptomlar n uygun tedavi ile tamam ile kaybolmalar (ör: peptik ülser, GÖRH, kanser, pankreatikobilier hastal k) 2. Tan nabilen patolojileri olan, fakat bunun semptomlarla iliflkisi kesin olmayan durumlar (Helicobacter pylori, gastrit, histolojik duodenit, idiyopatik gastroparazi, ince barsak dismotilitesi) 9
Kadir Bal 3. Bugünkü teknololji ile semptomlar n alt nda tan nabilen bir sebep bulunamayanlar. ki ve üç numaral kategoriler fonksiyonel (idiyopatik-esansiyel) dispepsi (FD) grubuna al n rlar. Alt gruplar: Dört alt gruba ayr labilir. 1. Ülser benzeri dispepside semptomlar peptik ülser düflündürmesine ra men incelemelerde ülser saptanamaz. Semptom kriterleri yemek yemek, antiasitler, H2 reseptör antagonistleri ile gerileyen a r ve rahats zl k hissi içermektedir. Klasik olarak semptomlar açl k halinde olurlar ve hastay uyand rabilirler. 2. Dismotilite benzeri dispepside ise klinik ipuçlar gastroparezi veya bozulmufl motiliteyi düflündürür. Bu subgrubun semptomlar aras nda yemek sonras ortaya ç kan erken doyma, fliflkinlik, ge irme ve bulant yer al r. 3. Reflü benzeri dispepsi belirsiz heartburn ve/veya regürjitasyonun efllik etti i abdominal a r ile karakterizedir. 4. Spesifiye olmayan dispepsi ise yukar da say lan gruplardan hiçbirine uymaz. PATOF ZYOLOJ K MEKAN ZMALAR Mide Asit Sekresyonu Ülser benzeri dispepside asit sekresyon anormallikleri oldu una dair kesin kan t yoktur, ancak pentagastrin gibi sekretuar agonistlere karfl artm fl duyarl l n varl ndan söz edilmektedir. H2 reseptör blokerlerinin fonksiyonel dispepside semptomlar azaltt na dair bilgiler ise tart flmal d r. Helicobacter Pylori (HP) Fonksiyonel dispepside HP nin yeri ve etkisi hakk nda kesin bir karar yoktur. Bat ülkelerinde yetiflkinlerin 1/3 ü HP li olmas na ra men asemptomatiktir. Genel olarak düflük sosyoekonomik durum ve ileri yafl artm fl prevalansla korelasyon göstermektedir. Özellikle üçüncü dünya ülkelerinde çok yüksek enfeksiyon insidans vard r. Prevalans %90 lara ulaflmaktad r. HP gerçekten kronik antral gastrit ile yak n iliflkilidir. Fakat ayn iliflki duodenit ve HP aras nda gösterilememifltir. Öyle görülüyor ki HP si olan flah slar n ço u semptomsuzdur. HP nin gastrik mukoza üzerine etkilerinin fonksiyonel dispepsi semptomlar ile nas l ba daflt r labilece i henüz aç k de ildir. Ayr ca HP varl nda görülen hipergastrineminin üst gastrointestinal sistem motilitesini etkileyerek ne tür belirtiler verebilece i de aç k de ildir. 10
Dispepsi Gastroduodenal Motilite Bozukluklar Gastrik Boflal m: Dispepsili hastalarda özellikle kat boflal m zaman n n %30 ile 80 oran nda gecikmifl oldu u gösterilmifltir. GÖRH l larda da gastrik boflal m zaman anormaldir. Afl r Visseral Hassasiyet Yak n çal flmalar dispeptik hastalarda gastrik distansiyonun neden oldu u rahats zl k hissinin normallere göre artm fl oldu u gösterilmifltir. Bunun da primer viseral duyu anormalli i ile ilgili oldu u belirtilmektedir. Psikososyal Faktörler Psikolojik faktörlerin rolü tart flmal d r. Stresin somatik flikayetleri uyard - na yayg n olarak inan lmaktad r. Fakat akut ve kronik yaflam stresinin dispepside rolü belirsizdir. Dispepsili hastalarda anksiyete ve nörotizm dereceleri yüksektir. Depresyon ise oldukca azd r. Diyet Dispeptik hastalar flikayetlerini daha çok diyetle iliflkilendirseler de bunu bilimsel bir tabana oturtmak zordur. Yiyeceklerin içeri i gastrointestinal motiliteyi etkilemektedir. Birçok hastan n çeflitli g dalara karfl farkl reaksiyonlar vard r, ancak bunlar kesin patofizyolojik mekanizmalar içine oturtmak mümkün de ildir.. Çevresel Faktörler Sigara ve alkol kullan m n n kronik dispepsiyi artt rd na dair objektif kan t yoktur (bu yine de hastalara sigara b rakmalar n veya az alkol almalar n önermememiz anlam na gelmez). Analjezik ve NSAID lerin dispepsi ile iliflkisini kan tlamak zordur, çünkü bunlar n kullan m gastrik ve duodenal ülsere de sebep olabilir. EP DEM YOLOJ Yaklafl k olarak kiflilerin %20 ile 30 u hayatlar n n herhangi bir döneminde dispepsi ile tan fl rlar. Dispepsinin doktora baflvurularda çok önemli bir yer tuttu u gösterilmifltir. Özellikle yetiflkin populasyonda çok yayg nd r. Gastroözefageal reflü semptomlar dahil edilirse insidens % 32-54 lere ç kmaktad r. Kad nlarda daha s k görülmektedir. TANI Karfl m za dispepsi ile gelen hastalar organik ve fonksiyonel iki kategoriye ayr l r. Amaç do ru tan y en k sa zamanda, en k sa yoldan ve en ekonomik olarak bulmak olmal d r. Tan da yararland m z pozitif bulgu oldukça azd r. Dis- 11
Kadir Bal pepsi tan s nda bulamamak daha önemlidir. Tan organik olaylar d fllamakla olacakt r (fiekil 1). Kronik Dispepsi Evet Alarm Semptomlar Ciddi Hastal k Korkusu Hay r Non nvazif HP Testi HP (+) HP (-) Düzelme (+) Eradikasyon ted. Düzelme (-) Ampirik ted. Prokinetik ajan H2 antagonistleri ENDOSKOP Düzelme (+) fiekil 1. Kronik dispepsi tan s nda algoritma Hikaye Dispepsili hastalar n tan s nda ilk hayati ad md r. Fonksiyonel dispepsiyi organikten ay rmada faydas s n rl d r. Sensitivite ve spesifitesi azd r. Çok deneyimli klinisyenler bile %50 tan sal do rulu a eriflebilmektedir. Klinik sorgulama yöntemleri bir dereceye kadar faydal d r. Yayg n kullan mlar zordur. Klinik tablolar n hikayesi; gastrik ve duodenal ülserler ile gastroözofageal reflüden ay rmaya yard m edebilir (a r ; lokalizasyonu, karakteri, ritmi, periyodu, yiyecek ve antasitlere cevab, yemeklerle iliflkisi ve yay l m yeri). Organik hastal gösteren semptomlar araflt r lmal d r (disfaji, kilo kayb, sürekli veya ciddi a r, s rta vuran a r, tekrarlayan kusma, hematemez, melena, sar - 12
Dispepsi l k gibi). laçlar n (özellikle NSA D) ve alkol kullan m de erlendirilmelidir. Fizik Muayene Dikkatli fizik muayene organik hastal k tan s için zorunludur. Ek olarak el muayenesi disfonksiyonel hastalar için terapötik olabilir. Organomegali, abdominal kitle ve asit gibi bulgular bir ileri araflt rmay gerektirir. Laboratuvar Tarama Çal flmalar Tam kan say m, sedimentasyon, rutin elektrolit ölçümleri, Ca, karaci er fonksiyon testleri, d flk da parazit ve yumurtas, d flk da gizli kan (özellikle >40 yafl), tiroid fonksiyon testleri, amilaz ve gebelik testleri gerekirse istenmelidir. Üst Endoskopi Endoskopi yayg n kullan ml, güvenli ve do ruluk oran yüksek bir araçt r. FD de erlendirilmesinde ilk seçilecek ve en çok baflvurulan yoldur. Kesin bir endoskopik bulgusu yoktur. Normal endoskopik bulgu ne bofl, ne de savurganl kt r. S k nt y ve semptomatik tedavi gereksinimini azaltacakt r. Bu hastalar n yaklafl k % 50 sinde makroskopik olmayan anormallikler saptanabilir. Endoskopi lezyonu görmeye olanak verir (peptik ülser, erozif özofajit ve gastik kanser). Mukozal biyopsi ve HP araflt rmas na izin verir. Alarm semptomlar (kilo kayb, ciddi kusma, disfaji, anemi veya d flk da gizli kan) ve ciddi hastal k korkusu varsa endoskopi yap lmal d r. Dispeptik hastalarda endoskopi %25-76 oran nda düflünülmektedir. Az da olsa ciddi komplikasyon riski ve yüksek maliyeti vard r. HP Enfeksiyonu Tan s nvazif testler: histoloji, kültürler, PCR, h zl üreaz testi, Noninvazif testler; C13 üre solunum testi, serolojik testler ile yap labilir. Tan da Di er Çal flmalar Geleneksel araflt rmalar klinik tabloda de ifliklik ve ilerleme varsa yap lmal d r. 1. Radyografik inceleme (pasaj grafileri): Endoskopinin yap lamad, endoskopik deneyimin yetersiz oldu u, hastan n endoskopiyi reddetti i, endoskopinin güvensiz say ld zaman faydal d r. 2. Gastrik boflalma zaman : Kontrast medium içeren Sulfamethizole kapsülleri ile mideden solid boflal m hakk nda bilgi verir. 3. Bat n sonografisi: Veriler Pankreatikobilier hastal iflaret etmedikçe yap lmamal d r. Midede likitlerin gözlenmesini, volüm ve boflalmas n hesaplamaya yarar. Solidlerin boflalt m hakk nda bilgi vermez. 13
Kadir Bal 4. Bat n tomografisi: Komplike olmayan dispeptik flikayetlerin de erlendirilmesinde çok az rolü vard r. Sadece likitlerin boflalt m nda faydal d r. 5. Magnetic rezonans: Genellikle paramagnetik kontrastla yap l r. Pahal bir yöntemdir. Sintigrafik yöntemlerle iyi korelasyon gösterir. Fizyolojik pozisyonlarda uygulanmas güçtür. 6. Ambulatuar ph monitörü: Atipik semptomlu ve normal endoskopili hastalarda GÖR nün tan s nda faydal d r. Seçilmifl hastalarda uygulanmal d r. 7. Gastrik sekresyon çal flmalar : Dispepsinin tan m nda rolü yoktur. Kontrollerle FD lilerin basal yada pik asit salg düzeyleri aras nda dikkate de er hiçbir fark bulunmam flt r. 8. Visseral duyu ölçümleri: FD nin pozitif tan s nda kullan lmaz. 9. Gastrik sintigrafi ve gastroduodenal manometri: Bu hastalarda gastrik motilite ve boflalman n de erlendirilmesi manografik ve sintigrafik testler ile yap - labilir. Bu testlerin indikasyonlar son birkaç y lda deneyim kazand kça de iflmifltir. Testlerin hepsi tamamlay c d r. Gerek manometrik gerekse sintigrafik çal flmalar FD li hastalar n ço unda normaldir. Testler; 1) Gastrik staz flüphesi olanlarda, 2) Diabet gibi midenin etkilendi i durumlarda, 3) Ciddi, kronik ve refrakter semptomlar n varl nda de erlendirilir. 9 a. Sintigrafik gastrik boflal m: Gastrik boflal m fonksiyonunun kantitatif tan s nda alt n standartt r. zotoplar yeme in solid bilefliklerinden birine iflaretli 99m Tc ve likit faz içinde çözünen 113 min d r. Bir eksternal gamma kamera midedeki her marker görüntüleyerek sayar. 9 b. Gastrointestinal manometri: Manometri k smen antrumun ve üst ince barsa n fazik motilitesini de erlendirir. Özellikle intestinal motor bozukluk araflt r ld nda gastrointestinal manometri daha uygundur KRON K D SPEPS NEDENLER 1. Kronik gastrit 2. Kronik duodenit 3. Üst gastrointestinal sistem motilite anormallikleri 4. Viseral aferent disfonksiyon 5. Çevresel faktörler ve ilaç kullan m 6. Gastrik asit salg lanmas 7. Kiflilik 8. Yaflam stresi 9. Giardia lamblia AYIRICI TANI 1. Peptik ülser: Kesin tedavisi olmas nedeniyle, ay r c tan da en önemli 14
Dispepsi hastal kt r. Semptomlar n görülmesi ve tipi aç s ndan FD ile peptik ülser aras nda fark çok azd r. Endoskopik prevalans dispeptiklerde %8.4 iken asemptomatiklerde %3.7 dir. Prevalans hastal k için ilaç alanlarda biraz daha fazlad r. Endoskopi önerilen dispeptiklerin %25 inde peptik ülser bulunmaktad r. 2. Gastroözefageal reflü: Endoskopisinde özofajit görülmeyen hastalar n %50 den fazlas nda 24 saat ph izlenmesinde patolojik GÖR saptan r. Komplike olmayan GÖRH n n tipik semptomlar heartburn ve regürjitasyondur. Bu semptomlar GÖRH için ne spesifik, ne de sensitiftir. 3. Mide ve özofagus kanseri: Bat ülkelerde <55 yafl insanlarda kanser dispepsinin nadir sebeplerindendir. Mide kanseri yeni bafllayan dispepsisi olan hastalar n yaklafl k %1 inde bulunur. Dispeptik hastalar aras ndaki prevalans %1-3 aras ndad r. Geçikmifl tan prognozu kötü etkiler. Malignensilerin %98 i 45 yafl n üzerindeki hastalardad r. Semptomatik adenokarsinomlar n %94 de 5 y l yaflam flans %10 dur. Hastay doktora getiren neden kanser korkusudur. Doktrora baflvuran hastalar aras nda %40 dan fazla kanser kayg s vard r. 4. Bilier sistem hastal : Kolelithiazis tipik olarak ciddi a r ya neden olur. Epigastrium ve sa üst kadranda sürekli a r saatlerce devam eder. Episodik olarak oluflur. Karekteristik bilier a r olmad zaman safra tafllar dispeptik bulgu oluflturmaz. US de safra tafllar kronik dispepsili hastalar n %1-3 ünde bulunabilir. Genellikle rastlant sald r ve prevalans yaflla artar. Kad nlarda 3 kat daha fazlad r. Bilier diskinezi bilier tip a r ya sebep olur. Oddi sfinkteri motilite bozuklu undan dolay bilier a r oluflabilir. Genellikle kolesistektomi sonras farkedilir. Dispepsili hastalarda kolelithiazis rutin olarak araflt r lmal - d r. 5. Pankreas hastal : Kronik pankreatit ve pankreas kanseri özellikle FD ile kar flt r lan semptomlara neden olur. Bu hastalar n s kl kla üst abdomenden arkaya do ru yay lan, devaml ve ciddi nitelikte a r lar, dramatik görünümleri vard r. Tabloya bulant ve kusma efllik eder. Kilo kayb, ishal ve diabet bulunabilir. Hastalarda afl r alkol tüketimi öyküsü olabilir. A r yemeklerle agreve olur ve dispepsinin di er sebebleri ile kolayca kar flt r l r. Pankreas a r s bafllang çta belirsiz, düflük dereceli ve nonspesifiktir. 6. laçlar n oluflturdu u dispepsi: laçlar (demir, aspirin, NSA, potasyum bileflikleri, digital, theofilin, aminofilin, narkotikler, östrojen, progesteron, kontraseptifler, niacin, kortikosteroidler, gemfibrozil, kinidin ve oral antibiyotikler özellikle eritromisin, makrolitler, ampisillin, metranidazol) üst abdominal semptomlar oluflturabilirler. Aspirin ve NSA ler %25 hastada dispepsiyi provake ederler. Plaseboda %15 hastada ciddi semptomlar oluflturabilir. laç dozunun azalt lmas veya kesilmesi dispepsiyi ortadan kald racakt r. 7. Di er bozukluklar: - Diabetes mellitus; postprandial doluluk, erken doyma, kusma ve bulant ya sebep olabilir. Gastroparezinin olup olmamas önemli de ildir. 15
Kadir Bal - Torasik sinir köklerinin radikülopatisi; üst abdominal a r ya neden olabilir. - Metabolik bozukluklar; (hipotiroidi, hiperkalemi gibi) üst abdominal rahats zl a neden olabilir. - skemik kalp hastal ; bazen eforda oluflan üst abdominal a r olarak karfl m za gelebilir - ntestinal angina; (kronik mezenter iskemisi) özellikle sigara içen yafll hastalarda düflünülmelidir. Tipik olarak afl r kilo kayb ve yemekten korkma ile birlikte postprandial a r fleklinde görülür. - Kolon kanseri, gastrik lenfoma veya sarkoma, ampulla kanseri nadiren üst abdominal rahats zl klara neden olurlar. Bafllang çta FD ile kar flt r labilinir. - Eozinofilik gastritis, Crohn hastal, sarkoidoz, tüberküloz ve sifiliz gibi midenin infiltratif hastal klar çok nadirde olsa dispepsi oluflturabilir. - Abdominal duvar a r s FD ile kar flabilir. TEDAV Klinik Yaklafl m Tedavi sonuçlar tatmin edici de ildir. Hastaya güven vermek, do ru tan koymak, hastaya gerekli aç klamalar yapmak ve ek olarak ilaç tedavisi baflar l tedavi oran n art racakt r. Gereken araflt rmalar bafltan yapmak, bunlar zaman içinde ayr ayr yapmaktan daha iyidir. Böylece hastan n hekime güveni artar. Ço u genç dispeptik hastada fonksiyonel nedenler ön planda iken, yafll larda organik sebepler ön plana geçer. Öte yandan duodenal ülser gibi organik sebepler daha çok gençlerde görülmektedir. Yaflam Tarz ve Diyet Hastaya tütün, alkol ve kahve gibi keyif verici maddeler k s tlanmal d r. Bu öneriler bilimsel bir veriye dayanmamakla birlikte hastaya faydal olabilecek k s tlamalar önermekte faydal d r. Özel bir diyet düzenlemek gerekmemektedir, sadece hastaya kendine dokunan g dalar almamas önerilir. Baharat kullan m yasaklanabilir. laç Tedavisi laçlar n dispepsi tedavisindeki yeri bu flah slarda plasebo cevab n n yüksek olmas nedeniyle belirgin de ildir. 1. Prokinetik ajanlar: Özofagus, mide ve ince barsak motilitesini ve KÖS bas nc n artt r rlar. En s k kullan lan ajan, domperidon dur. Yap lan çal flmalar ço unda domperidon un olumlu etkisi gözlenmifltir. Özellikle mide boflal m problemi olan hastalar, prokinetik ajanlardan fayda görmektedir. Ancak özellikle yafll lardaki yan etkiler unutulmamal d r. 16
Dispepsi 2. Serotonin reseptör antagonistleri: Eritromisin (motilin agonisti), kolinerjik agonistler (Bethanechol): Bu ilaçlarla ilgili yeterli çal flma yoktur. 3. Antiasitler: Dispepside s k kullan lan ajanlard r ve plaseboya üstün olduklar na dair kan t yoktur. Sürekli de il, sadece semptomlar çok rahats z ettiklerinde kulan lmal d r. 4. H2 reseptör antagonistleri: Dispepsi tedavisinde çok s k reçete edilirler, ancak literatürlerdeki çal flmalar n ancak yar s nda plaseboya üstünlükleri saptanm flt r. Genel olarak güvenle kullan lan ilaçlard r ve dispeptik hastalarda denemeye de erdir. Dispeptik hastalarda uzun süreli kullan m na dair bilgi yoktur. 5. Proton pompa inhibitörleri: Dispepside denenmemifllerdir. 6. Prenzepin: Dört tane yap lan çal flmadan ikisi olumlu sonuç bildirmifltir. 7. Sucralfate: Çeliflkili sonuçlar mevcuttur. 8. Anti HP ajanlar: HP eradikasyonunun semptomlar etkiledi ine dair kesin kan tlar yoktur SONUÇLAR Dispepsi hakk nda yap lm fl tedavi çal flmalar n n kesin olmayan sonuçlar tedaviye inançs zl a neden olabilmektedir. Ço u hastan n semptomlar yaflam tarzlar n de ifltirmeye yönelik öneriler ve basit antiasitlerle geriler. Prokinetik ajan ve H2 reseptör blokerleri kullan m ise hastan n çizdi i klinik tabloya ba l d r. Elde varolan bilgilere göre plaseboya üstünlükleri vard r, ancak bu tür hastalarda plasebonun da belirgin etkisi görülmektedir. Yafl 45 ten küçük olan k sa süreli dispepsisi olup organik hastal k semptomlar bulunmayan kiflilerde ileri araflt rma yapmadan tedavi denenebilir. Tedavi bitiminde semptomlar tekrar eder veya tedavi ile gerilemezse organik bir patolojiyi ekarte etmek için ileri araflt rma yap lmal d r. Dispepsi ile baflvuran yafll hastalar n ise incelenmesi gerekmektedir. Tan konulduktan sonra amaç, semptomlar hafifletmek, ancak uzun süreli ve yan etkileri olabilecek, etkisi kesin olmayan tedavilerden kaç nmakt r. Hastalar klinik takibe al nmal ve geliflebilecek yeni semptomlar doktora haber vermeleri konusunda uyar lmal d r. 17