İnflamatuvar Barsak Hastalığı FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR Prof. Dr. Reşat Özaras İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon H. AD.
Giriş İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) tedavisi İmmünsüpresif ilaçlar İmmün modulatuvar ilaçlar Biyolojik ajanlar Erken tanı-erken ilaç Uzun süreli ilaç FIRSATÇI ENFEKSİYON RİSKİ
İmmünsüpresif Kullanımı Enfeksiyon hastalığı riski arttı Seyrek etkenler daha çok görülmeye başlandı Tipik seyir değişti-tanısal güçlük
İBH ve Fırsatçı Enfeksiyonlar Viral Bakteriyel Fungal Paraziter
Viral Hepatitis B Virüsü (HBV): HBsAg pozitifliği, Türkiye de %4. İmmünsüpresif ilaç kullanımı ile reaktive olabilir. Her İBH hastası taranmalı HBsAg, anti-hbcigg, anti-hbs. İnaktif taşıyıcılar, ve izole anti-hbcigg pozitif olanlara profilaksi verilmeli Tenofovir ya da entekavir tercih edilmeli
Herpes Simplex Virüsü (HSV) Dünya nüfusunun >%90 ı enfekte Normal kişilerde hafif seyirli. Prodrom dönemi: halsizlik, başağrısı, fotofobi, ateş Tutulan bölgede kaşıntı ve yanma hissi Sonra, eritemli zeminde, makülopapüler döküntü, Veziküller---püstüller---ülserleşme---kabuklanma Ağır tutulumlar: ensefalit, menenjit, pnömoni, gastrointestinal enfeksiyonlar, hepatitis.
GIS tutulumu En sık: özefajit Kolit: sulu ishal, kramp şeklinde karın ağrısı, ateş, artralji, bulantı, kusma, kilo kaybı. Tanı Lezyondan Tzanck preparatı hazırlanması HSV DNA PCR Artan IgM ya da IgG antikorları Tedavi Asiklovir Ciddi HSV enfeksiyonlarında immünsüpresiflerin azaltılması
Varicella Zoster Virüsü (VZV) Primer VZV: Suçiçeği Reaktivasyon: Zona İmmünsüpresif alanlarda primer VZV ağır seyredebilir Reaktivasyon >60 yaş İmmünsüpresif alanlarda İBH Önemli komplikasyonları Postherpetik nöralji, vaskülopati, herpes zoster otikus, myelopati, meningoensefalit, polinöritis kranialis, serebellit, nekrotizan retinit.
Cytomegalovirus (CMV) Prevalansı %40-100 Sağlıklı bireylerde kendi kendine sınırlanan, selim seyirli İmmünsüpresif kullananlarda Retinit, pnömoni, ensefalit, kolit, diğer organ tutulumları
CMV Koliti İmmünsüpresiflerin CMV koliti, İBH alevlenmesi ile karışabilir Tanısız-tedavisiz CMV koliti Fulminan kolit---kolektomi, ölümle sonuçlanan ağır bir seyir Ne zaman akla gelmeli? İmmünsüpresif tedaviye/steroide refrakter kolitte Önce cevap verip sonra giderek kötüleşen kolit olgularında CMV enfeksiyonunun diğer bulguları (ateş, LAP, pulmoner tutulum, splenomegali) varsa
Tanı Histoloji CMV-DNA PCR (bazı olgularda negatif kalabilir) Tedavi Parenteral gansiklovir ya da oral valgansiklovir. Ağır olgularda immünsüpresif tedavi kesilmeli
Epstein Barr Virüsü (EBV) Çocuklara, genç erişkinlerde mononükleozis sendromu İmmünsüpresif tedavi ile reaktive olabilir İBH hastalarında hemofagositik lenfohistiositoz ve malign lenfoproliferatif bozukluk. Azatiopürin ile tedavi edilen Crohn hastalarında fatal EBV enfeksiyonları bildirilmiş Tiopürin ilaçlarla tedavi edilen EBV hastaları, EBV reaktivasyonları ve kanser (özellikle B hücreli lenfomalar) açısından izlenmeli
Diğer İnsan papilloma virüsü (HPV) ve JC virüsü enfeksiyonları daha sık İnfluenza seyri daha ağır
Tüberküloz (Tbc) Ülkemizde endemik İmmünsüpresif ilaçlarla (özellikle anti-tnf ve steroid) reaktive olabilir Anti-TNF kullananlarda, İlk 52 haftada Tbc reaktivasyonu riski 5 kat fazla Reaktivasyonlar akciğer dışı ya da dissemine.
Tbc Ne yapalım? İmmün süpresif tedavi adayı her hasta için PPD ve AC grafisi Isoniazid profilaksisi: 9 ay. Genellikle iyi tolere edilir İmmünsüpresif tedaviden önce (1-2 ay) profilaksiye zaman verilmeli Profilaksiye rağmen reaktivasyon olabilir izlem.
Nokardiyoz Nocardia enfeksiyonu, lokal ya da dissemine olabilir Çevreden inhalasyonla alınır En sık tutulum yeri: AC Lokal yayılım Plevra, perikard, mediasten, vena kava. Dissemine hastalıkta beyin ve kaslar tutulabilir.
İBH ve Nokardiyoz Anti-TNF, steroid ya da siklosporin alan İBH hastalarında, Pulmoner ve dissemine nokardiyoz olguları Tanı Etkilenen organdan alınan klinik örneğin mikrobiyolojik incelemesi. Tedavi Trimetoprim sulfametoksazol
Clostridium difficile Enfeksiyonu C. difficile Nozokomiyal ishalin en sık nedeni Sıklığı, genel popülasyonda ve İBH hastalarında artıyor İBH hastalarında daha ağır seyir, daha çok cerrahi ihtiyacı Steroid ve antibiyotik kullanımı, ileri yaş, uzun süre hastanede yatma Belirti-bulgular, İBH alevlenmesi ile karışabilir Tanı Toksin A ya da B, ya da PCR. Tedavi Oral metronidazol ya da oral vankomisin
Listeryoz Listeria monocytogenes, gıda kaynaklı bir patojen Pastörize edilmemiş süt ürünleri, yıkanmamış sebzeler, vb. Riskli gruplar Yaşlılar İmmün süpresif hastalar Hamile kadınlar
Anti-TNF ve steroid verilen İBH hastalarında risk artışı Hastalık spektrumu: Sepsis, ensefalit, organ abseleri, peritonit, osteomiyelit, endokardit, plöropulmoner enfeksiyonlar, gastroenterit ve koryoamniyonit Tedavi Ampisilin
Diğer Legionella ve S. pneumoniae (pnömokok) pnömonileri immünsüpresif tedavi alan İBH hastalarında ağır bir seyir izleyebilir
Kriptokokkoz Cryptococcus neoformans kuş çıkartılarında yüksek konsantrasyonlarda mevcut İnhalasyon yoluyla alınarak enfeksiyon oluşturur Anti-TNF kullanan hastalarda bildirilmiştir Tanı Antijenin saptanması ya da kültür Tedavi Amfoterisin B
Pneumocystis jirovecii (carinii) Enfeksiyonu P. jirovecii solunum sisteminde bulunabilen bir mantar İmmünsüpresif alanlarda, HIV ile enfekte olanlarda ağır AC hastalığı Hipoksi, solunum yetmezliği, yüksek LDH Tedavisiz mortalite çok yüksek
Pneumocystis jirovecii (carinii) Enfeksiyonu Tanı Solunum örneklerinde saptanması, antijenin saptanması, PCR Tedavi Ko-trimoksazol İBH hastalarından üçlü immün süpresif alanlar (biri kalsinörin inhibitörü ya da anti-tnf ise) profilaksi verilmeli
Aspergilloz Aspergillus çevrede bulunan bir küf mantarı İmmün süprese hastalarda invazif pulmoner hastalık yapabilir Diffüz ya da lokalize nekrotizan bronkopnömoni, hemorajik pulmoner enfarktlar, abseler. Risk faktörleri Nötropeni, steroid, immünsüpresif ya da sitotoksik ilaç kullanımı İnfliksimab kullanan olgularda da bildirilmiştir.
Aspergilloz Tanı Tutulan organdan alınan örneğin histolojisi ve mikrobiyolojisi BT (halo belirtisi, hava-hilal belirtisi) Galaktomannan, B-D-glukan Tedavi Amfoterisin B ya da vorikonazol
Kandidiyoz Invazif Candida infections Oral, özefageal ya da sistemik tutulu İnfliksimab ya da immün modülatuvar ilaç kullanan Crohn hastalarında invazif kandidiyoz bildirilmiş Tedavi Flukonazol Ekinokandinler (kaspofungin, anidulafungin)
Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis Normal bireylerde semptomsuz ya da hafif İmmün süpresiflerde Deri (kaşıntı, ayaklarda papülovesiküler döküntü, urtikeryal döküntü ve granulomlar), Gastrointestinal (şişkinlik, karın ağrısı, ishal), Pulmoner (hırıltılı solunum, öksürük, hemoptizi), Nörolojik (meningeal semptomlar) Ateş Gastrointestinal semtomlar İBH yı taklit edebilir Tanı Dışkı ya da duodenal örneklerin (aspirat ya da biopsi) incelenmesi
Sonuç İBH olgularının bir kısmında fırsatçı enfeksiyonlar karşımıza komplikasyon olarak çıkar Yüksek riskli hastaları belirlemek çok önemli Özellikle iler yaş ve ağır immünsüpresif tedavi, önemli bir risk artışı oluşturur Tbc ve HBV, ülkemiz için özellikle dikkat edilmesi gereken hastalıklardır