N.SELEN TUNCER
Abdominal aort anevrizması(aaa) Aortun lokalize dilatasyonudur. Gerçek bir anevrizmadır. (tunica,media,adventisya) Psödoanevrizma sadece adventisyayı içerir. AAA tamiri sonrası anastomoz sızdırması veya arteryel duvardaki defekt sonucu oluşur.
Genelde renal arter altındaki aortadan gelişir. Normal infrarenal aorta çapı ortalama 2 cm 3 cm veya üzeri AAA
Epidemiyoloji 50 y.altı nadir,50 y.üstü %2-5 Tanı anında ort.yaş 65-70 E>K Aterosklerotik oklüziv hastalık(koroner,carotid ve periferal damar) ile birliktelik Aile öyküsü Sigara
Patofizyoloji Biyokimyasal anormallikler Aortik duvarın yapısal komponentlerinin,elastin ve kollojen yokluğu AAAnın infeksiyon,travma,konnektif doku hastalığı ve arterit gibi spesifik nedenleri olabilir.
AAA progresif olarak büyür,rüptüre olup fatal hemorajiyle sonuçlanabilir. Rüptür riskini belirleyen en önemli faktör anevrizmanın boyutudur. >5 cm rüptüre olur. <4 cm rüptür nadirdir.
Retroperitoneuma rüptür olabilir. Serbest intraperitoneal rüptür veya gastrointestinal trakta,vena kava inferiora rüptür olabilir.
Sağlam AAA dan komplikasyon gelişebilir. Emboli ve distal damarların tıkanması Periaortik fibrozis sonucu üreter,duodenum gibi komşu yapıların sıkışması
Klinik Özellikler Anrüptüre anevrizma Karın,sırt,böğür ağrısı Abdominal kitle veya dolgunluk Abdominal pulsasyonların hissedilmesi
Rüptüre anevrizma Klasik triad Ağrı (karın,sırt,böğür ağrısı.akut,ciddi,sürekli,göğüse,uyluğa,ingiunal bölgeye ve skrotuma yayılabilir) Hipotansiyon (geç bulgu) Pulsatil kitle
Aortoenterik Fistül Primer AEF ;tamir edilmemiş AAA gastrointestinal traktı (duodenumun 3.veya 4.bölümü) erode eder. İntestinal içeriğin sızıntısı,lokal infeksiyon ve abse formasyonu oluşabilir.
Seconder AEF ;AAA tamirinin geç komplikasyonu. Önceki aortik cerrahi yeri ile gi trakt arasında bağlantı olması.ciddi GİS kanaması olup daha önce aortik greft yerleştirilenlerde akla gelmeli.
Aortovenöz(Aortokaval) fistül Periaortik inflamasyon neden olur. Arteriyovenöz shunt sonucunda venöz basınç,venöz volüm ve kalbe venöz dönüş artar.yüksek outputlu kky belirti ve bulguları(dispne,jvd,pulmoner ödem) ortaya çıkar.
Artmış venöz volum ve basınç alt ekstremite ödem veya siyanozuna neden olabilir. Gros veya mikroskobik hematüri Rektal kanama olabilir.
Tanı Testleri Abdominal radyografi USG (%100 sensitif.acil olmayan anevrizmaların tanısında ve takibinde,ayırıcı tanıda ) CT (anevrizma hakkında detaylı anatomik bilgi sağlar.iv kontrast madde aortik lümeni doldurur ve sağlam lümeni mural trombüsten ayırır)
Ayırıcı Tanı
Tedavi 1)Rüptüre anevrizma : Hastalar aorta klemplenene veya endovasküler teknik ile stabilize edilene kadar unstabildirler. Geniş damaryolu açılmalı ve crossmatch için kan gönderilmeli. Başlangıçta en az 6 ü kan hazırlatılmalı
Sıvı resusitasyonu Preoperatif hipotansiyon rüptüre AAAlı hastalarda mortalitenin güçlü bir belirleyicisi. Hipotansiyonun kanamayı yavaşlattığı,lokal pıhtı formasyonuna ve rüptür tarafında tamponad oluşumuna izin verdiği tartışılmaktadır. Aorta oklüde olmadan intravasküler volüm ve kan basıncı artışı pıhtının yerinden oynamasına ve kanamaya neden olabilir.
Hipotansiyona gecikmiş müdahale sonucu MI,respiratuar ve renal yetmezlik sonucu ölüm gerçekleşebilir. Kan basıncı kristaloid ve kan ürünleri ile yükseltilmeli.serebral ve miyokardial perfüzyon korunmalı. Amaç end organ hasarını önlemektir. Sistolik kan basıncı hedefi 90-100 mmhg
Cerrahi ve Mortalite Rüptüre AAA cerrahi düzeltilmedikçe fataldır. Açık tamirde mortalite % 30-40 Endovasküler yaklaşımda % 20-25 Rüptüre AAA tedavi olmazsa mortalite %80
İntakt,asemptomatik anevrizma Asemptomatik AAA tamir kararı rüptür riskine,hastanın yaşam beklentisine,başka nedenlerden ölme olasılığına ve cerrahi riske bağlıdır.
Geleneksel tamir Laparotomi ile açık yaklaşım Anevrizma longitudinal olarak açılır,greft yerleştirilir ve etkilenmeyen damarların yukarısı veya aşağısı ile anastomoz yapılır. İnfrarenal ve distal aorta arasında düz greft kullanılır. Eğer anevrizma aortik bifurkasyoyu içeriyorsa çatallı greft kullanılır.
Endovasküler tamir AAA yarıdan fazla tamiri endovasküler teknikle yapılmakta Stent greft femoral arter içine yerleştirilir ve floroskopik rehber eşliğinde ilerletilerek anevrizma tamiri yapılır.
Elektif AAA tamirinde mortalite oranı endovasküler tamir için % 1-2 Açık tamir için % 3-5
Tamirin Geç Komplikasyonları 1) Greft enfeksiyonu Operasyon sırasında kontaminasyon sonucu ya da bitişik enfeksiyon yayılımı,hematojen yayılım sonucu oluşur. Doğal arter ve greft arasındaki anastomozu bozar Anastomoz sızıntısına ve psödoanevrizmaya neden olur.
Aortofemoral graftın distal kısım enfeksiyonu lokal bulgulara veya palpable yalancı anevrizmaya sebep olur. İntraabdominal greft enfeksiyonları düşük dereceli ateş, müphem karın ve bel ağrısına neden olur.
2)Aortoenterik fistül GİS kanaması olan ve daha önce abdominal aortik cerrahi hikayesi olanlarda akla gelmeli. Diagnostik yaklaşım hastanın hemodinamik stabilitesine bağlıdır. Şüpheli AEF olan unstabil masif kanaması olanlarda diagnostik testler zaman alıp tehlikeli olabilir. Acil laparotomi kanama kontrolü ve AEF varlığını teşhis etmek için gerekebilir.
3)Psödoanevrizma Anastamoz sızıntısının olduğu taraftan gelişebilir. Greft enfeksiyonu veya AEF ilişkili veya sıklıkla doğal damar dejenerasyonu sonucu.. Ağrı ve karında veya kasıkta pulsatil kitle Distal emboliye,rüptüre olup hayatı tehdit eden kanamaya sebep olabilir. Anjiografi,CT görüntüleme veya USG Stabil hastalarda endoskopi ve CT görüntüleme yapılabilir.
Endovasküler Anevrizma Tamiri Komplikasyonları KAÇAK (ENDOLEAK) Kan anevrizma kesesi içinde fakat greft lümeni dışına akar.potansiyel olarak anevrizmayı genişletir. Girişim sonrasında veya daha geç gelişebilir. Birçok endoleak spontan çözülebilir. Kaçak tamiri öncesinde hasta aylarca takip edilebilir.
Diğer komplikasyonlar Greft migrasyonu Stenoz ya da tromboz Greftin çeşitli bölümlerinde yapısal yetmezlik