Prof. Dr. Mustafa DEMİRTAŞ Çukurova ÜniversitesiTF Kardiyoloji ABD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Prof. Dr. Mustafa DEMİRTAŞ Çukurova ÜniversitesiTF Kardiyoloji ABD"

Ufuk Sezgin
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Prof. Dr. Mustafa DEMİRTAŞ Çukurova ÜniversitesiTF Kardiyoloji ABD

2 KAG için Yüksek Riskli Hastalar LM hastalığı İleri sol ventrikül disfonksiyonu Ciddi aort stenozu Aort diseksiyonu Kardiyojenik şok AKS HOCM Koagülopati veya artmış kanama riski Ciddi pulmoner hipertansiyon Böbrek yetmezliği (akut/kronik) PAH

Kardiyojenik şok AKS HOCM Koagülopati veya artmış kanama

3 Koroner Anjiyografi Göreceli Kontraendikasyonlar Aktif enfeksiyon Aktif kanama Koagülopati Akut böbrek yetmezliği Akut stroke İleri anemi Dekompanze kalp yetersizliği Ciddi kontrolsüz hipertansiyon Ciddi elektrolit imbalansı Yaşam beklentisi az olan hasta (çoklu organ hastalığı) Hasta kooperasyonunda ciddi eksiklik

yetersizliği Ciddi kontrolsüz hipertansiyon Ciddi elektrolit imbalansı Yaşam

4 Sol Ventrikülografi Kontraendikasyonları Kritik LM stenozu Kritik aort stenozu Taze intrakardiyak trombüs (<6 ay) Kontrast allerjisi Aort protez kapak (tilting disk) Dekompanse kalp yetersizliği Böbrek yetersizliği NOT: LVEDP>30 mmhg ise sublingual/iv nitrat ile basınç düşerse el enjeksiyonu ile yapılabilir

kapak (tilting disk) Dekompanse kalp yetersizliği Böbrek yetersizliği NOT:

5 Koroner Anjiyografide Girişim Yerleri Femoral arter Radyal arter Brakiyal arter Aksiller arter/ulnar arter Lomber aortadan giriş(çok nadiren) Sağ atriyumdan transseptal yolla sol ventriküle giriş(çok nadiren) Sol ventrikül apikal giriş(tavi dışında pek kullanılmaz)

giriş(çok nadiren) Sağ atriyumdan transseptal yolla sol ventriküle

10 İğne İle Girişte Problemler İğneden geriye zayıf kan akışı varsa: İğne damar duvarına dayalı Subintimada Küçük bir damarda Nazikçe iğneyi ileri geri hareketle iyi kan akımı sağla Yeterli ama yavaş akım varsa (fışkırmıyorsa) İleri periferik damar hastalığı Düşük perfüzyon (düşük debili KY)

geri hareketle iyi kan akımı sağla Yeterli ama yavaş akım varsa

11 İğne İle Girişte Problemler İğne pulsatil değilse: Lokal skar Ciddi kalsifikasyonlu arter Total kalça ameliyatı Pulsasyon vertikal ise derine ilerlet Pulsasyon sağa eğilimli ise 1 2 cm geri çek ve sağa doğru ilerle Pulsasyon sola eğilimli ise geri çek ve iğneyi sola doğru ilerle

derine ilerlet Pulsasyon sağa eğilimli ise 1 2 cm geri çek ve sağa

12 Rehber Tel ile İlgili Problemler Tel ilerlemiyorsa: İğnenin açısını değiştir Teli çıkar, kan fışkırınca teli ilerle Başarısız ise iğneyi çıkar, 5 dakika bası yap, yeniden dene Tel dirençle karşılaşıyorsa veya tel ilerledikçe ağrı varsa: Skopi yap, tel yerini kontrol et, iğneyi çıkarıp 5 F küçük kılıf yerleştir, teli çıkar, kılıftan az opak (5 cc) vererek kontrol et: 1) Diseksiyon? 2) Tortüozite? 3) Ciddi ateroskleroz?

tel ilerledikçe ağrı varsa: Skopi yap, tel yerini kontrol et, iğneyi çıkarıp 5 F küçük kılıf yerleştir,

15 Rehber Tel ile İlgili Problemler Tel girişi sonrasında diseksiyon olmuşsa: Retrograd olduğu için korkma Nabız takibi yap Diğer femoral arter veya diğer giriş yerlerini dene Tortüozite/ ciddi ateroskleroz varsa: Özel tel tercih et (Daha yumuşak, yönlendirilebilir (steerable), hidrofilik tel (glide wire) Uzun kılıf (45 50 cm) kullan

yerlerini dene Tortüozite/ ciddi ateroskleroz varsa: Özel tel tercih et (Daha

16 Kılıf Yerleştirilirken Problemler Kılıf ilerlemiyorsa (direnç varsa): Cildi yeterli aç Damar ciddi kalsifik Çoklu girişlere bağlı fibrozis Daha küçük bir dilatör kullan (4 5 F) Daha sert tel (0.038 in) üzerinden kılıf yerleştir

Çoklu girişlere bağlı fibrozis Daha küçük bir dilatör

17 Femoral girişte nabız zayıfsa: Floroskopi ile femur başının kenarını işaretle Doppler probu ile arteriyel nabzın en iyi duyulduğu yere giriş yap (Smart Needle) Prostetik femoral arter grefti varsa: >2 3 ay geçmiş ise perkütan giriş yapılabilir Küçük predilatasyon (4 5 F) Grefti geçerken kink yapmamasına dikkat et

Needle) Prostetik femoral arter grefti varsa: >2 3 ay geçmiş ise perkütan

21 Dar iliak arterden İABP yerleştirmek gerekiyorsa: Önce iliak arteri dilate et İABP yi geçir, İABP çekildikten sonra iliak artere stent yerleştir (stent strutı takılıp deforme olmasın diye)

23 Radyal/ Brakiyal/ Aksiller girişim sonrası tel ilerletilmesinde problem varsa: Tortüozite? Derin nefes aldır Başını karşı tarafa çevir Çenesini yukarı kaldır Arteriyel fibrozis veya kalsifikasyon? in yumuşak J uçlu tel veya ucu eğimli tel (30 90, 2 4 cm uç) Yine zorlanma varsa veya kılıf ilerlemiyorsa steerable (yönlendirlebilir) tel dene Diseksiyon varsa akıma ters yönde olduğu için korkma

26 Radyal/ Brakiyal/ Aksiller girişim sonrası tel ilerletilmesinde problem varsa: Spazm? Gençlerde sıktır Daha küçük kateter tercih edilir Vazodilatör kullan Nitrat (SL, İA) Ca antagonisti (oral nifedipin /İA) Papaverin (İA, mg) NOT: İşlem sonrası elde uyuşma varsa: Dolaşım bozukluğu ise kompresyonu azalt Median sinir basısı (elektriklenme)

28 Sol Koroner Artere Kateter Yerleştirildikten Sonraki Problemler Kateterden kan gelmiyorsa; Kateter ucu damar duvarına dayalıdır (geri çekip kontrol et) Basınç trasesi yoksa; Transducer basınca kapalı Manifold üç yollu musluk ayarı/ transducer ayarı yap Basınç trasesi dampli (sistolik basınç düşük) ise; Sistemde hava vardır (hava alınıp flush yapılır) Kateter kısmen arter duvarına dayalıdır (kateteri manipüle et) Kateter kısmen kink yapmıştır (kateter değiştirilir)

29 Sol Koroner Artere Kateter Yerleştirildikten Sonraki Problemler Ventrikülarize basınç dalgası (diyastolik basınç düşmüştür) varsa; Kateter derine gitmiştir Koroner akım kısıtlanmıştır Kateter ucu duvara yönelmiştir Ciddi LM hastalığı vardır Kateteri geri çek, az opakla kontrol et, aort köküne opak kaçmıyorsa LM hastalığı düşün LM de spazm varsa basınç dampli de olabilir

32 Sağ Koroner Arter Angajmanında Problemler Koroner çıkış anomalisi Yüksek, anteriyor çıkışlı daha az saat yönünde çevir (JR) Arkadan çıkışlı ise daha fazla saat yönünde çevir (JR) Daha yüksek çıkışlı veya geniş aort kökü varsa AR Sol sinüs valsalvadan çıkışlı ise AL (AR, MP) Basınç dalgaları dampli/ ventrikülarize ise VF riski yüksek Derin oturmuş Kateter duvara dayalı Spazm Ciddi ostial darlık Küçük dala (conus) yönelmiş

40 Bypass greft görüntülemede problemler Ao Cx grefti: JR4, RAO (saat yönünde rotasyon, kateter ucunu sağa yönelt, angaje olmaz ise AL3, LAO) Ao LAD/D1/D2: Genelde nativ Cx ostium hizasındadır. JR4,RAO (MP, LCB) Ao RCA: Nativ RCA hizasındadır, JR4 (MP, RCB)

49 Aortografi Endikasyonları İleri AY değerlendirmesi Anevrizma eşlik ediyorsa Diseksiyon şüphesi varsa Greft bulmakta zorluk Koroner anomaliler Aort koarktasyonuşüphesi

50 KAG Sonrası Gelişen Semptomlar Semptomlar Göğüs ağrısı Dispne Kasık ağrısı Bacak/ kol ağrısı/uyuşma Böğür (yan) ağrısı Bulantı/ hıçkırık Ayırıcı Tanı Koroner iskemi (Hava embolisi!!!) Aort diseksiyonu Koroner perforasyon Kardiyak perforasyon Koroner iskemi KKY Pnömotoraks Lokalize kanama (hematom) Femoral/ median sinir kompresyonu Femoral/ radyal/ aksiller arter diseksiyon/trombüs Anestetik ile lokal sinir blokajı Retroperitoneal kanama Hemoperikardium

51 Kateter Laboratuvarında Akut Hipotansiyon Tetikleyici Şüpheli Neden Tedavi Koroner kateter engajmanı Sağ koroner kontrast enjeksiyonu Vasküler girişte A) Erken dönemde B) Geç dönemde Aort kapağı geçtikten sonra Taşiaritmi için acil elektroşok sonrası Ciddi ostial hastalık Vazospazm İatrojenik diseksiyon Vagal stimülasyon Miyokard iskemisi Vagal stimülasyon Kanama Aort diseksiyonu Koroner diseksiyon Elektromekanik disosiasyon Kateteri geri çek İC nitro ( mcg) PCI/CABG Az enjeksiyon yap Koroner revask. Spontan düzelir/ Atropin Volüm ekspansiyonu Transfüzyon Cerrahi konsültasyon Acil cerrahi konsültasyon PCI/ CABG Floroskopide kalp puls. ( ) Resüsitasyon

52 Vasküler Komplikasyonlar Psödoanevrizma ( Femoral giriş fazla aşağıdan ise) AV fistül Hemoraji (Femoral giriş fazla yukarıdan ise retroperitoneal kanama) Trombüs Embolizm Enfeksiyon NOT: Vasküler kompresyon arter için kılıf F x 3 dk, ven için kılıf F x 2 dk (antikoagülan alıyorsa dk fazla bası) o İlk 5 dakika %100 bası o İkinci 5 dakika %75 bası o Üçüncü 5 dakika %50 bası o Sonrasında %25 bası

53 KAG Sırasında Vasküler Komplikasyonlar İçin Risk Faktörleri Klinik risk faktörleri: 1. İleri yaş 2. Kadın cinsiyet 3. Küçük vücut yüzey alanı 4. Konjestif kalp yetersizliği 5. PAH Prosedürel risk faktörleri: 1. Antikoagülasyon 2. Kardiyak girişim (PCI) 3. Geniş kılıf kullanımı

54 KAG Sonrası Değerlendirme KAG sonrası değerlendirmede zorluklar ( KAH bulguları olduğu halde) KAG lümenografidir, üç boyutlu bir lümeni iki boyutlu değerlendirir. Eksantrik darlıkları görmek için çok yönlü film çek (doğru açıyı bulana dek).yanlışlıkla normal tanı konulabilir. Diffüz hastalık varsa KAG normal gibi değerlendirilebilir. (+) remodeling nedeni ile lümenografi normal görülebilir Yardımcı tetkikler: MSCT (±FFR), IVUS, FFR, OCT

55 KAG Sonrası Değerlendirme Koroner mikrovasküler hastalık varsa epikardiyal koroner arterler normaldir TIMI akımı düşükse şüphe et Myokardiyal blushingi değerlendir Doppler teli ile değerlendir (CFR, DT, FR, IMR)

56 KAG Sırasında İABP Endikasyonları Kardiyojenik şok İleri MY Dekompnase aort stenozu Refrakter iskemi Yüksek riskli PKG VSD (MI sonrası)

57 KAG Sırasında Gerektiği Halde İABP Kontraendikasyonları Orta ileri derecede AY (>2+) Abdominal aort anevrizması Aort diseksiyonu Bilateral alt ekstremite PAH Aşikar AV shunt Ciddi koagülopati Sepsis

Benzer belgeler

Tanısal işlemlerde malzeme seçimi

Tanısal işlemlerde malzeme seçimi Doç. Dr.Hülya KAŞIKÇIOĞLU Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 10-11HAZİRAN 2011 Tarihçe M.Ö. 400 yılında boru ve sazlık kateterler