Sürekli E itim Continuing Education Teledermatoloji Ali Murat Ceyhan, Vahide Baysal Süleyman Demirel Üniversitesi T p fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal Özet Teledermatoloji, geleneksel yüz yüze hasta muayenesi olmaks z n, belli mesafe uzakl ktaki hastalar n klinik bilgilerinin, dijital veya video kamera ile çekilmifl görüntülerinin bilgisayar ortam nda de erlendirilmesini sa layan alternatif bir muayene yöntemidir.teledermatoloji uygulamalar canl video-konferans yöntemi ve depola ve gönder yöntemi olmak üzere iki farkl biçimde yap lmaktad r. Çal flmam zda teledermatoloji uygulamalar ; tarihçesi, uygulama yöntemleri, hasta, doktor memnuniyeti, tan ve tedavideki etkinli i ve maliyet aç s ndan gözden geçirilmifltir. Anahtar Kelimeler: Teledermatoloji, canl video-konferans yöntemi, depola ve gönder yöntemi. Ceyhan AM, Vahide B. Teledermatoloji. TÜRKDERM 2003; 37: 58-62 Summary Teledermatology is an alternative examination method for evaluating dermatologic patients, that uses digital or videocamera images at a distance, instead of traditional face to face consultation.teledermatology system fall in to two categories: live video-conferencing system and store and forward system. In our study, the history of teledermatology, different application methods, patient and physician satisfaction, diagnosis and effectivity of treatment and cost effectiveness are reviewed. Key Words: Teledermatology, live video-conferencing system, store and forward system. Ceyhan AM, Vahide B. Teledermatology. TÜRKDERM 2003; 37: 58-62 Bilgisayar teknolojisi ve yaz l mlar, sürekli olarak geliflmekte ve bizlere her alanda oldu u gibi, e itim ve hizmet alan nda da çeflitli kolayl klar sa lamaktad r. Hayat m za her gün farkl bir yönüyle girmesine al flk n oldu umuz bu teknoloji, son y llarda yaflanan bütün geliflmelerin kaç n lmaz bir sonucu olarak, t p ve dermatoloji ailesinin önünde, yeni ve ayd nl k bir ufuk olarak durmaktad r. Bütün dünyada h zl bir geliflme sürecinde olan bilim ve bilgisayar teknolojisindeki bu h zl de iflim, tüm t p dallar nda oldu u gibi, dermatolojiye de yans m flt r 1. T a n m Teledermatoloji, geleneksel yüz yüze hasta muayenesi olmaks z n, belli bir mesafedeki hastalar n klinik bilgilerinin, dijital veya video kamerayla çekilmifl görüntülerinin elektronik transferiyle de erlendirilmesini sa layan alternatif bir t p bilimidir 2, 3. T a r i h ç e telet p uygulamalar na ilk giriflim olarak tan mland. Bu proje, ayn bina içinde farkl bir odada bulunan bir psikiyatrist taraf ndan hastan n mental durum muayenesini içermekteydi 4. Nebraska deneyiminin baflar l öncülü ünde telet p uygulamalar, hapishaneler, gemiler ve ambulanslar gibi hizmet erifliminin göreceli olarak zor oldu u yerlerde de kullan lm flt r 2, 4. 1960-1970 y llar aras nda, NASA, ABD hükümeti ve ordusu astronotlar n sa l k durumunun ve dermatolojik problemlerin izlenmesini ve kontrolunu sa lamak amac yla telet p uygulamalar ile ilgili çok say da proje gerçeklefltirmifltir 5. ngiltere'de teledermatolojiye olan ilgi art fl, dermatoloji servislerine olan talebin artt bir zamana denk gelmifltir. 1981 ve 1991 aras ndaki on y ll k dönemde dermatoloji servislerine baflvuru oranlar nda, yaklafl k % 50'lik bir art fl olmufltur. Bu durum, Milli Sa l k Servisi'nin yeterli ve adaletli hizmet altyap s sa lamak amac yla teledermatolojiye ve bu konuyla ilgili çal flmalara a rl k vermesine neden olmufltur 2. 1950'li y llar n sonunda, siyah-beyaz kapal devre sistem TV sistemleri ve video monitörleri kullan larak yap lan Nebraska Projesi, genel olarak, Telet p uygulamalar çok yeni olmamas na ra men, son y llarda Amerika ve birçok Avrupa ülkesinde de bu konuya yönelik ilgi yeniden art- Al nd Tarih: 14.08.2002 Kabul Tarihi: 24.12.2002 Yaz flma Adresi: D r.ali Murat Ceyhan, Modern Evler Mah.Ça layan Sitesi A Blok Kat:5, No:11, Isparta Tel: 02462242462, Fax: 02462329422, E mail:muratceyhan@hotmail.com 58
2003; 37: (1) m flt r. Bu ilgi art fl, üç sebebe ba lanm flt r: lki, teknolojideki h zl ilerleme ve maliyetteki düflüfltür. kincisi, uzman sa l k personelinin e itiminin süreklili inin sa lanmas d r. Üçüncü neden ise, sa l k hizmetlerinin iyi ulaflamad yerlere, bu hizmetin adaletli ve daha iyi ulaflt r lmas na katk s a l a m a k t 6 r. Teledermatoloji uygulamalar n anlamak için, baz teknolojik prensipleri ve terimleri bilmekte fayda vard r 7. S n f l a n d r m a Teledermatoloji uygulamalar, canl videokonferans yöntemi (interaktif-etkileflimli) ve store-and forward (depola -vegönder) yöntemi olmak üzere iki farkl flekilde yap labilmektedir. Bu iki yöntemin birbirlerine göre avantajlar, dezavantajlar ve farkl uygulama yöntemleri vard r 7, 8, 9. Canl Videokonferans ( nteraktif Sistem) Canl videokonferans sistemi, modern videokonferans ekipman kullan larak, iki veya daha fazla say daki klinikler aras nda eflzamanl konsültasyona imkan sa layan bir sistemdir. Videokonferans ekipman, dermatoloji uzman n n hastay video ba lant s yla do rudan görmesini sa larken, hasta doktorla küçük bir dijital kamera vas tas yla ba lant sa lar. Bu durum, doktorla hasta aras nda do rudan etkileflime imkan tan r 2, 8, 9. Store and Forward (Depola ve Gönder) Sistemi Store-and-Forward yöntemi, hasta, genel pratisyen ve uzman hekim aras nda eflzamanl hareket etme zorunlulu u olmaks z n, hastayla ilgili klinik bilgilerin ve dijital görüntülerin, bilgisayar ortam ndan internet ba lant s arac l yla uzman hekime nakledildi i ve de erlendirildi i bir sistemdir. Store-and-Forward sistemi, videokonferans sistemine göre kompleks de ildir ve pahal teknolojik ekipman gerektirmez. Basit bilgisayar sistemleri dahi, bu yöntemin kullan lmas nda yeterli olabilir 2, 1 0, 1 1. Bu iki yöntemin karfl laflt rmal özellikleri Tablo I de, avantaj ve dezavantajlar Tablo II de gösterilmifltir. Telet p Teknolojisi Teledermatoloji uygulamalar n n yap labilmesi, telekonferans ekipman na veya bilgisayar tabanl depolama ve gönderme sistemlerine ba l d r. Canl video görüntüleri analog telefon hatlar üzerinden gönderilebilirler, yaln z bu durumda yavafl ve düflük kalitede görüntü aktar m olur. Bundan dolay, ISDN ( ntegratet Services Digital Network) teknolojisi gibi dijital hatlar tercih edilmektedir. Bu (dijital) hatlar, geniflletilmifl dijital aktar ma imkan sa lar. Ayr ca, ISDN hatlar n n art r lmas, veri aktar m kapasitesini veya band geniflli ini 128 Kbps'den 256 veya 384 Kbps'ye ç karabilmektedir. (Kbps -> Kilobyte per second). Analog telefon hatlar üzerinden gerçeklefltirilen veri transfer h z, genellikle 33,6 veya 56 K'l kt r ve dolay s yla video görüntüsünde yavafll k olmaktad r. ISDN hatlar kullan larak band geniflli inin art r lmas, hareket artefak n azaltmaktad r 2. Dijital resimler, genelde dijital monitörlerde görüntülenir. Görüntü kalitesini etkileyen as l parametre, piksel say s ve her bir piksele düflen veri (byte) miktar d r. Video konferans ve bilgisayar görüntüleme sistemleri, yetersiz kontrast çözünürlü ünü, yak nlaflt rma ve di er görüntü ayar özellikle- Tablo I: ki teledermatolojik uygulaman n karfl laflt r lmas 2,4 Video konferans yöntemi nteraktif konsultasyon, hasta, pratisyen ve dermatolog aras nda üç yönlü ve efl zamanl görüflme imkan sa lar Maliyeti yüksektir Daha genifl teknik ekipman ve ba lant lar gerekli Konsultasyon süresi daha uzun Pratisyen e itimi aç s ndan daha yararl Tan ve tedavi do rulu u aç s ndan daha etkili Store and forward yöntemi Efl zamanl hareket etme zorunlulu u yoktur Tan ve tedavi plan aç s ndan ucuz ve etkili Normal telefon ba lant lar ve basit bilgisayar sistemi yeterli Konsultasyon süresi daha k sa Pratisyen e itimine katk s nisbeten az Yeterli tan ve tedavi imkan sa lar Tablo II: Teledermatolojinin Avantaj ve Dezavantajlar 2 Avantajlar Yüzyüze muayene yönteminde oldu u kadar etkili tan ve tedavi imkan Hizmetin yeterince ulaflt r lamad bölgelere adil hizmet imkan Uzak yerlerde çal flma yapan hekimler için zaman tasarrufu Yüzyüze muayene için bekleyen hasta say s nda azalma Dezavantajlar Ayn anda dermatolog, pratisyen ve hastay senkronize etmede zorluk Hasta yerine lezyonu sunmaya odaklanma e ilimi Yafll, utangaç ve genç hastalar taraf ndan tercih edilmeme Hastalar n bir k sm n n s kl kla yüzyüze görüflmeyi tercih etmesi Teknik ekipmanlardaki ar zalanmalara ba l zaman kayb 59
2003; 37: (1) T Ü R K D E R M riyle bir dereceye kadar kompanse edebilirler. Böyle bir iflin üstesinden gelebilmek için gereken minimum bilgisayar konfigürasyonu, 128 Megabyte bellekli, en az 10 Gigabyte sabit diskli ve 19 inçlik yüksek çözünürlüklü ve Pentium-II ifllemcili bir sistemdir. Dijital kameralar n bir di- er özelli iyse, çekilen görüntülerin an nda gösterilmesine imkan sa layan LCD vizör ekran teknolojisidir. Bu teknik, ayn zamanda çekilen görüntülerin an nda ifllenmesine ve uygun olmayan görüntülerin ekarte edilmesine imkan sa lar. Dijital kameradaki görüntüler, bir kablo arac l yla ve bazen de disketle bilgisayara aktar labilir 2, 1 2, 1 3. Günümüzde kullan lan dijital kameralar n çözünürlükleri, 640 x 480 piksel çözünürlükten 4096 x 2736 piksellik ve 24 bit renk derinli ine sahip çözünürlü e kadar de iflen bir ürün yelpazesine sahiptir. Dermatoloji prati i için düflünülen en düflük çözünürlük 1024 x 768 iken, 1280 x 1024 piksellik çözünürlük de oldukça net görüntü sa lamaktad r. Teledermatoloji uygulamalar nda önemli olan di er bir konu ise, ne çeflit bir dijital kamera kullan laca d r. Konvansiyonel kameralarda oldu u gibi, dijital kameralar da iki flekildedir. lki ve çok daha s k kullan lan tipi, tek lensli ve dahili flaflörlü bas-çek tarz kameralard r. Dijital foto rafç l kta daha az yayg n olan kameralar ise, tek refleks lensli ve flaflörü ve lensleri de ifltirilebilen ve ayarlanabilen profesyonel kameralard r. Bu tür kameralar, bas-çek tarz ndaki kameralara nazaran 5-10 misli daha pahal d r 2, 1 4. Teledermatolojik Konsültasyonlar n Gereklili i ABD'de, Oregan Üniversitesi taraf ndan yap lan bir çal flmada, dermatolojik problemleri olan hastalar n % 53'üne pratisyen hekimler taraf ndan yanl fl tan konmas na ra men, ancak % 3-6's n n uzman doktora sevkedildi i rapor edilmifltir 5. ABD'deki baflka bir baflka çal flmada, malin melanoma ve non-melanotik deri kanseri olan hastalar n % 50'sine yanl fl tan kondu u kanaatine var lm flt r 4. Bu veriler, uzman doktor taraf ndan desteklenmedi inde, sa l k oca doktoru taraf ndan yap lan deri hastal klar n n teflhis ve tedavisinin, yeterli seviyede olmad n göstermektedir. Do ru tan koymak için uzman görüflüne ihtiyaç duyulmas na karfl n, sevk oran n n düflük olmas n n nedeni tam olarak anlafl lamam flt r 2. Baz dermatologlar, halk sa l - n n ve pratisyen hekimlerin e itiminin iyilefltirilmesiyle, uzman servislere talepte azalma olaca n savunmufllard r. Fakat, yap lan araflt rmalar bunun tam tersini göstermifltir. Yine bu araflt rma, daha fazla bilgisi olan pratisyen hekimin havale oran n n daha yüksek oldu unu ortaya ç karm flt r 4. Telet p teknolojisine güvenin ve eriflim imkan n n art r lmas, pratisyen hekimlere daha fazla hasta dan flma cesareti s a l a y a c a k t 4 r, 15. Teledermatoloji Uygulamalar yla lgili Çal flmalar Teledermatoloji uygulamalar nda, geleneksel yüzyüze hasta görüflmesiyle dijital görüntüleme sistemlerinin mukayese edildi i çok say da çal flma yap lm flt r. Lyon ve Harrison, çözünürlü ü 765 x 504 piksel olan basit bir dijital kamera ve bir dizüstü bilgisayar kullan larak, de- erlendirdi i 100 hastan n 95 inde telekonsültasyon ve normal yüz yüze muayene esnas nda konulan tan lar n benzer oldu unu rapor etmifllerdir 1 6. Befl y l boyunca, deri tümörü olan 1441 hastan n dijital görüntülerinin Store and Forward yöntemiyle, de erlendirildi i di er bir çal flmada mükemmel bir tedavi öngörüsüyle birlikte, tan koymada % 84'lük bir isabetlilik oran na ulafl lm fl t r 2. Yirmidokuz hastadan al nan canl video görüntülerinin hastan n hikayesiyle birlikte gönderildi i ve 12 hastan n dijital foto raflar n n kullan ld iki küçük çal flmada, tan koymada s ras yla % 88'e % 63'lük, tedavi seçiminde de % 90'a % 96'l k bir isabetlilik oran na ulafl lm flt r 1 7. Bat Avustralya Kraliyet Hastanesi'nde, 30 hastan n dahil edildi i randomize prospektif bir çal flmada, (640 x 480 piksel çözünürlüklü dijital foto raflar kullan larak) Store-and- Forward yöntemiyle, geleneksel yüzyüze muayene karfl laflt - r ld nda, % 80 oran nda tan sal uyum oran rapor edilmifltir 3. Bafllang çta videokonferans sistemiyle, daha sonra dermatologlar taraf ndan yüzyüze muayeneyle de erlendirilen 135 lezyona sahip 104 hastan n dahil edildi i Yeni Zelanda'da yap lan bir araflt rmada, videokonferans yöntemiyle hastalar n % 75'ine do ru, % 12'sine ise yanl fl tan konulmufltur. Hastalar n % 4'üne, ancak yüzyüze muayene sonras nda tan konulabilmifltir 1 8. Telekonsültasyonun ve yüzyüze klinik muayenenin ayn veya farkl dermatologlarla yap ld karfl laflt rmal çal flmalarda, tan sal uyum oranlar nda da farkl l klar gözlenmifltir. Bafllang çta telekonsültasyon yöntemiyle de erlendirilen, daha sonra ayn dermatolog taraf ndan yüzyüze muayene edilen hasta grubunda, tan koymada her iki yöntem aras ndaki uyum % 79 iken, telekonsültasyon ve klinik bazl muayeneyi yapan dermatologlar n farkl oldu u hasta grubunda, bu oran % 61'e inmifltir 1 8. Bafllang çta yüz yüze muayene ile daha sonra arflivlenerek depolanan kay tl bilgilerin ve görüntülerin klinik hikayeden ba ms z olarak bilgisayar ortam nda de erlendirildi i, (ayn dermatolog taraf ndan) 194 hastay kapsayan prospektif bir çal flmada, her iki yöntemle düflünülen tan lar aras nda, %81 gibi yüksek seviyede görüfl birli i rapor edilmifltir 1 9. 60
2003; 37: (1) Klini e dayal dermatolog muayenesiyle, dijital görüntü konsültasyonlar n n karfl laflt r ld 168 lezyonu olan 129 hasta üzerinde yap lan baflka bir çal flmada, iki yöntem aras ndaki tan uyumu, % 67-96 aras nda de iflmekteyken, tedavi uyumu % 90 olarak saptanm flt r 1 0. Yap lan çal flmalar n ço unda, teledermatolog taraf ndan yap lan muayeneyle, klini e dayal muayene aras nda tan güvenilirli inin birbirine yak n oldu u gözlenmifl, klinik veriler aç s ndan da anlaml bir farkl l k bulunamam flt r 1 0, 1 9, 2 0, 2 1, 2 2. Dermatologlar telekonsültasyon sistemine al flt kça, bu sistemle tan koyma konusunda da kendilerine daha fazla güven duyduklar n ifade etmifllerdir. Bir melanomay gözden kaç rma ihtimalinden dolay, en çok küçük pigmente lezyonlarda güvensizlik hissettiklerini bildirmifllerdir. Klinisyen hekime nispetle, kendine güvenen telekonsültanlar % 89 oran nda isabetli tan koyarken, kendine güvenmeyenlerde bu oran % 33 civar ndad r 4. Teledermatoloji Uygulamalar nda Hasta Memnuniyeti Pek çok hasta, telekonsültasyon yöntemi ile hastal klar na tan konulmas ndan ve uygun tedavi verilmesinden memnun kalm flt r 2, 4, 2 0, 2 3. Telekonsultasyonla muayene edilen hastalar n yaklafl k % 90, telekonsültasyonun zaman kazand rd ve hastaneye gitme zahmetini ortadan kald rd - n düflünmektedir. Genelde, genç hastalar yafll lara oranla yeni teknolojiyi daha fazla kabullenmektedir. Tahammülü muhtemelen daha az olan hastalar aras nda, yafll lar, kameraya çekilirken utan p s k lanlar, genital döküntüsü olanlar ve küçük çocuklar bulunmaktad r 2, 4, 2 4. ABD'de yap lan bir çal flma, teledermatoloji uygulamalar ndan önce dermatolojik problemleri olan hastalar n % 5'inden az n n bir dermatoloji uzman na baflvurdu unu; teledermatolojinin keflfinden sonra ise bu oran n % 12'ye yükseldi ini göstermifltir 4. Teledermatolojinin potansiyel etkileri ve getirileri hakk nda hastalar n görüfllerinin al nd bir ankette, kat l mc lar n % 96's bu tekni in erken tan için yeterli bir yöntem oldu unu, % 74'ü stresi azaltt n, % 65'i de maddi kazanç sa lad n belirtmifltir. Ankete kat lanlar n % 54'ü de, telekonsültasyonun en az yüzyüze muayene kadar etkili bir yöntem oldu unu ifade etmifllerdir 9. Doktor Memnuniyeti Pratisyen hekimler, dermatologlara oranla, teledermatoloji uygulamalar ndan daha çok memnun kalm fllard r. ngiltere de pratisyen hekimler, (% 80 in üzerinde) oldukça yüksek seviyede bir memnuniyet oran sergilemifl ve telekonsültasyonlar n % 75 inin e itici oldu unu belirtmifllerdir 2, 6, 2 5. Geleneksel yüzyüze muayene yöntemleriyle karfl laflt rmal olarak bak ld nda, dermatoloji uzmanlar n n bu konudaki elefltirileri daha çok, resmin kalitesi, hastalarla iletiflim sa lanamamas, lezyonlara dokunamama, tan sal testleri tatbik edememe ve bu yöntemin zaman al c ve s k c oldu u konular nda toplanmaktad r 2. Teknolojideki bu h zl ilerlemeyi hekimlik sanat na tatbik etmek, ço u zaman güç olmaktad r. Pratikte selim bir lezyonu olan hastaya, bu lezyonun malin bir lezyon olup olmad - n n bir telekonsültasyonla nas l anlat laca veya basit bir dokunuflla anlafl labilecek sorunun, bu teknolojiyle nas l çözülebilece i sorusunun cevab henüz tam net de ildir 2 6. T bbi ve sosyal sahadaki teknolojik ilerlemeler, pek çok alanda faydal ilerlemelere öncülük ederken, ayn zamanda kifliler aras ndaki iletiflimin zedelenmesine yol açmaktad r. Bütün bu geliflmeler son derece önemli ve de erli olmas - na ra men bu durum, hekim-hasta iliflkisi yönünden dikkatli olmay gerektirmektedir 4, 2 7. Bunun sebebi, hastay tedavi etme sanat n n, bu teknik geliflmenin d fl nda daha pek çok yönünün olmas d r 2 6. Fiyat Etkinli i Sa l k hizmetlerinde giderek artan maliyet dolay s yla, teledermatolojinin s rada bekleme kuyruklar n ve maliyeti azaltmas beklenmifltir. Yap lan pek çok çal flma, canl videokonferans konsültasyonlar n n klasik hasta muayenesine göre daha fazla zaman ald n göstermifltir. Bunun yan s ra teledermatoloji uygulamalar, bu yöntemin hastalar n, hastaneye giderken çektikleri s k nt ve zahmet yönüyle oldu u kadar, çal flma zaman nda, çal flan n ve iflverenin gelirlerinde meydana gelen kay plar aç s ndan da avantajl oldu unu göstermifltir 2, 8, 1 1. ngiltere de interaktif teledermatolojik muayenenin hasta bafl na maliyeti 132, normal dermatolog muayenesi ise 48 s t e r l i n d i 2 r 8. nteraktif teledermatolojik uygulamalar pahal olduklar ve pratisyen ve uzman hekimlerin vaktini fazlaca ald - için, daha az avantajl gibi görünmektedir. Videokonferans sistemleri, her ne kadar klinik veriler aç s ndan geleneksel muayene yöntemiyle mukayese edilebilir seviyede tan - sal uyum oranlar na sahip olsa da, maliyet aç s ndan k yaslanabilecek seviyede de ildir. Ancak, teledermatoloji uygulamalar için gereken ekipman n uygun birimlere yerlefltirilmesi suretiyle, yol masraflar ve genel harcamalar azalt ld nda, bu yöntemin fiyat bak m ndan da geleneksel muayene yöntemine alternatif olabilece i tahmin edilmektedir 2, 28. Güvenlik ve Hukuki Konular Hastalarla ilgili kay tl bilgilerin ka tlardan dijital ortama aktar lmas ve burada depolanmas, güvenlikle ilgili yeni endi- 61
2003; 37: (1) T Ü R K D E R M flelere yol açm flt r. nternet yoluyla gönderilen hasta bilgilerinin flifrelenmesi, t bbi kay tlar n gizlili inin temin edilmesi için gerekli bir ifllem olarak düflünülmektedir. Yürürlükteki kamu ve ceza yasalar, t bbi kay t bilgilerinin ngiltere de izinsiz telif ve teflhir edilmesini yasaklamakta ve hasta hukukunu korumaktayken, teledermatoloji bilgilerinin internet üzerinden s n rlar n ötesine gönderilmesi, mahremiyetin korunmas na yönelik gerçek bir tehdit unsuru olmaktad r. Hastalar, en az ndan kendileriyle ilgili hangi bilgilerin sakland n, bunlar n nas l nakledildi ini, bu bilgilerin kimlere gönderildi ini ve nas l kullan ld n bilmelidirler. Hasta bilgilerinin depolanmas ve aktar lmas için yaz l bir izin ka d almak iyi bir tedbir olarak düflünülmektedir 2.Ayn zamanda, hekim veya kurum taraf ndan tutulan bilgilerin tertip, depolama, nakil veya toplama esnas nda uygunsuz bir biçimde aç klanmas na karfl etkin bir flekilde korundu undan da emin olunmal d r 2, 2 9. Avrupa Birli i ne üye ülkelerde, bu uygulamalar denetlemek için ba ms z otoriteler kurulmas planlanmaktad r. Hasta ile ilgili bilgilerin elektronik transferi esnas nda mahremiyet aç s ndan düzenli güvenlik denetimi yap lmal bunun mümkün olmad durumlarda flifreleme yöntemi kullan lmal d r. Bu durumda hekim, e er bir fleyler yolunda gitmezse, Bu bilgisayar n hatas d r diyerek sorumluluktan kaçamaz. Veri kontrolcüsü gibi davranan hekim mahremiyetin ihlali durumunda sorumlu tutulacak kiflidir 2. Sonuç olarak teledermatoloji uygulamalar sa l k hizmetlerinin ulaflt r lmas nda, alternatif bir yöntem sunmaktad r. Kullan lan ekipmanlar ekonomik yönden giderek daha da eriflebilir hale gelmekte daha kolay kullan labilmekte, sa l k personeli ve hastalar için daha yayg n ulafl labilir bir konuma gelmektedir. nternet teknolojileri ile birlikte teledermatoloji uygulamalar n n gelecekte hekim hasta iliflkilerini flekillendirece i düflünülecek olursa, hastalar n ve hükümetlerin bu konudaki beklentilerine daha iyi çözüm bulabilmek için büyük bir h zla geliflen bu teknolojiyi yak ndan takip etmemiz gerekmektedir. fiu ana kadar yap lm fl teledermatoloji çal flmalar n n ço u küçük çapl d r ve uygulamalarda halen baz eksiklikler mevcuttur. Teledermatoloji uygulamalar n n getirilerine ve s n rland r lmalar na iliflkin daha ileri seviyede araflt rmalara ihtiyaç vard r. Özellikle dermatoloji prati i için telekominikasyon teknolojisinin bilinmesine dermatologlar aras nda yayg nlaflt r lmas na ve kongrelerde bu konuyla ilgili seminerlerin haz rlanmas na önem verilmelidir. K a y n a k l a r 1. Metin A: nternet ve dermatolojide kullan m. T Klin Dermatol 1 9 9 9 ; 9 ( 3 ) : 1 7 5-1 8 6. 2. Eedy DJ, Wootton R: Teledermatology: a review. Br J Dermatol 2 0 0 1 ; 1 4 4 ( 4 ) : 6 9 6-7 0 7. 3. Tait CP, Dclay C: Pilot study of store and forward teledermatology services in Perth Western Australia. J Dermatol 1999;402:190-193. 4. Lim AC, Egerton IB, Shumack SP: Australian teledermatology: the patient, the doctor and their goverment. Australas J Dermatol 2 0 0 0 ; 4 1 ( 1 ) : 8-1 3. 5. Berdic AE, Burman B: Teledermatology. Adv Dermatol 1997;12:19-45. 6. Gilmour E, Campbell SM, Loane MA, Esmail A: Comparison of teleconsultations and face to face consultations: preliminary results of a United Kingdom multicentre teledermatology study. Br J Dermatol 1 9 9 8 ; 1 3 9 ( 1 ) : 8 1-7. 7. Capt DA, Vidmar MC: Advance in Military Dermatology. Dermatologic Clinics 1999;17(1):113-121. 8. High WA, Houston MS, Calobrisi SD, Droge LA: Assesment of the accurary of low cost store and forward teledermatology consultation. J Am Acad Dermatol 2000;42(5):776-83. 9. Kvedor JC, Edwards RA, Menn ER, Dover J: The substitution of digital images for dermatologic physical examination. Arch Dermatol 1 9 9 7 ; 1 3 3 : 1 6 1-7. 10. Whited JD, Hall RP, Simel Dl: Reliability and accurary of dermatologists clinic based and digital image consultations. J Am Acad Dermatol 1999;41(5):693-702. 11. Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, Eedy DJ: A comparison of real time and store and forward teledermatology: A cost benefit study. Br J Dermatol 2000;143(6):1241-7. 12. Taylor P: Telemedicine Systems. J Telemed Telecare 1998;4:12-1 6 ( A b s t r a c t ). 13. Fleming MG: Digital dermoscopy. Dermatol Clin 2001; 19(2):359-67. 14. Ratner D, Thomas CO, Bickers D: The use of digital photography in dermatology. J Am Acad Dermatol 1999;41(5):749-56. 15. Reynolds GA, Chitnis JG, Roland MO: General practitioner outpatient refferals: Do doctors reffer more patient to hospital? Br Med J 1991;302:1250-2 (Abstract). 16. Lyon CC, Harrison PV Digital imaging and teledermatology: Education and diagnostic applications of a portable digital imaging system for the trainee dermatologist. Clin Exp Dermatol 1997;22:163-5. 17. Selickson BD, Homan L: Teledermatology in the nursing home. Arch dermatol 1997;133:171-4. 18. Collins K, Nicolson P, Walters S: General practitioners, perceptions of store and forward teledermatology. J Telemed Telecare 2000;6(1):50-3 (Abstract). 19. Taylor P, Goldsmith P, Murray K, Harris D, Barkley A: Evaluating a telemedicine system to assist in the management of dermatology refferals. Br J Dermatol 2001; 144(2):328-33. 20. Krupinski EA: Diagnostic accurary and image guality using a digital camera for teledermatology. J Telemed Telecare 1999:5(3).257-2 6 3 ( A b s t r a c t ). 21. Taylor P: An assesment of the potential effect of a teledermatology system. J Telemed Telecare 2000;6(1):574-6(Abstract). 22. Schiener R, Bredlich RO: Evaluation eines telemedizinischen pilot projekts. Abteilung Dermatologie and Venerologie 2001;52:26-30. 23. Lowitt MH, Kessler I I, Kauffman CL, Hooper FJ: Teledermatology and in person examination: a comparison of patient and physician perceptions and diagnostic agrement. Arch Dermatol 1 9 9 8 ; 1 3 4 ( 4 ) : 4 7 1-6. 24. Williams TL, Esmail A: Patient saticfaction with teledermatology is related to perceived guality of life. Br J Dermatol 2001;145:911-7. 25. Vanden TW: Teledermatology as a tool for communitation between general practitioners and dermatologists. J Telemed Telecare 2001;7(4):193-8 (Abstract). 26. Gibbs S: Losing touch with the healing art: dermatology and the decline of pastoral doctoring. J Am Acad Dermatol 2000:43(5):875-8. 27. Stanberry B: Telemedicine: barrier and opportunities in the 21st century. J Intern Med 2000;247(6):615-28. 28. Esenbach G, Dieppen TL: Patient Looking for information on the internet and seeking teleadvice. Arch Dermatol 1999;135:151-6. 29. Wootton R, Bloomer SE, Corbet R, Eedy DJ: Multicentre randomised control trial comparing real time teledermatology with conventional outpatient dermatological care: societal cost-benefit analysis. BMJ 2000 May 6;320(7244):1252-6. 62