KAZALARIN ÖNLENMESİNDE NEAR MİSS...1 SANTRİFÜJ KARGO VE BALAST POMPALARI...16



Benzer belgeler
Santrifüj Pompalar: MEKANİK ENERJİYİ, AKIŞKANDA KİNETİK ENERJİYE ÇEVİREN VE AKIŞKANLARI TRANSFER EDEN MAKİNALARDIR.

H S E Q B U L L E T I N

IMO STABİLİTE KURALLARI STABİLİTE BUKLETİ VE IMO KURALLARI IMO STABİLİTE KURALLARI STABİLİTE KİTAPÇIĞI 11/14/2012

Çevre Yönetim Sistemleri ve Çevre Boyutu

Ders programı özeti Uluslararası İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Sertifikası

Kaptan GüvenliG. venliği. Kılavuz Kaptan Transfer Düzenekleri

No PGT-P-QD- 011 Sayfa Page 1 of 12 GÖNÜLLÜ RAPORLAMA SİSTEMLERİ Revizyon ASIL PROSEDÜRÜ Tarih KALİTE MÜDÜRLÜĞÜ

Journal of ETA Maritime Science

POMPALARDA ENERJİ VERİMLİLİĞİ

TEKNĐK DESTEK BAKIM SÖZLEŞMESĐ ĐÇĐNDEKĐLER

Müfredat özeti - Uluslararası İş Sağlığı ve Güvenliği Genel Sertifikası

UDHB KEGM NEAR MISS OLAYLARININ DENİZ EMNİYETİ AÇISINDAN ÖNEMİ

PA 6800 PA 6900 PLASTİK ASİT POMPASI KULLANIM KILAVUZU

Klas girişi Mevcut gemiler için

MAKİNE BAKIMCI (SEVİYE 4) TEORİK VE UYGULAMA SINAVI SORULARININ İÇERİĞİ

MAKİNE BAKIMCI (SEVİYE 5) TEORİK VE UYGULAMA SINAVI SORULARININ İÇERİĞİ

Çevre Yasası (18/2012 Sayılı Yasa) Madde 76 Altında Yapılan Tüzük

İlk Yayın Tarihi MÜŞTERİYE HİZMET PROSEDÜRÜ. Balıkesir Gıda Kontrol Laboratuvar Müdürlüğü içerisinde müşteri ile muhatap olan bölümler.

BS 8800 İŞ SAĞLIĞI VE İŞ GÜVENLİĞİ YÖNETİM REHBER STANDARDI

PA 6300 PA 6400 PA 6500 PLASTİK ASİT POMPASI KULLANIM KILAVUZU

AKSİYEL FAN HIZ KONTROL ÜNİTESİ

AVUKAT BÜROSU RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

BÜYÜK KAZA ÖNLEME POLİTİKA BELGESİ TEBLİĞİ TASLAĞI BİRİNCİ BÖLÜM

KURUMSAL RİSK YÖNETİMİ RİSK YÖNETİM MODELLERİ

1 1: LOJİSTİK KAVRAMI...

T. C. KAMU İHALE KURUMU

KSB Yangın Setleri VdS

Müfredat özeti International General Certificate in Occupational Health and Safety

PROSEDÜR. Departman İsim Tarih İmza. Yön. Temsilcisi Personel Belgelendirme Mdr. Hazırlayan. Eren İŞMAN Eren İŞMAN

Buncefield (İngiltere)

Havacılık Emniyeti. 5. Hafta Denetim. Öğr. Gör. Tevfik Uyar, Uçak Müh. & MBA

ACİL DURUM PLANLARI ÇEVRE YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ KİMYASALLAR YÖNETİMİ DAİRESİ BAŞKANLIĞI

Kontrol: Gökhan BİRBİL

Hem OHSAS yönetim sisteminde hem de iş güvenliği mevzuatlarında Acil durum hazırlığı ve bu durumda yapılması gerekenler tanımlanmıştır.

Hata /Kaza. İstenen sonuca gidiş istenen performans

RÜZGAR ENERJİ SANTRALİ İŞLETME VE BAKIMI

TÜRK AKREDİTASYON KURUMU R20.07 LABORATUVAR İÇ DENETİMLERİ

İÇ DENETİM PROSEDÜRÜ

BU SUNUMUN İÇERİĞİ. Uçak ve Ekipman Kazaları. SAFA Denetimi

İşinizin Seyrini Değiştirir!

GEMİ DİZEL MOTORLARININ NOx EMİSYONU ÖLÇÜM DENETİM VE BELGELENDİRME YÖNETMELİĞİ

İSG Risklerinin Değerlendirilmesi ve Yaşanan Sorunlar. Ali TURAN CMSE Certified Machinery Safety Expert A Sınıfı İG Uzmanı, İSG Eğitmeni

İŞ BAŞINDA MESLEKİ UYGULAMALAR (INDUSTRIAL- ON THE JOB TRAINING)

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ DÖNER SERMAYE İŞLETME MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET İÇİ EĞİTİM SUNUMU 02 MAYIS 2014

ISO 9001:2015 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ GEÇİŞ KILAVUZU

Türk Boğazları Bölgesi nde son elli yıl içinde 700 civarında deniz kazası meydana gelmiştir.

ULUSAL SEFER YAPAN HAT İZNİNE SAHİP YOLCU GEMİLERİNE EMNİYET YÖNETİMİ KODU NUN UYGULANMASINA İLİŞKİN TALİMAT

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ

e.mevzuat Mevzuat Bilgi Sistemi

MEHMET ŞİRİN DENETİM STANDARTLARI DAİRESİ BAŞKANI

SERTİFİKALARIN ASKIYA ALINMASI, GERİ ÇEKİLMESİ VE KAPSAM DARALTMA PROSEDÜRÜ

GENEL RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖRNEK FORMU

GENEL MOTOR DURUM DEĞERLENDİRME RAPORU

EKLER. EK 12UY0106-4/A1-2: Yeterlilik Biriminin Ölçme ve Değerlendirmesinde Kullanılacak Kontrol Listesi

Koordinasyon Toplantısı

MAKİNE BAKIMCI (SEVİYE 3) TEORİK VE UYGULAMA SINAVI SORULARININ İÇERİĞİ

DOKÜMANLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ Doküman No: Yürürlük Tarihi: Revizyon Tarih/No:

ŞİKAYET / İTİRAZ VE GERİ BİLDİRİM PROSEDÜRÜ

Tehlikeli Kimyasalların Deniz Yolu ile Taşınması Riskleri

Siber Güvenlik Risklerinin Tanımlanması / Siber Güvenlik Yönetişimi

POMPALAR FLYGT SUMAK FLYGT POMPA

ATIK SULARIN TERFİSİ VE TERFİ MERKEZİ

AHMET GÖKTAŞ Çevre ve Şehircilik Uzmanı- Kimya Y. Müh. Kimyasallar Yönetimi Dairesi Bşk.

BİLGİ GÜVENLİĞİ POLİTİKASI

DEN 322. Pompa Sistemleri Hesapları

EKLER. EK 12UY0106-5/A1-2: Yeterlilik Biriminin Ölçme ve Değerlendirmesinde Kullanılacak Kontrol Listesi

Tersanelerde İş Güvenliği Uygulamaları

6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU

ACİL DURUM YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ

ŞİKAYETLER VE İTİRAZLAR PROSEDÜRÜ

PNOMEK. Safe pressure materials.. KULLANMA KILAVUZU PPS A SERİSİ

BÜYÜK ENDÜSTRİYEL KAZALARIN KONTROLÜ HAKKINDA YÖNETMELİK VE UYGULAMALARI

DÜZELTİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ

Dr. Alpaslan Hamdi KUZUCUOĞLU İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi ACİL DURUM PLANLAMASINDA UYGULAMA ÖRNEKLERİ

Endüstriyel Yatık Tip Redüktör Seçim Kriterleri

TEHLİKELİ MAL VE KOMBİNE TAŞIMACILIK DÜZENLEME GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TMKT ŞUBAT 2013 Antalya

YANGIN POMPA SİSTEMLERİ

TC. ZEYTİNBURNU BELEDİYESİ RUHSAT VE DENETİM MÜDÜRLÜĞÜ KURULUŞ, GÖREV VE ÇALIŞMA YÖNETMELİĞİ

DAVRANIŞ ODAKLI İŞ GÜVENLİĞİ. Daha Güvenli İş Yerleri İçin Davranışların Şekillendirilmesi

ENDÜSTRİYEL ATIK YÖNETİM PLANI

Güney Akım Açık Deniz Boru Hattı Türkiye Bölümü

DENİZE ELVERİŞLİLİK BELGESİ

GÜNDEM. Risk Analizi Yasal Durum Adım Bazlı Risk Analizi Rutin Olmayan İşler için Risk Analizi

Information Technology Infrastructure Library ITIL

Pompalar: Temel Kavramlar

TASLAK TÜZÜK ÇEVRE DENETİMİ

DARBESİZ DİNAMİK VANTUZ

İŞ SÜREKLİLİĞİ YÖNETİM POLİTİKASI

GEÇİŞ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ

BURSA TEKNİK ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK VE DOĞA BİLİMLERİ FAKÜLTESİ MAKİNE MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ MAKİNE LABORATUVAR DERSİ POMPA DENEYİ

11UY DOĞAL GAZ POLİETİLEN BORU KAYNAKÇISI (SEVİYE 4) SINAV ŞARTNAMESİ

Proses endüstrisinde, bu parametreler akış, sıcaklık, basınç. seviye vb. dir

TRANSPORTATION ENVIRONMENTAL (TAŞIMA ÇEVRE RİSKİ SORU FORMU)

YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

İnşaatlarda Yüksekte Güvenli Çalışma Yönetimi. Yasin YILDIZ

REMAK REDÜKTÖR MAK.SAN.TİC.LTD.ŞTİ.

ÜNİVERSİTE GİRİŞİ GÜVENLİK GÖREVLİLERİ

BİLGİ GÜVENLİĞİ POLİTİKASI

NAZİLLİ DEVLET HASTANESİ RİSK ANALİZİ PROSEDÜRÜ

Önceden belirlenmiş sonuçlara ulaşabilmek için organize edilmiş faaliyetler zinciridir.

Transkript:

ŞUBAT 2015 İÇİNDEKİLER KAZALARIN ÖNLENMESİNDE NEAR MİSS...1 SANTRİFÜJ KARGO VE BALAST POMPALARI...16 Safety Meeting Agenda / Emniyet Komitesi Toplantı Gündemi KAZALARIN ÖNLENMESİNDE NEAR MİSS BU DURUMDA KAPTAN NE YAPMALI? Gemimiz, Meksika körfezinde, elverişli hava ve deniz koşullarında, New Orleans a gitmek üzere SW Passage a ilerlemektedir. 1. Zabit kanal girişinde pilotun 08.20 de POB noktasından alınacağını teyit etmiş ve durumu Kaptan a iletmiştir. Dar sularda seyir yerleri donatılmıştır. 07.42 de Pilot VHF den arayarak POB ye gelirken sürat düşülmemesini, kanalda yer yer çamur aktığını ve bunun kavitasyon nedeniyle sürati düşürdüğünü bildirmiştir. Bu arada O Brian dan gelen mesajlarda, NOA nın iletilmesinin ardından, gemide tüm mürettebatın USA vizesi olmasına rağmen, bir kişinin daha önce Birleşik Devletlere kaçak giriş yaptığının USCG tarafından saptandığı bildirilmiştir. Bu durumda genellikle USCG ve Immigration office in sıkı bir denetim yapması beklenir. 08.00 da Pilot Boarding mevkiine seyrederken, USCG dan, geminin bu özel personel nedeniyle HIV (High Interest Vessel) ilan edildiği mesajı gelir. Takiben, 08.05 de, Port kontrol den Coast Guard ın kanal girişinden önce Port State Inspection yapacağı ve demir yerine ilerlenerek demirlenmesi direktifi alınır. Anchorage area da uygun bir demir yeri belirlenerek 08.12 de rota değiştirilir. (Buraya kadar olan bölüm yaşanmış bir olaydan alınmıştır) 1

08.20 de Port kontrol geminin niyetini sorar ve planlanan demir yeri mevkiini ister. Planlanan demir yeri mevki bildirilir 08.22 de Port Kontrol planlanan demir yeri mevkiinin sualtı boru hattına 200 yds. mesafede olduğunu bu nedenle 5 gomina ENE e kaydırılmasını ister. Kaptan çevrede petrol kuyuları olmasına rağmen ECDIS de pipeline ların görülmediğini fark eder. Sağ alttaki Alarm penceresi sadece Anchorage area ikazı vermektedir. Vektörel haritada demirleme sahasında (I)-Information kutucuğu bulunmaktadır. Tıkladığında bu sahada haritada belirtilmemiş kablo, boru hattı ve demir zincirleri olabileceği uyarısı yer almaktadır. Chart-Settings-View1 sekmesine girdiğinde daha önceden Standart Layer-Others- Cable, submarine, Pipeline kutucuğunun işaretinin iptal edildiğini fark eder. Bu hatayı düzelttikten sonra Anchorage Area içinde de bir pipeline olduğu görülür. Boru hatları tekrar görülünce Demir yeri 5 gomina ENE e kaydırılır. ECDIS cihazının yeni olması nedeniyle Vardiya Devir-Teslim Çek listesinde bu konuda bir ikaz yer almamaktadır. Bu yüksek riskli olayın aynı gemide veya filoda tekrarlanma olasılığı bulunmaktadır. 2

(Senaryo nun başındaki yaşanmış olaya dönecek olursak; CG direktifi doğrultusunda gemimiz demirleme sahasına ilerlerken K/Ü de sadece Kaptan, 2. Zabit ve başüstünde, 1. Zabit ve Reis in bulunmasını istediler. Diğer personel, iskele vasatta tek sıra halinde beklemedeydi. Demir atıldığında CG silahlı bir ekiple gemiye girdi. Önce mürettebatın kimlik kontrolü yapıldı. Sonra gemi arandı ve bütün personel kısa bir sorgulamadan geçti. Kaptan ve 1. Zabite konu personelin USA de ne işler yaptığının bilinip bilinmediği soruldu. Her soruya doğru cevaplar verilince, zabitlerin profesyonelliği ve iyi niyetli tutumunun da etkisiyle öncelikle stress ortadan kalktı. Yine de tahliye limanında karaya çıkış izni verilmedi ama ikinci liman yükleme limanıydı ve shore-pass lar alınabildi.) SİZE GÖRE BU DURUMDA KAPTAN BU OLAYIN TEKRARLANMAMASI İÇİN NE YAPMALI? KAZALARI ÖNLEMEK İÇİN EN AKILCI VE UCUZ YÖNTEM HAZARDOUS OCCURANCE / NEAR MISS - (RİZİKOLU OLAY / RAMAK KALA / OLUŞMAMIŞ KAZA) Havacılık ve Denizcilik sektörleri deneyimlerden ders alıp paylaşma konusunda oldukça yoğun ve zengin bir deneyime sahiptirler. Denizcilik sektöründeki kuralların büyük bölümü ağır bedeller ödenmiş olayların ürünüdür. ISM kodun doğmasında da ağır bedellerin ödendiği deniz kazaları etkili olmuştur. Bunlardan en acıları: MS Herald of Free Enterprise, (baş kapağın kapatılamaması,1987,193 can kaybı) MS Scandinavian Star, (1990, Yangın, 159 can kaybı) MS Estonia, 1994, (ağır denizde baş kapak açılması,852 can kaybı) kazalarıdır. The Marine Safety Committee (MSC) ve SOLAS Conference, 24 Mayıs 1994 de, ISM code un SOLAS a chapter IX olarak eklenmesine ve 1998 den itibaren yapım yılına bakılmaksızın tüm gemiler için yürürlüğe girmesine karar verdi Şüphesiz, öğrenmenin en ucuz yolu başkalarının hatalarından ders almaktır. Ancak, Bir musibet bin nasihate yeğdir atasözümüzden de anlayacağımız üzere, deneyim bireysel bir şeydir ve başkalarının hatalarından ders almak sanıldığı kadar kolay değil. Ama en azından kendi hatalarımızdan veya yakın arkadaşlarımızın yaşadıklarından öğreneceğimiz bir şeyler var. Can sıkıcı bir biçimde gemilerde olan kazaların %70-80 inin insan hatasından kaynaklandığı belirtilir. Fakat şu açıklama hep eksik kalır. Kaza ve hasarların çoğunlukla personel hatasından kaynaklanıyor olması, denizcilerin bilgi ve yeteneklerinde yoğun bir eksikliğe işaret etmez. Denizdeki çalışma ortamı, oldukça değişken ve zorlu hava ve deniz koşullarından olumsuz olarak etkilenir. Denizciler bu değişken doğa koşullarının yanı sıra oldukça uzun süreler aynı çalışma ve yaşam ortamında yaşamak zorundadırlar. Bütün bunlar öncelikle yorgunluğa, konsantrasyon ve motivasyon kaybına yol açar. Karada gündüz 10 saat araba kullanan şoförde, bütün gün klavye başındaki banka memuru da, mesaide harıl harıl çalışan bir müdürde akşam evlerine giderler, ortam değişir, bir anlamda beyinleri farklı sahalara kanalize olarak dinlenir. Denizcilerin böyle bir şansları yoktur. Akşam salonda 2 saat kurtlar vadisi izlemekle düşünsel olarak deşarj olmanız, dinlenmeniz mümkün olmaz. Sürekli aynı ortamı solumak, görmek, algılamak bir süre sonra kanıksama ve ilgi bozukluğuna neden olur. Personel hatalarının %50 sinin yorgunluk ve konsantrasyon kaybından kaynaklanmasının nedeni de bu ilgi dağınıklığıdır. Yani denizciler işlerini iyi bilen ve iyi yapan insanlardır ama çalışma/yaşam ve çevre koşulları onları hata yapmaya uygun bir ortama sürükler. Hata yapmanın kaçınılmaz olduğu bir ortamda iş emniyetinin sağlanmasının en kolay ve ucuz yolu da başkalarının hatalarından ders almaktan geçer. Bu hem akılcı bir yöntemdir hem de uygulanması zorunlu olan bir yöntemdir. Zorunluluk başucu kitaplarımız SOLAS ve ISM code dan kaynaklanmaktadır. Aşağıdaki şekilde ucuz atlatılan kazalarla önemli ve ciddi yaralanmalar arasındaki korelasyonu daha iyi görebiliyoruz. 3

Eğer yaralanma ve ağır yaralanma ile sonuçlanan kazaları önlemek istiyorsanız, piramidin en altındaki geniş bölgedeki riskli olayları azaltmalısınız. ISM, SQEMS, GEMİ EMNİYET YÖNETİM EL KİTABI, ŞİRKET EMNİYET YÖNETİM EL KİTABI; bütün bu kurallar, talimatlar, kayıtlar, raporlar deniz taşımacılığının usulüne uygun, etkin, çevreyi kirletmeyecek şekilde ve en önemlisi daha emniyetli olmasını sağlamak için düzenlenmiştir. Emniyetli Gemi işletmeciliğinin kurallarını ve Denizde Can Güvenliğinin temel yasalarını belirleyen ana uluslararası anlaşma International Convention for the Safety of Life at Sea (SOLAS) dir. SOLAS ın dokuzuncu bölümü (Chapter IX Management for the safe operation of ships) gemilerin emniyetli işletilmesi esaslarını belirler. Uluslararası Emniyet Yönetim Kodu (ISM), Uluslararası Denizcilik Örgütü (IMO) tarafından saptanmış A. 741 (18) nolu karar çerçevesinde gemilerin emniyetli yönetimi ve deniz kirliliğinin önlenmesi için oluşturulmuş uyulması zorunlu kurallardır. Bir Denizcilik Şirketi gemi işletebilmek için uluslararası emniyet yönetim kurallarının gereklerini yerine getirdiğine dair bir yeterlik belgesi (Document of Compliance) almak zorundadır. Document of Compliance, bayrak devleti veya yetkilendirdiği ilgili kuruluş (bizim filolarımız için NKK) tarafından yayınlanır. Bu Document of Compliance a sahip olan şirket, ISM code gereklerini gemilerinde de yetkinlikle uyguladığını belgeleyen Safety Management Certificate i her gemisine almak zorundadır. Bir şirketin uluslararası emniyet yönetim kurallarına uygun gemi işlettiğini ve işleteceğini gösteren en önemli kanıt Safety Management Manuel dır (SQEMS / GEMİ EMNİYET YÖNETİM EL KİTABI, ŞİRKET EMNİYET YÖNETİM EL KİTABI). Konuya böyle bir giriş yapmamızın temel nedeni her kademedeki deniz ve kara çalışanlarının ISM kod ve SQEMS in önemini daha iyi anlamaları içindir. Yani GEMİ / ŞİRKET EMNİYET YÖNETİM KİTABI olmaksızın ve bunu etkin biçimde uygulamaksızın gemi işletmeniz mümkün değildir. Böyle bir kurallar kitabınız olsa bile eğer uygulamıyorsanız gemi işletemezsiniz demektir. SOLAS Bölüm IX kural 6, idare veya idarenin yetkilendirdiği bir kuruluş tarafından bu kodun gereklerinin yerine getirilip getirilmediğinin periyodik olarak kontrol edilmesini gerektirmektedir. Bu gereklilik ve denetlemeler hem gemi hem şirketi kapsamaktadır. Gemideki arkadaşlarımız kadar şirketin her kademedeki kara çalışanları da ISM ve SQEMS e vakıf olmak ve uygulamak zorundadırlar. 4

ULUSLARARASI EMNİYET YÖNETİM KURALLARININ GEREKLERİ ISM uygulamalarında (ISM code 1.2 Objectives) hedef, uluslararası kural ve standartlara uygun ve çevre kirliliğine neden olmayacak şekilde deniz taşımacılığının gerçekleştirilmesidir (Bu hedef aynı zamanda, şirketin ticari amacına ulaşmak için sunduğu servisin niteliğini de tanımlar.). 1. Gemi yönetimi ve emniyetli çalışma ortamının sağlanmasında emniyetli uygulama yöntemleri sağlamak, 2. Tanımlanan risklere karşı koruma tesis etmek, 3. Gemi ve karadaki personelin, emniyetli yönetim ve çevre korumaya yönelik acil durumlara hazırlığı da içeren, emniyetli yönetim beceri ve yeteneğini sürekli geliştirmek. Yukardaki hedeflerin yanı sıra Emniyet Yönetim Sistemi için işlevsel gereklilikler içeriklerinin ne olacağı da tanımlanmıştır. (ISM code 1.4 Functional requirements for a safety management system) Emniyet ve çevre koruma politikası Uluslararası ve bayrak devleti kurallarını karşılayarak gemilerin emniyetli ve çevreye zarar vermeyecek şekilde işletilmesi için gerekli prosedür ve talimatlar Kara ve gemideki personel arasında tanımlanmış yetki ve sorumluluklar ve iletişim kanalları ISM kod gereklerine göre kaza ve uygunsuzlukların raporlanma prosedürleri Acil durumlara hazırlık ve müdahale prosedürleri İç denetim ve yönetsel gözden geçirme (management review) prosedürleri Emniyetli yönetim sistemi için işlevsel gereklilikler, hem kurallara uygun bir sistemi hem de kendi kendini denetleyen ve hatalarından ders çıkaran canlı bir organizasyonu tanımlamaktadır. ISM code a göre, şirket, gemilerin emniyetli işletilmesini sağlamak ve gemi -şirket arasında bir iletişim kanalı oluşturmak için şirketin üst yönetim kademesine doğrudan ulaşabilecek bir kişiyi (veya kişileri) tanımlamak zorundadır. Bu, karada yetkilendirilmiş kişinin yetki ve sorumlulukları; (ISM code md.4 Designated Person(s) her geminin işletilmesini, emniyet ve çevre koruma boyutunda izlemeyi ve gerektiği şekilde yeterli kaynak ve şirket desteğinin sağlandığından emin olmayı içerir. Özet olarak ISM code da şunu görüyoruz: Şirket; ISM Code a uygun bir emniyet yönetim kuralları kitabı hazırlamakla, Uygulamakla, Bu sistemin karada ve denizde uygulandığını denetlemekle, Ve hatalardan, eksikliklerden ders alıp emniyetli yönetim beceri ve yeteneğini geliştirmekle sorumludur. Benzer şekilde Kaptanın sorumlulukları da md. 5Master s Responsibility and Authority bölümünde yer almaktadır. Şirket Kaptanın yetki ve sorumluluklarını aşağıdaki işlevleri kapsayacak şekilde açık ve belgeli olarak tanımlamalıdır: Şirketin Emniyet ve çevre koruma politikalarının uygulanması Bu politika kapsamında mürettebatın motive edilmesi Gerekli talimat ve direktifleri yayınlaması Gözlemlediği özel gereklilikleri doğrulaması Emniyet yönetim sistemini inceleyerek uygunsuzlukları şirkete bildirmesi (Master s Review hazırlamak Kaptan ın en önemli sorumluklarından biridir) Bir denizcilik şirketinin, deniz ve kara çalışanları olarak, Uluslararası Emniyet yönetim sisteminde uygunsuzluk süreçlerine göre; Kaza ve olayları kök nedenleri de içerecek şekilde incelemek, Kusur ve uygunsuzluk prosedürlerine uygun olarak olayları incelemek, raporlamak ve gereken önlemleri almak zorundayız. Bu zorunluluk hukuki olarak SOLAS ve ISM koddan kaynaklanmaktadır. Ancak işe bir de mesleki ve vicdani sorumluluk açısından bakmamız gerekir. 5

Bir hasar veya yaralanmaya neden olsun veya olmasın, böyle bir risk içeren olayı inceleyip rapor etmeyenler meslektaşlarına karşı olan sorumluluklarını yerine getirmiyorlar demektir. Başınıza hiç olmadık bir iş gelebilir ve unutmayın aynı şanssızlığı yaşamaya aday 26 gemimiz var. Yasal, mesleki ve vicdani sorumluluğumuz olmasına rağmen neden bu tür deneyimleri paylaşmada çekimser davranıyoruz? Önce şunu belirtelim bu çekimserlik sadece bize özgü değil. Tüm dünya denizcilerinde de böyle bir çekimserlik ve psikolojik bariyer var. ISM Code md.3 OVERCOMING BARRIERS TO REPORTING NEAR MISSES çok yerinde bir düşünceyle bu konuya değiniyor. Pek çok olayda rizikolu olay sadece yaşayanların dağarcığında sınırlı kalıyor. İlk bariyer suçlanma korkusu, utanma, yasal olarak sorumlu tutulma (buna bir de karizmayı çizdirmeyi ekleyebiliriz). Bunlar özellikle suçlama kültürünün ( blame culture - karşıtı doğruluk dürüstlük anlamında just culture ) egemen olduğu organizasyonel yapılarda öne çıkıyor. Üzerinde durulması gereken bir başka nokta da raporlamanın, o personeli değerlendiren şirket yetkililerine yapılmasından duyulan çekinme. Birde organizasyonların baş belası hastalığı aldırmazlık, umursamama, kanıksama sorunu. Buna olayı yaşayanların denetlenmeden çekinmeleri eklenince çok değerli deneyimleri paylaşma şansı ortadan kalkıyor. (Bizim şirketimizde bu tür sorunlar yok denecek kadar az ama yine de Rizikolu Olayların raporlanması oldukça isteksiz ve zayıf kalıyor.) Fakat Anadolu kültürünün ayrılmaz parçası olan kol kırılır, yen içinde kalır mantığı hükümranlığını sürdürüyor. Peki, şirketler bu raporlamaları özendirmek için ne yapmalı? ISM kodun bu konuda da önerileri var (ISM code 3.2). Öncelikle şirkette dürüstlük kültürünü just culture- egemen kılmak, özellikle rizikolu olayların raporlanmasında. Başlarına bu tür şanssızlık gelenleri bilgisizlikle, beceriksizlikle suçlamak en büyük hatalardan biridir. Unutmayalım ki hepimiz hata yapıyoruz. Önemli olan bunları tekrarlamamak ve diğer meslektaşlarımızın aynı yanılgıya düşmelerini önlemektir. (Bu arada kara organizasyonları için bir Near - miss prosedürü düşünülmemiş- karadakilerin hata yapmayacağını varsaymış olabilirler mi sorusu akla takılmıyor değil) Rizikolu olay raporlamaları mümkün olduğunca gizli tutulmalı. Buradaki gizli anlamı devlet sırrı gibi saklamak şeklinde değil. Olaya karışanların isimlerini paylaşmamak, değerlendirme yapacakları doğru bilgilendirmek şeklinde. Burada kişilik bilgilerinin gizli tutulmasına özen gösterilmeli ve personel de böyle bir raporlama sonucunda afişe edilmeyeceğini bilmelidir. Tabi bahsedilen raporlamanın gizliliği, değerlendirmenin değil. Şu mutlaka dikkate alınmalıdır. Gemide olan her olay, raporlasanız da raporlamasanız da duyulur. Bugün değilse yarın birileri bir sohbet sırasında bunları mutlaka anlatır. İnsanlar bu tür gizleri paylaşmaktan konuşmaktan hoşlanırlar. Özellikle gizlenmesi tembihlendiğinde bilin ki bu sır saklama tahmininizden daha kısa sürecektir. Raporlamadığınız her olay dedikodu olarak ve aslından oldukça farklı biçimde yayılacaktır. Asıl zararlı olan da budur. Olayı yaşayan da inceleyen de doğru, etkin ve özellikle tarafsız bir inceleme yapılacağından emin olmalıdır. Bu güven duygusu aşılanmadıkça raporlamalarda etkinlik sağlanamaz. Olay incelendikten sonra bir uygulama değişikliği gerektirsin veya gerektirmesin muhatapları ve filoyla paylaşılmalıdır. Paylaşım oldukça geniş bir yelpazede yapılmalı ve personel bilgileri gizli tutulmalıdır. Rizikolu olay incelemesi nasıl yapılmalı? ISM kod un 4 bölümü THE NEAR-MISS INVESTIGATION PROCESS bu konuya ayrılmıştır. Her Rizikolu Olay için en azından aşağıdaki bilgiler toplanmalıdır. Olaya kimler ve neler dahil oldu Nerde, ne zaman ve hangi sırayla oldu Olması muhtemel potansiyel kayıplar ve ciddiyet derecesi nedir Bu kayıpların oluşma olasılığı nedir? Bu Rizikolu olaylar zincirinin veya durumun tekrarlanma olasılığı nedir? 6

ISM kodun bu Guidance of Near-Miss reporting bölümü aşağıdaki alt başlıklarla konu için bir rehber oluşturmaktadır. 4.4 Gathering near-miss information 4.5 Analysing information 4.6 Identifying causal factors 4.7 Developing and implementing recommendations Ve son olarakda 5 Completing the investigation YASA Tankercilik HSQEMS Manueli Vol. VI md.2 ACCIDENTS, INCIDENTS & HAZARDOUS OCCURRENCES ve YASA Denizcilik HSQEMS Manueli YS-571 VAKA RAPORLAMA & ARAŞTIRMA PROSEDÜRLERİ bu rehbere göre hazırlanmıştır. ISM Koda göre Kusur ve Uygunsuzluk prosedürlerimiz: ISM code md 9 Reports and Analysis of Non- Conformities Accidents and Hazardous Occurences a göre; Emniyet Yönetim Sistemi, uygunsuzluk, kaza ve tehlikeli Olayların, emniyet ve kirliliğin önlenmesi amaçlarıyla incelenerek ve analiz edilerek şirkete raporlanmasını sağlayan prosedürleri içermelidir. Biz sadece konumuz olan Hazardous Occurance (Near Miss) konusuna değineceğiz. Yasa Denizcilik Gemi HSQEMS Manueli; YS-571 SHIPBOARD OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY MANAGEMENT PROCEDURES 2 INCIDENT REPORTING AND INVESTIGATION PROCEDURES bu süreçleri belirlemektedir. Önce kısaca tanımlamalara bakmakta yarar var: Vaka (INCIDENT): Olayların planlanmamış bir sırada seyretmesi ile seyrederken ya da seyretmesine rağmen arzu edilmeyen sonuçlar doğurabilecek olan doğuran durumdur. (Örn. Kazalar ve ramak kala olayları). Kaza (ACCIDENT): Olayların planlanmış bir sırada seyretmesi ve neticesinde personele, çevreye, mala veya işletme karlılığına zarar gelmesi gibi arzu edilmeyen sonuçların doğduğu durumlardır. Rizikolu olay (Ramak kala) HAZARDOUS OCCURANCE / NEAR MISS: Kazaya çok yakın fakat insana ve insana çevreye gemiye veya operasyonel emniyete bir kayıp veya hasar ile sonuçlanmayan planlanmamış olayların gelişimidir. Kök sebep (ROOT CAUSE): Kayıplara veya potansiyel kayıplara sebep olan yönetim sistemindeki kusurlardır. YS-571 e göre Gemi Kaptanı raporlamanın emniyet yönetim sistemine göre yürütülmesinden DPA ve/veya HSQEM md. düzeltici eylemler ve kök neden araştırmalarından sorumludur. 4.0. Sorumluluk ve Otorite Gemi Kaptanı tüm raporlama gereksinimlerinin uygunluğundan sorumludur. DPA ve/veya HSQEM Müdürü uygun bolum amirleri ile beraber, gemi emniyet ve sağlık toplantısında alınan düzeltici ve önleyici eylem kararlarını takiben vaka kok sebep araştırmasını sağlamasından sorumludurlar. Bununla beraber takip eden düzeltici eylem ve son raporlamanın onayından sorumludurlar. HSQEM Bolumu tüm raporların kaydının tutulmasından sorumludur. Prosedür özet olarak aşağıdaki konu başlıklarını içermektedir. 5.0. Prosedür: 5.1 Olayların Sınıflandırılması Basit bir vakada sebepler daha kolay görülebilirken büyük bir vakada tanımlaması zor ve vakit alan hata zincirleri ile karmaşık sebepler olabilir. Her araştırma aşamasında doğru uzmanlık, analiz adimi kullanılması için, vakalar tekrarlama riskine, potansiyeline ve sonucuna göre sınıflandırılabilmelidir. 7

VAKA RAPORLAMA & ARAŞTIRMA PROSEDÜRLERİ tablo I Araştırma ve Raporlama seviyesinin belirlenmesi için, hangi olayın potansiyeline göre ölçülebilmesine karşılık gelen sonuç ve kategorileri detaylandırmaktadır. 5.2 Genel Prosedür: Bütün yaralanmaların, hasarların, gemi için veya yük için olan gecikmelerin, cezaların veya kayıpların her çeşidi, E-mail,/ Telex/ Fax. ile rapor edilecektir, büyük kazalar, ivedilikle (telefonla) rapor edilecektir. Büyük kazaların ilk bildirimleri, 6 saatten fazla gecikmiş olmamalıdır. Diğer bütün kazalar 24 saat içinde rapor edilecektir. Ayni zamanda ziyaretçiler, sözleşmeli personel veya mürettebatın parçası olmayan herhangi bir kimse için olan yaralanmalar ile sebebi gemi olup 3. şahısların mülküne verilen hasarlar rapor edilmiş olmalıdır. Mümkün olduğu yerde, fotoğraflar raporla birlikte gönderilecektir. Her çeşit kirlilik kazaları (cezaları da içeren) ve olması muhtemel kirlilik kazaları derhal işletmeye rapor edilmiş olmalıdır... Ramak kala raporları Kaza Raporlama Sisteminin tamamlayıcı parçasıdır... Ramak kala raporları İş emniyeti ve Sağlığı Komitesi toplantılarında gemi tarafından tartışılmalı ve Emniyet farkındalığı, düzeltici eylemler ve eğitim/talimleri kararlaştırmak için kullanılmalıdır. Çeşitli nedenlerden ve tecrübelerden dolayı, kişiler Ramak Kala raporları vermekten hoşlanmıyorlar. Near Miss raporlamalarında önemli olan sudur ki, personel, raporlamanın herhangi bir kişiye karşı olmayacağına karşı kendini güvende hissetmelidir. Bu garantinin zarar görmemesi önemlidir. Düzeltici eylemler, konuya bağlılık gösterilmesi ve raporlamanın faydalı olduğunun gösterilmesi için derhal icra edilmelidir. Gemide bulunan herhangi bir Ramak Kala durumu, kaza veya herhangi diğer vaka/gözlem Kaptanın bilgisine/dikkatine sunulmalıdır. Kaptan durumu kontrol altına alıcı uygun ilk hareketi süratle uygulamalıdır.... Durum kontrol altına alındığında, ramak kala, kaza veya diğer olay/gözlem detaylarını içeren ve bu durumları muhtemel oluşum sebeplerini ve tekrar olmasını engelleyici eylemleri belirten bir rapor uygun formatta (YS 57-03, YS 571-01, YS 571-02, vb) hazırlanacak ve işletmeye gönderilecektir. HSQEM müdürü, DPA, İlgili Departman Müdürü ile birlikte Emniyet Komitesi, araştırmanın seviyesini ve en son suresini belirleyip buna göre kategori ve potansiyeli oluşturarak raporu detaylı olarak gözden geçirecektir. 3.0. Ramak kala, Kaza veya Diğer Olaylar 3.1. Olay kategorileri Olayın kategorisine hem potansiyel hem de mevcut olarak karar vermede sonuç hesaba katılmalıdır. Personel yaralanmaları değerlendirmede ilk öneme sahip olmalı ve diğer kayıplardan yada zararlardan önce gelmelidir... YASA TANKERCİLİK HSQEMS Manueli nde Near Miss (Oluşmamış Kaza): ISM deki açıklanmasına benzer şekilde A Near Miss is an event, or sequence of events, which did not lead to an injury or any lost time but which, under slightly different circumstances, could have done so. olarak tanımlanmıştır. Kaza herhangi bir hasar veya kayba neden olmamıştır ama tekrarlanması durumunda koşullardaki çok az bir değişiklik bile hasara neden olabilir. Near-Miss ve raporlamaları Vol. VI md.2 Kaza ve Riskli olaylar başlığı altında yer almaktadır. 2. ACCIDENTS, INCIDENTS & HAZARDOUS OCCURRENCES 2.1 Investigation and Reporting Requirements Her türlü olayın raporlaması önce derhal sözlü olarak ( Genel müdür, Operasyon md. veya Teknik md.e ) ve olaydan sonra 24 saati geçmeyecek şekilde en kısa zamanda Barbaros sistemi üzerinden yapılmak zorundadır. Investigation en geç 14 gün içinde yapılmalı ve değerlendirme, düzeltici eylemlerin tamamlanması 90 gün içinde gerçekleştirilmelidir. YASA Tankercilik de raporlama sorumluluğu Kaptana ve ön inceleme sorumluluğu Kaptana ve Safety Officer a verilmiştir. Büyük olaylarda ve ayrıca analiz için Şirket tarafından Incident Investigation eğitimi almış 2 Enspektörden biri tarafından inceleme yapılması gerektiği açıklanmıştır. Gemi tarafında ise üst yönetim ve Emniyet zabitinin Incident Investigation konusunda en azından CBT eğitimi alma gerekliliği vurgulanmıştır. 8

İşletme md. tüm raporlamaların incelendiğinden, araştırıldığından, değerlendirildiğinden ve düzeltici eylemlerin uygulamaya konduğundan emin olmak zorundadır. 2.2 Incident Categories 1 Minor, 2 Medium ve 3 Major olmak üzere 3 guruptadır. Kategori 1 ve 2 gemi tarafından (duruma göre şirketde olabilir ) ve 3 ise şirket tarafından incelenir. 2.3 Incident Types Work Injuries / Incident Statistics / Lost Time Injuries / Exposure Hours / Lost Time Injury Frequency (LTIF) / Operational Deficiencies (Property Damage) / Vessel Delays (Process Loss) / Loss of Process / Pollution Incidents / Near Misses 2.5 The Purpose Of Investigation Root Cause Analysis. (Yapılacak araştırmanın temel hedefi, kök nedenleri bulmak ve tekrarının önlenmesi için doğru önlemleri alabilmektir. Suçlama kültürünün egemen olduğu organizasyonlarda araştırma ve değerlendirmeler genellikle görünen nedenlere saplanıp kalır.) Good Investigations and Good Human Relations 2.6 Loss Prevention Aslında Oluşmamış Kaza raporlamalarının en can alıcı bölümü gelecekteki kayıpların önlenmesidir. Büyük kazalarda ilk değerlendirmeye göre alınması gereken önlemler 24 saat içinde filoya duyurulmalıdır. Araştırma tamamlandıktan sonra çıkarılan derslerin sektörle paylaşılması gereği, bizim de başkalarının deneyimlerinden önemli dersler aldığımıza atıf yapılarak önemle vurgulanmıştır. Reporting Bu bölümde Near-Miss raporlamasının önündeki psikolojik bariyerlere değinilerek bunun önlenmesi için üst yönetimce yapılması gerekenler özetlenmiştir. Many people see investigations as fault finding rather than fact finding Araştırmalarımız hata aramaya değil, gerçekleri öğrenmeye yönelik olmalıdır. 3. CORRECTIVE AND PREVENTIVE ACTION 3.1 Sources Of Experience & Feedback 3.2 Implementation, Analysis, And Monitoring of Corrective & Preventive Actions YASA Tankercilik HSQEMS inde düzeltici ve önleyici eylemler bölümü Loss Prevention da da vurgulandığı üzere deneyimlerimizin bizi nasıl daha emniyetli süreçlere taşıyacağını açıklamaktadır. En başta da belirttiğimiz gibi, ISM code bize kendi hatalarından ders alarak kendini yenileyen bir canlı organizmayı gerçekleştirmemiz gerektiğini söylemektedir. Rizikolu olay raporlamasını nasıl yapacağız? Öncelikle yaşadığımız olayın (veya durumun) Riskli Olay, Oluşmamış Kaza (Hazardous Occurance / Near Miss) olup olmadığına karar vereceğiz. Bu konuda küçük bir rehber ISM code a MSC-MEPC / 7 nolu sirküleri ile eklenmiştir. (Daha detaylı rehberler OCIMF ve NKK tarafından yayınlanmıştır.) Bu ekin 2. md si DEFINING NEAR MISS de 2.1 Near Miss: A sequence of events and/or conditions that could have resultud in lost. (Durum ve / veya olaylar dizini ki kayıpla sonuçlanabilirdi.) şeklinde tanımlanmıştır. Bu tanımlama 3 önemli nokta var. Birincisi bir kayıp oluşmamıştır. (kayıplar; human injury, enviromental damage, or negative business impact-repair or replacement costs, scheduling delays, contract violations, loss of reputation,v.b.- gibi olabilirdi). 9

İkincisi ise Near Miss konusu bir olaylar dizisi ve/veya bir durum olabilir. Ortada bir olayın olması da gerekmez. Kayıp riskini içeren bir durumun varlığı veya oluşabileceği değerlendirildiğinde de beklenmeden Near Miss olarak rapor edilebilir. Üçüncüsü ise kayıp oluşumunun rastlantısal olarak önlenmiş olmasıdır. Eğer yaşanan olay sonucu herhangi bir hasar oluşmamış, yaralanma işgücü kaybı, ekonomik kayıp, yasal bir sorumluluk veya hak kaybı oluşmamışsa ve Kaptan olayın tekrarı durumunda (bir başka gemide veya filoda) barındırdığı potansiyel risklerin gerçekleşebileceğini ve hasar/yaralanma/ekonomik kayıp oluşturabileceğini düşünüyorsa ve ön görüyorsa bu Rizikolu olaydır. Zaten eğer kayıp oluşmuşsa incident ve accident konularını içeren YS-571-01, YS-571-02, YS-571-4 Tankercilikte YS T 561-02-09 YS T 561-02-10 YS T 561-02-11 raporlamalarını doldurmak gerekiyor. (Gemiye gelen denetçi de benzeri riskleri görüp herhangi bir kural veya HSQEMS manueli kapsamında olmayan bir konuda- bu konuya dikkat çekmek ve riski önleyici önlemler alınmasını isteyebilir. Denetçinin hazırlayacağı bu rapor Deficiencies ya da Observation- Gözlem sınıfına girer). Aşağıdaki örnek olaylarda nelerin rizikolu olay nelerin kaza olduğunu inceleyeceğiz. Örnek 1: Ağır hava balastı Ağır hava balastı eksilmiştir. 1. Zabit eksilen balastı tamamlamak için ambara balast alacaklarını ve hazırlıkların tamamlandığını Kaptana rapor eder. Kaptan OPE 46 R nolu sirküler gereği hazırlıkları kontrol eder ve ambar havalandırma kapaklarının açılmadığını görür. Açtırır ve sonra operasyon başlar. Bu durum bir Near Miss değildir. Çünkü kaptan ilgili sirküler gereği kontrolü yapmış ve bilinçli olarak hasar oluşmasını engellemiştir. Örnek 2: ECDIS de custom display ve kaybolan sualtı boru hatları Bu konuya başlarken Size göre bu durumda Kaptan ne yapmalı? sorusunu sormuştuk. Şüphesiz Kaptan öncelikle gemi içinde gereken önlemleri alacaktır. Bu arada Kaza ve Olayları önlemenin en etkin ve ucuz yöntemine başvurarak bir Rizikolu Olay- Near Miss raporu hazırlayacak. Bu formu ve kurguladığımız süreci aşağıda bulacaksınız. YS-57-03 MV: YASA SHINING STAR Ref. No. :04-2015 Date of Occurrence: Olayın meydana gelis tarihi: 01 Ocak 2015 Place of Occurrence: Olayın meydana geldiği yer: Meksika körfezi, Mississipi SW Passage yaklaşma suları Details of Hazardous Occurrence: Rizikolu olayın tarifi: Elverişli hava ve deniz koşullarında, New Orleans a gitmek üzere SW Passage Pilot Boarding mevkiine seyrederken, 08.00 LT de USCG den, geminin HIV (High Interest Vessel) ilan edildiği mesajı geldi. 08.05 LT de, Port Kontrol VHF Ch 26dan, Coast Guard ın kanal girişinden önce Port State Inspection yapacağı ve demir yerine ilerlenerek demirlenmesi direktifi alındı. Anchorage area da uygun demir yeri belirlenerek 08.12 de rota değiştirilerek Port Kontrole bilgi verildi. 08.22 de Port Kontrol tarafından, planlanan demir yeri mevkiinin pipeline 200 yds. mesafede olduğunu bu nedenle 5 gomina ENE e kaydırılması direktifi alındı. Kaptan tarafından iki ECDIS de yapılan kontrolde çevrede petrol kuyuları olmasına rağmen ECDISlerde pipeline ların görülmediği saptandı. (Sağ alttaki Customized Display sadece Anchorage area ikazı vermekteydi.) Chart-Settings- View1 sekmesine girilerek daha önceden Standart Layer-Others- Cable, submarine, Pipeline kutucuğunun işaretinin iptal edildiği fark edilerek düzeltildi. Düzeltme sonrası boru hattına 200 yrds mesafede seçildiği görülen demir yeri 0.5 mil ENE de daha neta bir sahaya kaydırılmış ve 08.54 de demirlenmiştir. Ekler: Zaman/Olaylar Çizelgesi Anchorage Area içindeki pipeline ın ECDIS deki görüntüsü ECDIS Chart settings de ilgili alt sekmenin ekran görüntüsü 10

Presumptive Cause: Muhtemel sebep: Ecdisde görüntü karmaşası yaratması nedeniyle standart layer- View 1- (O) Others daki cables, pipeline data görüntüsünün geçici olarak kaldırıldığının unutulması Actions Taken: Olay sonrası yapılanlar: Vardiya zabitleri, ECDIS de seyir emniyeti ile ilgili ayarların Kaptan direktifi dışında değiştirilmemesi, Kaptan direktifi ile yapılan değişikliklerinde mutlaka ECDIS ler üzerine bir ikazla asılması konusunda uyarılmış ve Kaptan Daimi Emirlerine bu konu dahil edilmiştir. Recommendation for Corrective Action: Düzeltici eylem tavsiyesi: Vardiya Devir Teslim Çizelgesine ECDIS ayarları ile ilgili bu konunun dahil edilerek vardiya değişimlerinde STANDART Layer-View1-Others alt menüsünde değişiklik yapılıp yapılmadığının kontrolü uygun olacaktır. Master s Observation: Kaptan yorumu: Filomuza yeni monte edilen ECDIS cihazı kullanımında bunun gibi çeşitli aksaklıklar olabilir. Bu olayın diğer gemilerimize duyurularak, Filo gemilerinin de değerlendirmelerinin alınıp Vardiya Dev-Tes Çek listesinden ayrı olarak bir ECDIS çek listesi oluşturulması ya da.vardiya Devir Teslim Çizelgesi ne ECDIS ayarları ile ilgili bu hususun dahil edilmesi uygun olacaktır. Prepared By: Hazırlayan: 1. Zabit Master: Kaptan Department Manager s Comment: (Sürecin Şirket kısmı kurgusal olarak doldurulmuştur.) Departman Müdürü Yorumu: Geçen ay yapılan audit te de hatalı girilen safety depth / safety contour değerleri konusundaki non-conformity raporu vardı. Ecdis için ayrı bir çek listesi daha eklemektense Vardiya dev-tes Çek listesini güncellemek daha doğru olacaktır. Eğitim dep.nın bu konuda görüşü alınmıştır. Özgür Kaptan Chart Settings- Standart View1 menüsündeki kutucukların (S) ve (O) olarak ayrıldığını (S) kutucuklarındaki değişikliklerin Custom Display de sarı alarm verdiğini ancak Others (O) kutucuklarındaki iptallerin alarm vermediğini söyledi. Ayrıca bu konunun Haziran 2014 Eğitim Bülteninde anlatıldığını fakat ENC ECDIS lerde özellikle hareketli zamanlarda böyle gözden kaçabilecek pek çok kritik ayarlar olduğunu belirtti. Eğitim dep.nın görüşü, en azından ENC ECDIS lere alışana kadar her ecdise birer PVC çek list asılarak değişikliklerin işaretlenmesinin faydalı olacağı şeklinde. DPA s Evaluation / Approval: DPA Değerlendirme / Onayı: Mevcut çek listesi zabitler tarafından kanıksandı, bakılmadan tikleniyor olabilir. HSQEMS dep. tarafından İşletme dep. ve Eğitim dep. görüşünü de alıp bu hafta içinde yeni bir Çek list hazırlanacak Eğitim dep. tarafından JRC Ecdis eğitimlerinde bu konuya ağırlık verilecek. ECDIS Training Evoluation Check Liste bu detay eklenmeli. Burada (O) kutucuklarındaki değişikliklerin alarm vermemesi konusu JRC ile görüşülecek. USA karasularında bir Anchorage Area içinde pipeline olması ayrıca değerlendirilmesi gereken bir konu. HSQEMS dep: Bu olayı özet olarak filoya ve Tankerciliğe iletelim. Tekrarı Önleyici önlemleri en geç 10 gün içinde yayınını yapalım. Örnek 3: Airless Boya Tabancası Gemiye yeni alınan Airless boya tabancası ile ilk gün 3 nolu ambarın yarısı boyanır. İkinci günün sabahında airless boya tabancası çalışmaz. 1. Zabit devredeki basıncı boşaltmak için kullanma talimatındaki pressure relief prosedürünü inceler. Bu inceleme sırasında cihazın en az 3 noktadan topraklama yapılmasının gerektiğini fark eder. Topraklama yapılır. Boya kazanı ve tabanca tinerle iyice temizlenir ve çalışma 3 saat sonra yeniden başlar. Bu durumda bir önceki akşam boya kazanı ve tabancanın temizlenmeden bırakılmış olması 3 saatlik işgücü kaybına neden olduğu için Kaza/olay olarak raporlanmalıdır. (Olay bu durumda Kaza olarak nitelendirilebilir. Ancak böyle 3 saatlik işgücü kaybını Kaza olarak niteleyip Kaza raporu göndermeyi pek düşünmeyiz. Böylesi çelişkide kaldığınız durumda Near-Miss raporu hazırlayıp gönderebilirsiniz. Gerek görürse şirket sizden Kaza raporu ister. Fakat tankercilik deki kurallar daha detaylı ve kesin olup esnekliğe uygun değildir. Bunun gibi bir olayda işgücü kaybı varsa Near-Miss olarak nitelememeniz gerekir.) 11

Topraklama gereğinin fark edilmesi rastlantısal olmuştur ve başta yapılması gereken bir iş sonradan yapıldığı için işgücü kaybı olmamıştır. Bu olay RİZİKOLU OLAY olarak raporlanmalıdır. Örnek 4: Elektrik Motorunun taşınması Sabah mesai başlangıcında Başmühendis tarafından, kondenser soğutma pompası motorunun gemi atelyesinde yatak onarımı gerektiğinden motorun pompa üzerinden sökülerek atelyeye alınması emri verilmiştir. 09.55 de motor sökülmesi tamamlanmış ve makina kreyni vasıtası ile motorun yukarı alınacağı Baş Müh. e rapor edilmiştir. Mola sonrası Baş Müh. tarafından yapılan kontrolde motor keysine sadece bir adet aybolt takıldığı ve bir sapan yardımı ile yukarıya alınmaya başladığı görüldüğünden işlem durdurulmuştur. (Sonraki incelemede kullanılan sapanın da sertifikasının ve kaynağının belli olmadığı anlaşılmıştır.) Bu durumda ilk bakışta 2 önemli konu dikkati çekiyor. Kaldırma işlerinde sertifikasız ve emniyeti şüpheli donanım kullanılması HSQEMS Vol IV 3.14. USE AND INSPECTION OF CRANES, HOISTS AND LIFTING GEAR de belirtilen direktiflere aykırı olduğu için bir Oluşmamış Kaza gibi değerlendirilemez. Ancak 150 kg ağırlığındaki elektrik motorunun tek eyebolt ile askıya alındığının fark edilerek düzeltilmesi bir Oluşmamış Kaza olarak raporlanabilir. Gerçi md. 3.14 de bu tür ağır malzemenin elleçlenmesinin Baş Müh. gözetiminde yapılması gereği belirtilmiş olsa da daha detaylı bir prosedüre ihtiyaç duyulmaktadır. Bu deneyimin YS T-534-16 formu doldurularak Near- Miss olarak raporlanmasında fayda vardır. YASA TANKER İŞLETMECİLİĞİ A.Ş. FORM NO: YS T-534-16 NEAR MISS REPORT / OLUŞMAMIŞ KAZA RAPORU PROSEDÜR: Gemide meydana gelen; can, mal(kargo), gemi ve çevre güvenliğini tehdit eden ve neticesinde bir kayıp oluşmayan (ancak kayıp oluşturma riski taşıyan) bütün olaylar Oluşmamış Kaza (Near Miss) statüsünde değerlendirilecek ve Oluşmamış Kaza Prosedürü ne göre bu form ile raporlanacaktır. *Any causalty occured onboard related with life of crew, cargo, vessel and environment, which threaten those aspects but as result no damage and lost appeared. However may provide the risk of damage and lost, are going to be considered as a casualty namely NEAR MISS and NEAR MISS REPORT PROCEDURE will be applied and this form will be filled out accordingly. 12

Vessel Gemi M/T YASA GOLDEN HORN Report Issued by (Name, Rank) Raporu Yayınlayan (Adı, Soyadı) Date of Occurrence Oluşum tarihi Date Reported: Rapor Tarihi 01-ŞUB-2015 01-ŞUB-2015 Time Saat Time Saat Vessel Position: Gemi Posizyonu KAPTAN 13:25 15:00 ATLANTİK OKYANUSU Reported By: Rapor Eden Reported To: Rapor edilen Report Number Rapor No Date Issued: Yayın Tarihi BAŞ MÜH. KAPTAN Location of Near Miss Occurrence / Oluşmamış Kazanın yeri: Accommodation /Yaşam Bridge / K.Ü Deck / Güverte Mah. Engine Room / Machinery Spaces Mk.Dairesi / Mk Alanları Enclosed Spaces (Ballast) Kapalı Mahal (Balast) Aloft-overboard / Yüksektebordada Pumprooms / Pompa Dairesi Enclosed Spaces (Machinery) Kapalı Alan (Mk) Ashore / Sahil 10/15 01-ŞUB-2015 Enclosed Spaces (Cargo/Bunker) Kapalı Alan /(Yük/Yakıt) Engine Room - Machinery Spaces / Mk Dairesi-Mk. Alanları Other/ Diğerleri Description of Near-Miss / Oluşmamış Kazanın Tarifi: 1 ŞUBAT SABAH MESAİ PLANLAMASINDA, BAŞ MÜH. TARAFINDAN KONDENSER SOĞUTMA POMPASI MOTORUNUN GEMİ ATELYESİNDE YATAK ONARIMI GEREKTİĞİNDEN MOTORUN POMPA ÜZERİNDEN SÖKÜLEREK ATELYEYE ALINMASI TALİMATI VERİLMİŞTİR. 09.55 DE BU İŞLEM İÇİN MOTORUN SÖKÜLDÜĞÜ BAŞMÜH. E RAPOR EDİLMİŞ, YAPILAN KONTROLDE MAKİNA KREYNİ VASITASI İLE MOTORUN YUKARI ALINMASI SAFHASINDA MOTOR KEYSİNE BİR ADET AYBOLT TAKILDIĞI VE BİR SAPAN YARDIMI İLE YUKARIYA ALINMAYA ÇALIŞILACAĞINI GÖRÜLMÜŞTÜR. 150 KG LIK BİR ELEKTRİK MOTORUNUN TEK EYEBOLT DAN ASKIYA ALINARAK TAŞINMASI EMNİYETSİZ OLACAĞINDAN ÇALIŞMA BAŞ MÜHENDİSİN DİREKTİFİ İLE DURDURULMUŞTUR. (SONRAKİ İNCELEMEDE KULLANILAN SAPANIN DA SERTİFİKASININ VE KAYNAĞININ BELLİ OLMADIĞI ANLAŞILMIŞTIR.) (İLGİLİ FOTOĞRAFLAR EKTEDİR.) Attachments / İlaveler : Additional Sheets Attached / İlave sayfalar ekli mi mi Causes / Contributory Factors to Near Miss Oluşmamış Kaza Sebepleri/Yardımcı faktörleri (Please Tick the boxes for both Immediate and Basic causes you consider to be in the origin or behind the occurrence) / Oluşum ve Kök sebepleri içeren kutucukları tıklayınız Olayın Özü veya yakın oluşumlar göze alınmalıdır Was protective clothing/equipment being used? Koruyucu ekipmanlar 13 Sketches & Photographs Attached / Çizim&Foto Ekli Was negligence or misconduct a factor?

kullanılıyor mu? İhmalkarlık veya görevi kötüye kullanma etken midir? Immediate cause(s) / Oluşum Sebepleri: 1. Elektrik motoru üzerindeki ayboltlardan sadece bir tanesinin kullanılması. 2. Kaldırma esnasında sapanın takla atmayı engellemek adına elektrik motorunun bedenine sarılmamış olması. 3. Kullanılan sapanın sertifikalı olmaması, kaynağının belirsiz olması. Failure to Follow Rules/Regs Kural ve kaidelerin takibinde İhmal Incorrect use of equipment/machinery Ekipman ve makinelerin hatalı kullanılması Failure to follow instructions Talimatlara uymama Making safety devices inoperative Emniyet ekipmanlarının çalışmaz olması Horseplay/Inappropriate behaviour Eşekşakası/Uygunsuz /davranış Suicide/Homicide İntihar/cinayet Defective equipment/machinery Arızalı ekipman/makine Adverse sea conditions Kötü Deniz Koşulları Inadequate / excessive illumination Uygunsuz /aşırı aydınlatma Inadequate ventilation Uygunsuz Havalandırma Cargo Yük Operating equipment / machinery without authority İzinsiz ekipman ve makinenin Çalıştırılması Using defective equipment/machinery Arizali ekipman ve Makine kullanılması Failure to warn Uyarılara uymamak Improper position for task Uygunsuz görev Under the influence of alcohol/drugs Alkol/uyuşturucu etkisi ile olan Inadequate guards/barriers Uygunsuz koruma barierler Inadequate warning system Uygunsuz uyarı sistemi Poor housekeeping Zayıf İdarecilik Fire/explosion Yangın / Patlama Environmental condition Çevresel faktörler Bunkers/Lub oils Yakıtlar/Yağlar Failure to use PPE PPE kullanımında İhmalkarlık Failure to secure Güvenlik ihmali Improper lifting, handling or stowage Uygunsuz,yükleme,elleçleme Sabotage, wilful damage Sabotaj Inadequate or defective PPE Uygunsuz/arızalı PPE Adverse weather conditions Kötü hava koşolları Congestion/restricted action Kısıtlı hareket Noise/temperature Ses/Sıcaklık Port/Berthing facilities Liman/Yanaşma olanakları Other substandard Acts/Conditions Diğer standartdışı hareketler/durumlar Basic Cause(s) / Kök Sebepler: 1. Sadece sertifikalı sapanların kullanılması gerektiği ve motor üzerindeki iki ayboltun da kullanılması gerektiği bilinmesine rağmen bu kuraların birşey olmaz yaklaşımı ile umursanmaması. 2. Sapan elektrik motoruna sarılmadan kaldırıldığında takla atabileceğinin öngörülememiş olması ve yapılacak işin iyi planlanmaması. 3. Yapılacak iş ile ilgili sözlü bile olsa bir daily work meeting in yapılmamış olması. Personal Factors / Kişisel Etkenler Organisational Factors / Teşkilat Job Factors / İş Etkenleri 14

Disregard of Instructions. Talimatlarda İhmalkarlık Failure to Understand. Anlamada Hata Inadequate Capability. Uygunsuz yeterlilik Insufficient Thought and Care. Yetersiz düşünce/dikkat Lack of Anticipation. Tahmin eksikliği Lack of Knowledge. Bilgi Eksikliği Etkenler Lack of Discipline. Disiplin Eksikliği Inadequate Planning Uygunsuz planlama Inadequate Supervision. Yetersiz İnceleme Inadequate Routines. Uygunsuz rutinler Inadequate Resources. Yetersiz Kaynaklar Inadequate Training. Yetersiz Eğitim Preventative Actions Proposed / Önerilen Önleyici Hareketler: Abuse and Misuse. Kötüye kullanım/ihmalkarlık Inadequate Engineering. Yetersiz Mühendislik idaresi Inadequate Purchasing. Uygunsuz Satınalma Inadequate Maintenance. Uygunsuz bakım Inadequate Equipment. Uygunsuz Ekipman Wear and Tear. Yırtık giysi 1.Gemi Emniyet Yönetim elkitabında detaylı olarak tanımlanmamış işlemlerin nasıl yapılacağı konusunda Baş Müh. devamlı talimatlarında açıklık getirilmesi faydalı olacaktır. Konu heavy material elleçlenmesi olduğunda, kaç kg üstündeki ağırlığın bu sınıfa gireceği belirlenmelidir. Kreyn, cayraskal kullanımında askı aparatlarının taşınacak ağırlığın en az 2 katını kaldıracak kapasitede olması gerekir. Ayrıca aybolt ile askı bağlantısının birden fazla yerden yapılması gerekmektedir. 2. Şirket manual indeki kaldırma ekipmanları ile ilgili Vol IV 3.14 e aybolt kullanımı ile ilgili maddelerin eklenmesinin, 3. Personele iş planlamasının ve daily work meeting lerin gerekliliği hakkında personelin farkındalığını artırmak için eğitimlerin organize edilmesi ve meetinglerde önerilen emniyet tedbirlerinin belgelenmesinin, 4. Ayrıca, Sertifikası olmayan tüm sapanların imha edilmesinin faydalı olacağı değerlendirilmektedir.. Implementation of recommended actions verified by / Tavsiye edilen hareketlerin uygulama doğrulamasını yapan: Originator s Name Signature (Print) İmza Rapor Edenin Adı: Master s Name (Print) Kaptanın Adı: Office Use: Ofis İçi Date Rcvd: Alınan Tarih DPA Closing Notes: DPA Kapatma Notu Reviewed: Değerlendirildi. Signature İmza Further Action Required? İlave hareket gerekli mi? Y N Closed: Kapandı *(yy) = Raport Number for each year from nn (01) /.(yy)= Present years last two digits *(yy) = Heryıl için 01 den başlayıp yılsonuna kadar devam eden numarası, (yy)= Yılın son iki rakamı olacaktır. SONUÇ OLARAK ŞUNU GÖRMELİYİZ: Eğer yaralanma, ağır yaralanma ve ekonomik değer kaybı ile sonuçlanan kazaları önlemek istiyorsak, riskli olayları azaltmalıyız. Ve riskli olayları azaltmada hem karada hem denizde çalışan arkadaşlarımıza önemli görev ve sorumluluklar düşmektedir Bunun yöntemi de incelemek, ders almaktan ve paylaşmaktan geçiyor. 15 YASA EĞİTİM / KAPT. FARUK ÜRÜNDÜL

SANTRİFÜJ KARGO VE BALAST POMPALARI 1. GİRİŞ Petrol tankerlerimizin tümünde ana kargo pompaları ve balast pompaları olarak santrifüj pompalar kullanılmaktadır. Bu pompaların çalışma prensibi basittir. Çalışma prensibi: Pompa çalışırken, pompanın çıkışındaki sıvı basıncı girişindeki sıvı basıncına oranla yükselir. Bu basınç farklılığı sıvının sistemde yürümesini sağlar. Santrifüj pompa az önce bahsettiğimiz basınç artışını tahrik ünitesinden gelen mekanik enerjiyi dönen bir impeller vasıtasıyla sıvıya aktararak oluşturur. Sıvının akışı sırasıyla pompa girişi, impeller gözü ve buradan da impeller kanatları üzerinden gerçekleşir. Santrifüj (merkezkaç) kuvveti sıvının hızını artırır ve buna bağlı olarak da kinetik enerji basınca dönüşür. 2. YAPISI Daha açıklayıcı tanımlamak gerekirse; kargo ve balast pompalarımız dikey (vertical) konumlandırılmış, çift emişli (double suction) santrifüj pompalardır. Pompayı oluşturan ana kısımlar şunlardır: 2.1. Pompa casing' i: Bu parça "Sarmal (Volute) casing" olarak da anılır. Impeller' den çıkan sıvıyı toplayıp pompa çıkışına yönlendiren parçadır. Impeller' deki dinamik basınç yükselişini statik basınca çevirir. Sıvı akışının enine kesitinin artması sıvının hızını kademeli olarak düşürür. Bu dönüşüme hız difüzyonu (velocity diffusion) denir. Genişleyen bir boru devresindeki hız difüzyonu 16

Sarmal case' in 3 önemli kısımdan oluşmaktadır: Ring difüzör, sarmal ve çıkış difüzörü. Bu kısımların tümünde hız / basınç arasındaki enerji değişimi gerçekleşir. Ring difüzörünün görevi sıvıyı impellerden sarmala yönlendirmektir. Impeller' den sarmala gelen kısımda çap genişlemesi olduğu için ring difüzörünün de enine kesiti geniş olur. Sarmal casing' in önemli kısımları Sarmalın ana görevi sıvıyı impeller' alıp ring difüzöre yönlendirmektir. Sarmal boyunca aynı basınca sahip olabilmek için, çevre (periphery) boyunca dil (tongue)'den boğaz (throat)'a kadarki kısmın enine kesitinin artırılması gerekir. Çıkış difüzörünün en küçük enine kesit alanına sahip yeri, dilin dışında bulunan boğazdır. Sarmaldaki akış şartları pompanın dizayn çalışma durumuna göre optimaldir, farklı çalışma durumlarında sarmaldaki dairesel basınç değişimleri sebebiyle impeller üzerinde radyal kuvvetler oluşacaktır. Radyal kuvvetler de -tıpkı eksensel (axial) kuvvetler gibi- yatak (bearing)' larda absorbe edilmelidirler. Çıkış difüzörü boğazı çıkış flanşına bağlar ve boğazdan-flanşa kadar enine kesit alanı sürekli genişlediği için sıvının statik basıncını kademeli olarak artırır. 2.2. Impeller: Dönen bir impeller' in kanatları sıvıya enerji verir, dolayısıyla basıncını ve hızını artırır. Impeller' in gözünden emilen sıvı impeller kanatlarının merkez (hub) ile kenar (shroud) arasında oluşturduğu kanalların içinden geçer. Impeller dizaynı; arzu edilen basınç, akış ve uygulamaya bağlı olarak değişir. Pompa performansını belirleyen yegane faktör impeller' dir. Doğal olarak Impeller dizaynının değişmesi pompanın diğer değişkenlerin dizaynını da değiştirecektir. 17

Impeller' in çift emişli (double suction) olması hem emiş performansını artırır, hem de eksenel srastı azaltır. Impeller' in çok sayıda kanadı vardır. Kanat sayısı arzu edilen performansa, ses sınırlamalarına ve sıvıdaki katı partüküllerin boyut ve miktarlarına bağlı olarak değişir. İçinde katı partikül olmayan sıvılar için 5-10 kanat arası idealdir. İçinde katı partikül bulunan sıvılar için 1, 2 veya 3 kanal impeller' lerin kullanılması daha uygundur. Impeller' in öncü kenarı (leading edge) partiküllerin impeller' i tıkama riskini minimize etmek içindir. Kenar sacı olmayan impeller' ler açık (open) impeller olarak geçer; bunlar daha çok impellerin tıkanma riskinin yüksek olduğu veya sık sık temizlenmesi gerektiği uygulamalar için daha uygundur. Impeller tipleri Balast pompası impeller' i Kargo pompası impeller' i 2.3. Impeller şaftı: Üst ve altta iki noktadan rulman yataklar tarafından desteklenir. Impeller şaftı bir kama ile donatılmış olup somunla sabitlenmiştir. Bu somun, sonradan gevşemesi için şaftın dönüş yönünün tersi yönünde sıkılır ve set uskuru ile sabitlenirler. 2.4. Aşınma ring'leri (Wearings): Pompa casing' i, aşınmayı engellemek için aşınma ring'leri ile donatılmıştır. Aşınma ring' leri pompa casing çeperindeki özel oluklara yerleştirilip sabitlenirler. 2.5. Şaft siili (Mekanik siiller): Sıvı sızıntısını sıfıra indirmek ve pompa casing' ine hava girişini engellemek için iki set mekanik siil ("one-coil unbalance" tip) kullanılmaktadır. Siil için flushing sıvısı, pompa casing' indeki portların içinden pompanın kendisi sayesinde sağlanır. 18

2.6. Yataklar: Impeller şaftının her iki ucunda; radyal ve eksenel yükleri karşılamak için kapalı tip birer yatak vardır. Kaplin tarafındaki yatak, rotor ağırlığı da dahil olacak şekilde eksenel srastı karşılar. Balast pompası aşınma ring' leri Kargo pompası aşınma ring' leri Alt rulman yatak Üst rulman yatak Kargo pompası üst rulman yatak 19

2.7. Perde salmastra sandığı (Bulkhead stuffing box): Perde salmastra sandığı makine dairesi güvertesinde yer alır. İçinde ara şaftı (intermediate shaft) destekleyen iki adet kapalı rulman yatak vardır. Pompa dairesinden makine dairesine gaz geçişini engellemek için içinde ayrıca bir de yağ keçesi (oil seal) ve lastik ring bulunur. Alt rulman yatağın altındaki odacıktaki gres, ara şaft ile salmastra sandığı arasından gaz geçişine mani olur. Gresin kaçmasına ise yağ keçesi müsaade etmez. Salmastra sandığı ile glend case' i arasından gaz geçişine izin vermeyen şey lastik ring' dir. Perde salmastra sandığı 20