PREEKLAMPSİ PREDİKTE EDİLEBİLİRMİ? DOÇ. DR. ALİN BAŞGÜL YİĞİTER İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM PERİNATOLOJİ BİLİM DALI BAŞKANI
PREEKLAMPSİ PREDİKTE EDİLEBİLİRMİ? Tüm gebeliklerin %5-10 u İlk gebeliklerin hastalığı olarakta bilinir. Sağlıklı nullipar kadında 2% ile 7% (bunların %75 inde hafif-orta preeclampsi,terme yakın) Ciddi fetal ve maternal morbidite ve mortalite 15-20% gelişmis ülkelerde Preterm doğum Perinatal Ölüm İUGG
PREEKLAMPSİ PREDİKTE EDİLEBİLİRMİ? Semptomlar ortaya çıkmadan aylar önce 10-20. hafta arasında plasentasyonda bozukluklar Preeklampsi belirtileri geç ikinci trimester veya üçüncü trimesterda oluşmaktadır.
PREEKLAMPSİ PREDİKTE EDİLEBİLİRMİ? Preeklampsi genelde genç primigravid gebelerde görülür Primigravid ikiz gebede %30 a varabilir <18 yaş>35 yaş Zencilerde Yetersiz antenatal bakım alanlar Çoğul gebelik Düşük sosyoekenomik düzey
Artmış Preeklampsi Riski Hipertansiyon Renal hastalık Çoğul gebelik Hidatiform Mol <20. hafta klinik tablo ortaya çıkabilir.
Preeklampsi prediksiyonunda Klinik belirtiler Klinik hikaye Preeklampsiye yatkınlık yaratan anneye ait faktörler araştırılmalıdır. Annede insulin rezistansı Önceki gebelikte preeklampsi(ağır preeklampsi ise %20 tekrarlama riski)
Preeklamsinin risk faktörleri Anne-Baba çifti ile ilgili faktörler Tehlikeli baba (Paternal faktörler) Daha önceki eşi preeklamptik ise yeni eş 2 kat fazla risk altında Bu kadınlar ikinci gebeliklerinde bile %3 oranında preeklampsi riskine sahip Aynı partnerle olan kısa süreli ilişki(limited sperm exposure) Daha önceki gebelikteki koruyuculuk veya arttırıcı faktörler partner değişimi ile kaybolur Donör inseminasyonu, oosit bağışı,embriyo bağışı sonrasında olan gebelikler.
Preeklampside Klinik Tahmin Preeklamsinin risk faktörleri Aile hikayesinde preeklampsi x 2-5 Kollajen vasküler hastalık x3-4 Migrenx2.4 Gestasyonel DM x3 Kontrolsüz Hipertroidi x4.7 Kronik HT x 9 Primiparite x3.8 Erken gebelikte Sistolik KB yükselmesi x 2.7 Erken gebelikte Diastolik kan basıncı yükselmesi x 1.7 PKO x 5-6 Renal Hastalık x 7 IDDM x5.6 Obesite x 5.2 Anne Düşük doğum ağırlıklı olması x 5 Annenin Preterm doğmuş olması x 3.6 Maternal enfeksiyonlar Annede Trombofili
Preeklampside Klinik tahmin Kan basıncı ölçülmesi <20 hf,dkb>80 mmhg %20 prediktif Ortalama Arteryal Basınç >90 mmhg 2. Trimesterda %10 prediktif OAB = [(2 x diastolik) +sistolik] / 3
Prediksiyonu güçlü olmayan testler Anjiotensin 2 sensitivite testi İdrar bhcg kor alt parçası Hipokalsiüri (yeterince sensitif değil) İdrar Kallikrein/Kreatinin Oranı Mikroalbuminüri
Maternal Serum Markırları İnhibin A artar Aktivin artar msafp artabilir hcg artabilir Plasental Büyüme Faktörü (PGF) azalır İnsülin Rezistansı Markırları artar (SHBG,Leptin,TNF alfa) Fibronektin düzeyi yüksekliği Plazma CRH artar Homosistein artar Nörokinin artar Adezyon molekülleri (VCAM,ICAM-1,ICAM-2)
Maternal Serum Markırları alpha-fetoprotein (AFP) (Raty et al., 1999; Yaron et al., 1999), hcg(pouta et al., 1998; Aquilina et al., 2000; Lambert- Messerlian et al., 2000) Inhibin A (Cuckle et al.,1998; Aquilina et al., 1999, 2000; Lambert-Messerlian et al., 2000), (Ong et al., 2000; Sebire et al., 2000) PAPP-A (Ong et al., 2000; Spencer et al., 2005a). activin (Muttukrishna et al., 2000; Ong et al., 2004), homocysteine (Sorensen et al., 1999; Yu et al., 2004a), soluble fms-like tyrosine kinase (sflt-1) (Maynard et al., 2003; Levin et al., 2004), placental growth factor (Polliotti et al., 2003; Taylor et al.,2003; Levin et al., 2004) sex hormone binding globulin (Wolf et al., 2002; Yu et al., 2004b; Spenceret al., 2005b).
Diğer serum markırları Anne kanında Fetal eritroblast Geç 2. trimester markırı >20.hf fetal hücre trafiği x6 Serbest DNAx3
Doppler çalışmaları Uterin arter damar direnci artar Plasenta perfüzyonu azalır Uteroplasental kan akımı azalır,direnç artar Yüksek PI,RI Unilateral veya bilateral erken diastolik Çentik (notch ) varlığı(azalan arteryal duvar kompliansı) Erken gebelikteki notch 2. trimesterda kaybolmalıdır.
İkinci trimester Uterin arter doppleri-preeklampsi prediksiyonu İkinci trimesterda uterin arter dopplerinde anormallik saptanması preeklampsi riskini 6 kat arttırır. Ancak preeklampsi prediksiyonu için anormal uterin doppler akımının sensitivitesi %2- ile %60 pozitif tahmin değeride %6 ile %40 arasındadır. Değeri sınırlıdır? Rutin kullanım? Etkin önleyici tedavisi mümkün olabilen durumlar Yüksek riskli hastalar
Prenat Diagn. 2009 Feb 25 First-trimester maternal serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and adverse pregnancy outcome. Poon LC, Nekrasova E, Anastassopoulos P, Livanos P, Nicolaides KH MMP-9, tumour necrosis factor soluble receptor-1 (TNF- R1), pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) uterine artery pulsatility index (UA-PI) at 11(+0) - 13(+6) weeks preeclampsia (n = 128), In the preeclampsia group there was a significant association between serum MMP-9 and TNF-R1 (r = 0.523, P < 0.0001). CONCLUSION: In pregnancies developing preeclampsia, the increased level of MMP-9 and the good correlation with TNF-R1 suggest the presence of an underlying inflammatory process
Hypertension. 2009 Mar 9. First-Trimester Prediction of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. Maternal variables, mean arterial pressure Uterine artery pulsatility index Pregnancy-associated plasma protein-a, Placental growth factor in early pregnancy. 7797 singleton pregnancies, 34 pts developed preeclampsia (PE) requiring delivery before 34 wks 123 with late PE, 136 with gestational hypertension 7504 cases subjects (96.3%) normal
Hypertension. 2009 Mar 9. First-Trimester Prediction of Hypertensive Disorders in Pregnancy. Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. Early PE and late PE were associated with increased mean arterial pressure (1.15 MoM and 1.08 MoM) Uterine artery pulsatility index (1.53 MoM and 1.23 MoM) Decreased pregnancy-associated plasma protein-a (0.53 MoM and 0.93 MoM) Placental growth factor (0.61 MoM and 0.83 MoM). PE, 93.1%, 35.7%, and 18.3% of early PE, late PE, and gestational hypertension, respectively, could be detected with a 5% false-positive rate and that 1 in 5 pregnancies classified as being screen positive would develop pregnancy hypertension.
BJOG. 2009 Feb 10. First trimester urinary placental growth factor and development of pre-eclampsia. Savvidou M, Akolekar R, Zaragoza E, Poon L, Nicolaides K. To compare urinary placental growth factor (PlGF) concentration at 11(+0) to 13(+6) weeks of gestation in women who subsequently develop pre-eclampsia with normotensive controls. Fiftytwo women who developed pre-eclampsia and 52 controls Urinary PlGF concentration and PlGF to creatinine ratio Conclusions The development of pre-eclampsia is not preceded by altered urinary PlGF concentration in the first trimester of pregnancy.
: Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan;200(1):98.e1-6. Links Quantification of cell free fetal DNA in maternal plasma in normal pregnancies and in pregnancies with placental dysfunction. Alberry MS, Maddocks DG, Hadi MA, Metawi H, Hunt LP, Abdel-Fattah SA, Avent ND, Soothill PW. levels of free fetal DNA in maternal plasma through pregnancy compared with those in pregnancies complicated with placental dysfunction manifested by preeclampsia and/or fetal growth restriction. Maternal blood samples from 138 singleton male pregnancies were divided into 3 groups; normal pregnancies (77), preeclampsia (49), and fetal growth restriction (12). Free fetal DNA is a potential marker for placental dysfunction in pregnancy. were significantly higher in preeclampsia and fetal growth restriction groups than in normal pregnancy and were higher in severe preeclampsia than in milder disease
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1):23-33. Links First-trimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-a and pre-eclampsia. Poon LC, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH To examine the relationship between low maternal serum pregnancy-associated plasma protein-a (PAPP-A) and uterine artery pulsatility index (UtA-PI) at 11+0 to 13+6 weeks with subsequent development of pre-eclampsia (PE). Low PAPP-A is a marker for subsequent development of PE. The PAPP-A-related patient-specific risk for PE can be modified by the measurement of UtA-PI.
11-14.haftalarda uterin arter doppleri ve maternal serum pp-13 düzeyini tarama testi olarak kullanarak 34 haftadan önce doğum gerektirecek preeklampsiyi etkili bir şekilde tahmin edebilir. 2006, Nicolaides ve ark, ultrasound obstet gynecol
PP-13 NEDİR? PP-13, Plasental protein 13-32 dimerlik bir molekül Rekombinan formuda hazırlandı İmplantasyon ve maternal arter remodelizasyonunda rol oynuyor PP-13 e Preeklamptik hastalarda ilk trimesterda plasentanın fonksiyonel cevabı bozulmuştur.
PREEKLAMPSİ PREDİKSİYONUNDA PP-13 VE UTERİN ARTER DOPPLERİ 10 preeklamptik hasta (<34. hafta doğum) 423 kontrol Azalmış PP-13 Anormal uterin arter doppleri %6 yanlış pozitiflik oranı Teşhis oranı pp 13 %80 Uterin arter PI teşhis oranı %40 PP-13 ve Uterin arter doppleri kombine edilirse teşhis oranı %90
Geç 2. trimester PP-13 preeklampsiyi predikte edemez. Hatta geç 2. trimesterda bakılan PP-13,Uterin arter doppleri veya diğer markırlarla kombinasyonuda preeklampsi tahmininde çok başarılı değildir. 2007 Spencer ve ark, Prenatal diagnosis dergisi
2007 Spencer ve ark, Prenatal diagnosis dergisi 5 erken preeklampsi,7 preeklampsi 73 kontrol hastası 22-24. hafta PP-13 sensitivitesi erken preeklampsiyi tahminde%40 Tüm vakalar içinde sensitivitesi %25 Inhibin,Activin,PAPP-A,Serbest beta hcg,uterin arter doppleri kombinasyonu sensitiviteyi önemli ölçüde arttırmaz
2007,Spencer ve ark, Ultrasound obstet Gynecol 446 kontrol 44 erken preeklampsi 44 preeklampsi hastası İlk trimester PP-13,ve PAPP-A 22-24. hafta Uterin arter doppleri
2007,Spencer ve ark, Ultrasound obstet Gynecol İlk trimester PP-13 seviyeleri erken preeklampsi ve preeklampsiyi tahminde faydalı olabilir İlk trimester PP-13,PAPP-A düzeyleri preeklamptik hastalarda daha düşüktür 22-24. hafta uterin arter Doppleri PI preeklamptik hastalarda daha yüksektir.
2007,Spencer ve ark, Ultrasound obstet Gynecol Testin doğruluğu 2. trimester doppleri ile artar İlk trimester PAPP- A uterin arter doppleri ile beraber preeklampsiyi bir miktar tahmin edebilir ancak PP-13 ve Doppler ile beraber prediksiyona artı bir faydası yoktur. PAPP-A ve uterin arter doppleri veya PP-13 ve uterin arter doppleri tarama testi olarak kullanılabilir daha geniş araştırmalar.
2007 Ultrasound Obstet Gynecol Prospektif çalışma 878 kadın 11-14 hafta Uterin arter Doppler PI değeri PAPP-A Preeklampsi hikayesi Hangi parametre daha iyi tahmin edebilir?
2007 Ultrasound Obstet Gynecol Düşük PAPP-A, Yüksek uterin arter PI Maternal preeklampsi hikayesi Kombinasyon daha iyi predikte edebilir. PAPP-A ve >95. persantil Uterin arter PI tek başlarına preeklampsiyi %23 oranında tahmin edebilmiştir.
2007 Ultrasound Obstet Gynecol Anjiojenik Büyüme faktörleri ile Doppler parametrelerinin preeklampsiyi ve İUGG tahmindeki değeri araştırılmıştır. 16 preeklamptik hasta, 15 izole İUGG Uterin arter,umbilikal arter doppleri,ve doğumda damarsal büyüme faktörleri ölçüldü Biokimyasal markırlar ve Doppler faydalı olabilir
2006,Ultrasound obstet gynecol 22-24. haftada tüm gebelerin Uterin arter Doppleri ve Activin A,İnhibin A,Serbest beta hcg,papp-a seviyeleri ölçüldü 144 normal sonuçlu gebe 24 preeklamptik gebe
2007 Ultrasound Obstet Gynecol Preeklamptik hastaların Uterin arter doppler PI, Aktivin A, İnhibin A, PAPP-A, s beta hcg seviyeleri anlamlı olarak yüksek bulundu.
2006,Ultrasound obstet gynecol PAPP-A nın Tek başına tahmin değeri %5 Sbeta hcgnın Tek başına tahmin değeri %10 İnhibin A nın Tek başına tahmin değeri %35 Aktivin A nın Tek başına tahmin değeri %44 Uterin arter dopplerinin Tek başına tahmin değeri %50 Uterin arter PI+ Aktivin A+İnhibin A nın tahmin değeri %92 Preeklampsi 22-24. hafta uterin arter dopplerinin Activin A ve İnhibin A ölçümü ile beraber daha iyi bir tahmin gücü yaratabilir.
Identification of patients at risk for early onset and/or severe preeclampsia with the use of uterine artery Doppler velocimetry and placental growth factor. Espinoza J, Romero R, Nien JK, Gomez R, Kusanovic JP, Gonçalves LF, Medina L, Edwin S, Hassan S, Carstens M, Gonzalez R. Am J Obstet Gynecol. 2007 Prospektif kohort 3348 hasta 22-26 hafta UADV PlGF (plasental büyüme faktörü) svegfr-1(vasküler endotelyal büyüme faktörü)
Am J Obstet Gynecol. 2007 Preeklamsi sıkılğı %3,4 Ağır preeklampsi %1 Erken preeklampsi %3,4 2. trimester anormal UADV ve < 280 pg/ml maternal plazma PlGF seviyeleri preeklampsiyi, erken başlayan veya ağır preeklampsiyi yüksek oranda tahmin edebilir.
Gebeliğin 11-14. haftaları arasında 175 gebeden prospektif olarak kan örnekleri alınıp, bilateral uterin arter doppleri ve maternal ekokardiyografi yapıldı. Tüm gebeler doğuma kadar takip edildi.
Uterin arter Doppleri, maternal ekokardiyograf i, anne serumunda PAPP-A, inhibin A, activin A ve se-selectin seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Preeklamptik gebelerdeki kardiak fonksiyon ve yapıdaki değişiklikler ilk trimesterda beirginleşmemiştir
PREEKLAMPSİ PREDİKTE EDİLEBİLİRMİ? Erken teşhis ciddi preeklampsi ve eklampsiyi önleyebilir ancak Şimdilik Bu kadınlar Epidemiolojik Klinik risk faktörleri ile ayırt edilebilmektedir Bilinen kesin bir biomarkır yoktur. Preeklampsinin erken teşhis kriteri belirsizdir
Maternal Serum Markırları Bu testler rutin kullanım için pahalıdır Kombine testler veya multipl serum markırları sensitivitesyi ve yanlış pozitiflik oranını azaltabilir Uterin arter doppleri ve biokimyasal markırlar kombine edilebilir. Ancak klinik kullanılabilirlilik veya rutin kullanım için hiçbiri yeterince spesifik veya prediktif olarak kabul edilmemiştir.
www.alinbasgulyigiter.com www.gebelikmerkezi.com www.fetalmaternaltipmerkezi.com www.perinatolojimerkezi.com www.istanbulbilim.edu.tr