X. DUYU BOZUKLUĞU YAPAN ENFEKSİYONLAR Bazı enfeksiyon hastalıkları periferik sinirleri tutarak duyu ve his kusurlarına neden olurlar. A HERPES ZOSTER: Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar: Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır. Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster).
Herpes Zoster Oftalmikus: trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür. Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır. TANI: Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur. TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir. B LEPRA: Etken Mycobacterium leprae aside dirençli bir basildir, lepra nörolojik sistemin majör enfeksiyonlarından biridir. Basil enfekte insanların nazal sekresyonlarında bolca bulunur ve insandan insana uzun süreli yakın temasla bulaşır. Lepra basili endotel hücreleri, deri histiositleri ve nöronların Schwann kılıf hücrelerini enfekte eder. Dünyada 12 milyondan fazla vaka olduğu biliniyor. Lepra zengin klinik bulgularla seyreder, temel olarak 2 klinik formu vardır. Tüberküloid Lepra: Hücresel immun cevap organizmanın üremesini sınırlamaya çalışır, çok az basil görülür, hücresel immun cevap ve gelişen enflamasyon sonucu granülomlar oluşur, Lepromin testi pozitiftir. Klinikte keskin sınırlı, deriden kabarık, büyük eritematöz plaklar görülür. Bu plakların ortası kuru, tüysüz ve anestetiktir. Periferik sinirler kabalaşmıştır. Kutanöz ve subkutanöz sinirlerin enfeksiyonuna bağlı olarak yama
tarzı karakteristik bir duyu kaybı olur. Lepramatöz Lepra: Basile karşı hücresel immun cevap çok zayıftır, deri ve muköz membran lezyonları bol basil içerir, Köpük hücreleri ( histiosit ) görülmesi tipiktir, Lepromin testi negatiftir. Klinikte eritematöz makül, papül ve nodül den oluşan simetrik bilateral deri lezyonları görülür. Lepramatöz leprada basil hematojen yolla diffüz olarak kutanöz sinirlere yayılır. Derinin soğuk bölgelerini (kulak kepçesi, el sırtı, ayaklar, önkol, bacakların dış yanları) tutan simetrik ağrı ve ısı duyusu kayıpları vardır. Hasta anestezi nedeniyle travmaları farketmez ve yaralanmalar sonucu trofik değişiklikler, doku kayıpları gelişir. Derin tendon refleksleri korunmuştur. Poliartraljiler, nevraljiler, periferik sinir fonksiyonlarının ani kayıpları sonucu düşük ayak gibi komplikasyonlar lepramatöz leprada sık görülür. Konjoktivit, süperfisiyal punktat keratit ve leprotik iridosiklit lepromatöz leprada sık görülen göz bulgularıdır. TANI: Klinik bulgular, deri biyopsileri, deri ve burun mukoza kazıntılarında basilin görülmesi ile tanı konur. TEDAVİ:TedavideDiaminodfenilsulfon(DDS;Dapson)100mg/Gün, Rifampisin600mg/Gün ve Klofazimin kullanılır Tedavi 6 ay sürmelidir. Tedavi kesildikten sonra hastalar 2 yıl süre ile takip edilmelidir. Ek olarak lepromatöz leprada Talidomid verilebilir. Tedavi sırasında sinir hücrelerinde şişme sonucu şiddetli nevralji tarzında ağrılar ve ani motor fonksiyon kayıpları olabilir.
II. SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN ANATOMİSİ Santral sinir sistemi rölatif olarak enfeksiyonlara karşı iyi korunan bir bölgedir. Kranium ve meninksler dışarıdan gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurken, kan beyin bariyeri ise hematojen yolla gelebilecek patojenlere karşı sinir sistemini korurlar. Sinir sistemi enfeksiyonlarında patojenin giriş yerini tespit etmek birkaç açıdan önemlidir. Giriş yerinin tespiti: etkeni tahmin etmekte, ampirik antibiyotiği seçmekte ve prognozu tahmin etmekte klinisyene yardımcı olur. DURAMATER: Duramater kraniumun hemen altında uzanır ve birçok bölgede kraniuma yapışıktır. Epidural abseler bu nedenle lateral yayılan ince bir katman gibi görülürler. Dura araknoid arası subdural mesafe ise rölatif olarak daha gevşek bir alandır ve subdural abseler daha hacimli olurlar. Epidural ve subdural abseler genellikle penetran bir travma sonucu, cerrahi bir girişim sonucu veya komşu dokudan invazyon sonucu gelişirler. LEPTOMENİNKSLER: ( ARAKNOİD VE PİAMATER ) Beyin ve medüllo-spinalisi çevrelerler. Enfeksiyonları sırasında her iki membran birden etkilenir ( leptomenenjit = menenjit ). Viruslar, bakteriler, mantarlar, parazitler menenjit etkeni olabilirler. Organizmalar meninkslere genellikle hematojen yolla ulaşırlar. Bu bölgeye ulaşan organizmaların enfeksiyon yapabilmeleri etkenin patojenitesine, hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. PARENKİM: ( BEYİN DOKUSU ) Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları ve parenkim içinde üremeye devam etmeleri sonucu beyin abseleri ortaya çıkar.
Bakterilerin parenkim dokusuna ulaşmaları iki yolla olur. 1- Komşu dokudan invazyonla: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin dokusu içinde yer alan tek bir abse şeklinde görülürler. 2- Hematojen yayılımla organizmaların parenkime ulaşmaları: bu şekilde meydana gelen beyin abseleri klinikte beyin içinde yer alan multipl küçük abse odakları şeklinde görülürler. Bakterilerin parenkimi istilası sonucu önce lokalize serebrit ortaya çıkar ( fokal yumuşama, nekroz, inflamasyon, ödem ) patogenezin ilerlemesiyle fibroblastların perifere yığıldığı, infekte alanı kapsül gibi çevrelediği ve bölgede bir absenin oluşmaya başladığı görülür. Klinik bulgular lokal beyin hasarından ziyade gelişen absenin yarattığı kitle etkisi ve ödem sonucu ortaya çıkan etraf dokulara baskı nedeniyledir. Parenkimin viruslarla enfeksiyonu sonucu ensefalit tablosu ortaya çıkar. Bakteriyel enfeksiyondan farklı olarak etraflarında kapsül gelişimi yoktur, sınırları belirsizdir ve diffüz yayılım gösterirler, nadir viral ensefalitler belirli bir lobda sınırlı kalabilir. Viruslar parenkim dokusuna hematojen yolla ulaşırlar, ya nöronları veya glial dokuyu infekte ederek epileptik ataklar, paraliziler, ve mental değişikliklere yol açarlar. KAN BEYİN BARİYERİ : Kan ile santral sinir sistemi arasında iki önemli bariyer vardır. 1- Kan beyin bariyeri: beyin kapiller endotel hücreleri tarafından oluşturulur ( şekil 1 ). 2- Kan BOS bariyeri: kan ile BOS arasında pleksus choroideus epitelinin ve araknoid membranın oluşturduğu bariyerlerdir. Kan beyin ve kan BOS bariyerlerinin selektif geçirgenlikleri nedeniyle BOS kimyası kandan oldukça farklıdır. Bu bariyerler hematojen yolla yayılan bakteriler içinde önemli bir engel teşkil ederler. Mikroorganizmalar tam olarak aydınlatılamamış mekanizmalarla bu bariyerleri geçip meninkslere ulaşırlar. Meninkslerin iltihabı sonucu kan beyin ve kan BOS
bariyerlerinin geçirgenliği bozulur; BOS kimyası kan kimyasına doğru değişir. Normalde BOS a geçemeyen kan proteinleri, amino asidler, immünoglobülinler, fibrin yıkım ürünleri, kompleman komponentleri ve kanın şekilli elemanları BOS a geçmeye başlar. Bu arada normal şartlarda sınırlı miktarlarda BOS a geçebilen antibiyotiklerde geçirgenliğin artması sayesinde tedavi edici dozlarda BOS a geçebilirler. Kanın şekilli elemanlarının ve proteinin fazlaca BOS a geçişi araknoid villuslardan BOS un geri emilimini bozarak kominikan hidrosefaliye yol açar. Glukoz BOS a aktif transportla alınır menenjitte kan beyin bariyerinin bozulması glukoz transportunu negatif yönde etkiler. BOS daki mikroorganizmaların glukozu kullanmaları, BOS a glukoz geçişinin azalması, anaerobik glikolizin artması, serebral glikolizin artması nedeniyle özellikle prülan ve kronik menenjitlerde BOS glükozu çok düşer. Menenjit sonucu oluşan perivasküler inflamsyon ve parenkim hasarı şekil 2 de gösterilmiştir. HİV ve AİDS HİV virüsü; AİDS hastalığı; Human İmmunodeficiency Virüs; Acquired İmmunodeficiency Syndrome; Edinsel İmmün Yetmezlik Sendromu. HİV virüsünün neden olduğu bulaşıcı hastalıktır. İmmün sistemi (bağışıklığı) bozar. İmmün sistem mikroplarla, tümörlerle savaşmamızı sağlayan sistemdir, bozulursa vücut mikroplarla savaşamaz. HİV virüsü immün sistemin anahtar hücresi olan T lenfositlerinin içinde yerleşir ( CD4 T Lenfositleri). HİV virüsü bu hücreleri öldürmeye başlar bu 2 ila 10 yıl kadar sürebilir. T Lenfositleri ölünce immün sistem mikropları,
tümörleri tanıyamaz ve savaşamaz, sürekli iltihabi hastalıklar ve tümörler ortaya çıkmaya başlar, bu duruma AİDS hastalığı (Edinsel İmmün Yetmezlik Sendromu) denir. AİDS; HİV enfeksiyonu nun son dönemidir, immün sistemin tamamen çöktüğünü vücudun mikroplarla savaşamadığını gösterir. Normal insanlarda hastalık yapmayan mikroplar sürekli hastalığa neden olmaya başlar. HİV virüsü nasıl bulaşır? HİV virüsü hasta insanların kan ve vücut sıvılarıyla temas ile bulaşır. Kan, semen, vajinal salgı, anne sütüyle temas ile bulaşır. Cinsel temas, Manikür pedikür, Dövme, Vücut deldirme, Kirli aletler ile yapılan cerrahi müdahaleler, Kirli iğneler, Diş müdahaleleri vb. ile ve Anneden bebeğe, ana karnında, doğumda veya anne sütü ile bulaşır. HİV bulaşma riskini yükselten sebepler: Çok eşli cinsel yaşam, Korunmasız cinsel yaşam, HİV pozitif yada yüksek riskli insanlar ile cinsel ilişkiye girmek, Damardan ilaç bağımlılığı, Kan ve vücut sıvıları ile sürekli temas gerektiren işte çalışmak ( laboratuar, kan merkezi, klinik, cerrahi ), HİV pozitif bir anneden doğmak, Kontrol edilmemiş; kan, doku, organ veya artifisyel inseminasyon yaptırmak, HİV pozitifliğinin yoğun olduğu bölgede yaşamak HİV pozitifliği için risk faktörleridir.
HİV enfeksiyonunda şikayetler: 1- Akut HİV enfeksiyonu: HİV virüsü bulaştıktan sonra ilk bir iki ay içinde olur. HİV virüsü bulaştıktan sonra ilk bir iki ay içinde hafif şikayetler olur ve bu şikayetler bir- iki haftada düzelir buna akut HİV enfeksiyonu denir, en sık görülen şikayetler: Kilo kaybı, Kuru öksürük, Boğaz ağrısı, Ateş, Gece terlemesi, Halsizlik, yorgunluk, çabuk yorulma, Lenf bezlerinde şişme, Dil, ağız boğazda pamukçuklar, beyaz noktalar, Baş ağrısı, Işıktan rahatsız olma, Döküntü, Depresyon, Huzursuzluk, Hafıza bozuklukları ve nörolojik şikayetler olur, bu şikayetler hafiftir ve uzun sürmeden kendi kendine düzelir. Hasta grip geçirdiğini sanır. 2- İyilik dönemi: Daha sonra HİV virüsü uzun yıllar hiçbir şikayete neden olmaz. Şikayet olması için T Lenfositlerin belli bir sayının altına düşmesi gerekir, bu zaman alır. HİV virüsünün T Lenfositleri öldürmesi aylar yıllar sürebilir. Bu süre içinde çoğu insan hasta olduğunun bile farkında değildir, çünkü hastanın hiçbir şikayeti yoktur, ancak hastalığı bulaştırmaya devam eder. 3- AİDS hastalığı: T Lenfositleri sınır değerin altına inmeye başlayınca hastada şikayetler görülmeye başlar. Akut HİV enfeksiyonunu takiben
Aylar yıllar sonra şikayetler görülmeye başlar, şikayetlerin ortaya çıkışı 1-3 yılı bulur. En sık görülen şikayetler: Tüm vücutta lenf bezlerinde şişme, Ağız ve tırnaklarda mantar hastalıkları, Sık tekrarlayan vajinit, Siğillerin çıkması, Önceden geçirilmiş hastalıkların alevlenmesi; zona, Herpes, egzema, psöriazis vb. Gece terlemeleri, Kilo kaybı, Kronik ishal dir. HİV enfeksiyonu nun AİDS hastalığına dönmesi bazen 10 yılı bulur. İleri dönemlerde fırsatçı enfeksiyonlar, tümörler ve komplikasyonlar görülmeye başlanır. En sık görülenler: Ağızda pamukçuk ( kandida enfeksiyonu ) Zatürre ( özellikle normal insanda zatürre yapmayan P. Carini zatürresi), Beyin ve akciğerlerde mantar enfeksiyonları, Toksoplazma enfeksiyonu, Tüberküloz, Viral beyin enfeksiyonları, Koposi sarkomu ( birçeşit tümördür), Lenfoma, Cervikal kanser, Viral göz hastalıkları, Ciddi barsak hastalıkları ( salmonella, şigella vb.) Kilo kaybı, Deri döküntüleri, İlaçlara karşı tahammülsüzlük, Depresyon ve demans gibi nöro-psikolojik rahatsızlıklar görülür. HİV ve AİDS laboratuar testleri: HİV enfeksiyonunun teşhis HİV testleri ile konur. Bu testler
hızlı sonuç veren testlerdir. 1- ELİSA testi bu amaçla yapılan ve kabul görmüş standart testtir. o ELİZA HİV 1+2 VİRÜS testi şüpheli temastan en erken 14 gün sonra pozitif olmaya başlar, o Şüpheli temastan 3 ay sonra yapılan ELİZA testi % 95 oranında doğru sonuç verir, o Şüpheli temastan 6 ay sonra yapılan ELİZA testi % 99 oranında doğru sonuç verir. o ELİZA pozitifliği her zaman HİV pozitifliği anlamına gelmez, o ELİZA pozitif ise western blot testi ile bu sonucu doğrulamak gerekir. 2- WESTERN BLOT testi: ELİZA testi ni doğrulamak amacıyla kullanılır. HİV enfeksiyonunda tedavi: İlaçlar ile HİV pozitif kişilerde AİDS hastalığının ortaya çıkışı geciktirilmekte ve durdurulabilmektedir. HİV pozitif hastaların hayat kalitelerini ve sürelerini normale getiren ilaçlar ve tedavi protokolleri mevcuttur. HİV pozitiflik ne kadar erken yakalanır ise tedavi o kadar başarılı olmaktadır. HİV virüsünden korunma: HİV virüsü sosyal ilişki ile bulaşmaz. Sosyal anlamda öpüşme, el sıkışma, kucaklaşma ile bulaşmaz. HİV den korunmak için Korunmasız cinsel temastan kaçınmak, Çok partnerli olmamak, Riskli cinsel temas sırasında kondom kullanmak, Kesici delici alet ( şırınga, manikür pedikür seti, jilet, traş bıçağı vb. ) paylaşmamak, Temizliğinden şüphe duyduğunuz alet ve cihazlar ile diş ve cerrahi müdahale yaptırmamak, Temiz olmayan aletler ile dövme, body piercing ve kulak
deldirme yaptırmamak en önemli korunma önlemleridir. Referanslar: 1- American Foundation for AIDS Research http://www.amfar.org/ 2- Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/ 3- AIDS Committee of Toronto http://www.actoronto.org/ 4- Canadian AIDS Society http://www.cdnaids.ca/ 5- Adult male circumcision significantly reduces risk of acquiring HIV [press release]. National Institutes of Health website. http://www3.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2006/amc12_06.htm. 6- AIDS Info. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. AIDS Info website. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescentgl.pdf. 7- Berkow R. The Merck Manual of Medical Information. New York, NY: Simon and Schuster, Inc.; 2000. 8- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR. 2010;59(No. RR-12):1-110. 9- HIV/AIDS A-Z index. Centers for Disease Control and Prevention website.http://www.cdc.gov/hiv/az.htm. 10- National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Centers for Disease Control and Prevention website. http://www.cdc.gov/nchstp/od/nchstp.html. 11- Rey D, Krebs M, Partisani M, Hess G, et al. Virologic response of zidovudine, lamivudine, and tenofovir disoproxil fumarate combination in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients. J Acquir İmmüne Defic Syndr. 2006;43: 530-534. 12- Ross LL, Parkin N, Gerondelis P, et al. Differential impact of thymidine analogue mutations on emtricitabine and lamivudine susceptibility. J Acquir İmmüne Defic Syndr.
2006;43(5):567-570. 13-3/8/2007 DynaMeds Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : Auvert B, Taljaard D, Lagard E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005;2(11):e298. Epub Oct 25, 2005. 14- Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Feb 24;369(9562):643-656. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007 Feb 24;369(9562):657-666. 15-2/21/2008 DynaMeds Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med. 2008;358:568-579. 16-6/11/2010 DynaMeds Systematic Literature Surveillance DynaMeds Systematic Literature Surveillance : Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodríguez C, García S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. BMJ. 2010:c2205 LÖKOSİT WBC; White Blood Cell,; Akyuvar Lökositler kanın beyaz hücreleridir ve vücudun savunmasında görev alırlar. Lökositler kemik iliğinde yapılır ve kan yoluyla bütün dokulara ulaşır vücudumuzu mikrop ve yabancı maddelere karşı korurlar. lökositler bağışıklık sisteminin en
önemli bölümünü oluşturlar. Lökosit için normal değer : 4 109-11 109 / mm3 arasında değişir. Lökositler 3 çeşittir: Granülositler ( daha çok kan dolaşımında bulunurlar ) Nötrofiller, Bazofiller, Eozinofiller, Lenfositler ( daha çok lenf sistemi içinde bulunurlar ), Monositler ve makrofajlar ( daha çok dokularda bulunurlar ). Lökosit sayısını arttıran sebepler: Enfeksiyon Hastalıkları, Lösemiler, Kemik iliğini ilgilendiren hastalıklar, İlaçlar, Alerjiler ( sadece Eozinofiller artar ), Paraziter hastalıklar ( Sadece Eozinofiller artar ). Lökosit sayısını azaltan sebepler: Kemik iliğini bozan hastalıklar, İlaçlar, Radyasyon, Tümörler lökosit miktarını düşüren sebeplerdir.