KRANYAL SİNİRLER
Sağda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift kranyal sinir vardır. I. kranyal sinir: N. Olfactorius II. kranyal sinir: N. Opticus III. kranyal sinir: N. Oculomotorius IV. kranyal sinir: N. Trochlearis V. kranyal sinir: N. Trigeminus VI. kranyal sinir: N. Abducens VII. kranyal sinir: N. Facialis VIII.kranyal sinir: N. Stato-Acusticus IX. kranyal sinir: N. Glossopharyngeus X. kranyal sinir: N. Vagus XI. kranyal sinir: N. Accessorius XII. kranyal sinir: N. Hypoglossus
I., II. ve VIII. Sinirler : koklama, görme, işitme ve denge III., IV., VI., XI. ve XII. sinirler : saf motor V., VII., IX. ve X. Sinirler : mikst Parasempatik : III., VII., IX., X. sinirler
V. KRANYAL SİNİR (N. Trigeminus) Motor ve duyusal işlevi olan mikst bir sinirdir. N. trigminus un dalları kafa tabanını ayrı ayrı deliklerden terk eder. N. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranyal sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen rotundum, Mandibuler sinir de foramen ovale den kafatası dışına çıkar
Duyusal Parça Üç çekirdeği vardır 1- Mezensefalik nukleus: Çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır. 2-Esas duyusal çekirdek: Ponstadır. Yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır. 3- Spinal nukleus : Ponstan m. spinalis in üst segmentlerine kadar uzanır. Ağrı ve ısıyla ilgilidir.
Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur. N. trigeminus un üç dalı vardır: 1-N. ophthalmicus, 2-N. Maxillaris, 3-N. mandibularis.
1-N. ophthalmicus, Kavernöz sinüsden geçerek fissura orbitalis superiordan orbitaya girer. Alın, saçlı derinin bir kısmı, üst göz kapağı, Kornea, Konjuktiva, Burun sırtı derisi, Frontal sinüsler, Üst burun boşluğu mukozasının duyusu
Foramen rotundumdan geçerek fossapterigopalatinuma, İnfraorbital foramenden geçerek yüze dağılır. Yanak derisi, Maksiller sinüs Alt burun boşluğu Üst dudak Yumuşak ve sert damak mukozası Üst çene dişlerinin duyusu 2-N. Maxillaris
3-N. mandibularis. Foramenovale yolu ile kafa boşluğuna girer. N.buccalis: motor lif, çiğneme kasları N.lingualis N.alveolaris inferior: alt çene dişlerinin duyusu Alt çene, Alt dişler Alt dudak Dış kulak bir bölümü
Motor parça Nukleusu ponstadır. Motor teller n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider..
İşlevi Yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapındaki duyusal çekirdeklere taşır. Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını inerve eder.
Refleks Kornea refleksi: afferent, Çene refleksi: afferent ve efferent
KORNEA REFLEKSİ
ÇENE REFLEKSİ
Duysal muayene yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde dokunma (pamuk, tüylü fırça), ağrı (iğne) ve ısı (sıcak soğuk tüplerle ) yapılır. Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır.
Motor işlev muayenesi Çiğneme kasları muayne edilir. (masseter, temporal ve pterigoid) Hekim iki elini karşılıklı olarak maseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister. Böylelikle kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir. Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir. Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür.
Patolojik Durumlar İpsilateral yüz yarısında duyu kaybolur. Sinirin üç dalı Gasser ganglionundan sonra birbirinden ayrıldığı için duyu kusuru tek bir dala sınırlı kalabilir. Oftalmik dal, III., IV., ve VI. sinirlerle kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior da komşuluk yaptığı için bu iki noktadaki lezyonlarda tüm göz hareketlerinin kaybı (total oftalmopleji) ve ptozun yanısıra alında duyu kusuru görülür.
VİRAL ENFEKSİYON Varicella-Zoster virusunun Gasser ganglionuna yerleşmesiyle oftalmik zona görüldüğünden, ağrıyla birlikte alın ve kornea üzerinde veziküller dikkati çeker. Körlüğe sebep olabilir.
TRİGEMİNAL NEVRALJİ Trigeminal sinirin en sık görülen hastalığı; trigeminal nevralji
Motor bozukluklar N. trigeminus un motor bölümü de birlikte hastalığında duyu kusurunun yanısıra temporal ve masseter kaslarında atrofi görülür. Pterigoid etkilendiğinde; hasta ağzını açtığında çene hasta tarafa doğru kayar.
Travmatik nöropati Diş anestezisi enjeksiyonu Lingual dal etkilenirse ipsilateral dil parestezisi görülür. Alt dudak uyuşması: *inferior alveolar sinir lezyonu (alt çenemetastazı), *mandibular kemik atrofisi (çenede parestezi)
Gunn Fenomeni Konjenital ptozisde; çiğneme hareketi ile ptozis durumundaki gözde refleks açılma olması Pterigoid kaslardan gelen derin duyu ile oluştuğu düşünülmektedir.
Auriculotemporal sendrom (Frey sendromu) Baharatlı yemekler yenirken yanakta ve burnun yan duvarında kızarma, sıcaklık hissi ve terleme olmasıdır. Hipoestezi olabilir.
VII. KRANYAL SİNİR (N. Facialis) Motor ve duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır. Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yeralır. Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum dan çıkarak yüz kaslarına dağılır.
MOTOR LİFLER
PARASEMPATİK ve DUYSAL LİFLER
İşlevi Yüz kaslarının motor inervasyonu Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla ilgilidir. Submandibüler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taşır. Kornea refleksinin efferent yolunu oluşturur. Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusunu sağlar.
Motor Muayene Yüzün üst bölümünde ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; Yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir. Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir.
MOTOR MUAYENE
FASİYAL PARALİZİLER
PERİFERİK FASİYAL PARALİZİ
Tat muayenesi Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için limon, acı için de kinin. Hastanın dili ucundan tutur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyanlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur. Hasta konuşmaz, cevabını önünde bulunan dört tattan biri yazılı olan kartı işaret ederek bildirir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır.
Ageusia: Tat duyusunun kaybolması Parageusia: Değişiklikleri Elektrogustometre: Galvanik akım verilerek anotla dile 2-4 amperlik akım verilir. Ekşi/metalik bir tat oluşturulur.
Schirmer testi Lakrimasyonu incelemek için filtre kağıdı ince bir şerit halinde alt göz kapağına asılır ve nemlenme derecesi kıyaslanır
Refleksler Glabella refleksi Afferent: N.trigeminus Efferent: N.Fasiyalis Supraorbital bölgeye glabella üzerine refleks çekici ile perküzyon sonucu göz kapaklarının kapanmasıdır.
Refleksler Buccal refleks / m.orbicularis oris refleksi: Afferent: N.trigeminus Efferent: N.Fasiyalis Üst dudağa perküzyon: M.levator menti kasılması ile dudaklarda ileriye doğru somurtmaya benzer hareket oluşması
REFLEKSLER
Patolojik Durumlar Santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci bulunur. Santral tipte olanda yüzün sadece alt bölümünde zaaf görüldüğünü, Periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kasların tutulur.(bell palsy)
Ramsey-Hunt Sendromu Akut periferik fasiyal paralizi Genikulat ganglionun herpes enfeksiyonu Eksternal auditor kanal / yumuşak damakta ağrı ve veziküller
Fasiyal dipleji Bilateral pontin infarkt ve hemoraji Bilateral pontin demyelinizan hastalık Tümor Enfeksiyon Syringomyeli Motor nöron hastalığı Guillain Barre' sendromu Myasthenia gravis Bazı tip kas distrofiler Lyme hastalığı: Fasiyal dipleji+aseptik menenjit=bannwarth sendromu Rekurrent fasiyal dipleji: Sarkoidoz, HIV enfeksiyonu
Fasiyal motor çekirdeklerin doğuştan bilateral yokluğu Moeibus Sendromu
Krokodil sendromu Periferik fasiyal paralizinin iyileşme döneminde sinkinezi gelişirse yemek yeme sırasında gözyaşarması olması
Melkersson-Rosenthal Sendromu Rekürren Bell paralizi + rekürren fasiyal ödem + lingua plicata (dilde derin çatlaklar)
Marin-Amat sendromu Periferik fasiyal paraliziden sonra reinnervasyon yanılgısına bağlı olarak gelişir. Yemek için ağız açıldığında göz kapanır.
Hemifasiyal Spazm Unilateral yüzde paroksismal klonik seyirme M.orbicülaris oculi de başlayarak diğer kaslara yayılır. Hipertansiyon, stres, yorgunluk, predispozan Uykuda devam edebilir CBZ, Gabapentin, Botilinum enjeksiyonu
Bleferospazm Gözlerin bilateral kapanmasına yol açan istemsiz spazm Orbikülaris oküli kasında uzamış spazm Levator palpebra kasında istemsiz inhibisyon
Fasiyal Miyokimi Yüzün bir yarısındaki tüm kasların fibriler aktivitesidir. ETYOLOJİDE; Multiple Skleroz Beyin sapı gliomu Guillain Barre' sendromu
Meige Sendromu Blefarospazm + orofasiyal mandibuler distoni
VIII. KRANYAL SİNİR (N.Stato-Acusticus) işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile dengeyi sağlayan n. vestibularis ten oluşur. Sekizinci kranyal sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır.
İşitme Bu iki sinir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanırlar. Ponsta kokleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projete olur.
İŞİTME
Denge Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir.
DENGE KOMPLEKSLERİ
İşitme ve denge. İşlevi
Muayene işitme kaybının tek veya iki taraflı olduğuna karar vermek. Lezyonun ortakulak veya kokleer sinirde olduğunu tesbit etmek. Vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyin sapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermek.
Hastanın kulaklarını teker teker kapayarak fısıltıyla yapılan bir muayenede hipoakuzi tesbit edilirse işitme kaybının tipinin tayinine çalışılır. İki tip işitme kaybı vardır: 1- Orta kulak tipi sağırlık. Buna iletim veya kondüksiyon tipi sağırlık da denir. 2- Sinirsel tipte veya persepsiyon tipi sağırlık. Bu iki tip ağır işitmenin ayırımında Rinne ve Weber testleri kullanılır.
Rinne testi Titreşim halindeki bir diyapazon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir. Normalde hava yolundan işitme süresi kemik yoluna göre daha uzundur. Testin normal olması Rinne testi pozitif diye ifade edilir. Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner. Buna Rinne testi negatif denir. Sinirsel sağırlıkta da Rinne pozitiftir. Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır.
RİNNE TESTİ
Weber testi Diapazon alnın ortasına yerleştirilir. Hastaya, titreşimi, hangi kulakta duyduğu sorulur. İşitme siniri iki yanlı sağlamsa titreşimi ortada algılar. Sinirsel tipte sağırlıkta vibrasyon sağlam tarafta duyulur.
WEBER TESTİ
Acusticopalpebral refleks Bebeklerin duyup duymadıkları için Ani ses verilir. Gözkapaklarında kapanma, Gözlerde sesin geldiği tarafa doğru konjuge deviasyon Pupillalarda dilatasyon
Nyelen-Barany Manevrası(Hallpike) Pozisyonel nistagmus ve vertigoda kullanılır. Hasta yatağa oturtulur ve başı yatağın kenarından taşacak şekilde hızla yatırılır. Baş 45º yana çevrilir. Bu sırada nistagmus ve vertigo oluşup oluşmadığına bakılır.
PATOLOJİLERİ Hypoacusis: İşitmenin azalması Anacusis: İşitmenin kaybolması Hyperacusis: Artması Paracusis: Perversiyon Tinnitus : zil, ıslık, hışırtı, çınlama
Kalorik test Hastanın başı öne 60 º eğilerek semisirküler kanal vertikal duruma getirilir. Dış kulak yoluna soğuk su enjekte edilir. Önce suyun verildiği tarafa gözlerin konjuge bilateral tonik deviasyonu, sonra karşı tarafa doğru nistagmus gelişir. Sıcak su enjekte edildiğinde; önce suyun verildiği tarafa gözlerin konjuge bilateral tonik deviasyonu, sonra suyun verildiği tarafa doğru nistagmus gelişir. Yanıtın azaldığı tarafta kanal parezisi vardır.(menier hastalığı, akustik nörinom, vestibuler nörit)
İletim tipi sağırlıklar orta kulak hastalıklarıyla ilgilidir.
Persepsiyon tipi sağırlık Meniere Hastalığı, ilaç ve toksik maddelere bağlı koklea lezyonlarında, serebello-pontin köşe tümörlerinde (akustik nörinom, meningioma) görülür. Bu tümörlerde, yakın komşuluğu nedeniyle, genellikle VIII. kranyal sinir lezyonunun yanısıra fasyal ve trigeminal sinir bulguları da birarada görülür.