Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu

Journal of Clinical and Analytical Medicine Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu Muhammet Sayan, İ. Cüneyt Kurul, A. İrfan Taştepe Tarihçe Trakeal tümörlerin nadir görülmesi, rekonstrüksiyondaki zorluklar, trakeanın kendine özgü anatomik yapısı gibi sebeplerle trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gelişimi diğer toraks cerrahisi prosedürlerine göre oldukça yavaş bir seyir izlemiştir. Modern respiratuar terapi ve yoğun bakım yöntemlerinin ortaya çıkmasıyla görülmeye başlayan postentübasyon benign lezyonlar sayesinde çalışmalar hız kazanmıştır. 1950 lerde Belsey tarafından belirtilen trakeanın 2 cm yani 4 kıkırdak halkadan fazla rezeke edilemeyeceği görüşü yıllarca benimsenmiş, sonuç olarak lateral rezeksiyon tercih edilmiş, kalan defektin fasya, deri, perikard veya prostetik materyallerle kapatılma yoluna gidilmiştir. Bunun sonucunda malign tümörlerde yetersiz rezeksiyon ve erken nüks, prostetik materyalin ayrılması, enfeksiyon, parsiyel granülasyon dokusu gelişimi gibi komplikasyonların önüne geçilememiştir [1]. 1960 larda Grillo ve arkadaşları yaptıkları kadavra çalışmalarında trakeanın kendine özgü anatomisini ve rezeke edilebilecek maksimum trakea uzunluğunu tanımlamışlardır. Buna göre 1000-1200 gram anastomoz basıncında yaklaşık olarak 4,5 cm-7 halka rezeke edilebileceği belirtilmiştir. İlerleyen dönemlerde servikal fleksiyon, laringeal serbestleştirme, sağ hiler serbestleştirme sol ana bronşun sağ intermediate bronşa anastomozu gibi prosedürlerin keşfiyle, hastanın yaşı, önceki trakeal cerrahi öyküsü, kifoskolyoz olup olmaması gibi durumlarla değişmekle birlikte erişkin trakeasının yarısının rezeke edilip rekonstrüksiyon yapılabileceği sonucuna varılmıştır [2]. Endikasyonlar Cerrahi rezeksiyon gerektiren trakea hastalıkları; idiyopatik trakeal stenoz, postentübasyon-postrakeostomi trakeal stenoz, tümörler, trakeoözofagial fistül ve travmadır [3]. İdiyopatik trakeal stenoz daha çok kadınlarda ortaya çıkan, sebebi bilinmeyen nonneoplastik ve patogenezde inflamasyonun sorumlu tutulduğu stenoz şeklidir [4]. Bu nadir hastalıkta rezeksiyon ve rekonstrüksiyon Grillo ve arkadaşları tarafından 49 hastalık bir seride yayınlanmıştır. Etkilenen laringeal komponent varlığında rezeksiyon kompleks bir hal almaktadır [5]. Primer trakeal tümörler nadir olup ABD de 1 milyonda 2.7 insidansında görülmektedir. Nadir görüldüklerinden dolayı genelde tanıda gecikilme ve tedavide yetersizlik durumuyla karşılaşılır. Olguların üçte ikisini skuamoz hücreli karsinom ve adenoid kistik karsinom oluşturur. Malign tümörleri benign olanlara göre daha sık görülür. Adenoid kistik karsinomda pulmoner metastaz daha çok görülmektedir [6]. Primer trakeal tümörler tanı anında genelde lokal-ileri evrede olup bir çoğu düşük komplikasyon oranıyla rezeke edilebilir durumdadır. Trakeoözofagial fistül cerrahisi daha büyük rezeksiyonlar ve laringeal serbestleştirme prosedürleri gerektirmektedir. Alt hava yolunu korumak için entübasyon ya da trakeostomi tüpünün balonu fistülün distalinde şişirilmeli ve hastaya gastrostomi ya da jejunostomi açılmalıdır. Pozitif basınçlı ventilatasyon desteği alanlarda hastanın ventilatörden ayrılmasına kadar operasyon geciktirilmelidir [3]. Rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektiren en sık trakeal patoloji postentübasyon ve posttrakeostomi trakeal stenozdur. Stenoz endotrakeal tüpün kafı ve trakeostomi seviyesinde injuriye proliferatif ve skatrisyel cevap sonucu gelişmektedir [7]. Entübasyon tüpünün kaf basısına bağlı trakeal lümende dairesel iskemi ve nekroz gelişir. İyileşme döneminde bu nekrotik bölgede granülasyon dokusu gelişimi ile stenoz meydana gelir. İskemi gelişiminde kaf volümünden ziyade kaf basıncının önemli olduğu, iskeminin entübasyonu takip eden saatler içinde, granülasyon ve fibrozis dokusunun ise 3-6 haſtada gelişmeye başladığı bildirilmiştir. Uygun lokalizasyondan açılmayan trakeostomilerde trakea anterior duvarında iskemi, nekroz ve iyileşme sürecinde üçgen şekilli granülasyon dokusu ve stenoz gelişmekte olup, posterior duvar genelde korunmuştur [10]. Uzamış entübasyon, yüksek seviyeden açılan trakeostomi, uzun ve yüksek doz kortikosteroit kullanımı, önceki endotrakeal entübasyon ve trakeostomi öyküsü, ileri yaş, travmatik entübasyon, obstrüktif uyku apnesi, kadın cinsiyet (östrojen etkisi), gastroözofagial reflü, Wegener granülomatozisi ve sarkoidoz gibi otoimmun hastalıklar, orofaringeal ve laringeal malignensilerde uygulanan radyoterapi gibi durumlarda trakeal stenoz gelişme riski artmaktadır. Nikolas Zias ve arkadaşlarının 2008 de yayınladığı 31 vakalık bir seride obezite, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar ve kronik sigara içiciliğinde de trakeal stenoz gelişme riskinde artış olduğu belirtilmiştir [8]. Nouraei ve arkadaşlarının bildirdiklerine göre semptomatik postentübasyon ve posttrakeostomi trakeal stenoz insidansı milyonda 4.9 dur [9]. Semptomlar üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı, efor dispnesi, stridor, obstrüktif pnömonidir. Genelde erişkin başlangıçlı bronşial astma semptomlarını taklit ettiğinden doğru tanı alana kadar hastalar kortikosteroid kullanım öyküsü tariflerler [5]. Anatomi Trakeanın kendine özgü anatomik yapısı 1964 te Grillo ve arkadaşları tarafından ayrıntısıyla tarif edilmiştir. Buna göre trakea ortalama 11,8 cm (10-13 cm aralığında) uzunluğunda, krikoid kartilajdan karinaya uzanan, herbiri yaklaşık yarım santimetre uzunluğunda olan 18 ila 22 kartilaj halkadan oluşan anteroposterior çapı ortalama 1.8 cm, lateral çapı 2.3 cm olan bir üst solunum yolu organıdır. Erişkinlerde trakeanın aksiyal kesitleri elips şeklindeyken, Corresponding Author: Muhammet Sayan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakultesi Gazi Hastanesi, 3. Kat. Beşevler/Ankara, Türkiye. Posta kodu: 06500, Phone: +90312 2025395, +905065996656 E-mail: drsayann@yahoo.com DOI: 10.4328/JCAM.510 Received: 01.12.2010 Accepted:02.12.2010 Published Online: 02.12.2010 98 Journal of Clinical and Analytical Medicine

infant ve çocuklarda daireseldir. Kıkırdak halkalar trakeanın lateral rijiditesini sağlar. Trakea halkasının ön 2/3 ü kıkırdak yapıda olup, posterior kısmı membranözdür. Membranöz kısımda mm.trakeales adı verilen düz kas lifleri bulunur. Mm. trakeales kasıldığında kıkırdak halkalar içe doğru büzüşüp öksürük ve spazm oluşur [2]. Trakea epiteli kolumnar ve silierdir, yüzeyde müköz bezler bulunur. Sigara ve diğer kronik irritanlara kronik maruziyet durumunda skuamoz metaplazi gelişebilir [1]. Longitudinal fleksibilite yaşla birlikte azalmaktadır. Lokal travma, geçirilmiş cerrahi ve ilerleyen yaşla birlikte kartilajlarda kalsifikasyon gelişebilmektedir. Trakea kanlanması segmental olup damarlar trakeanın lateralinden giriş yapar, üst seviyede özofagusla ortak olarak inferior troid arterden multiple dallanmalarla, orta ve alt seviyede ise bronşial arterden, bazen de internal mammarian arterden olmaktadır. Membranöz kısımda özofagustan gelen küçük perforan dallar trakeaya girip submukozada sonlanır. Bilateral trakeoözofagial olukta yerleşen ve segmenter kanlanmayı sağlayan vasküler pediküllerden dolayı bu lateralden yapılan fazla ve özensiz diseksiyonlarla kıkırdak halkaların kanlanması kolayca hasarlanabilir. Trakea venöz drenajı troid venöz pleksusa olmaktadır [2]. Lateralden bakıldığında infrakrikoid seviyede hemen subkutan yerleşim gösteren trakea, karina seviyesinde vertebral kolona yaklaşmıştır. Tiroid istmusu 2 veya 3. trakeal halkanın anteriorunda yerleşir. Bağ dokusu, kan damarları ve tiroid lobları lateralden trakeayı fikse eder. Daha aşağı seviyede innominate arter trakeayı çaprazlar. Çocuklarda ve nadiren erişkinlerde innominate arter uzun olup boynun alt bölümlerine kadar uzanıp trakeayı üst seviyeden çaprazlayabilir [3]. Aortik ark, trakea distalinde sol ana bronş seviyesinde trakeanın lateralinden geçer. Sağda azigos ven, sağ ana bronş çıkım yerinde trakeobroşial açıda bulunur. Solda arkus aorta seviyesinden, sağda subklavian arter seviyesinde, vagus sinirinden ayrılan rekürren laringeal sinirler trakeoözofagial olukta ilerleyip, trakea boyunca devam edip, troid kartilajın inferior kornu seviyesinde larenkse girerler (şekil 1). Bunun dışında trakea boyunca karinaya kadar uzanan fibroadipoz dokuda mediastinal lenf nodu zinciri yeralmaktadır. Hasta supin pozisyonda ve boyun ekstansiyonda olduğunda, trakeanın yarısı boyunda, yarısı mediastende yer alırken boynun fleksiyonuyla trakeanın büyük kısmı mediastene kaymaktadır [2]. Şekil 1. Trakea anatomisi ve komşulukları Cerrahi Preoperatif değerlendirme: Preoperatif dönemde hasta, hikaye, fizik muayene, radyolojik tetkikler ve bronkoskopiyle değerlendirilir. Radyolojik görüntüleme yöntemleriyle bir çok trakea lezyonu teşhis edilebilir, lezyonun lokalizasyonu, lineer uzanımı, ekstra trakeal lezyonların basısı, lezyonsuz trakea uzunluğu gibi durumlar değerlendirilir. Preopatif larenks ve trakeanın bronkoskopik muayenesi şarttır. Rigit bronkoskopi tercih edilmelidir. Bronkoskopiyle lezyonun lokalizasyonu, vokal kord paralizi varlığı, proksimal kısmın vokal korda uzaklığı, stenotik bölgede trakeanın çapı, mukozadaki inflamasyon derecesi değerlendirilir, yoğun inflamasyon varlığında operasyon geciktirilip palyatif olarak dilatasyon, silikon kaplı T-tüp, trakeostomi tüpü gibi geçici yöntemlerden biri uygulanabilir [5]. Trakeal tümörlerde biyopsi yapılır. Havayolu çapının belirgin daraldığı durumlarda sırayla 3-4-5-6 numara pediatrik rijit bronkoskoplarla trakeal dilatasyon yapılmalı, cerrahinin erken dönemlerinde karbondioksit retansiyonunun önüne geçilmelidir. Postdilatasyon havayolu ödemini minimalize etmek için razemik epinefrin ve kortikosteroit uygulanabilir [3]. İnflamatuar striktürlerde dilatasyonu takip eden günler haſtalar içinde restenoz gelişebilir. Anestezi: Operasyonun tüm safhalarında havayolu güvenliği kontrol altında olmalıdır. Postoperatif dönemde mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmak için operasyon sırasında spontan solunuma mümkün olduğunca izin verilmelidir. Özellikle ileri derecede trakeal obstrüksiyon olan hastalara anestezi indüksiyonunda yavaş gidilmelidir. Trakea lümen açıklığının 5-6 mm den daha az olduğu benign stenozlarda CO2 retansiyonunu önlemek için operasyondan önce rijit bronkoskopla trakeal dilatasyon yapıldıktan sonra hasta entübe edilmelidir. Yine lümeni tama yakın tıkayan malign tümörlerde entübasyon öncesi rijit bronkoskopi yapılmalı ve forsepslerle veya lazer, argon, kriyo gibi diğer tedavi yöntemleriyle tümör yükü azaltılarak entübasyon tüpünün yerleşeceği alan sağlanmalıdır. Ameliyat odasında steril entübasyon tüpü, ventilatör bağlantıları hazır bulundurulmalıdır. Karina rezeksiyonu gerekecek transtorasik yaklaşımda entübasyon tüpünü sola itmek ve tek akciğer ventilasyonu yapmak gerekebilir. Parsiyel oksijen basıncında tolere edilemeyecek düzeyde azalma olursa şantı önlemek için çok nadiren sağ pulmoner artere geçeci olarak klemp koymak gerekebilir [1]. Uzamış entübasyonda düşük tidal volüm, atelektazi, sekresyon aspirasyonu gibi sebeplerle şant riski arttığından özellikle karinal rekonstrüksiyon gibi kompleks prosedürlerde jet ventilasyon kullanılabilir. İnsizyonlar: Üst trakeal lezyonlarda servikal koller insizyon çoğunlukla yeterlidir. Alt trakea bölgesinde mediastinal tarafa doğru diseksiyon gerektiğinde servikal insizyona parsiyel sternotomi ilave edilebilir. Bu insizyonlara ilave edilen sağ 4. interkostal aralığa yapılacak anterior torakotomi ile krikoid kartilajdan karinaya kadar geniş görüş açısı Journal of Clinical and Analytical Medicine 99

sağlanır ve sağ hiler serbestleştirme prosedürleri uygulanabilir. Alt trakea ve karina lezyonlarında ise sağ posterolateral torakotomi insizyonu yapılarak insizyon skapula medialinden yukarıya doğru uzatılıp 4. interkostal aralıktan toraksa girilebilir veya 5. kosta rezeke edilebilir [1]. Servikal yaklaşım: Hastanın boynu hiperekstansiyon pozisyonuna getirilir. Skapula altına yastıklar yerleştirilir. Derin ven trombozunu önlemek için, varis çorabı ya da subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması yapılabilir [11]. Çeneden başlayarak sternum altına kadar boyanır. Benign üst trakeal lezyonlarda koller insizyon bir çok vakada yeterli olup, nadiren parsiyel sternotomiye ihtiyaç duyulur. Süperiorda krikoid kartilaj, inferiorda sternal çentik, lateralde sternokloidomastoid kasına kadar deri flepleri kaldırılır. Sternohyoid, sternotiroid kaslar bulunup laterale ekarte edilir. Tiroid kartilaj trakeadan diseke edilir, troid istmus gerekirse kesilip bağlanır. Pretrakeal planda diseksiyon yapılırken etraf dokulara ve rekürren laringeal sinire hasar vermemek için koter en az şekilde kullanılmalıdır. Trakea etrafındaki fibroadipoz dokular temizlenir. Genelde stenotik alan inspeksiyonla kolayca tanınır, kartilajların aşırı hasarlanmadığı nadir olgularda dış görünüşe bakarak stenotik alanın tespiti zor olup böyle durumlarda endotrakeal tüp içinden fiberoptik bronkoskop ilerletilip stenotik alan işaretlenir ve trakea duvarına işaret dikişleri konur. Trakeanın segmenter kanlanmasını hasarlamamak için lateral diseksiyonlar stenotik alanın 1 cm aşağısını geçmeyecek şekilde yapılır, membranöz duvar dönülür, penröz dren kullanılarak stenotik kısım kaldırılır. Rekürren laringeal sinir aranmamalıdır, diseksiyon yapılırken trakeal duvardan uzaklaşmadıkça sinir korunmuş olur [3]. Stenotik kısmın altından trakea dairesel olarak tam kat kesilir, distal lümene steril spiral entübasyon tüpü yerleştirilip ventilasyona buradan devam edilir. Üstte kalan stenotik segment forcepsle kaldırılır, proksimal kısmından yine tam kat dairesel olarak kesilir [12]. Trakeanın proksimal ve distal uçlarına insizyona 1 cm uzaklıkta olmak üzere bilateral askı sütürleri atılır (2-0 poliglaktin). Anastomoz sütürleri atılmadan önce hastanın boynuna fleksiyon yaptırılır, askı sütürleri ile trakea kenarlarının uçuca gelip gelmediği kontrol edilir. Daha sonra boyun tekrar ekstansiyona getirilip, posterior membranöz uçtan başlayarak 4-0 poliglaktin veya PDS ile anastomoz sütürleri atılır. Her sütür trakea kenarına 3 mm uzaklıkta olmalı ve kartilaj doku tam kat geçilmelidir. Posterior ve lateral sütürler atıldıktan sonra spiral tüp distal trakeadan çekilir, entübasyon tüpü anastomoz distaline kadar ilerletilip, ventilasyona bu şekilde devam edilir. daha sonra anterior duvarın anastomoz sütürleri atılır. Sütür işlemi bittikten sonra skapula altındaki yastıklar alınıp boyun fleksiyona getirilir. Düğümler dışarıda kalacak şekilde bağlanır, bağlama işlemi bitince hava kaçağı kontrolü yapılıp gerekirse ilave sütürler atılır. Anastomoz hattı, troid istmusu ile desteklenebilir. Sonradan gerekebilecek trakeostomide anastomoz hattına hasar verilmesini önlemek için, anastomoz hattı ciltte, ipek sütürle işaretlenebilir [5]. İşlem sonrası, ucu pretrakeal planda olmak üzere küçük bir dren yerleştirilip lateralden çıkarılır. Strap kaslar anatomik olarak rekonstrükte edilip, platisma ve deri subkutan dikişlerle kapatılır(şekil 2). Boyun ani ekstansiyonuyla anastomoz hattının ayrılmasını önlemek için korumak için çene ile sternum arasına sütür atılıp, boynun fleksiyon pozisyonunda kalması sağlanır, bu sütürler 1 haſta sonra alınır. Transtorasik yaklaşım: Şekil 2. Trakea rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu 1) Stenotik kısım distalinden trakea rezeke edilir. 2) Orotrakeal entübasyon tüpü proksimale çekilip spiral endotrakeal tüp distal trakeaya yerleştirilir, stenotik kısmın proksimalinden trakea rezeke edilir. 3)İnsizyon kenarlarına 1 er cm uzaklıkta olmak üzere her iki tarafa 2-0 poliglaktinle askı sütürleri konulur. 4) Membranöz trakea kısmına anastomoz sütürleri konulur. 5) Anterior ve lateral anastomoz sütürleri konulur. 6) Düğümler ekstraluminal olmak üzere sütürler bağlanır. Trakea tümörlerinde genelde bu yaklaşım tercih edilir. Sağ posterolateral torakotomi ile 5. kosta rezeke edilerek ya da edilmeksizin 4. interkostal aralıktan toraksa girildiğinde trakeanın alt 3 te 2 lik kısmı, karina ve sağ hilus eksplore edilmiş olur. Akciğer anterior ve inferiora ekarte edilerek trakea üzerindeki mediastinal plevra apikal bölgeden karina seviyesine kadar insize edilir. Azigos ven dönülür, 2 kez bağlanıp kesilir. Trakea lateralindeki fibroadipoz dokular temizlenip trakea explore edilir (Şekil 3). Membranöz kısımla özofagus arasındaki diseksiyon planı bulunup trakea dönülür. Trakea lateralinde diseksiyon yapılırken segmenter kanlanma göz önünde tutulmalı ve trakeal tümör cerrahisi yapılıyorsa rekürren laringeal sinir ortaya konulmalıdır. Optimal karina ekplorasyonu için sol ana bronş dönülüp askı teyple sağ tarafa ekarte edilmelidir. Lateral ve posterior trakea dönüldükten sonra anteriorda trakea ile pretrakeal fasia arasına parmakla girilir, lezyon proksimal ve distaline kadar künt olarak diseke edilir [12]. Daha sonra hastaya bronkoskopi yapılıp lezyonun distal ucu belirlenir ve enjektör ucu saplanarak işaretlenir. Lezyonun 1 kıkırdak altından trakea kesilir, sol sistem steril spiral tüple entübe edilip ventilasyona buradan devam edilir. Kesinin bir kıkırdak aşağısında saat 3 ve 9 yönünde Şekil 3. Transtorasik yaklaşımda trakea komşulukları 100 Journal of Clinical and Analytical Medicine

2-0 askı sütürleri konur, tekrar bronkoskopi yapılıp lezyonun proksimal kısmı belirlenir ve ve 1 kıkırdak üzerinden trakea rezeke edilir, saat 3 ve 9 yönünde buraya da askı sütürleri konur. Hastanın boynu anestezist tarafından fleksiyona getirilir, trakeal kenarların ucuca gelip gelmediğine bakılır. Daha sonra membranöz kısımdan başlanarak anastomoz sütürleri atılır, posteriordan başlanarak düğümler dışarıda kalacak şekilde bağlanır. Hava kaçağı kontrolü yapılıp, anastomoz hattı etraf dokularla desteklenebilir. Serbestleştirme prosedürleri: Pretrakeal diseksiyon ve servikal fleksiyon tüm prosedürlerde uygulanan serbestleştirme tekniklerinden olup, daha fazla mesafe gereken rezeksiyonlarda lezyon lokalizasyonu ve uzunluğuna göre laringeal serbestleştirme ve hiler serbestleştirme tekniklerinden biri uygulanır. Trakeanın distal lezyonlarında hiler serbestleştirme teknikleri uygulanmaktadır. Boyun nötral pozisyondayken; ilk planda pulmoner ligamentin serbestleştirilmesiyle 3 cm, ikinci basamakta pulmoner arter ve venin perikard çıkış yerinden serbestleştirilmesiyle 0,9 cm, üçüncü basamak olarak arkus aortanın altında yerleşen sol ana bronşun kesilip sağ intermediate bronşa reimplantasyonu ile 2,7 cm ek rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır. Servikal fleksiyon, hiler, perikardiyal, pulmoner ligaman serbestleştirme tekniklerinin kombinasyonuyla 5-6 cm lik rezeksiyon mesafesi sağlanmaktadır [2]. Laringeal serbestleştirme yöntemlerinde ise serbestleştirmenin hyoid kemiğin inferiorundan ve süperiorundan yapılmasına göre isimlendirme yapılır. Montgomery suprahyoid serbestleştirme manevrası sık kullanılmaktadır. Hyoid kemik üzerine küçük transvers bir insizyon yapılır. Hyoid kemiğin süperior yüzünde mylohyoid, geniohyoid ve genioglossus tendonları bulunarak kesilir. Diseksiyon laterale kaydırılır, digastrik kasın hyoide yapışma yerleri bulunur ve korunur. Her iki digastrik kasın yapışma yerinden hyoid sıyrılır. Suprahyoid membran ayrılır ve preepiglottik boşluğa girilerek prosedür tamamlanır. Bu yöntemle 1-2 cm ek trakeal rezeksiyon mesafesi sağlanır[5]. Dedo ve Fishman tarafından tariflenen infrahyoid serbestleştirme prosedüründe ise; tirohyoid kas, troid kartilaj süperior kornuları ve tirohiyoid membran horizontal olarak kesilerek 2,5 cm kadar ek rezeksiyon mesafesi sağlanır. Bu yöntemde disfaji, aspirasyon, süperior laringeal sinir hasarı riski yüksektir. Bilier ve arkadaşları tarafından tanımlanan kombine teknik ise infrahyoid serbestleştirme prosedürüne ilaveten sternohyoid ve omohyoid kaslarının tiroid kartilajın üst seviyesinden kesilmesini içerir, sternotiroid kası bırakılır. Yutma güçlüğü ve aspirasyon riski diğerlerine göre daha yüksek olan tekniktir [19]. Subglottik Rezeksiyon: Larenkste vokal cordlarla krikoid kartilajın alt kısmı arasındaki bölgeye subglottik hava yolu adı verilir. Vokal kord ve rekürren laringeal sinir injurisi için yüksek risk taşıdığından bu bölge rezeksiyonları kompleks özellik göstermektedir [13]. Vokal kordlar arintenoid kıkırdakların vokal proseslerinden başlayarak anteriorda troid kartilaja tutunur. Subglottik bölge larenksin en dar yeri olup erişkinlerde çapı 1.5-2 cm kadardır. Subglottik stenozların en sık sebebi postentübasyon injuridir. Diğer sebepler ise krikotiroidotomi, künt travma, termal, kimyasal yanıklarda inhalasyon injurisi, idiyopatik subglottik stenoz, primer amiloidozdur [5]. Operasyonda boyun hiperekstansiyona getirilir, skapula altına yastık koyulur, genellikle koller insizyon yeterlidir [14]. Troid kartilaj çentiğinden sternal çentiğe kadar subplatismal deri flepleri kaldırılır. Strap kaslar laterale ekarte edilip genelde krikoid kartilajda lokalize olan stenotik lezyon ortaya konulur [15]. Lezyon alt ucundan trakea membranöz kısımda fleb bırakılarak kesilir, spiral endotrakeal tüp distal trakeaya yerleştirilir ve ventilasyona buradan devam edilir [16]. Subglottik stenotik alanın rezeksiyonunda 1974 te Gervat ve Bryce tarafından tarafından krikoid kartilajın parsiyel rezeksiyonu tanımlanmıştır. Bu yöntemle rekürren laringeal sinir korunmakta ve vokal kordların yapıştığı arintenoid kıkırdaklara destek olan krikoid kartilajın posterior kısmı yerinde bırakılmaktadır [5]. Distal kısımdaki membranöz trakeal uçta bırakılan fleb rezidü krikoide tevdek sütürle dikilir. Larenks distali ve trakea proksimaline 2,0 poliglaktin askı sütürleri konulur. Sonra sırayla lateral ve anterior bölgeler sütüre edilip, anestezist tarafından boyun fleksiyona getirilip düğümler mukoza dışında kalacak şekilde bağlanır. Trakea rezeksiyonlarında postoperatif bakım: Tüm hastalar ekstübe çıkarılmaya çalışılmalıdır. Havayolu yeterli olmuyorsa küçük bir endotrakal tüple hastalar entübe edilmeli, tüpün ucu anastomoz hattının daha distaline itilmelidir. Tercihen kafsız tüp kullanılmalı, bulunamazsa kaf şişirilmemelidir. Postoperatif dönemde anastomoz hattı üzerinde gelişen larengeal ödem ya da vokal kord paralizisi gibi nadir durumlarda trakeostomi gerekebilir. Bu durumda anastomoz hattının uzağında küçük bir vertikal insizyonla trakeostomi açılır [2]. Oral alım başlanırken yoğun sıvılarla yada hafif katı gıdalarla başlanır. Düşük yoğunluklu sıvıların aspirasyon riski vardır. Postoperatif dönemde ses kısıklığı gelişen hastalar ya da laringeal rekonstrüksiyon yapılan hastalarda aspirasyonu önlemek için oral alım geciktirilmelidir. Komplikasyonlar Trakea cerrahisi sonrası komplikasyonlar nispeten az görülmekle birlikte hayatı tehdit edici özellikte olabilmektedir. Anastomoz hattında granülasyon dokusu gelişimi: Örgülü nonabsorbabl sütür kullanıldığı dönemlerde oldukça sık görülen bu komplikasyon, poliglaktin gibi absorbabl sütür kullanımın yaygınlaşmasıyla azalmıştır.rezeksiyonu takip eden günler haſtalar içinde hastada dispne ve stridor semptom ve bulguları ortaya çıkar [17]. Tanı bronkoskopiyle konur. Tedavisi yine bronkoskopiyle granülasyon dokusu temizlenerek yapılır, direçli vakalarda steroid enjeksiyonu ve çok nadiren cerrahi uygulanabilir. Anastomoz hattında stenoz: Gerginliği fazla olan anastomozlarda, trakea etrafında fazla diseksiyon yapılması durumunda ve stenozun inkomplet rezeke edildiği durumlarda stenoz riski artmaktadır [17]. Rezeksiyon sonrası haſtalar, aylar içerisinde ortaya çıkar. Hastalar hava yolu obstrüksiyon semptom ve bulgularıyla karşımıza çıkar, tanı bronkoskopiyle konur. Rijit bronkoskopiyle yapılan dilatasyonlarda uzun süreli açıklık sağlanabilmektedir. Dilatasyondan fayda görmeyen hastalarda ikinci planda T-tüp ya da trakeostomi düşünülür. Konuşmanın korunması, havayoluna giren havanın burun yoluyla nemlendirilebilmesi, normale yakın yaşam standartı sağlayabilmesi gibi özellikleriyle T-tüp trakeostomiye oranla daha çok tercih edilmektedir. Uygun anastomotik tansiyonda reanastomoza imkan veren yeterli trakea dokusu mevcutsa re-rezeksiyon yapılabilir. Peritrakeal inflamasyonun azalmasını beklemek amacıyla operasyon 6-12 Journal of Clinical and Analytical Medicine 101

ay geciktirilebilir [5]. Anastomoz ayrılması: Çok ciddi ve potansiyel olarak katastrofik bir komplikasyondur. Rezeksiyon sonrası erken dönemde ilk gün-ilk haſta içinde ortaya çıkar [17]. Ses değişikliği, öksürük-balgam artışı, stridor, yara yerinde ağrı-şişlik-kızarıklık, subkutan amfizem gibi nonspesifik semptom ve bulguları olduğundan tanıda gecikme yaşanabilir. Havayolunun tam kaybıyla ani ölüm görülebilir. Bu yüzden trakeal rezeksiyon rekonstrüksiyon yapılan hastalarda taburculuk öncesi bronkoskopiyle anastomoz hattının değerlendirilmesini öneren yazarlar vardır. Anastomoz ayrılması genelde gerginliğin maksimum olduğu anterior kısımda olmaktadır. Hasta stabilse boyun ve toraks BT çekilip anastomoz hattı çevresinde hava ve yaygın olmayarak ta sıvı koleksiyonu araştırılmalıdır. Nadiren anastomoz hattındaki minimal ayrılmalarda hastalarda küçük sınırlı bir hava cebi oluşur ve yapılan bronkoskopide anastomoz hattı intakt olarak görülebilir. Büyük defektlerde ise anastomoz hattında enfeksiyon ve hava yolu ödemi gibi kompleks bakım ve tedaviler gerektiren komplikasyonlar gelişebilir. Anastomoz hattı ayrılmasında tedavi prensipleri; defektin kontrolü ve enfeksiyonla mücadeledir. Nadir görülen enfeksiyon gelişmemiş sınırlı anterior defektlerde defektin kas flepleriyle kapatılması veya T-tüp uygulaması yapılabilir. Anastomoz hattında enfeksiyon ve larengeal ödem ise daha sık karşılaşılan bir durum olup hava yolu devamlılığı trakeostomiyle sağlanırken enfeksiyon drene edilmelidir. Yeterli rezidü trakea dokusu varsa reoperasyon düşünülebilir [5]. Postoperatif ses kısıklığı gelişen olgularda şüphelenilmelir. Diseksiyon sırasında trakea duvarından ayrılmadıkça rekürren laringeal sinir hasarı nadiren oluşur. Tanı yatakbaşı fleksibl laringoskopla konfirme edilir. Olguların çoğunda paralizi geçici olup birkaç ayda düzelme görülmektedir. Laringoplasti planlanmadan 6 ay kadar beklenmelidir. Bilateral rekürren laringeal sinir paralizisinde ise trakeostomi gerekmektedir [5]. Kaynaklar 1. Grillo HC. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction. In:Shields TW, Locicero III J, Ronald BP, Valerie WR, editors. General thoracic surgery. 6th ed. USA: 2004. p.1037-1047 2. Grillo HC, editors. Surgery of the trachea and bronchi. USA:2004. 3. Donahue DM, Mathisen DJ. Tracheal Resection and Reconstruction. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, editors. Mastery of cardiothoracic surgery, 2nd ed.usa; 2007. p.77-81 4. Ashiku SK, Mathisen DJ. Idiopathic layrngotracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am. 2003 May;13(2):257-69. 5. Mathisen DJ. Surgery of the trachea. Curr Prob Surg 1998; 35:458-542 6. Pearson FG, Todd TR, Cooper JD. Experience with primary neoplasms of the trachea and carina. J Thorac Cardiovasc surg. 1984 Oct; 88(4):511-8 7. Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD. Postintubation tracheal stenosis treatment and results. J Cardiovasc Surg. 1995;109:486-93 8. Zias N, Chroneou A, Tabba MK, Gonzalez AV, Gray AW, Lamb CR, et al. Posttracheostomy and post intubation tracheal stenosis:report of 31 cases and review of the literature. BMC Pulmonary Medicine 2008, 8:18. Available from: URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2466/8/18 9. Nouraei SA, Ma E, Patel A, Howard DJ, Sandhu GS: Estimating the population incidence of adult postintubation laryngotracheal stonosis. Clin Otolaryngol 2007, 32(5):411-412 10. Zhou W, Ding AF, Zhai Q, Wu DW. Severe tracheal stenosis due to prolonged tracheostomy tube placement: a case report. Cases Journal 2009, 2:7101. Available from: URL: http://casesjournal.com/casesjournal/article/ view/7101 11. Berry MF, Friedberg JS. Techniques of tracheal resection. In:Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editors. Adult chest surgery. USA:2009. chapter 54. 12. Nesbit JC, Wind GG. Tracheal resection and sleeve pneumonectomy. In: Nesbit JC, Wind GG, editors. Thoracic surgical oncology exposures and techniques; USA; 2003. p.209-236 13. Macchiarini P, Chapelier A, Lenot B, Cerrina J, Dartevelle P. Laringotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottik stenosis. Eur J Cardiothorac Surg1993, 7:300-05 14. Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann thorac surg 1992 Jan; 53(1):54-63 15. Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Nostrand AV. Primary tracheal anastomosis aſter resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-816 16. Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. J Cardiothorac surg. 2002;22:352-356 17. Wrigt CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donauhe DM, Gaissert HA et al. Anostomotic complication aſter tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:731-739 18. Galetta D, Spaggiari L. Tracheal reconstruction for a long tracheal resection. Ann Thorac Surg 2006; 82:1953 19. Ercan S, Yüksel M. Trakea cerrahisi. In Yüksel M, Kalaycı G, editors. Göğüs Cerrahisi. İstanbul:2001.p.727-732 Trakeoinnominate fistül: Nadir fakat fatal bir komplikasyondur. Anastomoz hattındaki enfeksiyonun innominate artere açılması sonucu oluşur[17]. Klasik olarak hemoptizi şeklinde presente olur. Rezeksiyon sonrası minör açık renkli hemoptiziler olayın habercisidir. Bronkoskopi ya da BT ile fistül teşhis edildiğinde acil ekplorasyon yapılmalıdır. Anastomoza bitişik fistül kısmı kesilerek monoflament sütürlerle dikilir. Daha sonra trakea ile arasına kas flebi ya da omental fleb gibi canlı dokular serilir. İnnominate artere yapılan bu işlemde az da olsa beyin iskemisi ve infarktı riski vardır [5]. Trakeoözofagial fistül: Bir diğer nadir katastrofik komplikasyon trakeanın posteriordaki membranöz kısmında anastomoz ayrılmasıyla oluşan trakeoözofagial fistüldür[3]. Hasta havayolu obstrüksiyonu, yutma sonrası öksürük, aspirasyon pnömonisi kliniği ile karşımıza çıkabilir. Tanı baryumlu grafiler ya da bronkoskopi ile konulur. Vakaların çoğunda trakeostomi açılıp, gastrostomi ya da jejunostomi ile enteral beslenme gerekmektedir. Yeterli rezidü trakea varsa ve henüz enfeksiyon gelişmemişse rezeksiyon, fistülün kapatılması, kas flebleriyle desteklenmesi prosedürü uygulanabilir [5]. Larengeal ödem: Larenksi ilgilendiren rezeksiyonlarda ortaya çıkar, ses tonunda değişiklik, ses kısıklığı, daha ileri vakalarda stridor gelişebilir. Hafif vakalar, nebulize epinefrin, kısa etkili steroid, baş elevasyonu, ses istirahati, diüretiklerle tedavi edilir. Daha ağır vakalarda kafsız ince bir endotrakealn tüple hasta entübe edilmelir. Devam eden ya da daha şiddetli larengeal ödemlerde vakit geçirmeden trakeostomi uygulanmalıdır [13]. Rekürren laringeal sinir paralizisi: 102 Journal of Clinical and Analytical Medicine