SUNUŞ Değerli Katılımcılar, Klinik Toksikoloji Derneği'nin 17. Kongresi, Mardin Artuklu Üniversitesi Rektörlüğü ve Mardin İl Sağlık Müdürlüğü'nün katkılarıyla 17-20 Mayıs 2012 tarihleri arasında, Mardin Erdoba Elegance Hotel & Convention Center toplantı salonlarında gerçekleştirilecektir. Zehirlenmeler Kursu ile birlikte, Tıp ve Günlük Yaşamda İlaç ve Ürün Sorunları ve Bölgesel Zehirlenme Problemleri ülkemizdeki saygın bilim insanlarınca, bu kongrede ele alınacak konular arasında yer almaktadır. Doğal güzellikleri ve tarihi zenginlikleriyle tanınan Diller ve Dinler Diyarı Mardin de yapılacak 17. Kongremizi, katılımınız ve katkılarınızla onurlandırmanızı saygılarımızla dileriz. Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı 2
13. 00-18. 00 ZEHİRLENMELER GELİŞTİRME KURSU Kurs Direktörü: Doç. Dr. Çetin KAYMAK Başkanlar: Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT ve Prof. Dr. Lale KARABIYIK 13. 00-15. 00 Zehir Danışma Merkezi ve İşlevi, Dr. Nurhan ÖZCAN Tanı Yöntemleri, Doç. Dr. Seval İZDEŞ, PhD (Toksikoloji) Temel Tedavi Uygulamaları, Doç. Dr. Çetin KAYMAK, PhD (Toksikoloji) Bir Bilene Soralım-İnteraktif Olgu Tartışma, Prof. Dr. Gürayten ÖZYURT 15. 00-15. 30 ARA 15. 30-18. 00 Zehirlenmelerin Acil Servis ve YBÜ de Takip ve Tedavisi, Prof. Dr. Atilla RAMAZANOĞLU Yoğun Bakımda Zehirlenmelerde Sık Yapılan Hatalar, Prof. Dr. Lale KARABIYIK, PhD (Toksikoloji) Sağlık Personelinin Yasal Sorumlulukları ve Hakları, Prof. Dr. Hamit HANCI Adli Rapor Düzenlenmesi, Prof. Dr. Süleyman GÖREN Sertifika Töreni 19. 00-22. 00 AÇILIŞ KOKTEYLİ 09. 00-09. 30 AÇILIŞ Prof. Dr. Serdar Bedii OMAY (Mardin Artuklu Üniversitesi Rektörü) Prof. Dr. Güner KAYA (TARD Başkanı) 2011 Yılında Neler Oldu?, Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ (Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı) 09. 30-10. 15 PROF. DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU Oturum Başkanı: Prof. Dr. Ülkü AYPAR Mardin Tarihi, Doç. Dr. İbrahim ÖZCOŞAR 10. 15-10. 30 ARA 10. 30-13. 00 PANEL-I: TIPTA ve GÜNLÜK YAŞAMDA İLAÇ ve ÜRÜN SORUNLARI Oturum Başkanı: Prof. Dr. Saadet ÖZGEN Dünyada Sahte İlaç Kullanım Problemi, Prof. Dr. Semra ŞARDAŞ Anestezik Ajanların Toksisiteleriyle İlgili Güncel Problemler, Doç. Dr. Şennur UZUN Beslenme Alışkanlığı ile Anestezinin Etkileşimi, Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN Sağlık Çalışanlarında Anesteziklerin Toksik Etkileri ve Önlemler, Prof. Dr. Aysun YILMAZLAR 13. 00-14. 00 ÖĞLE YEMEĞİ 14. 00-15. 30 PANEL II: BÖLGESEL ZEHİRLENME PROBLEMLERİ Oturum Başkanı: Prof. Dr. Hakan ERBAY 3
Mardin İlindeki Zehirlenmelerin Yıllık Değerlendirmesi, Uzm. Dr. Yavuz ORAK Tarım İlaçlarıyla Olan Zehirlenmeler, Prof. Dr. Ahmet COŞAR Isırık ve Sokmalarla Olan Zehirlenmeler, Doç. Dr. Gülay OK Bitki ve Maddelerle Olan Zehirlenmeler, Doç. Dr. Hülya ULUSOY 15. 30-16. 00 ARA 16. 00-17. 30 SÖZLÜ SUNU OTURUMU Oturum Başkanı: Prof. Dr. Ali GÜNERLİ ve Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ 20. 00 GALA YEMEĞİ 09. 00-10. 00 POSTER OTURUMU Oturum Başkanı: Prof. Dr. Lale KARABIYIK ve Doç. Dr. Çetin KAYMAK 10. 00-10. 30 KAPANIŞ OTURUMU 11. 00 Sosyal Program 1- Midyat Gezisi 09.00 Sosyal program 2- Mardin Gezisi DÖNÜŞ 4
ZEHİRLENMELER GELİŞTİRME KURSU 17 Mayıs 2012, Perşembe KURS DİREKTÖRÜ Doç.Dr.Çetin KAYMAK S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA 1970 yılında Ankara da doğmuştur. İlköğretim ve lise eğitimini Ankara da tamamladıktan sonra, 1988 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ne başlayarak 1994 yılında mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yapmıştır. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda yardımcı doçent olarak göreve başlamıştır. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev yapmaktadır. 5
BAŞKANLAR Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA 1943 yılında Bursa da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden bu yılın Ocak ayı içerisinde emekli olmuştur. Evli ve iki kız çocuk annesidir. Prof. Dr. Lale Karabıyık, PhD Toksikoloji Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, ANKARA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1984 yılında mezun oldu. Zorunlu hizmetini tamamladıktan sonra, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Bilim Dalında 1993 de Tıpta Uzmanlık eğitimini tamamladı. 2006 da Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bilimi alanında Doçent ünvanını kazandıktan sonra 2011 de Profesör oldu. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsünde, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalında doktora eğitimini tamamlayarak 2007 de Toksikolojide Bilim Doktoru oldu. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrenci eğitim-öğretim programında 2002 den günümüze Zehirlenmeler derslerini vermektedir. İngilizce bilmektedir. Evli ve bir çocuk sahibidir. Halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesidir. İlgi alanları: Yoğun bakım, zehirlenmeler, göğüs cerrahisi anestezisi ve yoğun bakımı, jet ventilasyon uygulamaları. Telefon: 0312 202 53 48 (iş), 0532 612 93 15 (mobil). E-posta: karabiyik@gazi.edu.tr ve lalekarabiyik@yahoo.com 6
Zehir Danışma Merkezi ve İşlevi, Dr. Nurhan ÖZCAN Tanı Yöntemleri Doç.Dr. Seval İzdeş Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ankara da doğdu. İlk-ortaokul-liseyi Ankara da tamamladı. 1991 yıllında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun oldu. 1992-1997 yılları arasında aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997 yılında uzman olarak çalıştı. 6 ay Özel Yaşam Hastanesinde çalıştıktan sonra, Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde 1998 yılında anestezi uzmanı, 1999 yılında Başasistan, 2001 yılında Klinik Şef Yardımcısı olarak göreve başladı. Yoğun Bakım eğitimi için 2000 yılında Mayo Clinic te bulundu. 2001-2007 yılları arasında GÜEF F.Toksikoloji Anabilim Dalı nda doktora yaptı. 2004 yılında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniğine Şef Yardımcısı olarak atandı. 2008 yılında Doçent ünvanını aldı. 2011 yılında Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Doçent Doktor olarak atandı. Halen Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görevini sürdürmektedir. TANI YÖNTEMLERİ Ülkemizde ve dünyada sık karşılaşılan zehirlenmeler; hızlı, doğru tanı ve tedavi uygulanmazsa mortalite ve morbiditeye neden olabilen ciddi klinik problemlerdir. Zehirlenen ya da zehirlendiğinden şüphelenilen hastanın önce yaşamsal bulguları ile bilinç durumu değerlendirilmeli ve gerekiyorsa hemen acil tıbbi tedaviye başlanmalıdır. Daha sonra alınabiliyorsa hastadan ve yakınlarından öykü alınıp, hastanın fizik muayenesi yapılmalıdır. Fizik muayene bulgularından yararlanılarak zehirlenmeye yol açan toksik etken tanımlanabilir. Bununla birlikte, maruz kalınan toksik etkenlerin sayısının sürekli artması, birçok toksik madde için ortak zehirlenme bulgularının olması ve belirtilerin kişiden kişiye değişmesi nedeniyle, zehirlenmeye yol açan toksik etkenin kesin tanısı için, ortaya çıkan belirtiler tek başına yeterli olmayabilir. Bu nedenle kesin tanı ancak laboratuvar testlerinin desteğinde konulabilir. Toksikolojik tarama testleri, zehirlenmelerde hem tanı koyma hem de antidot veya eliminasyon tedavilerinin takibi ve sonlandırılmasında önemlidirler. İdeal bir toksikolojik test; klinik açıdan güvenilir olmalı, hızlı ve kolay uygulanabilmeli, özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek olmalı, doğruluğu ve etkileşimleri tanımlanmış olmalıdır. Laboratuvarda doğrudan zehirlenilen maddeye yönelik toksikolojik testler yapılmasının yanı sıra, hastada zehirin etkisiyle değişen biyokimyasal ve hematolojik bozuklukları belirlemek için de değişik testler, radyolojik görüntülemeler ve elektrokardiyogram gibi yöntemler de sıklıkla kullanılmaktadır. Bu yazıda zehirlenme tanısında genel yaklaşım ilkeleri, klinik ve laboratuvar yöntemleri ayrıntılı olarak anlatılacaktır. 7
Temel Tedavi Uygulamaları Doç.Dr.Çetin KAYMAK S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA TEDAVİ UYGULAMALARI Toksik ajanların istenmeyen etkileri kimyasal maddenin ya da toksik etkili biyotransformasyon ürünlerinin biyolojik sistemlerde yeterli konsantrasyonlara ulaşmasıyla ortaya çıkmaktadır. Maruziyet sonucu oluşan toksik cevap, ajanın fiziksel özelliklerine, vücuda giriş yoluna ve maddeye olan kişisel yatkınlığa bağlıdır. Amerika da zehirlenmeler, evde non-travmatik ölümlerin en sık karşılaşılan 3. nedeni olarak tespit edilmiştir. Zehirlenme vakaları hastaneye başvuran otuz beş yaş altı non-travmatik koma nedenleri arasında en yaygın neden olup acil servis başvurularının yaklaşık %10 unu ve yoğun bakım hastalarının yaklaşık %5 ini kapsamaktadır. Zehirlenme vakalarında genel mortalite %0.04 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yaklaşık olarak yılda otuz bin kadar zehirlenme olgusunun hastanelere başvurduğu ve acil ve yoğun bakım servislerindeki insidansı yaklaşık olarak %3 olarak tespit edildiği bildirilmiştir. Zehirlenme vakalarındaki temel tedavi presipleri her vakaya göre değişmekle beraber temel tedavi yöntemleri belirlenmiştir. Bu tedavi yöntemleri hastanın stabilizasyonu, klinik değerlendirme, toksik madde absorbsiyonunun engellenmesi (kusturma, gastrik lavaj, aktif kömür, katartik ve prokinetikler, tüm barsak irrigasyonu), toksik madde eliminasyonunun hızlandırılması (alkali, zorlu ve ozmotik diürezis ve ileri destek tedavileri-hemodiyaliz, hemofiltrasyon, plazmaferezis), antidot tedavisinin uygulanması yanı sıra semptomatik ve destekleyici tedavi olarak sıralanabilir. Sonuç olarak; zehirlenme vakalarında toksik ajanın tipinin yanı sıra yaş, cinsiyet, akut fizyolojik ve kronik hastalık skorlaması (APACHE), Glaskow Koma Skorlaması (GKS) gibi değerlendirme sistemleri mortalite açısından belirleyici olmaktadır. Akut zehirlenmelerin önemli bir kısmının takip ve tedavisi acil servisten yapılabilmektedir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi zehirlenme olguları için çok önemlidir. Nörolojik durumun hızla kötüleşmesi; solunum ve metabolik komplikasyonların da devreye girdiğini gösterir. Ağır zehirlenme vakalarında gözlenen hipoventilasyon nedeniyle akut zehirlenme tablosundaki bir hastada aspirasyon pnömonisi ve akut pulmoner ödem tablosu dikkate alınarak solunum ritmi ve frekansı kontrol altında tutulmalıdır. 8
Bir Bilene Soralım-İnteraktif Olgu Tartışma Prof.Dr.Gürayten ÖZYURT Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA Zehirlenmelerin Acil Servis ve YBÜ de Takip ve Tedavisi Prof. Dr. Atilla RAMAZANOĞLU Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ANTALYA 13.03.1954 yılında Gercüş te doğdu. Kabataş Erkek Lisesi ni 1971, I.U. Cerrahpaşa Fakültesi ni 1977 yılında bitirdi. Aynı fakültenin Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda bir yıl asistan olarak çalıştı. 1980-1984 yılları arasında yine aynı anabilim dalında Almanya da uzmanlığını tamamladı. 1987 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde Yrd.Doç. olarak göreve başladı. 1989 da Doçent, 1997 de Profesör oldu. Karaciğer transplantasyonu anestezisi ve yoğun bakımda bilgi ve görgüsünü arttırmak amacıyla üç kez 3-6 ay sürelerle ABD de bulundu.1993 yılında Reanimasyon un kurulmasıyla görevlendirildi. AD bakşanlıgı yaptı. Evli, bir oğlu var. İngilizce ve Almanca biliyor. 9
Yoğun Bakımda Zehirlenmelerde Sık Yapılan Hatalar Prof. Dr. Lale Karabıyık, PhD Toksikoloji Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, ANKARA YOĞUN BAKIMDA VE ZEHİRLENMELERDE SIK YAPILAN TIBBİ HATALAR Tıbbi hatalar esas olarak tanı ve tedavi hatalarından meydana gelirler ve önlenebilir özellik gösterirler. Yoğun bakımlarda daha fazla meydana gelmekte ve yoğun bakım hastaları yatışları süresince en az bir kez tıbbi hataya maruz kalmaktadırlar. Tıbbi hatalar ciddi sonuçlanma potansiyeli göstermekle birlikte, fetal olanlar buz dağının sadece görünen kısmını oluşturur. Hata ve kusur, uygun hareketin gösterilmesindeki yetersizlik ya da uygun olmayan etkinliklerin yapılması şeklinde gerçekleşir. Hata yapmak, insan faktörünün var olduğu her yerde yaşamın kaçınılmaz bir gerçeğidir. Hastanelerde alınan pek çok güvenlik önlemine karşın, sağlık hizmetlerinde de insan hataları yaygın olarak meydana gelmektedir. Hipokrat a ait olduğu ileri sürülen Primum non nocere deyişi öncelikle hastaya zarar verilmemesini ifade etmekte, ancak hekimlerin hastalarını tedavi ederken aynı zamanda zarar verme potansiyeline de sahip olduklarını vurgulamaktadır (1). Tıbbi hatalar; yanlış tanılar konularak ve uygun olmayan tedavilerin uygulanmasına bağlı meydana gelen önlenebilir durumlardır. Tanı doğru olarak konulmuş olsa bile çok sayıda tedavi uygulandığı için hastanede uzun süre yatan hastalarda tıbbi hatayla karşılaşma riski daha yüksektir. En iyi hastanelerde bile ciddi sorunlara yol açabilme potansiyeline sahip tedavi hataları yapıldığı görülmektedir. Tıbbi hatalar ABD de bir yılda 40 000-80 000 ölüme yol açarak, ölüm nedenleri içinde beşinci sırada yer almaktadır. Hastaneye yatan hastaların %1-2 sinde meydana gelmekte ve aynı zamanda beraberinde sağlık sistemine mali yük getirmektedirler (2-5). Çoklu hastalık ve bu hastalıklar nedeniyle pek çok tıbbi uygulama gerektirdiklerinden, en çok yoğun bakım hastalarında tıbbi hata yapılmaktadır. Hastaların neredeyse hemen hepsi yoğun bakımda yattıkları sürenin her hangi bir döneminde yaşamı tehdit etme potansiyeline sahip tıbbi hatayla karşılaşırlar (4,6). Yoğun bakımlarda her hastanın her gün 1.7 tıbbi hataya maruz kaldığı bilgisine dayanılarak yapılan hesaplamaya göre; 10 yataklı bir yoğun bakımda bir yılda 6200 den fazla tıbbi hatanın meydana gelmesi beklenir. Tıbbi hataların %29 u potansiyel olarak ciddi sonuçlara hatta ölüme neden olabilmektedir (6-8). Ancak ölümle sonuçlanan bu tıbbi hatalar aslında buzdağının sadece görünen kısmını oluşturur. Yoğun bakımda çalışan asistan, hemşire ve doktorların en sık yaptıkları hatalar detaylı olarak tanımlanmış ve bu hatalardan kaçınma yolları belirlenmiştir (9). Tıbbi hata türleri Tablo I de tıbbi hataların meydana gelmesinde önemli rol oynayan risk faktörleri ise Tablo II de sunulmuştur. 10
Tablo I. Tıbbi hata türleri Tanı hataları Tedavi hataları Profilaksi hataları Diğer hatalar Yanlış tanı Tanıda gecikme Gerekli testlerin uygulanmaması Güncel olmayan testlerin uygulanması Testin hatalı uygulanması Test sonuçlarına uygun hareket edilmemesi Doz hataları Geç uygulama Tedavi seçiminde yöntem hataları Gereksiz ya da aşırı tedavi Uygun olmayan tedavi Gereken profilaksinin yapılmaması Yanlış ya da eksik profilaksi Yetersiz izlem Alarmların kapatılması ya da dikkate alınmaması Hastalığın yetersiz izlenmesi İletişim hatası Ekipman hataları Sistem hatası Kayıt hataları Tablo II. Tıbbi hataların meydana gelmesinde önemli rol oynayan faktörler (10,11) Hastaya ait faktörler İşlemle ilgili faktörler Sağlık çalışanına bağlı faktörler Ekibe ait faktörler Eğitim ve deneyim Kurumsal faktörler Genel durum bozukluğu İletişim sorunları Kişilik ve sosyokültürel yapısı Protokollerin olmaması Laboratuvar sonuçlarının zamanında alınamaması Bu sonuçların güvenilirliğinde ve doğruluğunda yetersizlik Yorgunluk Motivasyon eksikliği Fiziksel ya da mental sağlık sorunları Yanlış karar verme Tartışmacı kişilik Liderlikte eksiklik Takım yapısında eksiklik Devir, bakım ve kriz sırasında iletişimde eksiklik Bilgi, yetenek ve yeterlilik eksikliği Denetim ve yardım istenmemesi Kabul edilmiş protokollerin izlenmemesi Zaman darlığı Yetersiz otomasyon Yetersiz/eksik cihazlar Karar vermede destek eksikliği Personelin yanlış dağılımı Finansal kaynak eksikliği Geri bildirim yapılmaması Sonuç Yoğun bakımlarda görülen tıbbi hataların önemli bir kısmı kişisel hatalardan çok sistemdeki hatalardan kaynaklanır. Morbiditeyi artırarak hastanın yatış süresini uzatır ve sağlık sistemine ek mali yük getirir. Artan morbidite ve mortaliteye bağlı olarak hasta ve yakınlarına verdiği rahatsızlık sonucunda hukuksal sorunlara da yol açabilir. Yoğun bakımda sık meydana gelen tıbbi hatalar ciddi olabilmekle birlikte önlenebilir niteliktedir. Sistematik bir yaklaşımla risk 11
alanlarının belirlenmesi, tıbbi hataların önlenmesini ve azalmasını sağlamak için önemli bir adımdır. Yoğun bakımda sık görülen tıbbi hataları azaltmak için, yetersizlikler ve sistemdeki yanlışlıklar tanınarak yeniden yapılandırılmalıdır. Kaynaklar 1. Vincent JL. Editorial. ICU management 2009; 9:1. 2. Newman-Toker DE, Pronovost PJ. Diagnostic errors-the next frontier for patients safety. JAMA, 2009;301:1060-1062. 3. Newman-Toker DE, Pham JC, Winters BD, Pronovost PJ. Diagnostic errors in critical care settings. ICU management 2009;9:6-11. 4. Moyen E, Camir E, Stelfox HT. Clinical review: Medication errors in critical care. Critical Care 2008;12:208. 5. Cutler TW, Parker PL. Medication errors in the intensive care unit. ICU management 2009;9:12-15. 6. Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller CG, Lubomski LH, Morlock LL: Defining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005;21:1-19. 7. Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al: The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005;33:1694-1700. 8. Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework foe analysing risk and safety in clinical medicine, BMJ 1998;316:1154-7. 9. Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Suarez JI. Avoiding common ICU errors. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 10. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. NEJM 2003;348:1051-6. 11. McNutt RA, Abrams R, Arons DC. Patient safety efforts should focus on medical errors. JAMA 2002;287:1997. 12
Sağlık Personelinin Yasal Sorumlulukları ve Hakları Prof.Dr.Hamit HANCI Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, ANKARA Adli Rapor Düzenlenmesi Prof. Dr. Süleyman GÖREN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DİYARBAKIR 13
AÇILIŞ 18 Mayıs 2012, Cuma Prof. Dr. Serdar Bedii OMAY Mardin Artuklu Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Güner KAYA İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakülİtesi Anesteziyoloji ve Rean. AD. Öğretim Üyesi Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Başkanı 14
2011 Yılında Neler Oldu? Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi, İZMİR Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı 1949 da Ürgüp te doğdu. İlk ve ortaokulu Ürgüp te, lise ve üniversite öğrenimini Ankara da tamamladı. 1972 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi nden mezun olan Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, 1978 yılına kadar sağlık ocağı hekimliği yaptı. 1978-1981 arası, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda Araştırma Görevlisi oldu. 1981 yılında uzman olan Dr. Gönüllü, Erciyes Üniversitesi nde öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1983 yılında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesine atanarak burada 1987 yılında Doçent, 1992 yılında profesör unvanını aldı. 1995 2000 yılları arasında Pamukkale Üniversitesinde, 2000-2008 yılları arasında Cumhuriyet Üniversitesinde çalışmıştır. 2008 Kasım ayında SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesine Klinik Şefi olarak atanmıştır. Otuz dokuz yıllık meslek hayatının 30 yılı Üniversite geçen Dr. Gönüllü, bu arada anabilim dalı başkanlığından rektör yardımcılığına kadar pek çok idari ve akademik görevleri üstlendi. 2007 yılında Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı seçilen Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ evli ve 3 çocuk babasıdır. Halen Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi olarak görevini sürdürmektedir. 15
PROF.DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU Oturum Başkanı Prof.Dr.Ülkü AYPAR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA 1946 da Konya da doğdu. Orta öğrenimini Ankara da tamamladı. 1971 yılında Ankara Üniversite Tıp Fakültesi nden mezun olan Dr. Aypar, aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda Araştırma Görevlisi oldu. 1974 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nde Uzman olan Dr. Aypar yine aynı yıl öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1979 da doçent, 1987 yılında da Profesör unvanını aldı. Dr. Aypar 1987 den bu yana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı ve Ameliyathaneler Sorumlusu görevlerini sürdürmektedir. Nöroanestezi ile ilgilenen Prof.Dr.Ülkü Aypar ın 3 kitabı ve 100 u askın ulusal ve uluslararası yayını bulunmaktadır. Dr. Aypar, daha önceki yıllarda yönetim kurulu üyeliği ve 2. başkanlık görevlerini üstlendiği Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Başkanlığı görevini de yürütmüştür. Mardin Tarihi, Doç.Dr. İbrahim ÖZCOŞAR Mardin Artuklu Üniversitesi Edebiyat Fakültesi, Tarih Bölüm Başkanı 16
PANEL-I: TIPTA ve GÜNLÜK YAŞAMDA İLAÇ ve ÜRÜN SORUNLARI Oturum Başkanı Prof.Dr. Saadet ÖZGEN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi nden 1972 yılında mezun oldu. İhtisasını 1977 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nde tamamladı. Çalışmalarında özellikle ağrı ve rejyonel anestezi konuları ile ilgilenmektedir. 17
Dünyada Sahte İlaç Kullanım Problemi Prof.Dr.Semra ŞARDAŞ Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı, İSTANBUL Dünyada Sahte İlaç Kullanım Problemi Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Birimi nde doktora ünvanını 1982 de aldı. Daha sonra Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji AD nda, 1986 yılında Doçentliğe ve 1993 yılında Profesörlüğe yükseldi. Aynı kurumda Anabilim Dalı Başkanı ve Fakülte Dekan Yardımcılığı görevlerinde bulundu. Haziran 2006 da halen çalışmakta olduğu Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi ne geçti. Araştırma alanları ilaç metabolizması, ilaç advers etkileri, farmakogenetik, DNA hasarı ve onarımı, genotoksisite dir. 1986 yılında TÜBİTAK Bursu ile Londra Üniversitesi, St.Mary s Hastanesi Farmokoloji Departmanında ilaç metabolizmasındaki genetik farklılıklar üzerine araştırmacı olarak bir yıl çalıştı. Doktora sonrasında, İngiltere Newcastle Upon Tyne Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Departmanı nda iki yıl boyunca British Council ve TÜBİTAK desteği ile ortak proje ve araştırmalar yaptı. Farmakovijilans Derneği İstanbul şubesi başkanıdır ve Türk Toksikoloji Derneği nin kurucu üyelerindendir. Ayrıca, Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğünde Merkezi Etik kurul ve ilaç ruhsatlandırma gibi birimlerinde bilimsel komisyon üyesi olarak hizmet verdi. İlaç Güvenliği İzleme ve Değerlendirme Şubesi bilimsel komisyon başkanlığı ve Farmakoloji -Teknoloji komisyonu üyeliği görevlerini sürdürmektedir. Marmara Üniversitesi Farmakogenetik ve İlac Güvenliği birimini kurmuştur. Halen Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır. Anestezik Ajanların Toksisiteleriyle İlgili Güncel Problemler, Doç. Dr. Şennur UZUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ANKARA 18
Beslenme Alışkanlığı ile Anestezinin Etkileşimi Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Başkanı, Elazığ 1950 yılında Sakarya-Karasu da doğdu. İlk ve Ortaokulu Karasu da, Liseyi İstanbul Vefa Lisesi nde 1968 yılında tamamladı. 1974 yılında İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden mezun oldu. Askerlik hizmeti sonrası bir süre pratisyen hekim olarak çalıştı. 1978-1981 tarihleri arasında SSK Ankara Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon kliniğinde uzmanlık eğitimi gördü. SSK Samsun Hastanesinde uzman olarak görev yaparken, 1987 yılında Fırat Üniv. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Yardımcı Doçent olarak atandı. 1990 yılında Doçent olduu. 1994 yılında aynı hastaneye başhekim ve Tıp Fakültesi nde Dekan yardımcısı olarak 3 yıl görev yaptı. 1996 da Profesör oldu. 2007-2008 tarihleri arasında Tıp Fakültesi Dekanlığı yaptı. Halen Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalı başkanlığı görevini sürdürmektedir. 1999-2003 yıllarında Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Fırat ve Dicle Havzası Şubesi Başkanlığı yaptı. TARD Yönetim Kurulunda 2002-2004 yıllarında Genel Sekreter Yardımcılığı yaptı. Evli ve 2 çocuk babasıdır. BESLENME ALIŞKANLIĞI VE ANESTEZİNİN ETKİLEŞİMİ Bir cerrahi işlem planlanırken önce cerrahi endikasyonu gerektirir. Anestezi tekniği ve bu teknik içinde hangi ilaçların yer alacağının planlanması ise bunu izleyen önemli bir süreçtir. Genel anestezi uygulaması yapılacak bir hasta için bu süreç içinde preanestezik değerlendirme, premedikasyon, anestezi indüksiyonu, anestezinin devamı, uyanma ve derlenme dönemleri yer almaktadır. Kapsamlı bir anamnezi takiben hastanın fizik muayenesi yapılır, laboratuar bulguları değerlendirilir ve ASA riskinin belirlenmesinin ardından operasyona göre bir anestezi yöntemine karar verilir. Bu değerlendirmede hastanın kullandığı ilaçların kesilmesinde veya devamında yarar görülmektedir. Cerrahinin bitme aşamasında anestezik ajanların uygulanması sonlandırılmakta ve nöromüsküler blokerden (NMB) hastanın arındırılması yoluna gidilerek hastadan basit bazı emirlere uyması ve yapması istenmektedir (öksürme, gözünü açma, başını kaldırabilme, dilini çıkarma, el sıkma gibi). Derlenme; vital bulguların stabilleşmesi, solunumun yeterli olması ve bilincin derlenmesinin ön planda yer aldığı bir klinik süreç olmaktadır. Bu süreci etkileyen faktörler; anestezikler, diğer ilaçlar, hiperkapni, hipoksi, elektrolit ve asid-baz dengesizlikleri, hipotermi, şok, emboli, yandaş hastalıklar sayılabilir (1). Anestezi ve cerrahiye bireylerin vermiş olduğu yanıtlar terapötik ve toksisite yönünden değişebilmektedir. Yaş, cins, ırk, cerrahinin tipi, ilaç etkileşimleri, hepatik ve renal fonksiyon, beslenme durumu ve genetik özellikler etkin faktörler olarak yer almaktadır. Nütrisyonel durum veya spesifik gıdaların alınması ilaç etkisini azaltabilir veya artırabilir. Greyfurt suyunun bazı ilaçların ilk geçiş metabolizmasını etkilemesi ile sedatif ilaçların etkisi uzayabilmektedir (2). Hekimler hastalarını değerlendirirken bir bulmacanın parçalarını bulur gibi araştırır ve daha sonra uygun şekilde 19
yerleştirirler. Ancak, sıklıkla anesteziklerin ve NMB lerin etkisinin bireysel sonuçları önceden tam olarak kestirilememektedir. Bunun nedenlerinin başında anesteziklerin metabolizması ve alınan gıda arasındaki ilişki gelmektedir. Önceki bilgiler ışığında greyfurt suyu ile sedatiflerin ilişkisinin varlığı kesinlikle belirlenmiştir. Gıdalardaki bu doğal benzodiyazepinlerin belki de sentetik ilaçlara gereksinimi azaltabileceği görüşü giderek yaygınlaşmaktadır. Patatesteki benzodiyazepinlerin içinde yer alan diyazepam gibi etki süresi uzun olanların varlığı hastaların geç uyanmasında ve geç derlenmesinde etkili olacaktır (3). Anesteziyologlar verilecek dozun seçimini yaparken primer olarak; yaş, boy ve ağırlığı ile karaciğer ve böbrek fonksiyonunu dikkate alarak hareket ederler. Bu sayılanlar yalnızca resmin bir bölümüdür. Hatta buna genetik ve diyeti de faktör olarak katmamız gerekir. Sonuç olarak tam ve açık olarak bilinemeyen nedenlerle hastaların derlenmesi saatlerden günlere kadar uzarken hastanede kalış süresi de daha uzun süreli olabilmektedir. Patates ve domates yanında yeşil bitkilerin sıklıkla anestezik drogların metabolizmasını etkilediği fark edilmiştir. Bu gıdalar solanöz glikoalkaloidleri (SGA) olarak adlandırılan maddeleri içermektedir. SGA doğal bir insektisit olup, hayvan, böcek ve mantarlardan bitkileri korumaya yarar. Patatesin haricen hasarlanması veya ışığa maruz kalması halinde SGA üretilmektedir. Patatesin SGA sı pişirilmekle pek değişmez. Aşırı miktarda alımında ciddi rahatsızlık, hatta insan ölümleri belirtilmiştir. Patatesin yapısında farklı oranlarda SGA bulunmaktadır. SGA nın alınmasıyla genel olarak anestezikler ve kas gevşeticilerin yıkımı etkilenebilmektedir. SGA lar insanların da içinde yer aldığı vertebralıların iki önemli enzimini inhibe ederek anestezi ile etkileşime neden olur. Bunların ilki olan bütirilkolin esteraz kanda bulunmaktadır. Bu enzimin organizmadaki fonksiyonu tam açık değildir. Ancak, anestezik ajanların çoğunun yıkılmasında yer almaktadır. İkincisi olan asetilkolin esteraz motor iletinin sinirlerden kasa geçişinde transmitter olarak yer alır. Eğer bu iki enzim inaktif olursa bilinen anestezik ve NMB lerin yıkılımı olamayabilecek ve kullanılan maddelerin etkileri uzamış olacaktır. Bu nedenlerden dolayı SGA lı gıdaların alımına dikkat çekilerek bunların anesteziye vereceği yanıtın her hastada iyi bir gözlem ve becerili bir monitorizasyona dikkat çekilmektedir. Enzim durumunun coğrafik olarak değişebileceği yanında buna neden olan etkenin de SGA içeren gıda alışkanlığından kaynaklanabileceğine vurgu yapılmıştır. Örneğin, Ortadoğu daki etnik grupların bazılarında genetik farklılığının yüksek olduğunun açıklaması tamamen bu nedenledir. Bu duruma rağmen hala anestezi öncesi değerlendirme yapılırken gıda alımının sorgulanması yapılmamaktadır (4). Özet olarak; patates ve yeşil bitkilerin içinde olduğu gıdalar az ya da çok kimyasalları içermekte ve sıklıkla anestezik drogların metabolizmasının yavaşlamasına neden olmaktadırlar. Cerrahiden birkaç gün önceye kadar alınan gıdaların özellikle derlenmede gecikmeye neden olabileceği bilinmeli ve sorgulanmalıdır. Kaynaklar 1. Rogers JF, Nafziger AN, Bertino JS Jr. Pharmacogenetics effets dosing, efficacy and toxicity of cytochrome P450. Metabolized drugs. AM J Med 2002: 13;746-750. 2. Galley HF, Mahdy A, Lowes DA. Pharmacogenetics and anesthesiologists. Pharmacogenomics. 2005:6:849-856. 3. Gavish M, Bachman I, Shoukrun R. Enigma of perpheral benzodiazepine receptor. Pharmacol Rev. 1999:51:626-50. 4. John Easton: Potatoes prolong anesthetic action. University of Chicago Hospitals. 1998:20:1-4. 20