Deomed Medikal Yay nc l k Tiroid ve Paratiroid Cerrahisi Editör / Prof. Dr. Murat Toprak 37 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XII+240 Sayfa 44 Resim, 29 fiekil, 30 Tablo ISBN 978-975-8882-37-3 Türk Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Vakf, 2011.
2. Konu Tiroid ve Paratiroid Cerrahi Anatomisi Ahmet Ömer kiz Tiroid bezi boynun ön taraf nda, 5. servikal ve 1. torakal vertebralar aras nda yerleflmifl kahverengi-k rm z renkte damardan zengin bir organd r (Resim 1.1 ve fiekil 2.1). Endokrin bezlerin en büyü ü olan tiroid bezinin a rl kifliden kifliye de iflmekle birlikte, ortalama 15-30 gr kadard r. Tiroid bezi kad nlarda biraz daha büyük ve a rd r. Menstruasyon ve gebelik dönemlerinde fizyolojik olarak büyür. Ayr ca diyet ile al nan iyotun yetersiz oldu u bölgelerde yaflayan kiflilerde de tiroid bezinin büyüklü ü ve a rl belirgin olarak artar. 1-3 Tiroid Bezinin Genel Anatomisi Tiroid bezinin sa, sol loblar ve bunlar ortada birbirine ba layan isthmus ad verilen bir parças vard r. Loblar tepeleri yukar da tabanlar afla- da olan birer piramid fleklindedirler. Loblar n tepe k sm yukar ve d fl tarafa do ru yönelmifl olup tiroid k k rda n alt ve orta 1/3 ünün birleflim yeri hizas nda bulunurlar. Afla da olan tabanlar ise 5-6. trakea halkalar veya 1. torakal vertebra hizas nda yer almaktad r. Loblar n boyutu vertikal uzunluk olarak 5 cm, genifllik olarak 2-2.5 cm ve derinlik olarak da 1-1.5 cm kadard r. Loblar n konveks olan d fl yüzünü d flar dan içeri do ru cilt, cilt alt ya dokusu, boynun yüzeyel ve derin fasyalar, k smen sternokleidomastoid kas, omohyoid kas n üst karn, sternohyoid ve sternothyroid kaslar örter. Tiroid bezini boynun derin fasyas n n devam olan pretrakeal fasya sarar. Bu fasya beze s k ca sar l olmad için bezin esas kapsülünden (fibröz kapsül) kolayca s yr labilir. Loblar n iç yüzleri trakea, tiroid k - k rda n alt bölümü, krikoid k k rda n yan k sm, inferior farengeal konstriktör kas, özofagus, superior tiroid arter (STA), inferior tiroid arter ( TA), superior paratiroid, inferior paratiroid ve rekürren larengeal sinir (RLS) ile komfludur (fiekil 2.1). Bezin ince olan ön kenar yukar dan afla ya ve biraz da d fltan içe do ru uzanarak alt bölümde boynun orta hatt na yaklafl r. Daha kal n olan arka kenar ise paratiroid bezler ve damar sinir paketi ile komfluluk yapmaktad r. 1,4 Tiroidin isthmus parças yaklafl k 1.5 cm kal nl kta olup 2-3. trakeal halkalar hizas nda yer al r ve tiroidin lateral loblar n n alt 1/3 ünü orta hatta birbirine ba lar. sthmus orta hatta sadece cilt ve fasya ile örtülüdür, yan- 13
kiz, AÖ larda ise k smen sternothyroid kas taraf ndan sar l d r. Anterior juguler ven isthmusun ön yüzünden geçer, her iki taraf n STA leri aras nda yer alan anastomotik bir dal da isthmusun üst kenar boyunca seyreder. Alt kenar nda ise inferior tiroid ven bulunur. sthmus nadiren bulunmayabilir, bu durumda tiroid iki ba ms z lateral lobdan oluflur. 1,2 Rekürren larengeal sinir Özofagus nferior tiroid arter Sternokleidomastoid kas Sempatik zincir Platisma Trakea Sternohyoid kas Sternotiroid kas Tiroid bezi Karotis komunis Vagus nternal jugular ven Frenik sinir 5. servikal spinal sinir Orta ve arka skalen kaslar 7. servikal omur Ön skalen kas 7. servikal spinal sinir Longus kolli kas Vertebral arter fiekil 2.1. Sa da 7., solda 5. servikal omur düzeyinden geçen boyun transvers kesitinde tiroid bezinin yerleflimi ve komflulu u. Olgular n %40-50 sinde piramidal lob ad verilen üçüncü bir lob daha bulunur (Resim 1.1). Bu lob isthmusun üst kenar ndan veya isthmusa komflu lateral loblar n iç kenar ndan (genellikle sol lob) hyoid kemi e do ru uzan r. Bazen piramidal lob as l bezden ayr bir bölüm olarak, bazen de birkaç bölüme ayr lm fl küçük kümeler (aksesuar tiroid bezi) halinde bulunabilir. Piramidal lob tiroglossal kanal n alt ucunun aç k kalmas nedeni ile oluflur ve bu duktus embriyoda dilde bulunan foramen caecum a aç l r. 1,2,5 Tiroid Bezinin Kapsülleri ve Ligamanlar Tiroid bezinin biri içte di eri d flta olmak üzere iki kapsülü vard r. ç kapsüle fibröz (gerçek) kapsül ad verilir. nce ba dokusu yap s nda olan bu kapsül bez dokusuna s k ca yap fl kt r ve bez parenkimas na uzant lar göndererek onu küçük lobüllere ay r r. Lobüller ise stroma içinde gömü- 14
lü folliküller taraf ndan oluflturulmaktad r. Fibröz kapsülün içinden yap - lan ve subkapsüler disseksiyon tekni i olarak tan mlanan tiroidektomi tekni inin; hastalarda malign doku b rakma potansiyelinin yüksek olmas, geride kalan kal nt tiroid dokusunun kabul edilemeyecek oranda fazla olmas ve posterior suspansuar ligaman düzeyinde RLS in zedelenme riskini içermesi nedeni ile güncel tiroid kanseri cerrahisinde yeri bulunmamaktad r. Bu nedenle cerrahi esnas nda tiroid bezinin iç kapsülünün d - fl nda kal nmas na ve tiroid bezinin fibröz kapsül bütünlü ü korunarak ç - kar lmas na özen gösterilmelidir. D fltaki kapsül ise boynun derin fasyas n n devam d r. Pretrakeal fasya ad verilen bu kapsül içteki esas kapsüle gevflek olarak ba lan r. Bu fasya tiroid bezini görebilmek için cerrahi esnas nda infrahyoid (strep) kaslar laterale do ru ekarte edildi inde strep kaslarla tiroidin gerçek fibröz kapsülü aras nda görülen, örümcek a na benzetilen ince bir fasyad r ve peritiroidal k l f olarak da isimlendirilir. Strep kaslar ile gerçek tiroid kapsülü aras nda köprü fleklinde baz küçük vasküler yap lar yer ald ve künt disseksiyon esnas nda kanamaya yol açabilecekleri için strep kaslar n laterale ekarte edilmeleri esnas nda bu vasküler yap lar n tek tek koterize edilmesi kans z bir cerrahi çal flma sahas temin edilebilmesi aç s ndan önemlidir. Paratiroid bezler, TA ve RLS her iki kapsülün aras nda bulunur. 1,6 Anterior suspansuar ligaman üst servikal trakean n orta hatt ve paramedian bölgesinden bafllayarak isthmusun iç yüzüne do ru uzanan bir ligamand r. Berry ligaman (posterior suspansuar ligaman) tiroid bezini larengotrakeal komplekse ba layan temel yap d r (fiekil 1.4). Anatomik olarak tiroidin d fl kapsülünün yo unlaflarak ligaman halini alm fl bir bölümü olarak düflünülmekle birlikte bu bölgede gerçek kapsülün bir bölümü de Berry ligaman ile iç içe geçmektedir. Krikoidin posterolateral yüzü, 1-2. trakea halkalar, bazen de ek olarak 3. trakea halkas ndan bafllar ve her iki yanda tiroid lobunun medial derin yüzünde sonlan r. Berry ligaman, anterior suspansuar ligamana göre çok daha güçlü ve daha vasküler bir yap d r. TA in bir dal Berry ligaman n n alt kenar boyunca yer al r ve tiroidektominin son safhas nda kanamaya neden olabilir. Berry ligaman ayr - ca tiroid dokusu ile de çok yak n iliflkidedir ve hatta iç içe bulunabilir. Berry ligaman n n RLS ile de yak n komflulu u vard r (fiekil 2.2). Yap lan çal flmalarda RLS in %10-38 oran nda Berry ligaman n n içinden geçti i saptanm flt r. Berry ligaman n n kaudalindeki tiroid bezinin posterolateral lobu Zuckerkandl tüberkülü olarak isimlendirilir. Tiroid dokusunun bu lobülünün RLS ile de iflken bir iliflkisi vard r ve sinirin distal bölümünün disseksiyonunu güçlefltirir. Berry ligaman n n güçlü ve vasküler yap s, RLS in Berry ligaman n n içinden geçebilmesi, RLS in ekstralarengeal olarak dal verdi i durumlarda Berry ligaman n n inferiorunda bu dallar n vermesi, RLS in larenkse girdi i alanda Berry ligaman hizas nda dirsek yapabilmesi ve tiroid dokusu ile Berry ligaman aras ndaki yak n bazen de iç Tiroid ve paratiroid cerrahi anatomisi 15
kiz, AÖ içe olan iliflki nedeniyle bu bölge tiroidektomi esnas nda disseksiyonu en güç olan bölgedir. Bu bölgede çal fl rken kanamaya yol açabilecek TA in dallar mümkün oldu unca önceden sütüre edilerek veya koterize edilerek kans z bir çal flma sahas sa lanmal d r. Tüm önlemlere ra men kanama olufltu unda ise RLS de hasar oluflturmamak için sinir boylu boyunca görülüp kanama oda net olarak tan mland ktan sonra gerekli müdahale yap lmal d r. 7 Sa rekürren larengeal sinirin Berry ligaman n n arka parças n delerek geçifli Sol Berry ligaman ile birleflen tiroid dokusu fiekil 2.2. Berry ligaman n n rekürren larengeal sinir ile yak n komflulu u (önden görünüfl). Tiroid Bezinin Kanlanmas ve Lenfatik Drenaj Tiroid bezinin arteryel kanlanmas iki tarafl olarak eksternal karotisin ilk dal olan STA ve suklavian arterden ç kan tiroservikal trunkusun TA dal ile olur (fiekil 1.5). Olgular n yaklafl k olarak %10 unda brakiosefalik arterden ç kan arteria tiroidea ima da bezin kanlanmas na katk da bulunur. Gram bafl na dakikada ald 4-6 ml kan ile tiroid bezi vücutta adrenal bezden sonra en yo un kanlanmas olan organd r; bu kanlanma miktar ile böbrek, beyin ve kalp gibi organlardan daha fazla kan almaktad r. 1,4 STA genellikle ilk dal olarak eksternal karotisten ç kmakla birlikte ender olmayarak karotis kommunisten de ç kabilir. Bu arter afla ya tiroid bezinin üst polüne do ru seyrederken eksternal larengeal sinir ile yak n komfluluk gösterir. Tiroide ulaflt ktan sonra anterior ve posterior dallar olmak üzere iki dala ayr l r (fiekil 1.5). Anterior dal ipsilateral tiroid lobunun medial s n r boyunca önce afla sonra mediale do ru seyrederek isthmusun üst kenar nda karfl STA in anterior dal ile anastomoz yapar. STA in posterior dal ise TA in superior dal ile anastomoz yapar. TA tiroid bezini besleyen ana arterdir. Tiroservikal trunkustan ç kt ktan sonra anterior skalen kas n üzerinde yukar do ru ç kar. Daha sonra 16
karotis kommunisin alt ndan geçer ve longus kolli kas boyunca afla do ru ilerleyerek (isminin belirtti inin aksine alt pol hizas nda de il) orta pol hizas nda tiroid bezine ulafl r. Tiroid bezi hizas nda superior ve inferior olmak üzere iki ayr dala ayr l r. Superior dal bezin arka kenar boyunca yukar ç karak STA in posterior dal ile anastomoz yapar ve superior paratiroid bezini kanland r r. nferior dal ise tiroid bezinin alt bölümünü ve inferior paratiroid bezini kanland r r. Olgular n %0.2-6 s nda (genellikle solda olmak üzere) TA bulunmaz. RLS ile TA aras nda de iflken bir iliflki vard r. RLS, TA e göre daha yüzeyel, daha derinde veya TA in dallar aras nda bulunabilir. De iflmeyen temel iliflki ise her ikisinin birbiri ile çaprazlaflan yap lar olmalar d r. 1,7,8 Venöz drenaj parankim içinde anastomoz yapan iki veya üç çift ven taraf ndan sa lan r. Superior tiroid ven STA e efllik eder ve direkt olarak veya fasiyal ven ile birlikte internal juguler vene boflal r. Orta (middle) tiroid ven yaklafl k olarak %50 oran nda bulunur ve kendisine efllik eden bir arter olmaks z n direkt olarak internal juguler vene boflal r. Tiroidektomi esnas nda orta tiroid ven ba lanmadan tiroid bez öne do ru ekarte edildi- i takdirde bu ven zedelenerek istenmeyen kanamalara neden olabilir. nferior tiroid venler ise afla da kendi taraflar ndaki brakiosefalik trunkusa dökülürler. Alt tiroid venler trakean n önünde anastomoz yaparak pleksus tiroideus impar ad verilen bir venöz pleksus da oluflturabilirler. 8,9 Tiroidin lenfatik drenaj lateralde arteryel pedikülleri izler. Lenfatik damarlar yukar ya do ru STA i, afla ya do ru ise TA i izleyerek juguler zincir boyunca yer alan lenf nodlar na ulafl rlar. Bu iki arterin aras nda kalan bölgelerde lenfatikler direkt olarak juguler lenfatiklere boflalabilirler. Tiroid bezinin medial yüzü ise yukar da digastrik lenf nodlar na afla da da pretrakeal ve brakiosefalik lenf nodlar na direne olurlar. 8 Tiroid ve paratiroid cerrahi anatomisi Paratiroid Bezler Tiroid cerrahisi esnas nda paratiroid bezlerinin tan narak korunmas son derece önemlidir. Genellikle 4 tane paratiroid bezi bulunmakla birlikte say lar 2-9 aras nda de iflebilir (fiekil 2.3). Superior paratiroid bezleri 4. brankial pofltan, inferior paratiroid bezleri ise 3. brankial pofltan geliflir. Superior paratiroid bezleri krikotiroid eklemin posteriorunda tiroid bezinin posterior s n r na do ru migrasyon gösterirler. Superior paratiroid bezleri olgular n %80 inde TA ve RLS in kesiflim noktas ile bu noktan n 1 cm yukar s aras nda kalan alanda (krikotiroid eklem yak n nda) yer al rlar. RLS hemen daima superior paratiroid bezlerin medialindedir. Ayr ca superior paratiroid bezleri RLS boyunca çizilecek frontal bir düzleme göre, RLS in dorsalinde yer al rlar (fiekil 2.4). nferior paratiroid bezlerin yerleflimi ise tiroidin alt polü ve timus ile birlikte yapt klar migrasyon nedeni ile daha de iflkendir. Olgular n %45-61 inde inferior paratiroid bezleri tiroidin alt kutbunun inferior, lateral veya posteriorunda; TA e göre daha afla da yer al rlar. Olgular n %28-35 inde tiroidin alt kutbunun hemen alt nda servikal 17
kiz, AÖ Sol inferior tiroid arter Superior paratiroid nferior paratiroid Sa rekürren larengeal sinir Sol rekürren larengeal sinir fiekil 2.3. Paratiroid bezlerin yerleflimi (arkadan görünüfl). timus ile iliflkilidirler; %1 olguda ise ön mediastende yer al rlar. RLS boyunca çizilecek frontal bir düzleme göre inferior paratiroid bezler, RLS e göre daha ventralde yer al rlar (fiekil 2.4). Paratiroid bezlerin kanlanmalar temel olarak TA taraf ndan sa lanmakla birlikte superior paratiroid bezlerin kanlanmas STA in posterior dal taraf ndan da sa lanabilir. Paratiroid bezleri sar -kahverengi karamel rengindedir. Bu renkleri ile genellikle daha sar olan ya dokusundan ve grimsi olan lenf nodlar ndan ayr labilirler. Büyüklükleri kifliden kifliye de iflebilmekle birlikte genellikle 6 mm uzunlu unda, 3-4 mm geniflli inde, 1-2 mm kal nl nda ve 0.5 gr a rl ndad rlar. Mediale deviye edilmifl tiroid lobu Sol inferior paratiroid Berry ligaman Sol rekürren larengeal sinir Sol superior paratiroid fiekil 2.4. Superior paratiroid bez ve rekürren larengeal sinir iliflkisi (s rt üstü yatar pozisyonda sol lateral görünüfl). 18