Sayfa No 1 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 680 PUAN YÖNETİM HİZMETLERİ E H 1 00 01 KURUMSAL HİZMET YÖNETİMİ 2 00 01 01 YÖNETİM HİZMETLERİ 3 00 01 01 01 00 Kalite Yönetim Birimi bulunmalıdır. 4 00 01 01 01 01 Kalite yönetim direktörü belirlenmelidir. 5 00 01 01 01 02 Kalite yönetim biriminin çalışma ofisi olmalıdır. 6 00 01 01 01 03 Kalite yönetim birimi; 7 00 01 01 01 03 HKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalı, 8 00 01 01 01 03 9 00 01 01 01 03 10 00 01 01 01 03 11 00 01 01 01 03 13 00 01 01 01 03 14 00 01 01 01 03 Bölüm hedeflerine yönelik, bölüm tarafından yapılan analiz sonuçlarını değerlendirmeli, İç Denetimleri yönetmeli, Hasta ve çalışan anket sonuçlarını değerlendirmeli, HKS çerçevesinde hazırlanan; Yazılı düzenlemeleri ve bunların revizyonunu kontrol etmeli, Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgileri değerlendirmeli, HKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır. 15 00 01 01 02 00 HKS nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir. 16 00 01 01 02 01 Sorumlular kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışmalıdır. 17 00 01 01 02 02 Bölüm hedeflerine ilişkin analizler sorumlular tarafından yapılmalı ve kalite yönetim birimine bildirilmelidir. 18 00 01 01 02 03 Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir. 19 00 01 01 03 00 HKS kapsamında hedefler belirlenmelidir. 20 00 01 01 03 01 Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir. DÖF GEREKLİMİ
Sayfa No 2 / 32 21 00 01 01 03 02 Hedeflere ilişkin dönemsel değerlendirmeler yapılmalıdır. 22 00 01 01 04 00 HKS ye ilişkin İç Denetim yapılmalıdır. 23 00 01 01 04 01 Her dönem en az bir İç Denetim yapılmalıdır. 24 00 01 01 04 02 İç Denetim kalite yönetim biriminin yönetiminde yapılmalı, 25 00 01 01 04 02 26 00 01 01 04 02 27 00 01 01 04 03 28 00 01 01 05 00 29 00 01 01 05 01 İç Denetim tüm birimleri kapsamalı, İç Denetim planı ve takvimi hazırlanmalı, ilgili ekip/ekipler belirlenmelidir. İç Denetim takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir. İç Denetim sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi tarafından üst yönetime rapor edilmelidir. Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm sorumluları ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır. Bölüm bazında belirlenen hedefler ve İç Denetim sonuçları değerlendirilmelidir. 30 00 01 01 05 02 Değerlendirme toplantıları her dönem en az bir kez yapılmalıdır. 31 00 01 01 06 00 HKS'de yer alan yazılı düzenlemelere yönelik düzenleme bulunmalıdır. 32 00 01 01 06 01 Yazılı düzenlemelerin formatı belirlenmeli, 33 00 01 01 06 01 o Yazılı düzenlemeler belirlenmiş bir kodlama sistemine göre tanımlanmalı, 34 00 01 01 06 01 o Yazılı düzenlemenin adı, Yürürlük tarihi, Revizyon numarası ve revizyon tarihi bulunmalıdır. 35 00 01 01 06 02 Yazılı düzenlemeler, ilgili bölüm tarafından hazırlanmalıdır. 36 00 01 01 06 03 Yazılı düzenlemeler güncel olmalı, Bir önceki versiyon uygulamadan kaldırılmalıdır. 37 00 01 01 06 04 Yazılı düzenlemeler kalite yönetim direktörü tarafından kontrol edilmelidir. 38 00 01 01 06 05 Yazılı düzenlemeler üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.
Sayfa No 3 / 32 39 00 01 01 06 06 40 00 01 01 06 06 41 00 01 01 07 00 Yazılı düzenlemeler intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayınlanmalı, Yazılı düzenlemelere ilgili bölüm tarafından ulaşılabilmeli, Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır. Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 42 00 01 01 07 01 Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir. Dış kaynaklı dokümanlar güncel olmalıdır. 43 00 01 01 07 02 Güncelliğin nasıl sağlanacağı belirlenmelidir. 44 00 01 01 08 00 Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 45 00 01 01 08 01 Panolar için alanlar belirlenmelidir. Panolara asılabilecek dokümanlar tanımlanmalıdır. 46 47 00 01 01 08 02 Tanımlanan dokümanlar belirlenen alanlar dışına asılmamalı, Panolar ve asılı dokümanlar görüntü kirliliği oluşturmayacak şekilde düzenlenmelidir. 48 00 01 01 08 03 Dokümanların asılma kuralları belirlenmeli, 49 00 01 01 08 03 Yayınlanacak dokümanlara nasıl onay verileceği, 50 00 01 01 08 03 Dokümanların ne kadar süre asılı kalacağı belirlenmelidir. 51 00 01 01 09 00 İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 52 00 01 01 10 00 Hastaneye ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır. 53 00 01 01 10 01 Hastane dışında hastaneye ulaşımı sağlayacak yönlendirme işaretleri bulunmalıdır. 54 00 01 01 10 02 Hastane krokileri bulunmalı, 55 00 01 01 10 03 Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler, 56 00 01 01 10 04 Kat girişleri veya asansör çıkışlarında ise kat krokileri bulunmalıdır.
Sayfa No 4 / 32 57 00 01 01 10 04 58 00 01 01 12 00 59 00 01 01 12 01 Yönlendirme işaretleri bulunmalı, Yönlendirme işaretleri okunabilir ve işlevsel olmalıdır. Hastanenin internet ortamında tanıtımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastanenin web sayfası olmalıdır. Web sayfasında asgari; 60 00 01 01 12 01 61 00 01 01 12 01 Hastaneye ulaşım ve hastane iletişim bilgileri, Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar, Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları, Randevu alma bilgileri, Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı, Çalışanların, hastaların ve yakınlarının görüşlerini bildirebileceği alanlar, 62 00 01 01 12 01 Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin ve refakatçilerin uyması gereken kurallar, 63 00 01 01 12 01 Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri bulunmalıdır. 64 00 01 01 12 02 Web sayfasında yer alan bilgiler güncel olmalıdır. 65 00 01 01 13 00 Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır. 66 00 01 01 13 01 67 00 01 01 13 01 Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme; Toplantı yöneticisi ve katılımcılarını, Toplantı gündemi ve süresini, Toplantı yeri ve zamanını kapsamalıdır. Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır. 68 00 01 01 14 00 Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır. Hasta Güvenliği Komitesinde; 69 00 01 01 14 01 70 00 01 01 14 02 Komitenin görev alanı asgari; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, bir hekim, protez laboratuvar sorumlusu, röntgen sorumlusu, hastane bilgi sistem sorumlusu yer almalıdır.
Sayfa No 5 / 32 71 72 73 74 75 00 01 01 14 02 76 00 01 01 14 03 77 00 01 01 15 00 Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması, Radyasyon güvenliğinin sağlanması, Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır. Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir. Çalışan güvenliği komitesi bulunmalıdır. 78 00 01 01 15 01 Çalışan Güvenliği Komitesinde; 79 00 01 01 15 01 80 00 01 01 15 02 Komitenin görev tanımı asgari; Bir başhekim yardımcısı, bir müdüryardımcısı, başhemşire, kaliteyönetim direktörü, bir hekim,protez laboratuvar sorumlusu,röntgen sorumlusu yer almalıdır. 81 00 01 01 15 02 Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması, 82 00 01 01 15 02 Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, 83 00 01 01 15 02 Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması. 84 00 01 01 15 02 Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması, 85 00 01 01 15 02 Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır. 86 00 01 01 15 02 87 00 01 01 15 03 Düzenli aralıklarla toplanmalıdır.. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir 88 00 01 01 16 00 Eğitim Komitesi bulunmalıdır. 89 00 01 01 16 01 Eğitim Komitesinde;
Sayfa No 6 / 32 90 00 01 01 16 01 91 00 01 01 16 02 Komite; 92 00 01 01 16 02 Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, bir hekim, protez laboratuvar sorumlusu yer almalıdır. Hizmet kalite standartları eğitimi, Hizmet içi eğitimler, Uyum eğitimleri, Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır. 93 00 01 01 16 03 Komite, düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir 94 00 01 01 17 00 Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır. 95 00 01 01 17 01 Tesis Güvenliği Komitesinde; 96 00 01 01 17 01 Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil durum yönetimi sorumlusu, tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer almalıdır. 97 00 01 01 17 02 Komitenin görev tanımı asgari; 98 99 100 101 00 01 01 17 02 Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi, 102 00 01 01 17 03 Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Hastane alt yapı güvenliğinin ve Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması, Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları, Atık yönetimi çalışmaları, Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planlarını ve kalibrasyonlarının yapılması ve Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır. 103 00 01 01 18 00 Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 104 00 01 01 18 01 Güvenlik raporlama sistemi kurulmalıdır. Olay bildirimleri KYB ne yapılmalı, 40 105 00 01 01 18 01 Kalite yönetim birimi olay bildirimlerini değerlendirerek ilgili komitelere iletmeli, 01 Komiteler olay bildirimi ile ilgili kök neden analizi yapmalı, DÖF başlatılmalı, 106 01 00 01 01 18 01 Olay bildirimine ilişkin analiz sonuçları ve yapılan faaliyetler kalite yönetim birimine 107 00 5 01 01 18 01 gönderilmelidir.
Sayfa No 7 / 32 108 00 01 01 18 02 Bildirimi yapılacak olaylar asgari; İlaç güvenliği, Transfüzyon güvenliği, Cerrahi güvenlik, Hastaların düşmesi, Kesicidelici alet yaralanmaları, Kan ve vücut sıvıları ile temas konularını 109 00 01 01 18 02 kapsamalıdır. 110 00 01 01 18 04 Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir. 111 00 01 01 19 00 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 112 00 01 01 19 01 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 113 00 01 01 20 00 Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. 114 00 01 01 20 01 Farmakovijilans sorumlusu belirlenmelidir. 115 00 01 01 20 02 Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM) ne bildirilmelidir. 116 00 01 01 20 03 Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. 117 00 01 01 20 03 Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler 15 gün içinde TÜFAM a elektronik raporlama sistemi ile veya advers etki bildirim formu doldurularak faks veya posta yoluyla bildirilmelidir. 118 00 01 01 21 00 Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır. 119 00 01 01 21 01 Tanıtım kartları; Standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, Çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir. 120 00 01 01 21 02 Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır. 121 00 01 01 22 00 Çalışan güvenliği açısından düzenlemeler yapılmalıdır. 122 00 01 01 22 01 Bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalı, 123 00 01 01 22 01 Risk değerlendirmesi asgari; radyasyon, gürültü, tehlikeli maddeler kanserojen/mutajen maddeler, tıbbi atıklar, enfeksiyon, alerjen maddeler, ergonomi, şiddet, iletişim konularını kapsamalıdır.
Sayfa No 8 / 32 124 00 01 01 22 02 Bölüm bazında tespit edilen risklere yönelik çalışan güvenliği için koruyucu önlemler alınmalıdır. 125 00 01 01 22 03 Çalışanların maruz kaldığı olaylar kayıt altına alınmalı, Gerekli DÖF başlatılmalıdır. 126 00 01 01 23 00 Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır. 127 00 01 01 23 01 Sağlık tarama programı hazırlanmalı, 128 00 01 01 23 01 Program, bölüm bazında belirlenen riskler ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda hazırlanmalı, 129 00 01 01 23 02 Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. 130 00 01 01 23 03 Çalışanlar sonuçları hakkında bilgilendirilmeli, 131 00 01 01 23 03 Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır. 132 00 01 01 24 00 Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 133 00 01 01 24 01 Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. 134 00 01 01 24 02 Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. 135 00 01 01 24 03 Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. 136 00 01 01 25 00 Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir. 137 00 01 01 25 01 Göreve yeni başlayan her çalışana; Genel uyum eğitimi, Bölüm uyum eğitimi verilmelidir. 138 00 01 01 25 02 Genel uyum eğitim sorumlusu belirlenmelidir. 139 00 01 01 25 03 Meslek bazında her bölüm için uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir. 140 00 01 01 25 04 Genel ve bölüm uyum eğitimleri için meslek bazında rehber hazırlanmalıdır. 141 00 01 01 26 00 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 142 00 01 01 26 01 Mavi kod yönetimi ile ilgili; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Sorumlular belirlenmelidir. Sorumlular; Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci bulunmalı, Gerektiğinde DÖF başlatmalıdır. Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalı,
Sayfa No 9 / 32 143 00 01 01 26 01 Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonunu yapmalı, 144 00 01 01 26 01 145 00 01 01 26 02 146 00 01 01 26 03 147 00 01 01 26 05 Acil müdahale setinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere; Her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunmalı, Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. Mavi kod ekibi en geç üç dakika içerisinde olay yerine ulaşmalıdır. Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulmalı, Mavi kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalı, Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulmalıdır. Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 148 00 01 01 27 00 Beyaz kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 149 00 01 01 27 01 Beyaz kod yönetimi ile ilgili; Uyarı sistemi oluşturulmalı, Sorumlular belirlenmelidir. 150 00 01 01 27 01 Sorumlular; Bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü ve ADSM güvenlik amiri yer almalıdır. 151 00 01 01 27 02 Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, 152 00 01 01 27 03 153 00 01 01 27 05 154 00 01 01 27 06 Beyaz kod uygulamasına yönelik olarak her dönem tatbikat yapılmalıdır. Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır. Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 155 00 01 01 28 00 Acil müdahale seti bulunmalıdır. 155 00 01 01 28 01 Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. 156 00 01 01 28 02 Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.
Sayfa No 10 / 32 157 00 01 01 28 03 İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. 158 00 01 01 28 04 Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. 159 00 01 01 28 05 İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 160 00 01 01 29 00 Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 161 162 00 01 01 29 00 01 01 29 01 02 Tesis güvenliği komitesi altında tıbbi cihaz yönetiminden sorumlu bir ekip oluşturulmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. 163 00 01 01 29 03 Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan 164 00 01 01 29 04 bulunmalı, Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. 165 00 01 01 30 00 Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 166 00 01 01 30 01 Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. 167 00 01 01 30 02 Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. 168 00 01 01 30 03 Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. 169 00 01 01 30 04 Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. 170 00 01 01 30 04 Kontrol aralıkları, Kontrol sorumluları belirlenmelidir. 171 00 01 01 31 00 Temizlik hizmetlerine yönelik eğitim düzenlenmelidir. 171 00 01 01 31 01 Temizlik hizmetlerinde çalışanlara yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır.
Sayfa No 11 / 32 172 00 01 01 31 02 Eğitimde; 173 00 01 01 31 02 Genel alanların temizlik kuralları, Çalışanlar arası iletişim, 174 00 01 01 31 02 Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları, Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri, Hasta ve hasta yakınları ile iletişim 175 00 01 01 31 02 konuları yer almalıdır. 176 00 01 01 31 03 Temizlik personeline her dönem en az bir kez eğitim verilmelidir. 177 00 01 01 32 00 178 00 01 01 32 01 Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. 179 00 01 01 32 02 Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. 180 00 01 01 32 03 Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, 181 00 01 01 32 03 182 00 01 01 32 04 183 00 01 01 32 04 Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. 184 00 01 01 34 00 Hasta memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır. 185 00 01 01 34 01 186 00 01 01 34 02 Hasta memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir. Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir. 187 00 01 01 34 04 Anket sonuçları değerlendirilmeli, Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, Anket sonuçlarına göre 188 00 01 01 34 04 gerekli çalışmalar başlatılmalıdır.
Sayfa No 12 / 32 189 00 01 01 35 00 Çalışan memnuniyeti anketleri uygulanmalıdır. 190 00 01 01 35 01 Çalışan memnuniyeti anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir. 191 00 01 01 35 02 Anketler belirlenen periyotlarda yapılmalıdır. Anketleri uygulayacak kişiler belirlenmelidir. 192 00 01 01 35 04 Anket sonuçları değerlendirilmeli, Sonuçların değerlendirilmesi sürecine üst yönetim katılmalı, Anket sonuçlarına göre gerekli çalışmalar başlatılmalıdır. 193 00 01 01 35 04 194 00 01 01 37 00 Çalışanların görüşleri alınmalı ve değerlendirilmelidir. 195 00 01 01 37 01 Çalışanların görüşlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır, 196 00 01 01 37 01 Görüşler intranet üzerinden de bildirilebilmelidir. 197 00 01 01 38 00 Engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır. 198 00 01 01 38 01 Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir. 199 00 01 01 38 02 Engelli kişiler için çıkış rampaları ve tutunma barları bulunmalıdır. 200 00 01 01 38 03 Engelli kişilerin sağlık hizmeti almaları ile ilgili olarak; Öncelikli kayıt yaptırmaları, Poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmeleri, Öncelikli muayeneleri sağlanmalıdır. 201 00 01 01 38 03 202 00 01 01 39 00 Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır. 203 00 01 01 39 01 Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme;
Sayfa No 13 / 32 204 00 01 01 39 01 205 00 01 01 39 01 206 00 01 01 39 02 207 00 01 01 39 02 Bilgilendirilmesi yapılacak riskli girişimsel işlemleri, Riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirmenin ve rıza alınmasının; Nasıl yapılacağını, Kim tarafından yapılacağını içermelidir. Bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; İşlemin kim tarafından yapılacağı, İşlemden beklenen faydaları, İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, Varsa işlemin alternatifleri, İşlemin riskleri-komplikasyonları, İşlemin tahmini süresi, Hastanın adı, soyadı ve imzası, İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır. 208 00 01 01 40 00 Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. 209 00 01 01 41 00 Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 210 00 01 01 42 01 Hastanın, yakınının ve çalışanların dini inançlarına yönelik düzenleme olmalıdır. 211 00 01 01 43 02 Koruyucu ağız diş sağlığı konusunda eğitici çalışmalar yapılmalıdır 212 00 01 01 44 03 Okul taramaları yapılmalıdır. 213 00 01 01 45 00 Randevu verme ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. Randevu verme süreleri belirlenmeli 214 00 01 01 45 02 215 00 01 01 45 03 216 00 01 01 45 03 Hasta ve yakınları randevu süreleri hakkında bilgilendirilmelidir. Randevu süreleri ile ilgili gecikmeler takip edilmeli, Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı, Gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
Sayfa No 14 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 90 PUAN ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ E H 217 00 01 02 01 00 218 00 01 02 01 01 ADSM nin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenlemede; Enfeksiyon Kontrol Komitesi (EKK) nin sorumluları,o EKK nin tanımı ve çalışma alanları, Eğitim programları yer almalıdır. 219 00 01 02 02 00 Antibiyotik kullanımına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 220 00 01 02 02 01 Antibiyotik kontrol ekibi oluşturulmalı, o Antibiyotik kontrol ekibinde; bir başhekim yardımcısı, başhemşire ve bir hekim bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ 221 00 01 02 02 02 Antibiyotik Kontrol Ekibi tarafından Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi hazırlanmalıdır. 222 00 01 02 03 00 El hijyenini sağlamaya yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır. 223 00 01 02 03 01 Yılda en az bir kez çalışanlara eğitim verilmeli, Eğitimler meslek gruplarına göre düzenlenmelidir. 224 00 01 02 03 02 225 00 01 02 03 03 El hijyeni eğitimi; El hijyeninin önemi, El hijyeni endikasyonları, El hijyeni sağlama yöntemleri, Eldiven kullanımı ile ilgili kuralları, o El antiseptikleri ile ilgili genel bilgileri,o Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri konularını kapsamalıdır. Çalışanlara hastane bilgi sistemi üzerinden el hijyenini hatırlatan uyarıcı mesajlar gönderilmelidir.
Sayfa No 15 / 32 226 00 01 02 04 00 El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır 227 00 01 02 04 01 Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. 228 00 01 02 05 00 El hijyeni uyumunun değerlendirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 229 00 01 02 05 01 230 00 01 02 05 01 El antiseptik solüsyonu iç istemleri her bölüm için düzenli olarak üç ayda bir takip edilmeli, Bölümlerde el antiseptik solüsyonlarının yeterli kullanılmadığı tespit edildiğinde 231 00 01 02 05 02 232 00 01 02 05 02 iyileştirme faaliyetleri yapılmalıdır. 5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu ile çalışanlar üzerinde haberli gözlem yapılmalı, Gözlemler her üç ayda bir yapılmalı, Gözlemler sağlık çalışanlarının en az %10 unu kapsamalıdır. 233 00 01 02 06 00 234 00 01 02 06 01 235 00 01 02 06 02 Diş ünitlerinde dezenfeksiyon ve sterilizasyon sağlanmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Temiz ve kirli aletlerin konulduğu kap ve küvetlerin kapakları kapalı olmalıdır. Her hastadan sonra; Kreşuar ve ünitkollukları, Ünit tablaları, Refl ektör kolu, Ünit asistan paneli, Ağız içi hava-su spreyleri dezenfekte edilmelidir.
Sayfa No 16 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 130 PUAN TESİS YÖNETİMİ E H Bina turları yapılmalıdır. 236 00 01 03 01 00 DÖF GEREKLİMİ 237 00 01 03 01 01 238 00 01 03 01 02 239 00 01 03 01 03 240 00 01 03 02 00 241 00 01 03 02 01 242 00 01 03 02 02 243 00 01 03 03 00 244 00 01 03 03 01 245 00 01 03 03 00 Bina turlarında fiziksel aksaklıklar tespit edilmelidir. Bina turları bir başhekim yardımcısı, bir müdür yardımcısı, başhemşire, kalite yönetim direktörü ve teknik işler sorumlusunun yer aldığı bir ekip tarafından yapılmalıdır. En az 3 ayda bir yapılmalıdır. Tespit edilen aksaklıklara yönelik DÖF başlatılmalıdır. Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. ADSM de 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir. Genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmeli, Güvenlik kamerası kayıtları en az 6 ay süreyle saklanmalıdır. Çevre düzenlemesi yapılmalıdır. Bahçede oturma alanları bulunmalıdır. Araç giriş çıkışları konrollü olmalıdır.
Sayfa No 17 / 32 246 00 01 03 03 01 247 00 01 03 04 00 248 00 01 03 04 01 249 00 01 03 04 02 250 00 01 03 05 00 251 00 01 03 05 01 252 00 01 03 05 01 Çalışan ve hastalar için otopark olmalıdır. Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır. Tesis kaynaklı düşmeleri engellemek için önlemler alınmalıdır. Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek için; Merdivenlerde korkuluk bulunmalı, Alçak tavan uyarıları bulunmalı, Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı, Zemindeki engellere karşı önlemler alınmalıdır. Tesis kaynaklı düşme olayları kalite yönetim birimine bildirilmelidir. ADSM de su ve elektrik enejisi hizmetleri kesintisiz olarak verilmelidir. 10 İçme suyu ve elektrik enerjisi hizmetleri kesintisiz olarak sunulmalı, Bu hizmetler ile ilgili olarak arızalanma veya acil durumlardaki karşılama kapasiteleri belirlenmeli, Gerektiğinde bu hizmetlerin hangi yolla temin edileceği planlanmalıdır. 253 00 01 03 06 00 Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 254 00 01 03 06 01 Asansör kullanım uygunluk belgesin bulunmalıdır. 255 00 01 03 06 02 Asansörlerde yardım çağrı sistemi bulunmalıdır. 256 00 01 03 06 03 Asansörlerde engellilere yönelik düzenleme yapılmalıdır. 257 00 01 03 06 04 Asansör bakımları aylık olarak ve gerektiğinde yapılmalıdır. 258 00 01 03 07 00 ADSM de havalandırma sisteminin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Sayfa No 18 / 32 259 00 01 03 07 01 260 00 01 03 08 02 Merkezi havalandırma sisteminin ve klimaların bakım ve kontrolü yapılmalıdır. ADSM elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 261 00 01 03 08 01 ADSM trafolarının periyodik bakımı ve kontrolü yapılmalıdır. 262 00 01 03 08 02 Jeneratörlerin ruhsatı olmalıdır. 263 00 01 03 08 03 264 00 01 03 08 04 Jeneratörlerin; Günlük ve 3 aylık bakımları yapılmalıdır. 265 00 01 03 08 05 Prizler sabitlenmiş olmalıdır. Kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır. 266 00 01 03 09 00 Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 267 268 00 01 03 09 01 Su depoları çelikten veya betondan olmalı, Beton yapıdaki su depolarının yüzeyi kolay temizlenebilir özellikli ve sızdırmaz malzemeden yapılmış olmalıdır. 269 00 01 03 09 02 Su depolarının periyodik bakımı yapılmalıdır. 270 00 01 03 09 02 271 00 01 03 09 03 Haftalık klor ölçümleri yapılmalıdır. Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmeli, Yılda en az 2 kez depolardan alınan su numunelerinin bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır. 272 00 01 03 10 00 Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 273 00 01 03 10 01 Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
Sayfa No 19 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 85 PUAN ACİL DURUM VE AFET YÖNETİMİ E H 274 00 01 04 01 00 Acil durum ve afet planı oluşturulmalıdır Acil durum ve afet planı; Koruyucu önlemleri, Kontrolü, Erken teşhis ve tespiti, DÖF GEREKLİMİ 275 00 01 04 01 01 Tesisin tahliyesini, Kullanılacak alternatif alanları, Kullanılacak malzemelerin teminini, İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyonu kapsamalıdır. 276 00 01 04 01 02 Plana ilişkin görevlendirmeler yapılmalı, 277 00 01 04 02 00 Acil durum planı yönetimine yönelik eğitim verilmelidir. 278 00 01 04 02 02 Tüm ADSM çalışanlarına; Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımına yönelik uygulamalı eğitim verilmelidir. 279 00 01 04 02 03 Yılda en az bir kez çalışanların katılımı ile tatbikat yapılmalıdır. Tesis tahliye tatbikatı yılda en az bir kez yapılmalıdır. 280 00 01 04 02 03 Yangın tatbikatı yılda en az bir kez yapılmalıdır. Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır. Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
Sayfa No 20 / 32 281 00 01 04 04 00 Acil çıkışlara yönelik düzenleme bulunmalıdır. 282 00 01 04 04 01 Acil çıkış levhaları bulunmalı, 283 00 01 04 04 01 Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalı, Levhalar, ADSM nin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmeli, Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir. Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalı, 284 00 01 04 04 02 ADSM krokilerinde acil çıkışlar gösterilmeli, Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalı, Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalı, Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmalıdır. 285 00 01 04 05 00 286 00 01 04 05 01 287 00 01 04 06 00 288 00 01 04 06 01 Acil durum erken uyarı sistemi bulunmalıdır. Sistemin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. Ses ve ışık uyaranları kullanılmalı Yangın algılama sistemi bulunmalıdır. Yangın algılama sistemi; ADSM nin tüm alanlarında bulunmalı, Adreslenebilir olmalı, Kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.
Sayfa No 21 / 32 289 00 01 04 06 02 Yangın algılama sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır. 290 00 01 04 07 00 Yangın söndürücülerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 291 00 01 04 07 01 292 00 01 04 07 02 293 00 01 04 07 03 ADSM krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. Yangın söndürücüler duvara sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır. Otoparklarda, depolarda, tesisat dairelerinde ve benzeri yerlerde tekerlekli tip söndürme tüpü bulunmalıdır. Yangın Söndürme tüplerinin; 294 00 01 04 07 04 Kontrolü yapılmalı, Genel bakımları ve Toz değişimi yapılmalıdır. Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır. 295 00 01 04 07 05 Yangın hortumu hasarsız olmalı, Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmeli, Vanalar kolayca açılmalıdır. 296 00 01 04 08 00 Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır. 297 00 01 04 08 02 298 00 01 04 08 02 299 00 01 04 08 00 Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. Elektrik aksamının yalıtımları olmalıdır.
Sayfa No 22 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 140 PUAN BİLGİ YÖNETİMİ E H 300 00 01 05 01 00 Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır. 301 00 01 05 02 00 302 00 01 05 02 01 Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) nde yer alan modüller tek bir veri tabanı üzerinden yönetilmelidir. HBYS de yer alan temel modüllerin tümü aktif olarak kullanılmalı, Hasta Kayıt, Poliklinik, Depo, Satın alma, Ayniyat, Laboratuvar, Vezne, Faturalandırma, Radyoloji, Personel modülü bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ 303 00 01 05 02 02 304 00 01 05 03 00 305 00 01 05 04 00 306 00 01 05 04 01 Bölümlerin malzeme ve demirbaş istemlerinin; Yapılması, Onaylanması, Satın alınması, Depoya teslim edilmesi, Bölümler tarafından teslim alınması HBYS üzerinden gerçekleştirilmelidir. HBYS de personel bilgi modülü bulunmalıdır. Burada personele ait bilgiler yer almalı HBYS ye bağlı tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalıdır. Envanterde; Bulunduğu bölüm, marka, model, seri no, demirbaş numarası, donanım ve yazılım adı, işletim sistemi, ek aksamlar, alınma tarihi, varsa garanti süresi bulunmalıdır.
Sayfa No 23 / 32 307 00 01 05 05 00 308 00 01 05 05 01 309 00 01 05 05 02 310 00 01 05 05 02 311 00 01 05 05 03 312 00 01 05 05 04 Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Sunucuların güvenliği, Yedekleme, Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği, İnternet erişim ve kullanımı, e-posta kullanımı, Şifre kullanımı, Uzaktan erişim, Kablosuz erişim konularını kapsamalıdır. Bilgi güvenliğinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı, Ekip; Bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit etmeli, Bilgi güvenliği için olası riskleri belirlemeli, Tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izlemeli, Tüm bilgisayarlarda merkezi sunucu tarafından kontrol edilebilen antivirüs yazılımı olmalıdır. Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. 313 00 01 05 06 00 Sunucu odalarının güvenliği sağlanmalıdır. 314 00 01 05 06 01 315 00 01 05 06 03 316 00 01 05 06 04 317 00 01 05 06 05 Sadece sunuculara tahsis edilmiş bağımsız bir oda olmalıdır. Kilitli olmalı, yetkisiz personelin girişi engellenmelidir. Suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır ADSM deki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır. Sıcaklık 18-22 C; nem % 30 - % 50 arasında olmalıdır. Yedekli olarak çalışan klima bulundurulmalıdır.
Sayfa No 24 / 32 318 00 01 05 07 00 319 Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. 00 01 05 07 01 Kurumda bulunan bütün sunucuların kayıtları tutulmalıdır. Bu kayıtlarda: Sunucunun yeri, Sorumlu kişisi, Donanım, İşletim sistemi üzerinde çalışan uygulama bilgileri yer almalıdır. 320 00 01 05 07 02 Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır. 321 00 01 05 07 03 Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dâhilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır. 322 00 01 05 08 00 Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır. 323 00 01 05 08 01 Veritabanı sistem logları tutulmalı ve gerektiğinde idare tarafından izlenebilmelidir. 324 00 01 05 08 02 Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır. 325 00 01 05 09 00 Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır. 326 00 00 01 01 05 05 09 08 01 02 327 00 01 05 10 00 328 ADSM ye destek hizmeti veren firmanın dış ortamdan iç ortama hangi durumlarda erişim yapacağı hakkında hastane tarafından onaylanmış gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır. HBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır. 00 01 05 10 01 Yedekleme her gün HBYS nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortamda düzenli olarak yapılmalı, Yedekleme; bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.
Sayfa No 25 / 32 329 00 01 05 10 02 Yedekleme ortamı, fiziksel olarak HBYS nin üzerinde çalıştığı alanlardan faklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır 330 00 01 05 10 03 Veriler offline ortamlarda süresiz olarak saklanmalıdır. 331 00 01 05 10 04 332 00 01 05 11 00 333 00 01 05 11 01 334 00 01 05 12 00 335 00 01 05 12 02 336 00 01 05 13 00 337 00 01 05 13 01 338 00 01 05 13 04 339 00 01 05 13 05 Yedeklemeler aracılığı ile yılda bir kez veri kurtarma testi uygulanmalı, ADSM bilgi sisteminde yetkilendirme yapılmalıdır. Her kullanıcının veri tabanında hangi bilgilere erişebileceği tanımlanmalıdır. HBYS üzerinden yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar ile ilgili kayıtlar yer almalıdır. HBYS de oluşan sorunların çözümüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. HBYS ile ilgili sorunlarda çalışanların kiminle nasıl irtibat kuracağı belirlenmelidir. HBYS ile ilgili sorunlar ve çözümler kayıt altına alınmalı, Sorunun oluştuğu tarih ve saat Bildirimin yapıldığı tarih ve saat, Sorunun çözüldüğü tarih ve saat kayıt altına alınmalıdır Sorunlar ile ilgili aylık istatistiksel çalışma yapılmalı,
Sayfa No 26 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 55 PUAN STOK YÖNETİMİ E H 340 00 01 06 01 00 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin takibi yapılmalıdır. DÖF GEREKLİMİ İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin stok takibi HBYS üzerinden yapılmalı, 341 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmeli, Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS de takip edilmeli, 00 01 06 01 01 Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda HBYS de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır. 342 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve malzemelerin miatları HBYS üzerinden takip edilmeli, Miadı yaklaşan ilaç, anestezik ajan, kit ve malzemelere yönelik HBYS de uyarıcı bir düzenleme bulunmalıdır. 343 00 01 06 02 00 344 00 01 06 02 01 345 00 01 06 02 02 346 00 01 06 02 03 Depoda bulunan malzemelerin yerleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Malzemelerin yerleşim yerini gösteren yerleşim planları bulunmalıdır. Depolarda hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır. İstifleme tavandan en az 40 cm aşağıda olmalıdır.
Sayfa No 27 / 32 347 00 01 06 02 04 348 00 01 06 03 00 349 00 01 06 03 01 Malzemenin cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır. Deponun koşullarına göre oluşabilecek risklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. Depoya ilişkin riskler belirlenmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır. 350 00 01 06 04 00 Depoda sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır. 351 00 01 06 05 01 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik yazılı bir düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılmasını, Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenleri kapsamalıdır. 352 00 01 06 05 02 353 00 01 06 05 03 354 00 01 06 05 04 Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri oluşturulmalıdır. Envanterde; Tehlikeli maddenin; İsmi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal vs), kullanım şekli ve miadını, Saklama koşullarını, Etkileşime girdiği maddeleri, Temas halinde yapılacakları, Kullanıldığı ve depolandığı yerleri, Taşıma şeklini, İmha yöntemlerini, Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgelerini kapsamalıdır. Envanter depoda ve kullanım alanında bulunmalıdır. Kimyasal maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge belirtilerek etiketlenmelidir. Kullanıcılara tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir
Sayfa No 28 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 65 PUAN ATIK YÖNETİMİ E H 355 00 01 07 01 00 Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. DÖF GEREKLİMİ Bu düzenleme Üretilen atık çeşitlerini, Atıkların kaynağında ayrıştırılmasını, Üretilen atık miktarının azaltılmasını, Atıkların usulüne uygun olarak toplanmasını ve taşınmasını, Atıkları taşımada kullanılacak ekipmanları, 356 00 01 07 01 01 Toplama ekipmanlarının temizliğini ve dezenfeksiyonunu, Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili kuralları, Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları, Lisanslı atık taşıyıcılarına teslim edilmesini, Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemleri ve kaza durumunda yapılacak işlemleri, Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumluları kapsamalıdır. 357 00 01 07 02 00 Geçici depolama alanları oluşturulmalıdır. Tıbbi ve evsel atık depoları oluşturulmalı ve temizliği yapılmalıdır.
Sayfa No 29 / 32 358 00 01 07 03 00 359 00 01 07 03 01 Amalgam atıklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Amalgam atıklarının ayrıştırılması sağlanmalıdır. Ünit kreşuarında veya diş ünitlerinde amalgam atıklarının kanalizasyona karışması engellenmelidir. Amalgamatörlerde kalan amalgamların temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Amalgamatörün içinde birikmiş amalgam temizlenmelidir. Temizlik işlemi; İşlem öncesi, 360 00 01 07 03 02 Bakımdan önce, Arızalı olan amalgamatörün bakımı yapılmadan önce, Hurdaya ayrılacak amalgamatör hurdaya ayrılmadan önce yapılmalıdır. 361 00 01 07 04 00 362 00 01 07 05 00 Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Uygun atık kutuları kullanılmalıdır.
Sayfa No 30 / 32 Değerlendirilen Bölüm: Görüşülen Kişi: 280 PUAN KLİNİK HİZMETLERİ E H 363 00 02 01 01 01 Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır. DÖF GEREKLİMİ 364 00 02 01 01 02 365 00 02 01 01 03 366 00 02 01 02 00 367 00 02 01 02 03 368 00 02 01 03 00 Kliniklerde hizmeti veren hekimlerin listesi bulunmalıdır. Birim çalışanlarına eğitim verilmelidir. Eğitim programında; Hasta memnuniyeti, Hasta hakları, İletişim becerileri bulunmalıdır. Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir. Bu birim çalışanlarına eğitim verilmelidir. Bu birimde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir. Bekleme alanlarında düzenleme yapılmalıdır. Bekleme alanlarında yeterli koltuk olmalı, temiz ve havadar olmalıdır. 369 00 02 01 04 00 Muayene zaman aralığı bir saatlik zaman aralığı şeklinde belirlenmelidir. 370 00 02 01 06 00 371 00 02 01 07 00 Yaşlı kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır. Öncelikli kayıt yaptırabilmeleri ve oturabilmeleri sağlanmalıdır. Engelli hastalar için düzenleme yapılmalıdır.
Sayfa No 31 / 32 372 Hasta koltuğu başlığı (tetiyer) arkaya katlanabilir olmalı, Engelli hastanın hasta koltuğuna oturabilmesi için hasta giriş tarafında sabit kolluk olmamalı, Bir diş ünitinin arkasında en az iki metrelik mesafe bulunmalı, Ünit girişi tekerlekli sandalyenin geçişine uygun şekilde düzenlenmeli, Giriş tekerlekli sandalyenin geçebileceği genişlikte olmalı, 375 00 01 01 09 00 İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. 376 00 01 01 24 00 Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 377 00 01 01 24 01 Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. 378 00 01 01 24 02 Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. 379 00 01 01 24 03 Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir 380 00 01 01 28 00 Acil müdahale seti bulunmalıdır. 381 00 01 01 28 02 382 00 01 01 28 03 383 00 01 01 28 04 384 00 01 01 28 05 Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. İlaç ve malzemelerin kritik stok seviyeleri belirlenmelidir. Kritik stok seviyeleri takip edilmelidir. İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 385 00 01 01 29 00 Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.
Sayfa No 32 / 32 386 00 01 01 29 01 Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, 387 00 01 01 30 00 ADSM nin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 388 00 01 01 30 01 Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. 389 00 01 01 30 02 Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir 390 00 01 01 30 03 Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. 391 00 01 01 30 04 Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. 392 00 01 01 32 00 Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 393 00 01 01 32 01 Kişisel temizlik alanlarında kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Temizlik malzemeleri mevcut olmalı, Sıvı sabunların üzerine ekleme yapılmamalıdır. 394 00 01 01 40 00 Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.