SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARDA BİNİCİLİK SPORU YAN DALI OLARAK HİPOTERAPİNİN YERİ Öğrt.Gör. BANU BEYAZ Beykent Üniversitesi / Fen-Edebiyat Fakültesi / Psikoloji Bölümü C.P. CEREBRAL PALSY : Beynin ; doğum, doğum öncesi, doğum sonrası,bebeklik ve çocukluk devresinde herhangi bir nedenle hasara uğramasından ileri gelen, nörolojik adeleleri, özel ve genel duyu organlarını, mental ve emosyonel sistemlerini içine alan bir hastalık kombinasyonudur. Amerikan Cerebral Palsy Akademisi beyin özrüne bağlı felci şöyle tanımlar: Beyin özrüne bağlı felç hali, merkezi sinir sistemindeki herhangi bir özür, anormal durum ve hastalıktan dolayı, organizmanın motor fonksiyonlarında ve hareketlerinde meydana gelen normal dışı durumlardır. ( Okuturlar ; 1968, s:41 ) Serebral palsi ; beyindeki motor merkezleri tutan, progresif olmayan, çocuğun hareket sistemlerini etkileyen nörolojik bir bozukluktur. Serebral palsi tuttuğu ekstremitelere göre şöyle sınıflandırılır : ( Ormanlıoğlu;1986, s:256-257 ) Monopleji: Yalnız tek kol veya bacakta bozukluk Hemipleji: Tek taraflı kol ve bacağın hareket kusuru Parapleji: Yalnız iki bacakta hareket kusuru Tripleji : İki kol bir bacak veya iki bacak bir kolda hareket azlığı Tetrapleji ve Quadripleji :Her iki kol ve bacakta birden hareket azlığı veya yokluğu Hemiparezi, qadriparezi, paraparezi v.s yukarıda ifade edilen hareket bozukluğu yada yokluğun hafif hallerini ifade eder. Bozuk olan beyin kısmının kontrol ettiği vücut bölümünde kontrol kaybolur veya azalır. C.P. yaygın kabul gören görüşe göre beyindeki korteks, bazal gangliyonlar ve serebellumun hastalanmış olmasına göre, etkilenen motor fonksiyonlar açısından aşağıdaki şekilde sınıflandırılır : (Ormanlıoğlu;1986,s:256-257 ve Madi;1994,s:6 ) Spastisite: Beyinsel inmeli çocukların % 40-60 ını oluşturup serebral korteksteki harabiyetten kaynaklanmaktadır. Gerilme refleksi olur. İstemli hareketlerin gerçekleşmesini sağlayan kaslardaki kontrol, denge ve ahenk azalmıştır. Spastik çocuğun kasları, kendi isteğinin dışında kasılır ve gerilir.genellikle bacaklar kalçadan itibaren kasılmış olup, dizler içeriye doğru dönük durumdadır. Konuşma güçlüğü görülür. Atetoid: Beyin felçli çocukların % 40-45 ini oluşturup, bazal gangliyonlardaki harabiyetten kaynaklanır. Özellikle parmak ve bileklerde istem dışı titrek hareketler oluşur. Adelelerde kontrol edilemeyen kasılmaları vardır. Çoğunlukla diyafram ve boyun kaslarının da etkilenmiş olması nedeniyle yutkunma güçlüğü çekerler. Ataksi: Ataktik tipteki çocuklarda yukarıdaki gibi bir kasılma veya kontrol dışı hareketler olmayıp, dengesizlik mevcuttur. Bu tip serebral palsi, beyincikte ( serebellum) meydana gelen
harabiyetten kaynaklanmaktadır.bu nedenle hareketleri bir sarhoşu andırır.ince ve kaba motor devimlerde gerilik, özellikle de dengeyi, dik durmayı ve alana oryantasyonu gerektiren hareketlerde gerilik gösterirler. Kolayca düşerler. Hipotenik tip: Gevşek, pelte gibidirler. Yaygın sisternik hafif beyin hasarı gösterirler. Karışık tip: Birkaç tipin yada hepsinin karışımından oluşur. Bazı hallerde beynin arızalı olduğu kısmın yanındaki bölgeler de hasara uğramış olabilir. Bu hallerde görme bozukluğu, sağırlık, zeka kusurları ve algılama sorunları da C.P. li Çocuğun diğer arazları olarak yer alırlar. C.P.li ÇOCUĞUN REHABİLİTASYONU : Serebral palsili çocukların eğitim ve rehabilitasyonunda ekip çalışmasının önemi büyüktür.nöroloji uzmanı, pediyatrist, fizyoterapist, psikolog, pedagog, konuşma terapisti ve diğer gönüllü katılımcılardan oluşan ekibin işbirliği halinde çalışması, çocuğun yaşına göre hazırlanmış olan tedavi-eğitimrehabilitasyon programlarının hayata geçirilmesi memnuniyet verici olmakla beraber, artık, bir yerden sonra sürekli kapalı ortamlarda, oyun ve terapi merkezlerinde yapılan bu çalışmalar, bir yerden sonra bu çocuklarda bıkkınlık yaratabilmekte ve onların öğrenmeye olan motivasyonlarını da düşürebilmektedir. C.P.li çocukların sağaltımı çalışmalarında, günümüzde yukarıda belirtilen ekibin yanı sıra, alternatif ve tamamlayıcı bir terapi olarak hippotherapy horse therapy de ilave olmuştur. Hipoterapi yani atlıterapi; atın çok boyutlu hareketlerinden ve vücut ısısından yararlanarak yapılan terapi demektir.hipoterapi ; binicilik sporunun bir yan dalıdır. Temiz havada, açık alanda yapılması, doğa ile bütünleşme, bir canlı ile iletişim C.P.linin öğrenme isteğini ve gelişme arzularını kamçıladığından hipoterapi çalışmaları binicilik spor tesislerinde giderek yaygınlaşmaktadır. Hipoterapinin en belirgin hedefleri; Kas dengesini normalize etmek Denge reaksiyonları gerçekleştirmek Baş ve gövde kontrolünün sağlanması Hareketlerde konsantrasyon Sosyal yaşam, arkadaşlık, paylaşım olarak sayılabilir.(www.atkolik.com) CP de ilaç tedavisi uygulanarak kas spazmları ve nöbetler kontrol altına alınmaktadır. CP de kas ve iskelet sistemindeki bozukluklar elbetteki klasik hareket terapisi ile giderilmeye çalışılmaktadır ancak hipoterapinin üstünlüğü, hareketlerdeki kordinasyonu arttırabilmesinde yatar. Hipoterapinin Tarihçesi : Atla tedavinin ilk olarak 460 lı yıllarda Romalı ve Yunanlılarca uygulandığı bilinirse de esas olarak 1940 lı yıllarda Avrupa ve Batı Almanya nın bir bölümünde ve İsviçre de uygulanmaya başlamıştır.1950 lerde İngiliz terapistler hipoterapinin her türlü engelli/ özürlü için uygulanabileceğini ileri sürdüler.1960 larda Kanada ve Amerika da hipoterapi merkezleri yaygınlaştı. 1969 da Kraliyet Ailesinin Desteği ile İngiltere Engelliler Binicilik Federasyonu, Amerika da ise Kuzey Amerika Engelliler Binicilik Federasyonu kuruldu. ( Tulya Kurtulan Binicilik Akademisi)
Gelişimsel Binicilik Terapisi: ( D. R.T.: Developmental Riding Therapy) Uzman terapist kadrosu ve doğal bir terapi unsuru olan atın birleştirilmesi ihtiyacından ortaya çıkmıştır.gelişimsel Binicilik Terapisi, mesleki terapi, fiziksel terapi, rehabilitasyon terapisi, konuşma terapisi, özel eğitim ve psikolojiyi kapsar. Uzman ekip, hasta ve at tam bir bütünlük içinde hareket ederler. Üç temel hedef vardır *Duyusal-motor becerileri geliştirmek *Bilişsel yetileri arttırmak *Hastanın duygusal-sosyal gelişimine katkıda bulunmak (www.atkolik.com) Duyusal-motor beceriler; duyu organlarınca alınan çeşitli uyaranların beyinde idrak organizasyonu ile koordineli bir biçimde, motor hareketler gösterebilme yeteneğidir. Hipoterapi seanslarında hasta at üzerine çıkarıldığında, hasta ve at fonksiyonel motorize bir birim haline dönüşür. At hareket ettikçe, hasta da aynı şekilde hareket etmeye güdülenir.atın dinamik hareketi; ileri-geri, yukarı-aşağı, bir yandan diğer tarafa tüm bunlar hastanın sinir sistemini organize etmesine yardımcı olur.atın normal yürüyüşünde C.P.li terapi görenin hissettiği dalgalanma, insanın normal yürüyüşündeki omurga hareketi ile eşdeğerdir.paraplejik yada hemiplejik bir hastanın gövde hareketleri, bu dalgalanmayla beraber, normal yürümedeki hareket paternini yakalama şansı elde ederler.( Bitlis & Serttürk ; 1992, s: 268 ) Atın arka bacak hareketleri ile çocuğun kalça ve omurilik hareketlerinin sağlandığı ( dengeyi sağlamak için nörolojik unsurlar aktif şekilde kullanılıyor) bilinmektedir.hipoterapi uzmanının, serebral palsili çocuğun verdiği motor reaksiyonlara göre, ata yeniden sola sağa, ileri-geri hareketler yaptırarak, çocuğun davranış paternlerini daha organize ve koordineli hale getirebilmesi at-özürlü çocuk- hipoterapist üçlüsünün eşgüdümlü çalışmasına bağlıdır. Hipoterapinin birincil amacı koordinasyonu sağlayabilmektir. Bu da spasitenin azaltılması,patolojik reflekslerin azaltılması, kaybolması demektir.atın yürüyüşü esnasında yaptığı ritmik hareketler, bu hareketlerin çocukta uyandırdığı kontrol mekanizması at ile binici arasındaki uyumlu bütünleşme ile gerçekleşmektedir. Spasitenin ve istemsiz hareketlerin azalmasında atın vücut sıcaklığının rolü büyüktür.atın vücut ısısının, insan vücut ısısından farklı / fazla oluşu çocukta gevşemeyi sağlar. Gevşeyen çocukta zihni uyanıklık da artar. CP li çocuk at üzerinde iken, kendi kol, bacak, gövde ve başının çevresindeki nesnelere göre konumunun ne olduğu hususunda bir farkındalık yaşar, böylelikle motor hareketleri otomatik ve doğru yapmayı daha kolay öğrenir, düzgün duruş ve denge reaksiyonlarını geliştirebilir. Hipoterapi kognitif yetileri geliştirir: At ile hasta arasında kurulan empati ve takım çalışması neticesinde, motor bazlı öğrenmeler giderek artar.atın hareketlerinin ve çocuğun daha planlı aksiyonlarının eşgüdümünün başarılı sonuçlar üretmesi mantıksal problem çözme yeteneğini de artırır. Bir tedavi edici olarak at, çocuğun pozitif dürtülerine olumlu cevap verirken, negatif dürtülerine olumsuz yanıt vererek hastayı pozitife şartlandırır ve çocuk aktif öğrenme deneyimini elde eder. Konsantrasyon, dikkat uyanık kalır.
Hipoterapi duygusal-sosyal gelişimi destekler: CP li, dikkatini, kendi arazlarından sıyırıp ata yönelttiğinden doğal olarak utanç, endişe, izolasyon dışlanma gibi olumsuz duygulardan uzaklaşır ve başarma duygusu, kendine güven, umut, sevgi gibi olumlu duygularla donanır, hatta at ile CP li arasında kurulan duygu ortaklığı ve sevgi bağı karşılıklı özlenilir. Bu anlamda terapi veren at ile terapigören çocuk, sık sık buluşurlar. Hipoterapi dersleri teknik donanımı olan binicilik tesislerinde, fizyoterapist ve psikolog danışmanlığında özel at öğretmenleri eşliğinde verilmektedir. Binicilik eğitmenleri atla terapi ve ilkyardım eğitimi almış sertifikalı uzmanlardır. Hipoterapi çalışmasına alınacak atın seçimi programın başarı ile yürütülmesi açısından büyük önem taşır. Heyecanını ve dinamizmini kontrol altına almış olması açısından altı yaşından büyük atlar canlı ve yumuşak sırta sahip atların seçimi, cins olarak da midilli ve minyatür atların daha çok tercih edildiğini, çünkü bunların CP linin kontolünde ideal yüksekliğe sahip ve uysal olduklarını ifade etmektedir. (Bitlis ve Serttürk, 1992. syf:269) Hipoterapiye başlama yaşı literatürde 3-4 yaş olmakla beraber, normalde binicilik sporuna başlama yaşı 7-8 yaş olarak kabul edilmekte, serebral palsili çocuklarda ise biniciliğe başlama yaşı genellikle 10-14 olarak değerlendirilmekte, zeka bölümü 75 in altında olmayan ve gövde kontrolü olan spastik, atetoid ve ataktik tipteki çocuklarda yapılan çalışmaların başarılı sonuçlar verdiği ifade edilmektedir. (A.g.e, s: 268) Hipoterapiye başlamadan önce, terapi alanı, çalışılacak saha: majen hazırlanır. Alan 300 metrekare büyüklükte, zihni gelişimi uyaran başka oyun düzeneklerinin de (kumlu alana dikilmiş sırıklar, renkli halkalar gibi zengin görsel ve işitsel uyaranlar) bulunduğu çitlerle çevirili dairesel bir alandır. Daha sonra at her türlü bakım, beslenme gibi ayar süreçlerinden geçirilir ve çocukla tanışma aşamasına geçirilir. İlk evrede ata dokunma, okşama, kaygı duymadan bir arada olabilme amaçlanır. Daha sonraki evre çocuğun atı beslemesi, suyunu vermesidir. İki taraf da (çocuk ve at) psikolojik bakımdan hazır oldukları andan itibaren çocuk binici eğitmeni tarafından at üzerine çıkarılır ve çalışmalar başlar. Bu aşamada izlenecek süreçlerin belirlenmesinde fizyoterapist ve psikolog danışmanlığı alınır. Rahatlama, ata alışma, atla gezinti ve atla vedalaşma süreci belli gün ve saatlerde yapılandırılmış olarak devam eder. Doç. Dr. Safa Kapıcıoğlu at ile terapinin sağladığı öğrenme kazanımlarını şöyle özetlemektedir: Çevremizdeki cisimlerin sınırları, büyüklüleri, renklerinin ayırt edilmesi, at sırtında daha kolay ve oyun yolu ile öğrenilir. Zamanlama, örnekleme ve motor denge at üzerinde CP li çocuk tarafından daha hızlı oluşturulmaktadır. Yine görsel ve-uzaysal beceriler daha kuvvetli uyaranları daha zayıf olanlardan ayırabilmek, karar vermek at sırtında kolay olmaktadır. Kendisinden daha büyük olan bir hayvanı zamanla kontrol edebilme becerisini kazanmak da çocukta özgüveni geliştirir, başarma duygusuna katkıda bulunur, duygusal kontrol ve disiplin oluşturur. Ülkemizde Türk Spastik Çocuklar Derneğinde binicilik faaliyeti olarak başlayan hipoterapi tekniği diğer pek çok rehabilitasyon merkezlerinde ve binicilik tesislerinde ağırlıklı bir program olarak yer almakta, pek çok serebral palsili ebeveyni ve eğitimciler memnuniyetlerini dile getirmekte, böylelikle CP li çocuklar da gerek görünüm gerek diğer mental-duygusal-davranışsal yetenekleri açısından, normal akranlarına daha hızlı yaklaşmaktadırlar.
KAYNAKÇA Okuturlar, H. Mehmet. Özel Eğitim. Okuturlar Yayınları, No: 4, s:41, İstanbul, 1968 Madi, Bülent. Özel Eğitim Ders Notları. Marmara Üniversitesi, Eğitim Bilimleri, s:4, İstanbul, 1994. Ormanlıoğlu, Mücella. Serebral Palsi, Akiz ve Konjenital Beyin Hasarlı Çocuklarda Görsel-Motor Sendromu Kapsayan İdrâk Yetersizliklerinin Ölçümü, s: 256-257, İ.Ü Ed. Fak. Yay. No: 3308. İstanbul, 1986. Bitlis, Demet ve Nuray Serttürk. Cerebral Palsy nin Rehabilitasyonunda Binicilik Sporunun Yeri I. Ulusal Özel Eğitim Kongresi Kitabı. s: 267-270, Ankara, 1992 http://www.atkolik.com TKBA: Tulya Kurtulan Binicilik Akademisi Web Sayfası www.yasamdersleri.com