Derleme / Review DOI:10.4274/kiud.33042 J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Evaluation and Management of Female Bladder Outlet Obstruction Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Öz Kadınlarda işeme bozukluğu nedenleri, detrusor kasılma yetersizliği ve mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) olmak üzere 2 ana başlık altında değerlendirilir. Kadınlarda MÇT, artmış detrusor basıncı ve azalmış idrar akımı ile karakterize idrar boşaltım zorluğunu belirtir. MÇT bulunan hastalarda boşaltım zorluğu dışında, sıkışma/aciliyet ve sık idrara gitme gibi depolama belirtileri ile idrar kaçırmanın da sıklıkla bir arada görülmesi gerekçesiyle alt üriner sistem yakınmaları nedeniyle değerlendirilen kadınlarda MÇT tanısı göz önünde bulundurulmalıdır. MÇT, anatomik veya fonksiyonel nedenlere bağlı gelişir. Etiyolojide en sık neden, idrar kaçırma cerrahileri gibi iyatrojeniktir. Anatomik nedenler sıklıkla hikaye, belirtiler (semptomlar) ve fizik muayene ile öngörülebilir iken, fonksiyonel tıkanıklıklarda tanı, sadece işeme esnasında yapılan videoürodinami gibi incelemelerle konulabilir. Doğru tanı ve etiyolojinin belirlendiği hastaların büyük çoğunluğunda, MÇT ye sebep olan faktörün tedavisiyle belirtiler büyük oranda gerilemekte veya tamamen kaybolmaktadır. Bu derlemenin amacı, güncel bilgiler ışığında kadın MÇT nin klinik tanı ve tedavisine yönelik yaklaşımları değerlendirmektir. Anahtar Kelimeler: Kadın işeme bozukluğu, mesane çıkım tıkanıklığı, tanı, tedavi Abstract The causes of female voiding dysfunction are interpreted under two topics: due to detrusor hypocontractility or due to bladder outlet obstruction (BOO). Female BOO denotes an obstructed voiding characterized by increased detrusor pressures and reduced urine flow rate. Besides voiding symptoms, women with BOO often complain of storage symptoms (such as frequency and urgency) as well as urinary incontinence. Therefore, the clinician should consider the diagnosis of BOO during evaluation of women with lower urinary tract symptoms. The etiology of female BOO can be either anatomical or functional. The most common etiological factor is iatrogenic, such as surgery for urinary incontinence. Anatomical causes are often identified with history, symptoms, and physical examination, whereas, functional causes can only be recognized with investigations (such as videourodynamics) that are performed during micturition. Once the cause is determined correctly, treatment will lead to resolution of symptoms in most women. The purpose of this article is to review the current knowledge regarding the diagnosis and management of female BOO. Keywords: Female voiding dysfunction, bladder outlet obstruction, evaluation, management Giriş Alt üriner sistem yakınmaları (AÜSY) ve idrar kaçırma, yaşam kalitesi üzerine ciddi etkileri olan ve sık karşılaşılan problemlerdir. Erkeklerde, boşaltım ve işeme sonrası belirtiler ön planda görülmekte iken kadınlarda depolama belirtileri daha sık gözlenmektedir1. Tanım ve tanı koyma ölçütleri üzerinde net bir görüş birliği olmamakla birlikte, kadın işeme bozukluğu (İB) belirtilerinin önemli bir grup hastada bulunduğu kabul edilmektedir. Uluslararası Kontinans Derneği ve Uluslararası Ürojinekoloji Birliği kadınlarda İB yi belirtiler ve ürodinamik incelemeler ışığında ileri düzeyde yavaş idrar akımı veya tam olmayan boşaltım şeklinde tanımlamıştır2. Ancak, kadınlarda boşaltım belirtilerinin, sıklıkla depolama belirtileri (sıkışma/ aciliyet, sık idrara gitme, gece işemesi) ve idrar kaçırma ile birlikte görüldüğü akılda tutulmalıdır. Kadın İB nedenleri, detrusor kasılma yetersizliği ve mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) olmak üzere 2 ana başlık altında değerlendirilir. Bu derlemenin amacı, güncel bilgiler ışığında kadın MÇT nin klinik tanı ve tedavisine yönelik yaklaşımları değerlendirmektir. Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fikret Fatih Önol, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 533 514 10 99 E-posta: ffonol@yahoo.com Geliş Tarihi/Received: 11.03.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 07.12.2015 1
Önol ve Yıldırım J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Kadınlarda MÇT nin prevalansı net bilinmemekle birlikte, geniş retrospektif çalışmalardan elde edilen verilere göre AÜSY nedeniyle değerlendirilen kadınların %2,7 ile %8 inde bildirilmiştir. Gerçek prevalansı saptamaktaki zorluğun temel nedeni, kadında MÇT tanısı koymada üzerinde görüş birliği sağlanmış bir ürodinamik parametrenin bulunmamasıdır 3,4. Uluslararası Kontinans Derneği, MÇT yi artmış detrusor basıncı ve azalmış idrar akımı ile karakterize boşaltım tıkanıklığını ifade eden jenerik terim olarak tanımlamaktadır 5. Erkeklerde, boşaltım tıkanıklığı tanısı koyabilmek için maksimum idrar akım hızı (Qmax) ve Qmax esnasındaki detrusor basınç ölçümlerine dayanan (Pdetmax Qmax) çeşitli nomogramlar geliştirilmiştir 6,7. Kadınlarda ise, normal işeme detrusor basınçları değişken olduğundan bu nomogramların uygulanması tam anlamıyla mümkün değildir. Nitekim birçok kadın, sadece pelvik taban kaslarını gevşeterek düşük detrusor basınçları altında veya intra abdominal basınç artışı ile idrarını yapmaktadır 8. Etiyoloji Kadın MÇT nedenleri, anatomik ve fonksiyonel olmak üzere iki başlık altında değerlendirilir 3,4,9. Anatomik nedenler de, MÇT ye yol açan ekstrinsik ve üretral lümeni etkileyen intrinsik patolojiler şeklinde ayrıca sınıflandırılmaktadır (Tablo 1). MÇT ye neden olan etiyolojik faktörün doğru biçimde belirlenmesi önemlidir, çünkü tedavi planlamasında doğru Tablo 1. Kadın mesane çıkım tıkanıklığı nedenleri Anatomik Ekstrinsik nedenler - Pelvik organ prolapsusu - İdrar kaçırma cerrahileri - Jinekolojik patolojiler (leiyomiyom, malignite, ileri retrovert uterus) - Postoperatif skarlar İntrinsik/üretral nedenler - Darlık - Meatal stenoz - Tromboze karunkül - Divertikül - Skene bezi kisti veya apsesi - Fazla miktarda dolgu maddesi - Taş - Mesane veya üretra tümörü - Üreterosel - Yabancı cisim Fonksiyonel - Suprasakral nörolojik hastalıklar (detrusor-eksternal sfinkter dissinerjisi) - Disfonksiyonel işeme - Primer mesane boynu tıkanıklığı - Pelvik taban spazmı - İlaç etkisi tanının rolü büyüktür. Anatomik nedenler sıklıkla hikaye, belirtiler (semptomlar) ve fizik muayene ile öngörülebilir iken [örneğin; zorlanarak işemeyle birlikte olan ileri pelvik organ prolapsus (POP)], fonksiyonel tıkanıklıklar (anatomik bir bozukluk olmadığından dolayı) sadece işeme sırasında yapılan incelemelerle tanınabilir. Bu makalede, MÇT yapan faktörler klinik önem ve görülme sıklığı göz önüne alınarak farklı başlıklar altında incelenecektir. Mesane Çıkım Tıkanıklığı Belirtileri Kadınlarda MÇT sıkışma/aciliyet, sık idrara gitme, sıkışma tipi idrar kaçırma, stres tipi idrar kaçırma, idrar sonrası damlama, idrarı başlatmada güçlük, zorlanarak idrar yapma, yavaş idrar akımı ve idrar retansiyonu gibi birçok farklı belirti ile görülebilir. Farklı serilerde MÇT tanılı hastaların %40 ile %84 ünde boşaltım belirtilerinin, %36 ile %99 unda depolama belirtilerinin bulunduğu bildirilmiştir 10,11. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (İYE), özellikle idrarını tam boşaltamayan hastalarda önemli bir problem olarak ortaya çıkabilir. Değerlendirme MÇT tanısı koymada en önemli nokta, klinisyenin yüksek şüphe indeksine sahip olmasıdır. AÜSY ile başvuran bir kadında değerlendirme, detaylı bir hikaye ve sistematik fizik muayene ile başlamalıdır. Hikayede hastanın mevcut AÜSY nin ne zaman başladığı, özellikle sıkışma/aciliyet, idrarda zorlanma, yavaş akım ve idrarını tam boşaltamama belirtilerinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. MÇT bulunan kadınların sıklıkla boşaltım belirtilerinden çok depolama belirtileri ve tekrarlayan İYE ile başvurdukları akılda tutulmalıdır. Hasta daha önce üriner sistem veya vajinadan bir operasyon geçirmiş ise cerrahi ile AÜSY nin başlaması veya kötüleşmesiyle bir ilişki olup olmadığı irdelenmelidir. Hikayede ayrıca nörolojik belirtiler, bel veya sırtla ilgili yaralanmalar ve cerrahi, ürogenital travma, diyabet, kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır. Hikayeyi dikkatli bir fizik muayene izlemelidir. Abdominal muayenede bir kitle veya distandü mesane saptanabilir. Pelvik muayenede üretra gözlenmeli, dinlenme ve ıkınma sırasında pozisyon ve mobilizasyonu değerlendirilmelidir. Üretradan mesaneye ilerletilen pamuklu çubuk bu değerlendirmeye yardımcı olacaktır. Varsa geçirilmiş eski cerrahiye bağlı üretranın aşırı asılmış olup olmadığı araştırılmalıdır. Bimanuel muayene mutlaka yapılmalı, uterusun boyut ve pozisyonuna bakılmalı ve obstrüksiyona neden olabilecek pelvik kitleler dışlanmalıdır. Ardından, yarım spekulum yardımı ile dinlenme ve valsalva esnasında POP olup olmadığı araştırılmalıdır. Pelvik muayenede genital hiyatusu geçen organ prolapsusunun, potansiyel MÇT nedeni olduğu kabul edilmektedir 3. İdrar analizi (gerektiğinde idrar kültürüyle birlikte) ve 3 günlük işeme günlüğü, MÇT değerlendirmesine katkı sağlar. Üroflovmetri 2
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Önol ve Yıldırım ile serbest idrar akım hızı ve işeme sonrası rezidü miktarı ölçümleri, non-invaziv testler olması nedeniyle rutin olarak yapılmalıdır. MÇT şüphesi bulunan hastalarda, tanı koyma ve tedaviyi planlamada ürodinamik değerlendirme mutlaka gereklidir3,4. Kesin tanı koyduracak, üzerinde görüş birliğine varılmış kriterler bulunmasa da yüksek basınçların eşlik ettiği düşük akımlı işeme kadınlarda MÇT için karakteristiktir12. Basınç-akım çalışmasında Qmax değerinin 11-15 ml/s den düşük iken maksimum akım hızı esnasındaki detrusor kasılma basıncının (Pdet Qmax) 20-25 cmh 2 O dan fazla olması çoğu araştırmacı tarafından kadınlarda MÇT de tanı koydurucu olarak kabul edilmektedir13-15. Ancak, Nitti ve ark. nın16 nörojenik olmayan işeme disfonksiyonu nedeniyle değerlendirilen 331 kadın hastanın videoürodinamik çalışmalarını inceledikleri bir çalışmada sadece basınç akım çalışmasının MÇT tanısı koymada yeterli olmadığı, işeme esnasında alt üriner sistemin eş zamanlı görüntülenmesinin tanı değerini arttırdığı bildirilmiştir. Günümüzde videoürodinamik çalışmalar [sfinkter elektromiyografi (EMG) ile beraber], mesane çıkım patolojilerinin değerlendirmesinde altın standart inceleme kabul edilmektedir2-4. Videoürodinamik ekipmanın bulunmadığı durumlarda, işeme sistoüretrografi çekilmesi ve çok kanallı ürodinamik çalışma ile birlikte değerlendirilmesi tanı koymada etkili bir yoldur. Sonuç olarak, MÇT tanısı koymada kesin bir ürodinamik kriter bulunmamaktadır. Katı ürodinamik kriterler kullanıldığı takdirde, birçok kadın normalde idrarını ıkınarak ya da sadece pelvik taban kaslarını gevşeterek yaptığı için MÇT tanısı konulamayacaktır. Yine de, yukarıda bahsedilen kriterler hem tanı koymada hem de tıkanıklığın şiddetini ve tedaviye verilen cevabı değerlendirmede makul kriterler olarak kabul edilmektedir3,4. Bizim önerimiz, ürodinamik verilerin hastaya özgü klinik belirtiler eşliğinde değerlendirilerek MÇT tanısının hasta bazında konulmasıdır. Ekstrinsik Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve Tedavisi Pelvik Organ Prolapsus İleri POP olan kadınların %70 inde, hafif derecede POP bulunan kadınların %3 ünde MÇT gelişebilir17. Daha önce başarılı üretropeksi sonrası ikincil sistosel gelişen hastalarda da, üretrovezikal bileşkenin açılanmasına bağlı olarak MÇT gelişebilir. İşeme zorluğu ile başvuran kadın hastalar mutlaka POP açısından değerlendirilmelidir (Resim 1). AÜSY ye ek olarak, ilerlemiş POP olgularında etkin boşalmayı sağlamak için parmakla redüksiyon sık ifade edilen bir durumdur. Hikayede, hastalar prolapsusun kısmen redükte olmasına bağlı olarak sabah saatlerinde veya istirahat sonrasında daha rahat işediklerini ifade edebilir. POP nedeniyle MÇT düşünülen hastalarda ürodinamik inceleme yapılması kolay değildir. Değerlendirme sırasında prolaps redüksiyonu için uygulanacak yöntemin kendisinin de tıkanıklığa yol açabileceği akılda tutulmalıdır. POP a bağlı MÇT nin en iyi tedavisi cerrahi onarımdır. Preoperatif idrar yapma güçlüğü tarif eden 88 kadının değerlendirildiği bir seride, ön onarım sonrası hastaların %88 inde idrar yapma güçlüğünde düzelme olduğu, %31 inde sıkışma belirtilerinin, %49 unda da sıkışma tipi idrar kaçırmanın düzeldiği bildirilmiştir18. İdrar Kaçırma Cerrahisi Sonrası Mesane Çıkım Tıkanıklığı Kadında MÇT nin en sık nedeni iyatrojeniktir. İdrar kaçırma cerrahisi sonrasında %2,3 ile %29 arasında gelişebilir8,19. Son yıllarda sentetik orta üretral askı ameliyatlarının artmasıyla birlikte postoperatif MÇT, üroloji ve kadın doğum uzmanlarının detaylı bilgi sahibi olmalarını gerektiren bir durum haline gelmiştir. Postoperatif MÇT tanısı koymada semptomların başlama zamanı ile idrar kaçırma cerrahisi ile ilişkisini ortaya koymak önemlidir20. Ameliyat sonrası retansiyona giren veya ciddi işeme güçlüğü tarifleyen kadınlarda tanı koymak kolaydır. Ancak çoğu kadında, MÇT yavaş geliştiği için daha belirsiz semptomlar mevcuttur20. De-novo gelişen veya postoperatif 3 ay beklenmesine rağmen düzelmeyen/daha da kötüleşen, özellikle antikolinerjik tedaviye yanıtsız depolama belirtileri olan hastalarda MÇT düşünülmelidir. Yine, idrarını boşaltabilmek için öne eğilme veya pozisyonunu değiştirmek zorunda kalma, çıkım tıkanıklığı açısından uyarıcı şikayetlerdir9. Üretropeksi sonrası MÇT gelişen 15 hastayı değerlendirdikleri serilerinde Webster ve Kreder, postoperatif MÇT tanısında en iyi ipuçlarının yeni başlayan sıkışma belirtileri ve boşaltım zorluğu ile birlikte fizik muayenede aşırı yüksek bir üretrovezikal bileşke saptanması olduğunu bildirdiler21. Bu bulgular varlığında, işeme sonrası rezidü idrar miktarları düşük olsa bile MÇT açısından şüphe duyulmalı, ürodinamik basınç akım çalışması ve sistoskopi dahil detaylı inceleme yapılmalıdır. İdrar kaçırma cerrahisi sonrası MÇT gelişen hastaların büyük kısmı postoperatif geç dönemde tanı aldığından, bu hastaların standart tedavisi transvajinal veya retropubik Resim 1. İleri seviye rektoselin (a) baskısına bağlı idrar yapma güçlüğü tarif eden kadın hasta, idrar akım ölçümünde tıkanıklık ile uyumlu işeme paterni (b) 3
Önol ve Yıldırım J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 olarak uygulanan üretrolizis işlemidir 20. Yapılan idrar kaçırma cerrahi tipinin belirlenmesi, tedavi yönetiminde önemlidir. Retropubik mesane boynu askı ameliyatları (örneğin; Burch yöntemi) sonrası MÇT, sütürlerin çok gerilmesine veya ön üretrada aşırı skarlaşmaya bağlı gelişir 9. Sling (askı) ameliyatları sonrası ise çıkım tıkanıklığı, büyük ölçüde ön üretranın kompresyonuna bağlıdır. Postoperatif erken dönemde (ilk 3-10 gün) tanı koyulabilen hastalarda, askının cerrahi olarak veya üretradan ilerletilen buji traksiyonuyla gevşetilmesi şeklinde yöntemler tanımlanmış olsa da, bu tedaviler ancak skar gelişimi başlamadan önce uygulandığı takdirde fayda sağlayabilir 3. Bu nedenle, sling ameliyatları sonrası ön üretraya baskı yapan askı materyalinin kesilmesi genellikle rahatlama sağlarken, retropubik mesane boynu süspansiyonlarına bağlı MÇT da askı sütürlerinin kesilmesi ve üretra ile pubis arasındaki skar dokuların diseksiyonu gerekmektedir 9. Transvajinal yaklaşımda üretrolizis miktarı, minimal lateral diseksiyon sonrası askının basitçe kesilmesinden, suprameatal bir insizyon yardımıyla üretranın simfizis pubisle arasındaki tüm ataşmanları serbestleyen bir çepeçevre diseksiyona kadar değişebilir (Resim 2). Sadece askı kesilmesini veya süspansiyon sütürlerinin uzaklaştırılmasını içeren yöntemler, ancak kalıcı fibrozis oluşmadan uygulandığı taktirde fayda sağlamaktadır 3. Postoperatif 6. aydan sonra yapıldığı taktirde, genellikle etkili bir üretrolizis için üretra ve mesane boynunun simfizis pubisten tamamen serbestleştirilmesi gerekmektedir 9. Cerrahi yaklaşımdan bağımsız olarak, diseksiyona kateterin hafif bir traksiyonu ile mesane boynunun serbestçe hareket ettiği görülene kadar devam edilmelidir. Üretrolizis sonrası hastaların %65-94 ünde boşaltım belirtileri kaybolurken depolama belirtileri %67-88 oranında düzelmektedir 22,23. Benzer başarı oranları, tekrarlayan üretrolizis uygulanan hastalar için de bildirilmiştir 24. İntrinsik Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve Tedavisi Üretra Darlığı Üretra darlığı, kadınlardaki MÇT nin nadir sebeplerindendir. Etiyolojide iyatojenik/travmatik nedenler ve enflamatuvar hastalıklar rol oynar. Kadın üretra darlıklarının en sık nedeni üretra divertikülü, fistül ve idrar kaçırma cerrahisi gibi girişimlere bağlı iyatrojeniktir9,25. Geçmiş yıllarda, ürologlar tarafından kadın AÜSY nin uygunsuz biçimde üretra dilatasyonu ile tedavi etme pratiği de önemli bir etiyolojik faktör olmuştur26. Kadın üretrasında darlık en sık distal 1/3 üretra ve meatusta gelişir. Doğru tanı koymada yüksek klinik kuşku ve iyi bir pelvik muayene çok değerlidir. Üretradan 12 Fr den kalın kateterin ilerletilememesi ve serbest üroflovmetride Qmax değerinin 10-12 ml/sn den düşük olması sık saptanan bulgulardır25,27. İnce bir kateterin ilerletilebildiği durumlarda, floroskopide genellikle açık bir mesane boynu, gevşemiş sfinkter ve daralmış distal üretra gözlenir (Resim 3). Kadınlarda üretra darlığı tanısı konulurken, eğer ürodinami kateteri ilerletilebiliyorsa fonksiyonel MÇT nedenleri dışlanmalıdır. Kadın üretra darlıklarında ideal ilk basamak tedavi seçimi tartışmalıdır. Kısa darlıklarda ilk seçenek olarak üretral dilatasyon veya internal üretrotomi uygulanabilirse de uzun dönem sonuçları, sık rekürrens ve ilerleyici periüretral fibrozis nedeniyle başarılı değildir28. Güncel yaklaşım, çeşitli flep ve greft bazlı teknikler kullanılarak daralmış olan üretra segmentinin rekonstrüksiyonudur (Resim 4)27. Üretroplasti Resim 2. Daha önceden stres tip idrar kaçırma cerrahisi geçiren kadın hastada üretranın çepeçevre diseksiyonu ile uygulanan komplet üretrolizis Resim 3. Distal-orta üretra darlığı olan kadın hastada, işeme esnasında yapılan floroskopide daralmış üretral segmentin (siyah ok) proksimalinde izlenen açık proksimal üretra ve mesane boynu 4
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Önol ve Yıldırım yöntemleri ile hastaların en az %80 inde, tek cerrahi girişimle şifa sağlanabilmektedir25,27,28. Fonksiyonel Mesane Çıkım Tıkanıklığı Nedenleri ve Tedavisi Primer Mesane Boynu Tıkanıklığı (PMBT) PMBT, işeme esnasında yetersiz mesane boynu açılması ile karakterizedir. PMBT nin etiyolojisinde morfolojik (düz kas hipertrofisi veya fibrozis) ve nörojenik olmak üzere iki muhtemel etken sorumlu tutulmuştur4. MÇT bulunan kadınların %8,7 ile %16 sında PMBT olduğu saptanmıştır8,29. Ürodinamik tanı kriterleri yüksek işeme basınçlarına rağmen düşük idrar akım hızı (Pdet maksimum >20 cmh 2 O ve Qmax <12 ml/sn), floroskopik incelemede işeme esnasında mesane boynunun açılmaması/huni şeklini almaması ve istemli işeme sırasında belirgin EMG aktivitesi bulunmamasıdır. PMBT nin başlıca tedavi yöntemleri izlem, medikal tedavi ve cerrahi tedavidir. İzlem, AÜSY nedeniyle rahatsızlık duymayan, ileri derecede klinik veya ürodinamik bulguları (yüksek rezidü, yüksek depolama basınçları, vezikoüreteral reflü, hidronefroz gibi) olmayan hastalarda uygulanabilir. Medikal tedavide alfa bloker ilaçların PMBT de etkili olduğu gösterilmiştir. Kessler ve ark.30 yaptıkları prospektif çalışmada Terazosin in, PMBT li hastaların %67 sinde klinik yakınma ve ürodinamik bulgularda anlamlı düzelme sağladığını saptadı. Alfuzosin 5 mg ile yapılan bir diğer çalışmada hastaların %64 ünde subjektif memnuniyetle birlikte tüm ürodinamik parametrelerde iyileşme bildirilmiştir31. Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda transüretral mesane boynu insizyonu sık başvurulan bir yöntemdir. Kumar ve ark.32, alfa bloker tedaviden fayda görmeyen 12 hastaya Resim 4. Üretra darlığı nedeniyle rekonstrüksiyon yapılan kadın hastalarda flep ve greft bazlı üretroplasti teknikleri: (a) Üretral meatusun altından ters-u insizyonla hazırlanan vajinal mukoza flebinin, saat 6 hizasında kesilmiş üretral darlık içine çevrilerek anastomozu yoluyla üretranın genişletilmesi, (b) labium minus cildinden hazırlanan serbest greftin, ventralde insize edilerek açılmış üretra segmentine inley biçimde anastomozu yaptıkları mesane boynu insizyonu sonrası medyan 3,8 yıllık takip sonucunda Qmax ta anlamlı artış ve PMR de anlamlı düşüş bildirdiler. Ancak, iki hastada işleme bağlı stres tip idrar kaçırma geliştiğini belirttiler. Farklı insizyon yöntemleri (örneğin; 5 ve 7 pozisyonu, 3-6-9-12 pozisyonları, 5-7 insizyon sonrası aradaki dokunun rezeksiyonu) kullanarak PMBT yi tedavi eden güncel serilerde, %85 in üzerinde yüksek başarı oranları bildirilmiştir32-34. Sonuç olarak transüretral mesane boynu insizyonu, postoperatif stres inkontinans açısından hafif bir risk taşımakla birlikte PMBT tedavisinde etkin ve kalıcı bir tedavi olarak gözükmektedir. Mesane boynuna botulinum toxin-a enjeksiyonu ve sakral nöromodülasyon gibi minimal invaziv seçenekler de günümüzde bulunmaktadır, ancak kadın PMBT deki sonuçlarıyla ilgili henüz net bir veri yoktur. Disfonksiyonel İşeme Disfonksiyonel işeme, nörolojik olarak normal kadınlarda işeme esnasında periüretral çizgili kasların veya levator kaslarının istemsiz, aralıklı kasılmalarına bağlı intermitan ve dalgalanma gösteren akım ile karakterize işeme bozukluğudur35. Kesin tanı, EMG veya floroskopi yardımı ile işeme sırasında eksternal üretral sfinkter kasılmasının gösterilmesi ile konulmaktadır. Disfonksiyonel işeme etiyolojisinde farklı teoriler öne sürülmüş olup edinilmiş (sonradan öğrenilmiş) bir bozukluk olduğu kabul edilmektedir4. Groutz ve ark. nın 36 1015 hastanın videoürodinami sonuçlarını değerlendirdikleri bir çalışmasında, kadınların %2 sinde disfonksiyonel işeme tanısı konuldu. İşeme alışkanlıkları sorgulandığında, bu 21 hastanın 14 ünde çocukluk döneminde AÜSY nin olmadığı öğrenildi. Bu çalışma, disfonksiyonel işemenin yaygın kanaate göre çocukluk çağında öğrenilen bir davranış olabildiği gibi, sonradan edinilmiş bir İB de olabileceğini göstermektedir. Davranış tedavisi (pelvik taban fizyoterapisi ve biofeedback), disfonksiyonel işeme tedavisinde birinci basamak tedavidir. Çizgili kas üretral sfinkteri gevşetmek için oral baklofen (GABA B reseptör agonist) tedavisi verilen hastalarda, plaseboya göre Qmax değerlerinde anlamlı artış, Pdet Qmax değerlerinde anlamlı düşüş ve işeme öncesi EMG elektrik potansiyelinde anlamlı düzelme olduğu gösterilmiştir37. Yine pelvik ağrı, disparoni ve barsak disfonksiyonu tarifleyen yüksek kas-tonuslu pelvik taban disfonksiyonu olan kadınlarda, vajinal benzodiazepin supp. tedavisinin faydalı olduğu bildirilmiştir38. Eksternal sfinktere botulinum toksin enjeksiyonu, işeme disfonksiyonu tedavisinde potansiyel bir ajan olarak görülse de, nörojenik olmayan kadın işeme bozukluklarındaki sonuçlarıyla ilgili net bir güncel veri bulunmamaktadır. Aynı şekilde, sakral nöromodülasyonun disfonksiyonel işemesi olan çocuklarda fayda sağladığını gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte, yetişkin kadınlardaki çalışmalar yeterli değildir4. 5
Önol ve Yıldırım J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Detrusor Eksternal Sfinkter Dissinerjisi (DESD) Suprasakral ve infrapontin spinal kord yaralanması olan kişilerde aşırı aktif mesane ve istemsiz eksternal sfinkter kasılmaları gelişmektedir4. DESD, multipl sklerosis hastalarında da görülebilmektedir. Bu durum, işeme esnasındaki koordinasyonun kaybına ve mesane depolama basınçlarında, ciddi ürolojik ve nefrolojik komplikasyonlara yol açabilen tehlikeli artışlara neden olmaktadır. Kesin tanıda EMG, işeme sırasında floroskopik görüntü ve detrusor basınç ölçümlerini kombine eden ürodinamik çalışmalar kullanılmaktadır3. DESD de standart yaklaşım, temiz aralıklı kataterizasyon ve antikolinerjik kombinasyonu ile mesane depolama basınçlarının düşürülmesi ve etkili bir boşaltmanın sağlanmasıdır4. Antikolinerjikleri tolere edemeyen veya kateterizasyon yapamayan hastalarda alternatif tedaviler düşünülebilir. Eksternal sfinkterotomi bu yöntemlerden bir tanesidir. Ancak kanama, idrar kaçırma, tekrarlayan üriner enfeksiyon, tekrarlayan işlemlere ihtiyaç duyma, otonomik disrefleksi ve üretra darlığı gibi komplikasyon oranlarının yüksek olmasından dolayı günümüzde tercih edilmemektedir. Nörojenik DESD bulunan hastalarda eksternal sfinktere 100IU botulinum toxin-a enjeksiyonun plaseboya oranla işenen idrar hacminde anlamlı artış, işeme öncesi ve maksimum detrusor basınç değerlerinde de anlamlı düşüş sağladığı bildirilmiştir38. Botulinum toxin-a enjeksiyonu, DESD tedavisinde ümit verici yeni bir modalite olarak gözükmektedir. Kadında Mesane Çıkım Tıkanıklığının Önlenmesi Önlenebilir MÇT nin en sık formu, idrar kaçırma cerrahisi sonrasında gelişendir. Yanlış bölgeye veya çok sıkı konulan sütürler, ya da çok sıkı yerleştirilen bir sling (askı) MÇT ye neden olabilir. Bu nedenle her türlü idrar kaçırma cerrahisi sonunda, yeterli gevşekliğin olup olmadığına dikkat edilmelidir. Ancak yeterli gevşeklik konusunda sihirli bir formül bulunmayıp, bu konuda sadece tecrübe ve eğitimin yardımcı olacağı söylenebilir. Yine de birkaç temel prensip nettir: Örneğin; retropubik mesane boynu süspansiyonu uygulanırken periüretral doku Cooper ligamanına kadar çekilmemelidir. Pubis ile üretra arasında geniş bir boşluk bulundurulmalıdır. Rektus fasya üzerinde bağlanan mesane boynu askı ameliyatlarında, sütür ile fasya arasında 2-3 parmağın rahat gireceği şekilde bir boşluk olmalıdır. Üretral hipermobilite için yapılan retropubik orta üretral askı işlemlerinde, askı materyali ile üretra arasına 10 F Hegar bujisi girebilecek şekilde boşluk bırakılmalıdır. Yeni nesil transobturator askılar daha az boşlukla yerleştirilebilir ve boşluğun hesaplanmasında bir Mayo makas kullanılabilir. Önlenebilir MÇT nedenleri arasında bir diğer önemli sebep iyatrojenik üretra darlığıdır. Bu durum üretral divertikül, karunkül gibi patolojilerin tedavisi sırasında üretranın hasarına veya üretranın gereksiz dilatasyonlarına bağlı gelişebilir. Üretra darlığının önlenmesinde, üretral cerrahiler sırasında lümenin aşırı daraltılmasından kaçınma konusunda dikkat gösterilmelidir. Sonuç MÇT, depolama veya boşaltım belirtileri olan kadınlarda, düşünüldüğünden gerçekte daha sık bulunan önemli bir İB nedenidir. Doğru tanı için klinisyenin yüksek şüphe indeksine sahip olması gerekmektedir. Detaylı bir hikaye ve fizik muayene eşliğinde yapılan videoürodinami, mesane çıkım patolojilerinin değerlendirilmesinde altın standart inceleme olarak kabul edilmektedir. Doğru tanı ve etiyolojinin belirlendiği hastaların büyük çoğunluğunda, MÇT ye sebep olan faktörün tedavisiyle belirtiler büyük oranda gerilemekte veya tamamen kaybolmaktadır. Etik Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Yazarlık Katkıları Cerrahi ve Medikal Uygulama: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Konsept: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Dizayn: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Veri Toplama veya İşleme: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Analiz veya Yorumlama: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Literatür Arama: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım, Yazan: Fikret Fatih Önol, Ümit Yıldırım. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kaynaklar 1. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, Coyne K, Kelleher C, Hampel C, Artibani W, Abrams P. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306-14. 2. Robinson D, Staskin D, Laterza RM, Koebl H. Defining female voiding dysfunction: ICI-RS 2011. Neurourol Urodyn 2012;31:313-6. 3. McCrery RJ, Appell RA. Bladder outlet obstruction in women: iatrogenic, anatomic, and neurogenic. Curr Urol Rep 2006;7:363-9. 4. Hickling D, Aponte M, Nitti V. Evaluation and management of outlet obstruction in women without anatomical abnormalities on physical exam or cystoscopy. Curr Urol Rep 2012;13:356-62. 5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187:116-26. 6
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:1-7 Önol ve Yıldırım 6. Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-34. 7. Schäfer W. Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis of voiding function. Urol Clin North Am 1990;17:553-66. 8. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J urol 1999;161:1535-40. 9. Goldman HB, Zimmern PE. The treatment of female bladder outlet obstruction. BJU Int 2006;98(suppl 1):17-23. 10. Massey JA, Abrams PH. Obstructed voiding in the female. Br J Urol 1988;61:36-9. 11. Carr LK, Webster GD. Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol 1997;157:821-3. 12. Onyishi SE, Twiss CO. Pressure flow studies in men and women. Urol Clin North Am 2014;41:453-67. 13. Chassagne S, Bernier PA, Haab F, Roehrborn CG, Reisch JS, Zimmern PE. Proposed cutoff values to define bladder outlet obstruction in women. Urology 1998;51:408-11. 14. Lemack GE, Zimmern PE. Pressure flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. J Urol 2000;163:1823-8. 15. Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF. Refining diagnosis of anatomic female bladder outlet obstruction: comparison of pressure-flow study parameters in clinically obstructed women with those of normal controls. Urology 2004;64:675-9. 16. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J. Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol 1999;161:1535-40. 17. Romanzi LJ, Chaikin DC, Blaivas JG. The effect of genital prolapse on voiding. J Urol 1999;161:581-6. 18. Fletcher SG, Haverkorn RM, Yan J, Lee JJ, Zimmern PE, Lemack GE. Demographic and urodynamic factors associated with persistent OAB after anterior compartment prolapse repair. Neurourol Urodyn 2010;29:1414-8. 19. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7. 20. Cetinel B, Tarcan T. Management of complications after tension-free midurethral slings. Korean J Urol 2013;54:651-9. 21. Webster GD, Kreder KJ. Voiding dysfunction following cystourethropexy: its evaluation and management. J Urol 1990;144: 670-3. 22. Goldman HB, Rackley RR, Appell RA. The efficacy of urethrolysis without re-suspension for iatrogenic urethral obstruction. J Urol 1999;161:196-8. 23. Petrou SP, Brown JA, Blaivas JG. Suprameatal transvaginal urethrolysis. J Urol 1999;161:1268-71. 24. Scarpero HM, Dmochowski RR, Nitti VW. Repeat urethrolysis after failed urethrolysis for iatrogenic obstruction. J Urol 2003;169:1013-6. 25. Önol FF, Önol ŞY, Tahra A, Boylu U. Ventral inlay labia minora graft urethroplasty for the management of female urethral strictures. Urology 2014;83:460-4. 26. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS, Urologic Diseases in America Project. Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol 2008;180:2068-75. 27. Önol FF, Antar B, Köse O, Erdem MR, Önol ŞY. Techniques and results of urethroplasty for female urethral strictures: our experience with 17 patients. Urology 2011;77:1318-24. 28. Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR. Female urethral stricture disease. Curr Urol Rep 2008;9:419-23. 29. Kuo HC. Videourodynamic characteristics and lower urinary tract symptoms of female bladder outlet obstruction. Urology 2005;66:1005-9. 30. Kessler TM, Studer UE, Burkhard FC. The effect of terazosin on functional bladder outlet obstruction in women: a pilot study. J urol 2006;176:1487-92. 31. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Perimenis P. Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:217-22. 32. Kumar A, Mandhani A, Gogoi S, Srivastava A. Management of functional bladder neck obstruction in women: use of alphablockers and pediatric resectoscope for bladder neck incision. J Urol 1999;162:2061-5. 33. Blaivas JG, Flisser A, Tash JA. Treatment of primary bladder neck obstruction in women with transurethral resection of the bladder neck. J Urol 2004;171:1172-5. 34. Jin XB, Qu HW, Liu H, Li B, Wang J, Zhang YD. Modified transurethral incision for primary bladder neck obstruction in women: a method to improve voiding function without urinary incontinence. Urology 2012;79:310-3. 35. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN, International Urogynecological Association, International Continence Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2010;29:4-20. 36. Groutz A, Blaivas JG, Pies C, Sassone AM. Learned voiding dysfunction (non-neurogenic, neurogenic bladder) among adults. Neurourol Urodyn 2001;20:259-68. 37. Xu D, Qu C, Meng H, Ren J, Zhu Y, Min Z, Kong Y. Dysfunctional voiding confirmed by transdermal perineal electromyography, and its effective treatment with baclofen in women with lower urinary tract symptoms: a randomized double-blind placebo-controlled crossover trial. BJU Int 2007;100:588-92. 38. Utomo E, Groen J, Blok BF. Surgical management of functional bladder outlet obstruction in adults with neurogenic bladder dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD004927. 7