Çocuk enfeksiyon Hastalıkları Derneği 13. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Sempozyumu 29 Eylül 02 Ekim 2016 Eskişehir İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR TORCH ENFEKSİYONLARI Prof. Dr. Fadıl Vardar Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
Gebelik sırasında ya da doğum sürecinde kazanılan enfeksiyonlar Spontan abortus, fetal ölüm, fetal büyüme kısıtlılığı ve sekelli ağır konjenital hastalıklara neden olabilir. Enfeksiyon İn utero Doğuma yakın / postpartum konjenital perinatal Süt çocukluğu döneminde bulgu vermeyebilir Seyri için etkili faktörler; Organogenez üzerinde patojenin yarattığı etki Gestasyonel yaş Maternal immunite Enfeksiyonu kazanma şekli (intrauterin, genital yoldaki lezyondan, anne sütü) uzun dönemde sekellere neden olabilir.
TORCHS İNSİDANS?
TOKSOPLASMOZİS insidans 15-45 yaş % 10-50 si enfeksiyonu geçirmiş. ( Bazı bölgelerde oran %80 civarında) En yüksek insidans Fransa dan bildirilmiştir. Göz tutulumu Avrupa ve Kuzey Amerika da enfekte erişkinlerin %1 inde saptanmaktadır. Brezilya da bu oran %20 civarında. Güney Amerika da körlüğün önde gelen nedenlerindendir. Gebelikte maternal enfeksiyon 1.000 gebelikte 1-8
Konjenital Toksoplazmozis insidans Latin Amerika 1.000 canlı doğumda 1 olgu USA 10.000 canlı doğumda 1 olgu Varella IS, Canti IC, Santos BR, et al. Prevalence of acute toxoplasmosis infection among 41,112 pregnant women and the mother-to-child transmission rate in a public hospital in South Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2009; 104:383.
Rubella insidans Her 100.000 canlı doğumda 10-90 olgu Katow S. Molecular epidemiology of rubella virus in Asia: utility for reduction in the burden of diseases due to congenital rubella syndrome. Pediatr Int 2004; 46:207. Lanzieri TM, Parise MS, Siqueira MM, et al. Incidence, clinical features and estimated costs of congenital rubella syndrome after a large rubella outbreak in Recife, Brazil, 1999-2000. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:1116.
CMV insidans Konjenital CMV Dünya genelinde % 0.4-2 Gelişmiş ülkelerde %0.6 USA yılda 40.000 yeni olgu Sosyoekonomik düzeyi düşük ülkelerde sıktır. Harrison GJ. Cytomegalovirus. In: Feigin and Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al (Eds), ElsevierSaunders, Philadelphia 2014. p.1969. Waters A, Jennings K, Fitzpatrick E, et al. Incidence of congenital cytomegalovirus infection in Ireland: implications for screening and diagnosis. J Clin Virol 2014; 59:156.
HSV insidans Neonatal HSV insidansı 3.000-20.000 canlı doğumda 1 arasında değişmektedir. USA Yılda 1500 yeni olgu bildirilmektedir. Flagg EW, Weinstock H. Incidence of neonatal herpes simplex virus infections in the United States, 2006. Pediatrics 2011; 127:e1. Mahnert N, Roberts SW, Laibl VR, et al. The incidence of neonatal herpes infection. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:e55.
Sifiliz insidans 2014 yılında kadınlarda sifiliz oranı 100.000 de 1.1 olarak bildirilmiştir. Konjenital sifiliz (2005-2013, USA) 100.000 canlı doğumda 8-10 Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2013. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/std/stats13/ (Accessed on January 08, 2015).
Parvovirüs B 19 insidans Gebelikte akut enfeksiyon %3.3-3.8 Gratacós E, Torres PJ, Vidal J, et al. The incidence of human parvovirus B19 infection during pregnancy and its impact on perinatal outcome. J Infect Dis 1995; 171:1360.
Toksoplazmozis Dünya genelinde yaygın. İnsanlarda çoğunlukla asemptomatik fetus için ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Gebelikte primer enfeksiyon (tedaviye rağmen) geçirenlerin %25-30 unda fetal enfeksiyon gelişmektedir. Lappalainen M, Koskiniemi M, Hiilesmaa V, et al. Outcome of children after maternal primary Toxoplasma infection during pregnancy with emphasis on avidity of specific IgG. The Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(5):354 61.
Toksoplazmozis-klinik Yenidoğanların çoğu başlangıçta asemptomatik. %80-90 ında ilerleyen dönemlerde göz tutulumu, nörolojik hastalık gelişebilmektedir. Klasik triadı; Koryoretinit+ hidrosefali+ intrakraniyal kalsifikasyon Diğer bulgular; Anemi,sarılık, HSM, LAP, mikrosefali
Toksoplazmozis-tanı Gebelik döneminde; Maternal T.gondiispesifik IgG ve IgM (+) + DÜŞÜK AVİDİTE T.gondii-spesifik IgM primer enfeksiyondan sonra 12 ay boyunca serumda saptanabilir! Bebekte; T.gondii-spesifik IgM (+) IgG nin 12 aydan fazla persiste etmesi.
Toksoplazmozis-tedavi Gebelikte geçirilen enfeksiyonun tedavisinde ilk trimestırda spiramisin önerilmektedir. Fetal enfeksiyon kanıtlanırsa ilk trimestırdan sonra doğuma kadar primetamin + sulfadiyazin + folinik asit Yenidoğanda saptanan enfeksiyon için; primetamin+sulfadiyazin+folinik asit 1 yıl devam edilmesi önerilmektedir.
Rubella Vertikal yolla geçtiği gösterilen enfeksiyonlar arasında en erken tanımlanmış olanıdır. Bağışık olmayan anneden ilk trimestırda vertikal bulaş %80-90 Gestasyonel 12. haftadan sonra, enfekte olan bebekte tek bulgu sağırlık olabilir.
Rubella-klinik 2/3 ü asemptomatik İlk 5 yılda gelişme geriliği Semptomatik; Düşük doğum ağırlığı, katarakt, sağırlık, PDA,pulmoner arter stenozu, aort koarktasyonu Purpura, mikroftalmi, korneal opasite, glokom, HSM, trombositopeni Geç dönemde;işitme kaybı, pankreas yetmezliği, davranış bozuklukları Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet. 2004;363(9415):1127 37
Rubella-tanı Hayatın ilk 3 ayında serumda ya da ağız sıvısında Rubella-spesifik IgM (+) saptanması 6-12 aylık dönemde serumda Rubella IgG nin persiste etmesi 1 yıla kadar olan dönemde N.farengeal sürüntüde / idrarda / BOS da ve kanda Rubella PCR (+) saptanması
Rubella-Tedavi Spesifik tedavisi yok Aşı (+) Aşının uygulandığı pek çok ülkede hastalık elimine edilmiştir. Progress toward elimination of rubella and congenital rubella syndrome the Americas, 2003 2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(43):1176 9.
CMV Uzun dönemde nörogelişimsel bozukluklara neden olan başlıca konjenital enfeksiyondur. Sosyoekonomik düzeyi düşük ülkelerde sıktır. Maternal yüksek seroprevelans yüksek konjenital enfeksiyon riski
CMV Gebelik seyrinde; Primer maternal enfeksiyon varsa risk %30-40 Maternal reaktivasyon varsa risk %1-3 Erken gebelik döneminde geçirilen enfeksiyon ciddi fetal etkilenmeye/hasara neden olur. Deorari AK, Broor S, Maitreyi RS, et al. Incidence, clinical spectrum, and outcome of intrauterine infections in neonates. J Trop Pediatr. 2000;46(3):155 9. Dar L, Pati SK, Patro AR, et al. Congenital cytomegalovirus infection in a highly seropositive semi-urban population in India. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(9):841 3.
CMV-tanı Vauloup-Fellous C, Ducroux A, Couloigner V, et al. Evaluation of cytomegalovirus (CMV) DNA quantification in dried blood spots: retrospective study of CMV congenital infection. J Clin Microbiol.2007;45:3804-6. Yenidoğanda virüsün izolasyonu; İdrar kültürü İdrarda CMV-DNA PCR Hayatın ilk 3 haftasında Tükrük ve BOS CMV IgM Öncesinde asemptomatik seyreden ve uzun dönemde sekel gelişen hastalarda CMV DNA bakılabilir (yenidoğan döneminde alınıp saklanan guthrie kağıtlarından!)
CMV-klinik Prematürite IUGR Sarılık HSM Doğumda %10 u semptomatik %10-25 inde ilerleyen dönemlerde işitme kaybı, görme kaybı, nörogelişimsel bozukluklar Nörolojik; Mikrosefali Nöbet Hipotoni Letarji Koryoretinit İntrakraniyal kalsifikasyon Kylat RI, Kelly EN, Ford-Jones EL. Clinical findings and adverse outcome in neonates with symptomatic congenital cytomegalovirus (SCCMV) infection. Eur J Pediatr. 2006;165(11):773 8.
CMV-korunma-tedavi Gansiklovir, Sidofovir, Foskarnet? Deneyim az Gansiklovir işitme üzerine olumlu etkileri(+) Toksisite açısından dikkatli olunmalı Aşı yok (aşı çalışmaları var) Gebelikte el yıkama dışında bilinen korunma önlemi yok
Herpes Simpleks Virüs Neonatal herpes enfeksiyonundan asıl sorumlu olan HSV-2 olmasına rağmen son yayınlarda HSV-1 in de rol oynadığı gösterilmiştir. Annedeki reaktivasyondan ziyade primer enfeksiyon halinde neonatal herpes riski yüksektir. Annenin genital lezyonları ile direk temas enfeksiyon İntrauterin kazanılan enfeksiyon nadirdir. Kropp RY, Wong T, Cormier L, et al. Neonatal herpes simplex virus infections in Canada: results of a 3-year national prospective study. Pediatrics. 2006;117(6):1955 62.
HSV-klinik Perinatal enfeksiyon; Postnatal 2-3. haftada Deri, göz,ağız tutulumu SSS tutulumu(letarji, beslenme güçlüğü, RDS) Dissemine enfeksiyon (sepsis benzeri klinik) Tipik veziküller sadece %70 inde saptanabilir. Tanı; Tzanck testi multinükleer dev hücreler Kültür (cilt lezyonları, konjonktiva,nazofarenks, rektum, BOS) BOS HSV DNA Seroloji değerli değil (çapraz reaktivasyon, IgM nin geç belirmesi)
HSV-tedavi Parenteral asiklovir 60mg/kg/gün 3 dozda Göz tutulumu için topikal tedavi Deri, göz, ağız tutulumu 14 gün SSS, Dissemine hastalık 21 gün Annedeki lezyonların erken tanınması, uygun tedavisi ve sezeryan doğum şekli neonatal herpesin önlenmesi için önemli.
Konjenital sifiliz Eski bir enfeksiyon Etken Treponema pallidum Plasentadan geçerek 6. gestasyonel haftadan önce bile fetüsü enfekte edebilir. Fetal etkilenme maternal enfeksiyonun derecesi ile ilişkili. Primer ve sekonder enfeksiyonda vertikal geçiş ve fetal etkilenme latent enfeksiyona oranla çok fazla..
Konjenital sifiliz-klinik İntra-uterin ölüm, ölü doğum, hidrops fetalis, erken doğuma neden olabilmektedir. Canlı doğanların çoğu asemptomatik Yaşayan bebeklerde; Erken dönem (ilk 2 yıl) Geç dönem (2 yıldan sonra)
Konjenital sifiliz klinik Erken dönemde; Düşük doğum ağırlığı, deskuamasyon ile seyreden döküntü rinit,hsm,pnömoni, kemik tutulumu (osteokondrit, periostit), SSS tutulumu Diğer konjenital viral enfeksiyonlar ve sepsis ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Geç dönemde; Dental anomaliler Hutchinson dişleri İnterstitial keratit 8. sinir etkilenimi-sağırlık Nörosifiliz Parezi, frontal bossing Ağrısız artrit (Kılıç kını tibia)
Konjenital sifiliz-tanı Karanlık alan mikroskopi ile direk identifikasyonu mümkün. Cilt lezyonları Plasenta Umblikal kord DFA Non-trepenomal testler VDRL,RPR Sensitif, hızlı, ucuz Spesifik trepenomal testler MHA-TP, FTA-ABS Spesifiteleri yüksek, konfirmasyon için kullanılabilir
Konjenital sifiliz-tedavi Yenidoğan Kristalize Penisilin G: 50.000 U/kg/doz, 12 saatte bir, 7 gün 50.000 U/kg/doz, 8 saatte bir, 10 güne tamamlanır ya da Prokain Penisilin 50.000U/kg/doz 1x1 im 10 gün İlk 3 ayda yapılan tedavi ile geç komplikasyonların önüne geçilebilir!
Konjenital sifiliz-tedavi Geç dönemde; Kristalize Penisilin G 50.000U/kg/doz, 4-6 saatte bir, 10 gün Uygun tedavi ile 3 ay sonra klinik bulgularda düzelme izlenebilir. Non-trepenomal testlerde de 3 ay sonra gerileme beklenir, 6. ayın sonunda testler non-reaktif hale gelir. Trepenomal testler tedaviye yanıtı değerlendirme amacı ile kullanılmamalıdır. Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1 94
Diğer Konjenital Enfeksiyonlar Varisella 20. gebelik haftasından önce primer maternal enfeksiyon konjenital varisella sendromu Skatrisyel deri lezyonları, ekstremitelerde kısalık, oküler defektler, mikrosefali, nöbetler görülebilir. Maternal varisella 14-33. haftalar arasında geçirilirse bebekte hayatın 1. yada 2. yılında zona gelişebilir. Maternal herpes zoster fetus için önemli etki oluşturmuyor.
Varisella; Neonatal varisella ciddi seyirli ve yüksek mortalite ile ilişkili. Neonatal varisella Maternal varisella enfeksiyonunun doğumdan 5 gün öncesi ile doğumdan 2 gün sonrasına kadar olan sürede geçirilmesi ile gelişir. Neonatal varisella; dissemine veziküler lezyonlar, pnömoni,hepatit, meningoensefalite neden olabilir. Klinik tanı; annedeki öykü ve tipik veziküler lezyonlar ile konabilir. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(4):209 17. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N Engl J Med. 2005;352(5):450 8.
Varisella; Tanı; IgM pozitifliği yardımcı Lezyonlarda virüsün kültür yardımı ile tespiti DNA PCR ve DFA da kullanılabilir Korunma; Maruz kalan bebeklere VZIG Gebelikte aşı ø, gebelik öncesi aşılanma önemli! Tedavi; Enfekte yenidoğan parenteral asiklovir 30mg/kg/gün 3 dozda 10 gün
Hepatit B; Anneden geçiş yenidoğanda fulminan hepatit gelişmesi için önemli bir neden. Süt çocukluğu ya da erken çocukluk döneminde geçirilen hepatit B enfeksiyonu da ileriki dönemde hepatosellüler karsinom gelişimi için risk oluşturmaktadır. Maternal HBsAg izlemi, yenidoğanın ilk 24 saat içinde aşılanması ve HBIG nin uygulanması vertikal geçişi önlemenin en etkili yoludur.
HIV 5 Yaş altındaki ölümlerin %1 inden sorumlu. Anneden bebeğe geçiş önemli bir sorun ancak dikkatli izlem ile önlenebilir; Antenatal/intrapartum dönemde antiretroviral tedavi kombinasyonları ile tedavi Doğum şekli Beslenme şekli (güvenli beslenme) WHO Guidelines. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants in resourcelimited settings. Towards universal access: recommendations for a public health approach. 2006.
Sonuç Konjenital ve perinatal enfeksiyonların tanınması, hepsinin değişik prognostik etkilere sahip olması ve bir kısmının önlenebilir/ tedavi edilebilir olması nedeni ile önemlidir. Erken tanı ve tedavileri morbidite ve mortalitenin azaltılabilmesi için önemlidir. HBV,varisella ve rubella gibi enfeksiyonların eliminasyonu için evrensel ve ulusal aşı programları oldukça önemlidir. HIV, HBV ve sifiliz için antenatal tarama yapılmalıdır. Perinatal dönemde de bu enfeksiyonlardan korunmanın başlıca yolu iyi bir hijyen sağlamaktan geçer.