AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2015 KONGRESİNDE ÖNE ÇIKAN ÇALIŞMALARIN ÖZETİ Dr. Sevil Önay, Doç. Dr. Hasan Güngör AAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Dr. Sevil Önay Amerikan Kardiyoloji Derneği nin 2015 kongresi 14-16 Mart tarihleri arasında San Diego da yapılmış ve 5 adet Late Breaking Trials oturumunda 22 çalışma sonucu açıklanmıştır. Bu yazıda ACC 2015 te yayınlanan çalışmalar kardiyolojinin ana başlıkları altında sınıflandırılıp özetlenmeye çalışılmıştır. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ EMBRACE STEMI Bendevia, intravenöz yolla kullanılan mitochondrial targeting peptide dir. Daha önce yapılan hayvan çalışmalarında koroner no-reflowu ve infarkt alanını azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada ST elevasyonlu miyokard infaktüsü ile başvuran hastalarda revaskülarizasyon öncesi verilen bendevianın no-reflow ve infarkt alanı üzerine etkisi bakılmıştır. Çalışmaya ilk kez anterior ST elevasyonlu MI ile başvuran ve semptomların başlanğıcından 4 saat içinde başarılı primer PKG yapılan 297 hasta dahil edilmiştir. Primer sonlanım noktası olan CK-MB ile değerlendirilen infarkt büyüklüğü plesoba ve bendevia arasında fark bulunmamıştır. Sekonder sonlanım noktası olan troponın ile değerlendirilen infarkt alanı, ST rezolüsyonu, ejeksiyon fraksıyonu, 4. ve 30. gündeki infarkt volumu iki grupta da benzer bulunmuştur.
REGULATE-PCI Bu çalışmada PKG yapılan hastalarda yeni bir antikoagulan olan PEG1 ile bivalirudin karşılaştırılmıştır. Çalışmanın amacı PEG1 nın güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmektir. Çalışmaya 13 200 hasta alınmayı planlanmışken PEG1 e karşı ciddi alerjik yan etkiler izlenmesi nedeniyle erken sonlandırılmıştır ve ancak 3232 hasta alınabilmiştir. 3 gün sonraki MI, inme, planlanmamış hedef lezyon revaskülarizasyonu ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarında her iki grup arasında fark izlenmemiştir. Fakat PEG1 kolunda BARC 2-3 ve 5. türdeki kanamalar daha fazla izlenmiştir (%6.5 e karşı %4.1; p=0,002). Ayrıca PEG1 kolundaki hastalarda 1 ölüm, 9 anafilaksi olmak üzere ciddi alerjik reaksiyonlar izlenmiştir. Bunun yanında bivalirudin kolunda ise 1 hastada ciddi alerjik reaksiyon izlenmiştir. PARTNER 1 Çalışmasının Beş Yıllık Final Sonuçları PARTNER 1 çalışmasının 1, 2 ve 3 yıllık sonuçları yüksek riskli aort darlığı hastalarında TAVR ve cerrahi AVR ye benzer olduğunu göstermişti, PARTNER 1 çalışmasının 5 yıllık final sonuçları da beklendiği gibi çıktığı görüldü. Tüm nedenlere bağlı ölüm, kardiyak nedenlere bağlı ölüm, inme ve geçici iskemik atak her iki grupta da benzer izlenmiş olup hiç bir hastada kapak replasmanı gerektirecek kadar kapak dejenerasyonu izlenmediği tespit edildi. Orta ve ileri aort yetmezliği TAVR grubunda daha fazla görülmüştür (14 e karşı %1, p<0.0001). Ortaileri aort yetmezliği olanların mortalite oranları aort yetmezliği olmayanlara göre daha yüksektir (72.4 e karşı %56.5, p=0.003). Sonuç olarak yüksek riskli aort darlığı olanlarda TAVR ile cerrahi AVR sonuçları benzer olduğu gösterilmiştir. CoreValve US Pivotal High Risk Trial 2 Yıllık Sonuçları Yüksek riskli aort darlığı olan hastalarda kendiliğinden genişleyen perkütan yerleştirilen Corevalve ile cerrahi aort kapak replasmanını karşılaştıran çalışmanın 2 yıllık takıp sonuçlarında; tüm nedenlere bağlı ölüm Corevalve kolunda %22.2 cerrahi kolunda %28.6 gözlenmiştir(p=0.004). Sekonder sonlanımda inme corevalve grubunda %10.9 cerrahi grubunda %16.6 (p=0.05); major kardiyovasküler veya cerebrovasküler olay (MACCE) sırasıyla %29.7 karşı %38.6 (p=0.01); kalıcı kalp pili takılması %25.8 karşı %12.5 (p<0.001); yeniden girişim %2.5 karşı %0.4 (p=0.02); orta/ciddi paravalvüler yetmezlik ise %6.5 e karşı %0.6 olmuştur. PARTNER II S3 Bu çalışmada orta ve yüksek riskli aort darlığı olup Sapien 3 TAVR sistemi kullanılan hastalar takip edilmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası 30 günde herhangi bir nedene bağlı ölüm, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm, inme ve sekel bırakan inmedir. Yüksek riskli grupta 30 günlük herhangi bir nedene bağlı ölüm %2.2 kardiyovasküler nedene bağlı ölüm %1.4 inme %1.6 izlenmiştir. PARTNER A çalışmasına göre oranlar çok düşüktür (sırası ile herhangi bir nedene bağlı ölüm %3.4; kardiyovasküler nedene bağlı ölüm %3.2; inme %5.5). Hastalardaki ciddi AY oranı %0.1; orta AY %3.7 saptanmıştır. Kapağın büyük olması nedeniyle
vasküler komplikasyonlar daha sık beklenirken iki grupta da vasküler komplikasyon %5 oranında gelişmiştir. DEFLECT III TAVR işlemi sırasında hastalara sol karotis, subklavyen ve innominate arterlerin ağzını kapatacak şekilde bir filtre yerleştirilerek inmeyi önlemek hedeflenmiştir. 75 kişinin alındığı çalışmada filtre konulan hastalar ile kontrol grubu randomize edilmiştir. Hastalara 3. gün ve 30. günde detaylı nörokognitif inceleme yapılmıştır. Filtre koyulan hastalarda yeni beyin lezyonları daha az oluştuğu izlenmiştir. Ayrıca filtre koyulan hastaların diffüzyon beyin MR larındaki lezyonlarında %40 azalma görülmüştür. Bu nedenle TriGuard cihazi daha güvenli bulunmuştur. TriGuard cihazının yararını ve mekanizmasını kanıtlamak için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. BEST Bu çalışmada, multidamar lezyonlu hastalarda ikinci kuşak ilaç kaplı stent ile CABG cerrahisi karşılaştırılmıştır. Daha fazla hasta alınması planlanmış ancak yavaş hasta alımı nedeniyle çalışma 880 hasta ile tamamlanmıştır. 438 hasta PKG, 442 hasta ise CABG kollarına alınmıştır. Çalışma özünde non-inferiyörite çalışmasıdır. Primer sonlanım 2. yılda Mİ, ölüm veya hedef damar revaskülarizasyonudur. İki yılda primer sonlanım PKG grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmayacak şekilde %11, CABG grubunda %7.9 olmuştur. Bu nedenle PKG, cerrahiye göre daha aşağı olmama kriterini sağlayamamıştır. Uzun dönem takipte (median 4.6 yıl) primer sonlanım PKG kolunda CABG koluna göre daha yüksektir (%15.3 e karşı %10.6, HR 1.47, %95 CI 1.01-2.13, p=0.04). Güvenlik sonlanımı (ölüm, Mİ veya inme) iki grupta benzerdir (PKG kolunda % 11.9, CABG kolunda %9.5, p=0.26). Ölüm, PKG kolunda %6.6, CABG kolunda %5 dir (p=0.30). İnme de her iki kolda benzerdir. Ancak spontan MI, PKG grubunda daha yüksektir (%4.3 e karşı %1.6, p=0.02). Tekrar revaskülarizasyon oranı ise beklenildiği gibi PKG kolunda daha yüksektir (%11.0 a karşı %5.4, p=0.003). RESULTS 34819 hasta içinde 9223 hasta everolimus kaplı stent ve 9223 hasta CABG cerrahisi kolunda incelenmiş ve 2.9 yıl takip edilmiştir. İki grup arasında ölüm oranı benzer, PKG grubunda MI riski ve tekrarlayan revaskülarizasyon oranı daha fazla inme riski ise daha az bulunmuştur. TOTAL Çalışmada rutin el ile aspirasyon trombektominin yararı araştırılmıştır. Primer PKG yapılan 10732 STEMI hastası alınmıştır. Hastalar rutin el ile aspirasyon trombektomi ile PKG veya sadece PKG kollarına randomize edilmişlerdir. Çalışmanın primer sonlanım noktası ise KV nedenli ölüm, rekürren MI, kardiyojenik şok veya yeni başlangıçlı veya kötüleşen NYHA class 4 kalp yetmezliği olarak belirlenmiştir. Primer sonlanım trombektomi kolunda %6.9 iken
sadece PKG kolunda %7.0 izlenmiştir (p=0,86). İlginç olarak güvenlik sonlanımı olan 30 günde inme ise trombektomi kolunda daha sık izlendiği görülmüştür (p=0,02). DANAMI3-PRIMULTI STEMI ile başvuran ve primer PKG uygulanan hastalarda sadece infarktan sorumlu damara müdahale ile FFR kılavuzluğunda tam revaskülarizasyon karşılaştırılmıştır. Çalışmaya infarktan sorumlu damar dışında PKG ye uygun ve %50 den fazla darlığı olan hastalar dahil edilmiştir. Primer sonlanım herhangi bir nedene bağlı ölüm, MI ve infarktan sorumlu damar dışındaki damarlara iskemi nedeniyle tekrar revaskülarizasyondur. MI (p=0,89) ve mortalitede (p=0,43) iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Tekrar revaskülarizasyon ise sadece infarktan sorumlu damarı açılan grupta %17 iken tam revaskülarizasyon grubunda %5 izlenmiştir (p<0,001). KORONER ARTER HASTALIĞI PROMISE Bu çalışmada koroner arter hastalığı şüphesi olan 10003 hasta çalışmaya alınmıştır. Bu hastaların 4996 sına BT anjıyografi, 5007 sine ise stres eko, nükleer stres testi veya efor testi yapılarak ortalama 25 ay takıp edilmiştir. BT anjıyografi grubunda invaziv koroner anjıyografi gerektiren hasta oranı daha fazla bulunmuştur. BT anjıyografi grubunda olan ve invaziv koroner anjıyografi yapılan hastaların %27.9 diğer grubun ise %52.5 inde koroner arterlerde ciddi darlık saptanmamıştır. BT anjiyografi grubundaki hastaların %6.2 sine, diğer gruptaki hastaların ise %3.2 sine randomizasyondan sonraki 90 gün içinde revaskülarizasyon uygulanmıştır. Böylelikle koroner arter hastalığı düşünülen ve non-invaziv test gereken hastalarda BT anjıyografi daha ön plana çıkmıştır. PEGASUS-TIMI 54 Bu çalışmada akut MI dan 1 yıl sonra aspirin tedavisine ticagrelor tedavisinin eklenmesinin yararı araştırılmıştır. Çalışmaya alınan 21 162 hasta aspirin+ ticagrelor 180 mg; aspirin + ticagrelor 120 mg ve aspirin+ plasebo olarak randomize edilmiştir. Primer sonlanım kardiyovasküler ölüm, MI veya inme, primer güvenlik sonlanımı ise TIMI major kanamadır. Primer olay oranları ticagrelor grublarında daha düşük bulunmuştur. Primer sonlanımdan kardiyovasküler ölüm ticagrelor grubunda daha az izlenmiş olmasına ragmen istatiksel olarak anlamlı olmadığı gösterilmiştir. Hastalarda MI ticagrelor grubunda plasebo grubuna göre daha az sıklıkta görülmüştür. Bu çalışmadaki hastalarda karşılaşılan inme ise ticagrelor 120 mg verilen hastalarda daha az görülürken ticagrelor 180 mg verilen hastalar ile plasebo grubundaki hastalarda benzer sıklıkta görülmüştür. Tüm nedenlere bağlı ölüm 3 gruptaki hastalarda benzer izlenmiştir. TIMI major kanama ise ticagrelor grubunda plasebo grubundan daha çok izlenmiştir. Sonuç olarak KV ölüm/ inme/mi ticagrelor grubunda daha az izlenirken TIMI major kanama daha çok izlenmiştir.
SCOT-HEART Koroner arter hastalığına bağlı angina şüphesi ile 1. basamaktan kardiyolojiye sevk edilen hastalarda koroner BT anjiyografinin yararı araştırılmıştır. Hastalar iki gruba ayrılarak bir gruba standart yaklaşım bir gruba ise standart yaklaşım + koroner BT anjiyografi yapılmıştır. Primer sonlanım noktası olan 6. haftada koroner arter hastalığına bağlı angina sıklığı artmamasına rağmen tanı kesinliği artmıştır. BT anjiyo grubunda %27 koroner arter hastalığı tanısı değişmiş %23 üne koroner arter hastalığına bağlı angına tanısı değişirken standart grupta bu oranlar %1 dir. BT anjiyografi grubunda revaskülarizasyonda artış görülmemiştir. Fakat planlanan ileri test ve tedavilerde anlamlı değişiklikler görülmüştür. Ayrıca BT anjiyografi grubunda koroner arter hastalığına bağlı ölüm ve ölümcül olmayan MI sıklığında azalma izlenmiştir. HİPERLİPİDEMİ OSLER 1&2 Evolocumab ın faz 2 ve faz 3 çalışmalarına alınan hastaların katıldığı ve evolocumab ın uzun dönem etkilerini değerlendirmek için tasarlanmış bir çalışmadır. Çalışmaya katılan hastalara 2:1 oranında 2 haftada bir 140 mg veya ayda bir 420mg evolocumab + standart tedavi veya sadece standart tedaviye randomize edilerek yaklaşık 11 ay takıp edilmiştir. Evolocumab LDL değerini median 120mg/dl den 48 mg/dl düşürmüştür. Bunun yanında nörokognitif olaylar dışındaki yan etkiler her iki grupta da benzer izlenmiştir. Nörokognitif olaylar evolocumab kolunda daha sık görülmüştür. Ölüm, MI, kararsız angına gibi kardiyovasküler olaylar standart tedavi alan gruptaki hastalarda %2.18 iken evolocumab grubundaki hastalarda %0,95 oranında gözlenmiştir (p=0,003). KARDİYAK CERRAHİ ACC/STS TVT registry Amerika da mitraclip uygulanan 564 hasta çalışmaya alındı. Mitraclip uygulanan 564 hastanın %91,8 inde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Mitraclip uygulanan hastaların %63.7 de mitral yetmezlikte azalma olduğu gözlenmiştir. Cihaz ile ilgili advers olay ise %2.7 oranında izlendi. 30 günlük takipte herhangi bir nedene bağlı mortalite ise %5.8 oranındadır. ERICCA Uzak bölgede uygulanan iskemik önsartlanmanın (RIP) CABG yapılan hastalarda yararı araştırılmıştır. 1612 hastada RIP kola kısa süreli iskemi ve reperfüzyon uygulaması ile yapılmıştır. Primer sonlanım noktası 1 yıllık takipte kardiyovasküler nedenli ölüm, MI, koroner revaskülarizasyon ve inmedir. Çalışmanın sonunda primer sonlanımda RIP kolu ile kontrol kolu arasında anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla %27 ve %28).
ATRİAL FİBRİLASYON AATAC AF ablasyonu yapılan persistan AF li kalp yetersizlikli hastalar çalışmaya alınmıştır. persistan AF li çift odacıklı ICD veya CRT-D implantasyonu yapılmış, NYHA 2-3 olan ve EF %40 tan düşük hastalar arasında amiodaron ve ablasyon gruplarına randomize edilmiştir. 26 aylık takıp sonrasında amiodaron grubunda %34 hastada AF rekürrensi olmazken ablasyon grubunda %70 hastada rekürrens izlenmemiştir. Sonuç olarak amiodaron grubunda AF tekrarlama riski 2.5 kat daha fazladır. Effectiveness of Surgical Ablation of Atrial Fibrillation during Mitral Valve Surgery Mitral kapak cerrahisi yapılan ve persistan veya uzun süreli persistan AF li olan hastalarda cerrahi ablasyon sonrası AF tekrarlama oranına bakılmıştır. Cerrahı ablasyonda pulmoner ven izolasyonu ve biatriyal Maze işlemi uygulanmıştır. 133 hastaya mitral kapak cerrahisi ve ablasyon; 127 hastaya ise sadece mitral kapak cerrahisi yapılmıştır. Hastaların 6. ay ve 12. ayda AF rekürrensine bakıldığında ablasyon yapılan grupta %63.2, kontrol grubunda ise %29.4 oranında izlenmemiştir (p<0.001). Yapılan iki ablasyon tekniğinde de AF siz olma sıklığı arasında anlamlı fark yoktur (sırasıyla %61 ve %66 p= 0.60). Bir yıllık mortalite oranı ablasyon grubunda %6.8, kontrol grubunda %8.7 dir. Kalıcı pacemaker ihtiyacı ablasyon grubunda daha sık olmuştur (%21.5 e karşı %8.1, p=0.01). Major kardiyak veya serebrovasküler advers olay, hastaneye tekrar yatış da iki grup arasında fark izlenmemiştir. LEGACY Bu çalışmada AF li hastalarda kilodaki dalgalanmanın ritm kontrolu üzerine etkisi araştırılmıştır. Vücut kitle indeksi > 27 kg/m 2, paroksismal ve persistan AF li 825 hastaya kilo vermesi önerilmiştir. Fakat bunlardan 355 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bunlardan 135 hasta %10 dan fazla, 103 hasta %3-9 arası 117 hasta ise %3 ten az kilo kaybetmiştir. Çalışmanın primer sonlanım noktası AF semptom yükü, 7 gün holter takibi ile AF sız dönemdir. Sekonder sonlanım noktası LA volüm ve ventrikül duvar kalınlığıdır. %10 dan fazla kilo veren hastalarda AF semptom yükü diğer iki gruba göre daha çok azalmıştır. (p<0,002). Ritim kontrolu uygulanan veya uygulanmayan hastalarda da %10 dan fazla kilo veren grupta daha fazla aritmi sağ kalımı vardır (p<0,002). LA volüm %10 dan fazla kilo veren hastalarda anlamlı artma izlenirken diğer iki grupta ise azalma izlenmiştir. %10 dan fazla kilo veren grupta LV duvar kalınlığında anlamlı bir değişiklik izlenmemişken diğer iki grupta azalma görülmüştür. Kiloda %5 den fazla dalgalanma olan hastalarda %2 den az dalgalanma olan hastalara göre AF rekürrens riski 2,06 kat yüksektir. Kilo kaybı AF yükünde doza bağımlı azalma ile ilişkilidir. AF ve obezite sıklığını göz önünde bulundurulduğunda önleme korunma stratejileri daha yaygın kullanılmalıdır.
AKUT KORONER SENDROM MATRIX Akut koroner sendrom tanısı ile kateterizasyon yapılan hastalarda radial yaklaşım ile femoral yaklaşım karşılaştırılmıştır. Radial yol ile 4197 hastaya kateterizasyon yapılırken femoral koluna 4207 hasta alınmıştır. Hastaların %48 i STEMI %52 si NONSTEMI tanısı ile 30 gün takip edilmiştir. Çalışmanın sonucunda PKG işlemlerinin %80 den fazlasını radial yaklaşım ile yapan merkezlerde radial yaklaşım femoral yaklaşıma göre daha üstün bulunmuştur. Fakat radial tecrübesi az olan merkezlerde iki yaklaşım arasında anlamlı fark bulunmamıştır. MATRIX: Bivalirudin vs. Heparin Bu çalışmada ise akut koroner sendrom tanısı olan hastalarda bivalirudin ile heparin infüzyonu karşılaştırılmıştır. Çalışmada yukarıda da bahsettiğimiz gibi radial ve femoral yaklaşım karşılaştırılmıştır. 30 günlük takipte ölüm, MI, veya inme bivalirudin kolunda yer alan hastalarda %10,3 heparin kolundaki hastalarda %10,9 izlenmiştir (p=0,45). Sekonder sonlanım olan major kanama, ölüm, inme veya MI bivalirüdin kolunda %11,2 görülürken heparin kolunda ise %12,4 görülmüştür (p=0,12). Bu çalışmada tüm nedenli ölümler (p=0,045) ve major kanama (p=0,001) bivalirudin kolunda daha az izlenirken stent trombozu (p=0,048) daha fazla izlenmiştir. AFTER EIGHTY 80 yaş üstü STEMI ile başvuran hastalarda invaziv ile konservatif yaklaşım karşılaştırılmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası olan ölüm, MI, inme ve acil revaskülarizasyon invaziv grupta %41 bulunurken konservatif grupta %60 bulunmuştur. Bu fark invaziv gruptaki hastalarda acil revaskülarizasyon ve MI nın daha az görülmesinden kaynaklanmaktadır. İnvaziv grupta MI %17 iken konservatif grupta %30 saptanmıştır. Ölüm ve inmede her iki grupta da istatiksel olarak fark bulunmamıştır.