DlcLE TIP DERGISI (JOURNAL OF MEDICAL SCHOOL) C:28 S:2 2001 AKUT BRON$iLiTLi INFANTLARDA NEBULIzE SALBUTAMOLUN ETKiNLIGI * UZ.Dr. Harnza YAZGAN ** UZ.Dr. EsengOIDURSUN UZ.Dr. Sava!1INAN ** OZET Akut bron iolit tamsl konulan infantlarda nebulize salbutamol tedavisinin et~inligi plasebo (serum fizyolojik) tedavisiyle ka~lia t",ldl. 9alt ma randomize, l}ift kor ve prospektif olarak yaplldl. 9all maya rastgele numaralandlrarak 37 olgu dahil edildi. Salbutamol grubuna nebulize salbutamol 2,5 mg, plasebo grubuna 2 cc serum fizyolozik nebulizer ile verildi. Hastalarm 30. dakika, 6, 8, 24. ve 72. saatte kan oksijen saturasyonu, kalp tepe atlmtldakika (KTA), so/unum saylsl/dakika ve klinik skorlama/an degerlendiri/di. Salbutamo/ verilen grupta 30. dakika ve 8. saatte, p/asebo grubunda ise 24. saatte anlamlt derecede oksijen saturasyonuna u/a l/dl. P/asebo grub una gore sa/butamo/ a/an grupta KTA 30. dakika ve 8. saatte an/am/i derecede yiiksek idi. So/unum say's' sa/butamol a/an grupta tam OIl}Om/erde an/amll derecede yoksek idi, p/asebo grubunda ise 8 ve 24 saatler arasl an/am/i derece yoksek idi. Klinik skorlamada sa/butamol grubunda hlz/i bir daze/me mevcuttu. P/asebo grubunda ise kademeli bir daze/me o/dugu goriildo. Grup/ar arasmda 72 saat sonunda KTA (p=o,63) oksijen saturasyonu (p=0,36) ve klinik skor (p=025) al}lsmdan anlamlt bir 'art< yoktu. Sonul} o/arak nebu/ize sa/butamo/ kul/amml klsa sorede semptom/arm doze/mesine neden oldugu il}in akut bron io/itierde Kullamml ilk 24'te saatte yararlldtr. Anahtar Kelime/er: Akut bron io/it, infant, RSV, nebu/ize salbutamo/, p/asebo. GIRi$ Bron!1iolit, ko~ok hava yollannda obstruksiyona neden olan iltihabi bir durumdur. Genellikle 1-2 ya!1 arasmda ve en slk olarak da altl ayhk bebeklerde gorulor. Akut bron!1iolitten % 70 oranmda Respiratuar Sinsityal Virus (RSV) sorumludur (1). RSV ilk kez 1957'de iki infantm alt solunum yollanndan izole edilmi!1tir (2,3). Daha az oranda adenovirus parainfluenza, enterovirusler ve influenza virusu etkendir (2). * <;:ocuk Saghgl ve Hastahklan Uzmant ** G6ztepe-SSK <;:ocuk Saghgl ve Hastahklan Uzmant Pendik-iSTANBUL istanbul
Bakterilerin bron~iolite neden oldugu konusunda kesin delil yoktur. Nadiren brokopnomoni bron~iolitle kan~abilir. RSV epidemilerine daha e;ok kl~ aylannda rastlanrr. Anne soto almayan bebekler, annenin sigara ie;mesi,prematoredogum, ikiz bebekler, kord kanr antikor titresi do~okiogo, ve kalabahk aile ferdi olmak risk faktoro olarak sayllabilir (4). temas iledir. RSV'nin ba~hca gee;i~yolu damlaclk enfeksiyonu ve kontamine yozeylere Akut bron~iolitin tedavisi Ozerinde halen tartl~malar devam etmektedir. BronkodilatOrlerve steroid ilae;lannkullanrml en yok tartl~llan konulardlr. Bu e;ah~ma bir bronhodilatorilae;olarak salbutamolonbron~iolit olgulanndaki etkinligini gostermek amaclyla dozenlendi. 86 GEREC VE VONTEM Bu c;ah~maya Kaslm 1998- Nisan 2000 tarihleri arasmda Zeynep Kamil Hastanesi acii e;ocuk polikliniginde yaplldl. Cah~ma ie;in hastane etik kurulu onayi ahnd!. Cocuk acil servisine ta~ipne, wheezing, hiperventilasyon ile ba~vurup akut bron~iolit tanrsl konulan 37 olgu e;ah~mayaahndl. Olgulann ya~lan bir ile 12 ay arasmda degi~mekte olup, 18'i erkek, 19'u klzdl. <;ah~ma prospektif, plasebo kontrollo, e;ift-kor,randomize olarak planlandl. <;ah~maya ahnma kriterlerine uyan hastalar slrayla salbutamol veya plasebo grubuna dahil edildi. Cah~maya almma kriterleri olarak: 1)1-12 ay arasl ya~ grubunda olmak 2)lIk bron~iolit atagl olmasl 3)Akut ba~langle;4)zeminde kronik akciger hastahgl, kistik fibroz, kongenital kalp hastahgl vb. hastahk olmamasl 5)BronkodilatatOr vb. inhaler ilae; kullanrm OykOsO olmamasl 6)Fizik muayene ve radyolojik bulgulann bron~ioliti desteklemesi ~artlan arandl. Olgulann fizik muayeneleri aynr hekim tarafmdan yapllarak klinik skorlama kriterlerine gore hafif, orta ve aglr olmak Ozere hastalar Oe;gruba aynldl (Tablo 1). Cah~maya orta ve aglr derecede skorlama puanr olan olgular dahil edildi. Her bir olgu rastgele numaralandmldl.
87 Tablo 1: Bron~iolitli hastalara uygulanacak klinik skorlama. Skor 0 1 2 3 Dakika solunum saylsl <30 30-45 45-60 60 < Wheezing Yok Ekspiryum sonu TOmekspiryum Ekspiryum+ inspiryum Retraksiyon Yok Subkostal nterkostal + subkostal Burun kanadl solunumu Genel durum iyi Orta Koto Aglr Hafif: 0-4 puan, Orta: 5-8 puan, AOlr: F-12 puan Salbutamol grubuna 23, Plasebo grubuna 14 hasta dahil edildi. Salbutamol grubuna 6 saat arahklarla kilolan goz ardl edilerek 2,5 mg nebulize salbutamol, Plasebo grubuna 2 cc serum fizyolojik Flazzimi F2000 marka nebulizator ve yoz maskesi ile 15 dakikada verildi. Nebulizasyona normal akciger sesleri duyulup, olgular hastaneden taburcu oluncaya kadar devam edildi. Olgulann oksijen saturasyonlan, hasta sakinken O. (nebulizasyondan hemen Once), 30. dakikada, 8. ve 24. saatte, ve 72. saatte Orager marka puis oksimetre cihazl ile O1901dO. Iki grubun 0., 30. dakikada ve 8., 24. ve 72. saatte kalp tepe atlml (KTA), dakikada solunum saylsl (OSS), oksijen saturasyonu ve klinik skorlamasl degerlendirildi. Salbutamol ve serum fizyolojigin her bir parametre Ozerindekietkinligi Oncegrup i9inde ve gruplar arasl kar~lla~tmldl. Olgular ortalama 2-3 gonhastanede yatmlarak takip edildi. Hastanedeki takip slrasmda destek tedavisi ve nebulizator tedavi dl~mda herhangi bir ek tedavi uygulanmadl. Sonu91ar INSTAT istatistik programl kullanllarak degerlendirildi. Verilerin daglhmma gore parametrik ve parametrik olmayan testier ve tekrarlanml~ Ol90mleri9in ANOVA testi kullanlldl. BULGULAR Cah~maya dahil edilen toplam 37 akut bron~iolitli infantm 18'i erkek (% 49) ve 19'u (%51) klz idi (Tablo 2). Atopi ve daha Once bronkodilatorkullanlm OykOsOher iki grupta da yoktu. Ba~langl9ta KTA saylsl satbutamol alan grupta ortalama 185 :t: 24/dk ve plasebo grubunda ise 140 :t: 20/dk idi ve iki grup bazal kalp tepe atlmlan anlamh derecede farkh idi (p < 0.001). Salbutamol grubunun kalp tepe atlm degeri bazalde daha yoksekti.sekizincisaatteortalamakta: 120:J: 13.27 idi (I. Grup 117:J: 13.1,11.
Grup 120 :!:415.6). Salbutamol uygulamasmdan 88 sonraki 8-24 saat ve 24.-72.saatler arasl OlyOmlerdeanlamh bir do!io!ivardl (p<0.001). Plasebo grubu ile salbutamol grubu KTA yonondenklyaslandlgmda O. ve 30. dakikada anlamh farkhhk olmasma ragmen (p<o,05) 8., 24. ve 72. saatlerde her iki grup arasmda anlamh farkhhk yoktu (p<0,63). Ba!ilanglytaki DSS salbutamol grubunda 64 f: 7 ve plasebo grubunda ise 61 f: 7 idi. Salbutamol grubunun ba!ilangly degeri ile sonraki tom degerleri arasmda fark anlamh iken, Plasebo grubunun ba~langly degeriyle 8., 24. ve 72. saatler arasmdaki fark anlamh idi (p<o,05). Gruplar arasmdaki kar!illa!itlrmada 8. ve 24. saatler arasmdaki farklar anlamh idi (p<0.05). Her iki grup arasmdaki farkm 3. gon kayboldugu tespit edildi (p<0.36). Bazal oksijen saturasyonu Salbutamol grubunda 80 :t 23 mmhg ve Plasebo. grubunda ise 79:t 21 mm-hg idi. Salbutamol grubunda O.ile sekizinci saatteki oksijen saturasyonunda anlamh derecede yokselme saptandl (p<0.001). Ancak 24. ve 72. saatteki OlyOmlerdebu fark yoktu. Sekizinci saatten sonra anlamh yokselme olmadl. Fakat istenilen 02 saturasyonun Ozerine (% 95) eri!iilmi!iti. Plasebo grubunda (plasebo grubu) oksijen saturasyonundaki beklenen anlamh artl!ia 24. saatte ula!illdl (ortalama 02 saturasyonu % 94) (p<o,05). Iki grubun saturasyon degerlerinde ba!ilangly OlyOmlerindeanlamhhk salbutamol lehine iken, daha sonraki OlyOmlerde anlamh bir fark yoktu. Tablo 2: <;ah!imagruplannm demografik verilerinin kar!illa!itmlmasl. Salbutamol ( "=23) Plasebo ("=14) P Ya (ay,ortalama:i: SD) 5,1:1: 3,7 6,1 :1:5,1 0,59 Gestasyonel dogum haftasl 39,0 :1:1,6 38,8 :I:1,8 0,52 Cinsiyet (ElK) 11/12 7n 0,28 Semptomlann balama soresi (gon) 4,5:1:1,5 4,2:1:1,3 0,61 Ailede atopi oykoso (%) 7 (30) 5 (35) 0.32 Bazal klinik skorlama Salbutamol grubunda 8,50 :t 0,69, plasebo grubunda ise 8,65 :t 0,55 idi (p<0.25). Salbutamol alan grupta degerler 8. saatten itibaren anlamh!iekilde artml!iken, Plasebo grubunda 72. saatteki OlyOmdeanlamh dozeyde
89 artl!i goruldu.lki grup araslndaki kar!illa!itlrmada8-48 saatleri araslndaki anlamh farkhhk72.saatteortadankalktlve degerlere!iitlendi. TARTI$MA Akut bron!iiolit infant donemi alt solunum yolu infeksiyonunun en slk nedenidir. Saghkh infantlar da mortalite % 1-5 gibi du!iukolmaslna ragmen, morbidite belirgin olarak yuksektir (3,4). Morbiditenin yuksekligi efektif bir tedavinin gerekliligini ortaya koymaktadlr. Rutin tedavinin ana esaslan, destek tedavisi ve hafif olgular dl!ilnda nemlendirilmi!i oksijen kullanlmldlr. Diger tedavi yontemleri uzerinde ise ortak bir kabul meveut degildir. Klinik semptomlann akut astma ataglna benzerligi astlmda kullanllan bronkodilatorlerin akut bron!iiolitli olgularda da efektif bir!iekilde kullanlp kullanllamayaeagl tartl!imaslna yol ayml!itlr. Flores ve ark. bron!iiolit tedavisinde bronkodilatorlerinetkilerini ara!itlrml!ilar aneak kesin bir sonuy ylkaramaml!ilardlr (5). Sir ba!ika yah!imada infant ve geny yoeuklarda bronkodilatorlerin etkinligi tartl!imah oldugu sonueuna varml!ilardlr (6). Degi!iik yah!imalarda da bu ajanlar araslndaki etkinlik klyaslanml!itlr (7,8). SronkodilatOrlerin etkinligi klinik semptomlarln duzelmesi ve bazen hastanede kah~ suresi baz ahnarak degerlendirilmi!itir (9,10). Gruplar arasl 02 saturasyon degerleri, O. ve 72. saatteki degerler hariy hep anlamh dereeede farkh bulundu. 24. saatte plasebo grubunda da bron!iiolitin sebep oldugu hipoksi artlk gozlenmemesineragmen, oksijen saturasyonunda beklenen hlzh artl!iln salbutamol grubuna gore olmamaslnln nedeni olarak saturasyon Olyumu i!ileminin hastanln uyku, uyanlkhk, beslenme ve huzursuzluk gibi degi!ikenlerden etkilenmesine bagh olabileeegi du!iunuldu. Sir ba!ika parametre olan tedavinin KTA uzerine etkinligi iki grupta farkh degildi. Nebulize salbutamol verilmesine ragmen KTA'nln degi!imemesi bize salbutamolun en slk kar!illa!illan ta!iikardi yan etkisinin geli!imedigini gostermekle birlikte nebulize salbutamol tedavisinin guvenirligini de gostermi!i oldu. Her iki grubun 8. Saatten sonraki Olyumlerindeanlamhhkortadan kalktl. Chevollier ve ark. 1995 Ylhnda akut bron!iiolitli olgularda nebulize salbutamol kullanlmlnln yaran ve guvenirligini saptamak amaelyla ya!ilan 1-5 ay arasl olan 33 olguyu ara!itlrdllar (11).16 infantta 0,15 mg/kg doz nebulize salbutamol, 17 infanta 2
cc serum fizyolojiqi bir saat ara ile Oe;kez uygulandl.sonue;ta,salbutamolyerilen 90 grupta dakika solunum saylsmda belirgin dozelme (p<0.01), yardlmcl solunum kaslannm derecelendirilmesinde belirgin do~o~ (p<0.001), wheezing skorunda dozelme (p<0.001) saptanml~tlr. Iki grup arasmda 02 saturasyonunda anlamh fark yoktu. Oe;kez nebulize salbutamol yerildikten sonra kalp tepe atlmlarmda ye diqer yan etkileri de anlamh deqi~me saptanmadl. Bu c;ah~ma nebulize salbutamol tedayisinin akut bron,iolitli olgularda etkinliqinidesteklemektedir. Bizim c;a1l,mamlzda da klsa donemde yani 24. Saatte O2 saturasyonunda (p<o,02), dakika solunum saylsmda (p<0,03) ye klinik skorda (p<0,02)anlamhdozelmeoldu. Fakat 3. gon gruplar arasl klinik skorda (p<o.25), kalp tepe atlmmda (p<o,63), dakika solunum saylsmda (p<0.36) istatistiksel olarak anlamh fark olmadlqigozlendi. Anna ye arkada~lan 1994 Ylllnda bron~iolit tedayisinde albuterolon etkinliqini ara~tlrmak ie;in bir c;ah~mayapml~lardlr (12). Call~mada dort grup olu~turulmu~, birinci gruba sadece nebulize albuterol, Ikinci gruba oral albuterol, Oe;OncOgruba nebulize serum fizyolojik ye dordonco gruba da oral plasebo uygulanml~. Nebulizasyon uygulanan gruba 30 dakika arahkla iki kez, oral ilae;yerilen gruba ise gonde bir kez ilae;yerilmi~. Dakika solunum saylsl,kalp tepe atlml,klinik skor, 02 saturasyonu ba~langle;ta,30. Dakika ye 60. Dakika da deqerlendirilmi~.lnfantlar deqerlendirmeslrasmda uykuda, uyamkken ya da beslenme anmda bulunuyorlarml~. Randomize yapllan bu c;ah~mada gruplann ba~langle;taki demografik Ozellikleri e~it bulunmu~tur. Tedayi gruplan arasmda anlamh farkhhk bulunmaml~ sadece oral albuterol tedayisi yerilen grubun kalp tepe atlmmdaki artl~ diqergruplara gore anlamh olarak artml~ bildirilmektedir (p<0.005). Gruplar arasmda ek tedavi ihtiyaclnda farkhhk saptanmaml~tlr. Bizim ye Cheyolleier'in yaptlqi c;ah~madanfarkh olarak Anna ye ark. ise yaptlklan bu c;ah~madaalbuterolun klsa donem etkinliqini, plasebo grubuna gore anlamh bulmaml~lardlr. Joseph ye arkada~lan ise 52 infantta nebulize albuterol ye serum fizyolojik uygulaml~lar ye klsa etkili bronkodilatorlerin hastanede yatl~ soresi ye hastahqm~iddeti Ozerineetkisini ara~tlrml~lardlr. Bu c;ah,mada bronkodilatatorler ilk 24 saat ie;inde etkili bulunmu~ aneak 24 saatten sonra gruplar arasmda fark bulunamaml~trr (13).
91 Bizim yah~mamlzda kullanllan klinik kriterler yaygm olarak kullanllan kriterlerdir (14). Ancak infantlarda guvenilmez sonuylar vermesi nedeniyle solunum fonksiyon testleri kullanllmadl. Bron~iolitte bronkodilatator kullanlml ile ilgili yok saylda yah~ma yapllml~tlr ve bunlann biryogu birbiriyle yeli~en sonuylar ortaya koyrnaktadlr (15-18). Bizim yah~mamlzda da bronkodilatorler klsa donernde efektif olurken uzun donemde etkisi plasebo grubu ile farkh degildir. Bu da gosteriyor ki nebulize salbutamol tedavisi klsa donemde plasebo grubuna gore daha etkin bir dozelme saglarken, uzun donemde bu fark ortadan kalkmaktadlr. Sonuy olarak nebulize salbutamol tedavisi her iki grupta da yan etki aylsmdan e~it guvenlige sahiptir. Nebulize salbutamolu ilk 24 saatte olgulara tedavi arnayh degil, destek amayh vermeliyiz.
SUMMARY EFFICIACY OF NEBULISED SALBUTAMOL TREATMENT IN INFANTS WITH ACUTE BRONCHIOLITIS 92 The purpose of this study is to examine the efficacy of nebulized salbutamol treatment on infants with acute bronchiolitis and also to compare with placebo results. Thirty-seven cases were admitted to the study and randomly divided into 2 groups. Nebulized salbutamol '2,5 mgr) was administered to the first group, while 2 cc eaude physiologic was given to the second, via nebulizer apparatus. Heart apex-beat perminute, number of breath per minute and clinical scoring were evaluated at the 30th minute,andconsecutrvelyat 6thhour,8thhour,24thhourand finallyat the end of the 3rd day. In the salbutamol group, remarkably efficient oxygen saturation has been obtained at the 30thminute and at the 8thhour, but in placebo group efficient oxygen. saturation was reached at the 24th hour. Apex heart rate in salbutamol group increased significantly at the 30th minute and at the 8th hour. breathing number in salbutamol group, all measurements displayed According to the significant differencebut in placebogrouponlythe differencewas betweenthe 8thand 24th hour interval. Clinical scoring, however, demonstrated rapid improvement in salbutamol group. Uneventually, in placebo group, there was agradual improvement. Consequently, it is beneficial to start nebulized salbutamol therapy, since it relieves the symptoms in the early period of the disease. Key words: Acute bronchiolitis, infant, RSV, nebulised salbutamol, placebo
KAYNAKLAR 93 1- Kim HW, Arrabio JO,Parrott RH: Epidemiology of respiratory syncytial virus in Washington DC.!. Importance of the virus in different respiratory tract disease syndromes and temporal distribution of infection. Am J Epidemiol98: 216-25,1973. 2- Henderson FW,Collier AM: Respiratory synctial virus infections, reinfections and immunity.n Engl J Med 300: 530-4,1979. 3- Panitch HB, Callahan CW,Schidlow DY: Bronchiolitis in children.clin Invest Med 14:715,1993. 4- Glezen WP,Taber LH,Kasel JA: Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus,am J Dis Child 140: 543-6,1986 5- Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta-2 agonists in Bronchiolitis: A Reappraisal and meta-analysis Agonists in Bronchiolitis: Pediatrics Vol. 100 No. 2 August 1997, 233-239. 6- Lugo RA, Nahata MC. Pathogenesis and treatment of bronchiolitis. Clin Pharm 1993;12:95-116. 7- Sanchez I, De Koster J, Powell RE, et al. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J Pediatr 1993; 122:145-151. 8- Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1995; 126: 1004-1 007. 9- Schindler M. Do bronchodilators have an effect on bronchiolitis? Crit Care. 2002; 6 : 111-2. 10- Cahill P, Finan E, Loftus BG Management of bronchiolitis: current practices in Ireland. Ir Med J. 2002; 95: 167-9. 11- Chevallier B, Acgerter P, Parot S;Comparative study of nebulized salbutamol against placebo in the acute phose of bronchiolitis in infants ages, to 6 months: Arch- Pediatric, 1995; 2: 11-7. 12- Gadomski AM, Lichestein R, King J. Efficacy of albuterol in the management of bronchiolitis: Pediatrics 1994; 93: 907-9. 13- Joseph V. Dobson,Susan M,Stephens Graff; The use of albutemol in hospitalized infants with bronchiolitis: Pediatrics 101: 3, 361-4; 1998.
94 14- Elaine EC. Wang, Rutin M, Upton A, Helen M; Broncodilatators for treatment of mild bronchiolitis: a factorial randomized trial. Arch Dis Child 67:289-293; 1992. 15- Schweich PJ,Hurt TL et al.the use of nebulized albuterol in wheezing infants. Pediatr Emerg Care 8: 184-188; 1992. 16- Sly PO, Lanteri CJ, Do wheezy infants recovering from brockhiolitis respond to inhaled salbutamol? Pediatr Pulmonol1 0: 36-39; 1891. 17- Rutter N, Milner AD. Effect of bronchodilatators on respiratory resistance infants and young children with bronchiolitis and wheezy bronchitis. Arch Dis Child 30: 719-722; 1995. 18- Hughes OM, Lesouef PN. Effect of salbutamol on respiratory mechanics in bronchiolitis. Pediatr Res 221: 83-86; 1987.