çindekiler Bölüm 1: Sinir Dokusu ve Embriyolojisi... 5 Bölüm 2: Sinir Sistemi Anatomisi... 9 Bölüm 3: Merkezi Sinir Sistemi Zarlar (Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater)... 33 Bölüm 4: Merkezi Sinir Sistemi Zarlar... 51 Bölüm 5: Periferik Sinir Sistemi... 69 Bölüm 6: Spinal Sinirler (Nervi Spinales)... 105 Bölüm 7: Otonom Sinir Sistemi (Systema Nervosum Autonomicum)... 151 Bölüm 8: Neurohemal Organlar ve Aralar ndaki Etkile imin Anatomisi... 179 Bölüm 9: Deri ve Dokunma Duyusu... 195 Bölüm 10: Dokunma Duyusunun Neuroanatomik Yap s Dokunma (Pressure) Reseptörleri... 213 Bölüm 11: Pozisyon (Proprioception) Duyusu... 221 Bölüm 12: Do umdan Yeti kinli e Beyin Geli imi... 233
3- Bazal ganglionlar (Nuclei Basales) Hemisferium cerebri lerdeki substantia alba içerinde yer alan nöron topluluklar n n olu turdu u gri madde kitleleridir. Bütünüyle, substantia alba encephali içerisin gömülü oldu u için cerebral kesit yap lmaks z n görülemezler. Topo rafik anatomi kriterlerine göre Nucleus caudatus, Nucleus lentiformis, Corpus amygdaloideum, Claustrum bazal ganglionlar olu turur ( ekil 2.10). Corpus amygdaloideum ve hippocampus un, yeni bilgilerin kaydedilirken bili sel ve duygulan m süreçlerinin koordinasyonunda önemli rolleri bulunur. Hipokampal bölgede hasar olu mu bir insanda yeni bilgilerin uzun süreli belle e aktar lma yetene inde önemli bir yetersizlik ortaya ç kmas bu koordinasyonun kaybolmas nedeniyledir. Cortex cerebri (substantia grisea) Corpus callosum Ventriculus lateralis Thalamus Ventriculus tertius Substantia alba Nucleus caudatus Putamen Globus pallidus Claustrum Nuclei Basales ekil 2.10: Substantia Alba Encephali ve Bazal ganglionlar (Nuclei Basales) Diencephalon Hemisferium cerebri gibi prosencephalondan geli ir. Diencephalon, hemispherium cerebri ler ile mesencephalon aras nda yer al r. Ventriculus tertius u yan taraflar ndan ku atm t r. Diencephalon u; Thalamus, Hypothalamus, Metathalamus, Epithalamus, Subthalamus olu turur. Thalamus; diencephalon un en büyük parças n olu turur. Thalamus, cortex cerebri ye giden tüm duyu yollar (koku hariç) ile cerebellum ve basal ganglionlardan gelen hareketle ilgili impulslar cortex cerebri nin motor bölgelerine iletilmesine arac l k eden bir merkezdir. Bu nedenle, thalamus a beyin kabu una giri kap s d r denilebilir ( ekil 2.11). 20
Prefrontal cortex e Lamina medullaris interna Nucleus medioddrsalis Nuclei intralaminaris LD LP Lamina medullaris interna VL VA Nuclei anteriores Auditory cortex e Pulvinar VPL Corpus geniculatum mediale Corpus geniculatum laterale VPM Centrum medianum Motor cortex e Somatosensorial cortex e Visual cortex e Posterior association cortex e ekil 2.11: Thalamus ve Thalamus tan cortex cerebri ye projeksiyon alanlar Diencephalon un bir parças olan hypothalamus, filogenetik olarak diencephalon un en eski bölümüdür. Otonom ve endokrin i levleri düzenler ( ekil 2.12). Esas görevi, vücut iç ortam n n dengesinin korunmas d r (homeostasis). Nuclei anteriores Nucleus reticulatus Nuclei dorsales Medial Lateral Lateral dorsal posterior Ventral anterior Ventral Ventral posterior lateral lateral Nuclei ventrales Pulvinar Corpus geniculatum mediale Corpus geniculatum laterale Commissura anterior Nucleus preopticus Nucleus hypothalamicus anterior Nucleus supraopticus Nucleus suprachiasmaticus Chiasma opticus Infundibulum Nucleus paraventricularis Pulvinar } Hypophysis Nucleus arcuatus Nucleus hypothalamicus dorsomedialis Nucleus hypothalamicus posterior Regio hypothalamica lateralis Nucleus hypothalamicus ventromedialis Corpus mamillare (a) (b) ekil 2.12: Thalamus ve hypothalamus nucleus lar 21
Colliculus rostralis Nuclei n. oculom otorii Nucleus et tractus mesencephalici n. trigemini Colliculus caudalis N. trochlearis Nucleus motorius n. trigemini Nucleus pontinus n. trigemini Genu n. facialis Nucleus n. abducens Nuclei vestibulares Nuclei cochieares Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus n. hypoglossi Nucleus solitarius Nucleus et tractus spinalis n. trigemini Medulla spinalis N. accessorius Nucleus ambiguus Nucleus spinalis n. accessorii Pedunculus cerebri N. oculom otorius Nucleus n. trochlearis Pons Radix m otoria Radix sensoria N. trigeminus N. vestibulocochlearis N. facialis Nucleus n. facialis N. abducens Nucleus lacrimalis Nuclei salivatorii superior et inferior Oliva N. glossopharyngeus N. hypoglossus N. vagus N. accessorius ekil 2.16: Median kesitte Truncus cerebri de ematize edilen kranial sinir nukleuslar n n yerle imi BULBUS ( MEDULLA OBLONGATA, MYELENCEPHALON ) Beyin sap n n en alt k sm n olu turan bulbus (medulla oblongata, myelencephalon) altta medulla spinalis, üstte pons ile devam eder. Medulla spinalis ile olan s n r foramen magnum seviyesindedir. Yukar da sulcus bulbopontinus ile pons tan ayr lm t r. Bulbus, ta d inen ve ç kan yollar yan nda n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n. hypoglossus (XII) ve formatio reticularis çekirdekleri nedeniyle ya amsal öneme sahiptir. Özellikle formatio reticularis çekirdekleri kardiak, vasomotor ve respiratuvar merkezler olarak ta fonksiyon görürler. Fissura mediana anterior un her iki yan nda yer alan, tractus corticospinalis e ait liflerin (inen yol, pyramidal yol) bulbus tan geçerken olu turduklar kabar kl a pyramis bulbi denir. Pyramis bulbi lerin distalinde, tractus corticospinalis e ait liflerin büyük bir k sm bulbus un alt bölümünde çapraz yaparak decussatio pyramidum (motoria) u olu turur. Pyramis bulbi nin d yan nda sulcus anterolateralis bulunur. Sulcus anterolateralis in d yan nda da zeytin tanesi biçiminde oval, oliva ad n alan bir yap yerle mi tir. Oliva ile 25
Arterla meningea media ekil 3.4: Duramater ve arteria meningea media Supratentorial dura mater cranialis in duyusunu n. trigeminus un dallar (n. maxillaris + n. mandibularis) ald için, bu bölümdeki a r duyusu yüz ve al n bölgesinde hissedilir. Infratentorial dura mater cranialis in duyusunu servikal spinal sinirler (C2-3) ald için bu bölümdeki a r duyusu, ense ve ba n arka k sm nda hissedilir ( ekil 3.5). Cerebrum Lobus parietalis Lobus occipitalis Supratentorial Infratentorial Cerebellum Lobus frontalis Lobus temporalis Pons Medulla Medulla spinalis ekil 3.5: Supratentorial ve nfratentorial Duramater Dura mater spinalis in özellikleri 1. Dura mater spinalis, dura mater cranialis in lamina interna s n n (lamina meningealis) foramen magnum dan ba layan ve S2 vertebra seviyesinde biten, canalis vertebralis teki uzant s d r. 36
processus spinous spatium epidurale radix dorsalis pia mater arachnoid dura mater ligamentum denticulatum ganglion spinale nervus spinalis discus intervertebralis ekil 4.3: Medulla spinalis segmentleri ve her bir segmentten ayr lan bir çift spinal sinir Medulla spinalis in iç yap s Medulla spinalis, transvers bir kesit yap larak incelenecek olursa 3 önemli yap görülür ( ekil 4.4): 1. Substantia alba, 2. Substantia grisea, 3. Canalis centralis. Substantia alba Canalis centralis Substantia grisea ekil 4.4: Medulla spinalis in iç yap s 54
Ganglion spinale Truncus nervi spinalis Epineurium Perineurium Endoneurium ekil 5.2: Medulla spinalis, Ganglion spinale, spinal sinir, epineurium, perineurium ve endoneurium Periferik sinirleri olu turan motor aksonlar n çekirdekleri medulla spinalis boyunca uzanan ön boynuzda (cornu anterior da) veya beyin sap ndaki (truncus encephali) motor kranial sinirlerin (III., IV., V., VI., IX., X., XI., ve XII. Kafa çiftleri) nukleuslar nda yerle mi lerdir. Medulla spinalis ön boynuz hücrelerinin uzant lar spinal periferik sinirleri yaparak ayn taraftaki kol, bacak ve gövde kaslar n n hareketini sa lar. Kranial sinirlerin aksonlar ise ipsilateral (kendi taraf ndaki) göz, yüz, dil, çi neme, yutma, vb. kaslar na giderler. Buradan anla l yor ki kranial sinirlerin motor çekirdeklerindeki motor nöronlar ile m. spinalis'in ön boynuzundaki motor nöronlar yap ve i levsel aç dan birbirinin analogudurlar. kinci motor nöron çaprazla madan ayn taraftaki çizgili kasa giden son yol oldu undan gerek motor kranial sinir nukleuslar n n ve ön boynuzun, gerekse bunlardan kalkan kranial ve spinal periferik sinirlerin hastal klar ndaki felç ayn taraftad r. Kranial Sinirler; Beyinden ç karak ba ve boyunda da lan 12 çift periferik (kranial) sinir (nervi craniales) vard r. Ancak n. vagus (X), hem ba -boyunda, hem de gö üste ve kar nda da l r. Kafatas taban ndaki deliklerden geçerek hedeflerine giden bu sinirlerin numaraland r l önden arkaya do ru beyine ba lan s ras na göre yap lm t r. lk iki kranial sinir (n. olfactorius ve n. opticus) prosencephalon a ait yap lar olarak de erlendirilebilir. Sanki bunlar beyinin bir uzant s d r ve tipik kranial sinir niteli i göstermezler. Di er 10 çift (III-XII) ise truncus encephali (beyin sap ) ye ba lan r. Kranial sinirlerin baz lar hem motor hem duyusal lifler içerirken, baz lar yaln z motor ya da duyusal liflerden olu ur ( ekil 5.3). 71
Bulbus olfactorius Regio olfactoria Cavum nasi ekil 5.4: Burun bo lu u, regio olfactoria, filae olfactoria Stria alfactoria medialis Stria olfactoria lateralis Orbital frontal cortex Subtrantia perforata anterior Sulcus rhinalis Sulcus olfactorius Gyrus rectus Bulbus olfactorius Tractus olfactorius Orbitofrontal koku bölgesi Primer olfactor cortex (periamygdaloid ve prepiriform alanlar, Brodmann 34) Entorhinal cortex Amygadala Gyrus Parahippocampalis Perirhinal cortex Parahippocampal cortex Sulcus collateralis Sulcus temporalis inferior Gyrus accpitotemporalis ekil 5.5: Stria olfactoria lateralis, stria olfactoria medialis, entorhinal cortex, perirhinal cortex ( SEKONDER KOKU MERKEZ =BRODMANN 28. Saha ), piriform cortex 73
Diabetes mellitus ta n. oculomotorius s kl kla etkilenir (diabetic oculomotor palsy). Daha çok da central fibriller (somatomotor) tutulur. Bu nedenle, m. obliquus superior (n. trochlearis) ve m. rectus lateralis in (n. abducens) etkisine giren bulbus oculi d a ve a a bakar konumda kalm t r. Hasta paralizili kaslar yönünde bakmaya zorland nda diplopia (çift görme) olu ur. Ramus superior n. oculomotorii Ramus inferior n. oculomotorii Nervus oculomotorius Nervus trochlearis m. rectus medialis Ganglion ciliare m. rectus superior m. levator palpabrae superior m. rectus lateralis m. obliquus inferior m. rectus inferior m. obliquus superior Nervus abducens Beynin alt yüzü m.rectus lateralis ekil 5.8: N. Oculomotorius, N. Trochlearis ve N. Abducens 77
Processus spinalis Mm. erector spinalis Radix posterior Ganglion spinale Ramus posterior Medulla spinalis Truncus nervi spinalis Radix anterior Rami communicantes Ganglion truncus sympatheticus Corpus vertebra ekil 6.4: Foramen intervertebralis, ganglion spinale, truncus nervi spinalis Spinal sinirler foramina intervertebralia ç kt ktan sonra Rami communicantes ad verilen dallar, spinal sinirler ile truncus sympatheticus aras ndaki ba lant y sa layan liflerdir. Spinal sinirleri, corpus vertebra lar n önünde bulunan ganglion trunci sympathici ye ba larlar. Rami communicantes; rami communicantes albi ve rami communicantes grisei olmak üzere iki çe it liften meydana gelmi lerdir ( ekil 6.5). 108
OTONOM K REFLEKSLER Systema Nervosum Autonomicum da da Systema nervosum cerebrospinale ye benzer ekilde hem efferent (burada tabi ki V SCERAL MOTOR) hem de afferent (burada tabi ki V SCERAL SENSORY ), neuron lar bulunur. Ancak, iç organlardaki motor etkisi ön planda oldu undan birçok nöroanatomist, OTONOM S N R S STEM ne V SCERAL MOTOR S STEM demektedir. Bu ifade do ru olmakla birlikte eksiktir. Çünkü V SCERAL MOTOR S STEM ifadesi, iç organlardan al nan duyular merkeze ( ENCEPHALON + MEDULLA SP NAL S ) ta yan, afferent (V SCERAL SENSORY) yollar kapsam d b rakmaktad r. Otonomik motor reflekslerde visceral duyu nöronu ilk unsurdur. Çünkü, bu nöronlar, organdaki biokimyasal de i iklikleri, gerilmeleri veya irritasyonla ilgili informasyonlar merkezi sinir sistemine ta r ( ekil 7.1). İnternöronlar Ganglion spinale Ganglion spinale Duyu nöronunun periferik uzantısı Ganglion trancus sympatheticus Medulla spinalis Preganglionik aksonları Postganglionik aksonlar Somatik motor nöron Duyu nöronunun periferik uzantısı } Deri Organ İskelet kası Otonomik duyu yolları Somatik duyu yolları ekil 7.1: Viscerosensitif veya somatosensitif duyular n birinci nöronlar n n ganglion spinale içerisinde oldu unu gösteren ematik çizim Vücut internal ortam n n sabit kalmas, büyük oranda Otonom Sinir Sistemi nin çal mas na ba l d r. Otonom Sinir Sistemi i iç organlardan ald, visseral duyu sinyalleri geregince duruma uyan organik i lev de i ikliklerini visseral motor sinyaller ile otomatik olarak gerçekle tirir. Otonom sinir sisteminin, sadece, V SCERAL MOTOR S STEM olarak bilinmesi, visceral reflekslerinin izah n da zorla t r r. Çünkü, 152
Ventriculus tertius Commissura anterior Hypothalamus Hypophysis Corpus pineale Corpus mamillare Commissura anterior Lateral hypothalamus Anterior hypothalamus Regio preopticus Nucleus suprachiasmaticus Nucleus paraventricularis Chiasma opticum Dorsal hypothalamus Nucleus hypothamicus ventromedialis Nucleus hypothalamicus dorsomedialis Posterior hypothalamus Corpus mamillare Adenohypophysis (Lobus antrior) Neurohypophysis (Lobus posterior) ekil 7.7: Hypothalamus ile hypophysis kom ulu unu gösteren ema SYSTEMA NERVOSUM AUTONOM CUM a Ait Afferent Yollar (V SCERAL SENSOR AL S STEM); Systema Nervosum Autonomicum a ait afferent yollar n seyri, Systema Nervosum Cerebrospinale ye ait afferent yollar n seyrine benzemektedir. Yani, Systema Nervosum Autonomicum a ait afferent yollar (V SCERAL SENSORY ) da merkezi sinir sistemine ( ENCEPHALON + MEDULLA SP NAL S ) bir pseudounipolar ( SENSORY NEURON ) ile ula r. Afferent neuron (SENSORY NEURON ) un kendisi ya GANGL ON SP NALE de, ya da V., VII., IX. ve X. kranial sinirlerden birine ait SENS T F GANGL ONLAR da yerle mi tir ( ekil 7.8). Ganglion spinale veya baz kranial sinirlere ait sensitif ganglionlarda bulunan afferent (sensitif, duyusal ) nöronun periferik uzant s hedef organa giderken yolu üzerinde bulunan, otonom sinir sistemine ait otonomik sinir ganglionlar na u rayabilir. Fakat bu sinir lifleri otonomik sinir ganglionunda hiç sinaps yapmadan geçerek yollar na devam ederler, hedef organa ula rlar. Ganglion spinale de yada V., VII., IX. ve X. kranial sinirlerden birine ait sensitif ganglionlarda bulunan neuron gövdesi nden (perikaryon ) ayr lan santral uzant lar ise kendileriyle ilgili merkezi sinir sistemi bölümüne uzan rlar ( ekil 7.9). 157
Ophthalmic Maxillar Çiğneme kasları Mandibular Nucleus motorius nervi trigeminalis Ganglion trigeminale Canglion geniculi nervi facialis Ganglion superior nervi oglossopharyngci Nucleus mesencephalicus nervi trigeminalis (Proprioception) Nucleus pontinus nervi trigeminalis (Dokunma) Nucleus spinalis nervi trigeminalis (Ağrı ve ısı) C2 ekil 7.9: V SCERAL SENSOR AL S STEM (Ba -Boyun) Systema Nervosum Autonomicum a ait afferent ( V SCERAL SENSORY ) yollar, merkezi sinir sistemindeki çekirdekler ile 2 ekilde ili ki kurarlar. 1- Ya medulla spinalis veya Encephalon a girer. Burada kendileri ile ilgili çekirdeklerde bulunan efferent neuron larla do rudan temas eder. Böylelikle, Systema Nervosum Autonomicum un D REK REFLEX yolu olu ur ( ekil 7.10). 159
İç organlardaki duyu seseptörleri Ganglion spinale Uyarı Visceral (sensory fiber) Tepki Postganglionik nöron Viseral efektör Visceral reflex (Autonomic reflex) Ganglionik nöron Ganglion truncus sympatheticus Preganglionik akson Preganglionik nöron } Medulla spinalis segmenti ekil 7.10: Visceral direk (do rudan) refleks ark Ya medulla spinalis veya encephalon a girerler. Buralarda bulunan kendileri ile ilgili afferent çekirdeklerdeki neuron larla temas eder, bu çekirdeklerdeki neuron lardan kalkan aksonlar, reaksiyon olu turacak efferent ( motor ) çekirdeklerle sinaps yaparlar. Böylelikle, systema nervosum autonomicum a ait ND REK REFLEX YOLU olu ur ( ekil 7.11). 160
Glomus caroticum Nucleus tractus solitarii Nucleus dorsalis nervi vagi N. glossopharyngeus Kemoreseptorik aksonlar Baroreseptorik aksonlar Pars thoracalis medulla spinalis T1-T5 segmentlerinde columna intermediolateralis teki preganglionik nöronlar N. vagus Plexus cardiacus Postganglionik parasempatik aksonlar Ganglion truncus sympatheticus Postganglionik sempatik aksonlar Kalp ekil 7.11: Visceral indirek (dolayl ) refleks ark Otonom sinir sistemi taraf ndan idare edilen reflekslere visseral refleksler denilmektedir. Direk veya indirek visseral reflekslerle iç ortam n de i mezli i (homeostazis) sa lan r. Örne in; dokulardaki oksijen miktar azald zaman, kandaki oksijen miktar ndaki de i melere duyarl reseptörler arac l ile solunum merkezi uyar larak solunum derinli i ve h z refleks olarak art r l r. Benzer ekilde kan bas nc dü tü ü zaman, belli büyük damarlar n çeperinde bulunan, kan bas nc ndaki de i melere duyarl reseptörlerin (bas nç reseptörleri) uyar lmas ile bulbusta bulunan vasomotor merkez uyar l p damar çaplar daralt l r, kalp at m h z art r l r. Nörolojik muayenelerde çe itli reflekslere bak larak o refleks ark ndaki yap lar n sa lam olup olmad ara t r lmaktad r. 161
Pupilla Başın ter bezleri ve kan damarları Tükrük bezleri Koroner damarlar Kalp Ganglion cervicale superius Ganglion cervicale medium Ganglion cervicale inferius Nervus splanchnicus major Nervus splanchnicus minor Deri ve kan damarlarına giden postganglionik aksonlar Nervus splanchnicus lmus Nn. splanchnici lumbales Medulla spinalis Nn. splanchnici sacrales Ganglia trunci sympathetici T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 T1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 Ovarium Plexus cardiacus, Plexus pulmonalis Ganglion coeliacum Karaciğer ve safra kesesi Ganglion mesentericum superius Ganglion mesentericum inferius Plexus hypogastricus Uterus Rectum Akciğerler Mide Dalak Adrenal medulla Böbrekler Pancreas Kalın barsaklar İnce barsaklar Mesane Ductus deferens Vesicula seminalis Prostat ekil 7.12: SEMPAT K S N R S STEM N N merkezi ve periferik bölümlerini gösteren ema Sympathetic sinir sisteminin vücut üzerinde etkileri; Sinir sisteminin duygulara paralel olarak hareket eden organik ritimleri düzenleyen bölümüdür. Korku, sevinç, heyecan gibi durumlarda duygu durumunun içeri ine uygun olarak sempatik sinir sistemi aktive olur, kan bas nc artar, kalp h zlan r ve sindirim yava lar. Sempatik tepkiler, genellikle bedensel ya da duygusal bask larda (stres) ortaya ç kar. Acil bir durum ya da tehlike kar s nda kal nd nda, uyar ld - nda ve korkutuldu unda Sympathetic sinir sistemi etkinle ir. H zl ve derin solunum; so uk ve terli deri; pupillalar n geni lemesi bu etkinli in göstergeleridir. 163
Processus axillaris Basis mammae Corpus adiposum mammae ekil 9.12: Corpus mammae, basis mammae ve m. pectoralis major Memelerdeki glandula mammaria lar kad nda üremenin yard mc organlar d r. Glandula mammaria lar, m. pectoralis major üzerindeki derialt dokusu içerisinde yer al rlar. Memelerin büyüklü ünü gebelik ve laktasyon dönemi d nda belirleyen, glanduler dokuyu çevreleyen ya dokusudur (Corpus adiposum mammae). Glandula mammaria n n küçük bir k sm m. pectoralis major un inferolateral kenar boyunca aksillaya kadar uzan r (processus axillaris, Spence in axillar kuyru u). Memelerin (Corpus Mammae) tabanlar (Basis Mammae) ile pectoral fasya (fascia pectoralis) aras ndaki gev ek ba dokusu veya potansiyel bo luk retromammarial aral k (bursa) d r. Az miktarda ya dokusu içeren retromammarial aral k, memenin pektoral fasya (fascia pectoralis) üzerinde belirli derecede hareketine izin verir ( ekil 9.13). Bu nedenle memelerin ekli üst ekstremite hareketlerine ba l olarak bir miktar de i ir. Memenin bu özelli inden meme muayenelerinde yararlan l r. Sa l kl bir kad nda üst ekstremitenin her simetrik hareketinde meme kontürleri de simetrizasyonunu korur. 206