DİYALİZ DOZU + Prof. Dr. Reha ERKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi, İstanbul
DİYALİZ YETERLİLİĞİ NE ANLAMA GELİYOR,
ŞU DURUMLARDA ALTTA YATAN BAŞKA BİR SEBEP YOKSA DİYALİZ YETERSİZLİĞİ DÜŞÜNÜRÜZ: Gastrointestinal: Bulantı, kusma, iştahsızlık, tat alma bozukluğu Beslenme: Hipoalbuminemi Nörolojik: Periferal nöropati, huzursuz bacak sendromu, uykusuzluk, depresyon, sinir ileti hızlarında yavaşlama
İskelet: Kemik ağrısı, fraktür, osteomalazi, metastatik kalsifikasyon, yüksek P, düşük Ca Kardiyovasküler sistem: Perikardit, hipertansiyon, aritmiler Endokrin: 40 yaş altı amenore ve 60 yaş altı impotans Hematolojik: Kanama, Htc<20 Disekilibriyum: Diyalizde veya çıkar çıkmaz başağrısı, bulantı, baş dönmesi.
YETERLİ (OPTİMUM) DİYALİZ Öneriler hastanın klinik, bireysel durumuna göre uygulanmalıdır. 1. Diyaliz süre ve sıklığı hastanın rezidüel idrar miktarı ve UF toleransına göre yapılmalıdır. UF hızı saatte kg başına %0.5-1.5 olmalıdır (60 kg hasta için saatte 300-900 ml) 2. Diyaliz sıklığı ve süresi antihipertansif ilaç vermeksizin kan basıncını normalleştirmelidir. Bu hastaların %90-95inde sağlanabilir.
3. Anürik hastalar haftada 3 kez diyalize girdiklerinde en az 4.5 saat süreyle diyaliz olmalıdırlar. Daha sık diyaliz tercih edilir. 4. Ca ve P dengesi diyaliz çıkışı da dahil olmak üzere tercihan p bağlayıcı kullanmadan sağlanmış olmalıdır. 5. Diyaliz öncesi ve sonrası potasyum ve bikarbonat da normal sınırlar içerisinde olmalıdır.
6. Hastaların beslenme durumları iyi olmalı (Global Nutrition Assesement ile) ve protein alımı 1g/kg veya üzerinde olmalıdır. 7. Katabolizmayı artıran durumlarda diyaliz ihtiyacının artacağı düşünülerek gerekli tedbirler alınmalıdır.
DİYALİZ DOZUNU NASIL HESAPLARSINIZ? En basitinden başlayalım.
ÜRE AZALMA ORANI: URR = (1 - [postdialysis BUN predialysis BUN]) Veya.Yüzde üre azalma oranı: Percent reduction in urea (PRU), = (1 - [postdialysis BUN predialysis BUN])x100
SORU 1. Diüretiğe dirençli ödemleri olan KKY ve KBY li hastaya (egfr 20 ml/dk) juguler kateter takılarak izole ultrafiltrasyon yapıldı, 4 saatte 4 litre sıvı çektik, hastanın diyaliz makinesine giriş üresi 100 mg/dl çıkış üresi 102 mg/dl, üre değerinde artış ta saptanan bu hastada bu seansta üre (ve diğer üremik toksinler) temizlenmiş oldu mu? A. Evet oldu B. Hayır olmadı
CEVAP A. Evet oldu ama nasıl?
FORMAL ÜRE KİNETİK MODELLEME İLE KT/V Kompüterize bir programla ölçülmesi (Bir programla) zorunludur. K-DOQI de hesaplamada bu yöntem önerilmektedir. Bunun için gerekli parametreler: Pre diyaliz ve post diyaliz BUN değerleri, giriş ve çıkış kilosu, tedavi süresi ve diyalizerin effektif klirensidir
Vt diyaliz sonu volüm Qf Volüm kontraksiyon oranı: G İnterdiyalitik üre oluşum hızı K ve Kr Membran ve böbrek klirensleri Ct ve C0 giriş çıkış BUN değerleri.gibi
www.hdcn.com
dcn.com
FORMAL ÜKM AVANTAJLARı: RRF yi dikkate alınabilir Değişik kan akımı, diyalizat akımı, membranlar ve süre ile hesaplamalar yaparak gerekli reçete değişiklikleri yapılabilir npcr hesaplanabilir
RUTİNDE KULLANILAN FORMÜL: Kt/V = -ln(r - 0.03) + [(4-3.5R) x (UF W)] UF(litre) ÇEKİLEN SIVI W (kg) Diyaliz çıkışı ağırlık R: diyaliz çıkışı BUN/giriş BUN Excel le veya hesap makinesi ile hesaplanabilir
2. TEK HAVUZLU MODELDE DİYALİZ YETERLİLİĞİ HESAPLAMADA KULLANILAN ÜRE DEĞERLERİ İÇİN GİRİŞ VE ÇIKIŞ KANI NASIL ALINMALIDIR. A. Giriş kanı diyalize başkamadan periferik venadan, çıkış kanı diyaliz sonlanır sonlanmaz periferik venadan B. Arter hattının hastaya yakın portundan olmak üzere, giriş kanı diyalize başladıktan sonra ilk 5 dakika içinde, çıkış kanı diyaliz sonlandırıldığı anda. C.. Arter hattının hastaya yakın portundan, giriş kanı diyalize başlamadan önce, çıkış kanı diyaliz süresi sonunda arter pompa hızı 100 ml/dk ya indirildikten 15 saniye sonra D. Arter hattının hastaya yakın portundan, giriş kanı diyalize başlamadan önce, çıkış kanı diyaliz bitiminden 30 dakika sonra. E. Arter hattının hastaya yakın portundan, giriş kanı diyalize başlamadan önce, çıkış kanı diyaliz bitiminden 6 dakika sonra.
C.. Arter hattının hastaya yakın portundan, giriş kanı diyalize başlamadan önce, çıkış kanı diyaliz süresi sonunda arter pompa hızı 100 ml/dk ya indirildikten 15 saniye sonra
ÇIKIŞ KANININ ALINMASI Diyalizin sonlandırılmasından itibaren 2 dakika içinde damar yolunda resirkülasyon ve kardiyopulmoner resirkülasyon etkisi ortadan kalkmakta 30 dakika sonra da tüm doku ve kandaki üre eşitlenmekte!
ÇIKIŞ KANI NASIL ALINMALI Kan akım hızını 100 ml/dk ya indirip 15 saniye bekledikten sonra alınmalı Merkez bir protokol oluşturmalı ve hep buna göre almalı Kan diyaliz sonu veya en geç diyalizin sonlandırılmasından sonra 1-5 dakikalar arasında alınabilir UF yi de kapatmak gerekebilir.
İSTATİSTİK YÖNTEM TEK HAVUZLU (EŞİTLENMEMİŞ) MODELLEME ÇİFT HAVUZLU (EŞİTLENMİŞ) MODELLEME
HEDEF KT/V NEDİR? MİNİMUM: TEK HAVUZLU KT/V İÇİN : 1.2 (UAO %65) HEDEF DOZ: 1.4 (%70) HAFTADA 3 DİYALİZ 4.5 SAATLİK SEANSLAR KAN AKIMI 400 ML/DK DİYALİZAT AKIMI 800 ML/DK
DİYALİZ DOZUNU NE SIKLIKLA KONTROL ETMELİ? RUTİNDE AYLIK AMA AYDA EN AZ 3 KERE ÖNERİLMEKTE
SORU 3. 59 yaşında bayan hasta, 3 yıldır sağ ön kol AVF den diyalize girmekte, son birkaç aydır bulantı, iştahsızlık kilo kaybı var iken dün gögüs ağrısı da olmuş, muayenede KB 140-90 mmhg, nabız 90/dk solunum sesleri doğal kalp ritmik, kardiyak frotmanı mevcut, batın rahat organomegali yok, ödemi yok, diyaliz hekimi olarak ilk değerlendirmeniz gereken nedir?
A. Hastanın dosyasından diyaliz dozuna bakarım. B. Hastayı randevu alarak kardiyoloji uzmanına gönderiririm. C. Hastayı thoraks BT için derhal bir hastaneye gönderirim D. Viral perikarditler açısından virüs paneli, tbc için quantiferon Gold tb test veya PPD isterim E. Hastanın artyeriyovenöz fistülünü değerlendiririm
CEVAP E. Hastanın artyeriyovenöz fistülünü değerlendiririm
DÜŞÜK KT/V DEĞERİNDE YAKLAŞIM
YAKLAŞIM ALGORİTMASı 1. Fistülün değerlendirilmesi 2. Tedavi süresinin değerlendirilmesi 3. Kan alım tekniğinin değerlendirilmesi 4. Diyaliz cihazı ve hasta ile ilgili spesifik parametreler; düşük kan akımı hızı, tedavi değişikliği gerektiren hipotansif ataklar, vb
HEMEN BİR SEBEP BULUNMAZSA; TEKRAR DEĞERLENDİRME YAPILMALI VE DOZ DA ARTIRILMAYA ÇALIŞILMALI, Tedavi süresini uzatacak önlemler, Kan alma tekniğinin düzeltilmesi Diyalizer klirensinin artırılması Basınç ölçümlerinin değerlendirilmesi Aynı diyalizerle diyaliz yapılan hastaların KTV leri Setlerde pıhtılaşmanın kontrolü Fistülde resirkülasyon ölçülmesi Kan akımı ve diyalizat akımının artırılması
COYNE DW; IMPAIRED DELIVERY OF HEMODIALYSIS PRESCRIPTIONS: AN ANALYSIS OF CAUSES AND AN APPROACH TO EVALUATION. JASN Bir çalışmada hastaların %40 ında düşük kt/v nin sebebi kan akımının veya sürenin planlanandan kısa olmasıydı; iğne yerleşimi ve hastaların geç gelmeleri buna sebep olmuştu. %25 olguda sebep yüksek resirkülasyondu Sebep bulunamayanların büyük kısmında Kt/V daha sonraki aylarda kendiliğinden düzeldi
ÖZETIN ÖZETI: HEDEF SPKT/V YE ULAŞAMAMA 3 ANA SEBEPTEN OLUR 1. Giriş yolu problemleri 2. Çok iri hastalar 3. İntradiyalitik semptomları olan hastalar.
AMA EĞER SEBEP ŞUNLARSA Kardiyopulmoner resirkülasyon Hücrede ürenin hücre dışına transferinde yavaşlık TEK YAPILACAK ŞEY DİYALİZ SÜRE VEYA ADEDİNİ ARTIRMAKTIR.
4. ÜRİNER ENFEKSİYONU OLAN 60 YAŞINDA 100 kg obez DİYABETİK DİYALİZ HASTASI, 100 ml günlük idrarı var, verdiginiz oral ve parenteral antibiyotiklere cevap vermedi, ateşi yok, septik durumda değil ama idrar yanması, sık idrara gitme vb hastayı çok rahatsız ediyor, kültüre göre meropenem, tazobactam, gentamisine hassas ESBL+ E. Coli mevcut. Gentamisin dışındaki ajanlar için yatarak tedavi olması lazım, yatmak istemiyor, nasıl bir aminoglikozid-gentamisin tedavisi verebiliriz?
A. Verilmez B. Rutin tedavi yaparım, gentamisin 160 2x1 im 10 gün C. Genta 160 mg 1x1 im 10 gün D. Her diyalizde 160-240 mg iv/im 10 gün E. Sadece tek doz 160 mg iv
CEVAP A. Verilmez
GFR<10 3-4 MG/KG 72 SAATTE BİR ESRD DİYALİZ ÇIKIŞLARI Verilmez. Hayatı tehdit eden veya ciddi enfeksiyonlar dışında aminoglikozid verilmemeli. Rutin tedavi yaparım, gentamisin 160 2x1 im 10 gün Sağırlık Genta 80 mg 1x1 im 10 gün Etki etmez Her diyaliz çıkışı 160-240 mg iv yavaş infüzyon 10 gün verilebilir, ama bu hastada değil! Sadece tek doz 160 mg iv Hikaye
5. IGA NEFROPATİSİNE BAĞLI SDBY İKEN 6 sene önce böbrek transplantasyonu olmuş hasta, kronik rejeksiyonla 4 ay önce diyalize dönmüş, transplante böbrek lojunda ağrı, idrarla yanma ve kanlı idrar gelmesi, ateşi var, idrarda bol lökosit ve eritrosit var, 4 gün önce verdiğiniz antibiyotiğe de cevap vermedi, neyi öncelikle ayırıcı tanıda düşünmelisiniz. A. Akut transplant pyelonefriti B. Transplante böbrekte taş C. Transplant rejeksiyonu D. Transplante böbrekte maliğnite E. Nativ böbreklerinde pyelonefrit
CEVAP C. Transplant rejeksiyonu
6. PERİTON DİYALİZİNDE İKEN BİR YIL ÖNCE HEMODİYALİZE GEÇEN HASTA 48 yaşında bayan, membranöz nefropati hastası, 7 yıl kadar PD olmuş, üst üste iki peritonit atağından ikincisinde kateteri çekilmiş, bir yıldır diyalize giriyor, son altı aydır gelişen iştahsızlık, karın ağrısı bulantı ve son zamanlarda ara ara kusma, kilo kaybı tanımlıyor, ateşi olmamakta, USG de batında loküle yer yer sıvı birikimleri mevcut. ADBG de bir çok hava sıvı seviyeleri mevcut. En yüksek olasılıklı sebep hangisidir.? A. Sklerozan peritonit B. Periton tüberkülozu C. Peritonitis karsinomatoza D. FMF E. Tuberoz Skleroz
CEVAP A. Sklerozan peritonit
7. KATETER ENFEKSİYONU NEDENİ İLE VANKOMİSİN BAŞLANAN HASTA, TABURCU OLMUŞ Diyaliz merkezinde diyaliz çıkışı uygulanan iv 500 mg dan sonra yüzde ve vücutta kızarma kaşıntı, boğulma hissi oluşmuş, iv steroid ve antihistaminikle tedavi edilmiş, hastanede bir gece kalmış, allerjik reaksiyon denerek taburcu edilmiş, vankomisine devam edebilirmiyiz? A. Kesinlikle bir daha kullanılamaz B: Mutlak gerekli ise desensitizasyon yapılarak kullanılabilir C. Evet devam ederim,
C. Evet devam ederim,
8. HANGİ ŞIK DİYALİZ HASTASINDA ÖLÜMCÜL DEĞİLDİR A. 5 MG/HAFTA METOTREXAT B. ALLOPURİNOL 150 MG/GÜN VE AZATHİOPRİN 100 MG/GÜN C. 1000 MG/GÜN ASKORBİK ASİT D. VİTAMİN A DRJ 2X1 E. OLMESARTAN 600 MG TEK DOZ (20 MG TABLETLERDEN 30 ADET)
CEVAP E. OLMESARTAN 600 MG TEK DOZ (20 MG TABLETLERDEN 30 ADET)
5 MG/HAFTA METOTREXAT ALLOPURİNOL 150 MG/GÜN VE AZATHİOPRİN 100 MG/GÜN 1000 MG/GÜN ASKORBİK ASİT VİTAMİN A DRJ 2X1 OLMESARTAN 600 MG TEK DOZ (20 MG TABLETLERDEN 30 ADET
Artık daha fazla yaşlı diyaliz hastası ile karşılaşıyoruz
1. Potansiyel olarak yaşlılarda uygun olmayan ve kaçınılması gereken ilaçlar 2. Yaşlılarda belirli hastalık ve sendromlarda alevlenme yapabilen ilaçlar 3. Yaşlılarda dikkatle kullanılması gereken ilaçlar
9. POTANSİYEL OLARAK YAŞLILARDA UYGUN OLMAYAN VE KAÇINILMASI GEREKEN İLAÇLARDAN OLMAYAN HANGİSİ A. ESKİ KUŞAK ANTİHİSTAMİNİKLER B. Buscopan C. Dipyrdamole D. Nidilat caps 10 mg E. Lacidipin F. Metoclopramid G. Doksazosin H. nitrofurantoin
CEVAP E. Lacidipin
STRENGTH OF RECOMMENDA STRONG!
ANTİPSİKOTİKLERİ DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI İÇİN VERMEYELİM ANCAK HASTA KENDİNE VEYA ÇEVRESİNE ZARAR VERİYORSA TABİKİ VERELİM
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER