Yoğun Bakım Ünitesi nde Polifarmasinin Getirdiği Sorunlar: Maliyet

Yoğun Bakım Ünitesi nde Polifarmasinin Getirdiği Sorunlar: Maliyet Doç. Dr. Dilara İnan Akdeniz ÜTF İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

YBÜ ve İlaç maliyetleri İlaç maliyetleri; hastanelerin önemli harcama alanlarından birisidir Yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) ilaç maliyetleri de, hastanelerin toplam ilaç harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır YBÜ de daha ağır hastalar izlendiği için kullanılan ilaç sayısı da daha fazla olmaktadır

İlaç maliyetleri FDA; 1996-2000 yılları arasında 183 yeni ve pahalı ilaca onay vermiştir Yalnızca 2000 yılında 33 yeni ilaç satışa sunulmuştur Bunlardan 10 u YBÜ lerinde kullanım bulmuştur

2000 yılında YBÜ endikasyonu ile kullanıma sunulan ilaçlar Jenerik adı Argatroban Deksmedetomidin Dofetilid Gatifloksasin Linezolid Moksifloksasin Nitrik oksit Poraktant alfa Tenektelaps rekombinan Tinzaparin sodyum YBÜ kullanım alanı Antikoagülan Sedatif Antiaritmik Antibakteriyel Antibakteriyel Antibakteriyel Pulmoner vazodilatör Respiratuvar distres sendromu Trombolitik Antikoagülan

Klinik çalışmalar yoğun bakıma özgü endikasyonlar için onayları olmasa da, eritropoietin ve fenoldopam gibi bazı pahalı ilaçların YBÜ lerinde yaygın bir şekilde kullanıldığını göstermektedir Aktive drotrecogin alfa; sepsis tedavisinde yakın zamanda onay almış bir ilaçtır Hastane ilaç bütçesine ciddi bir etkisi vardır Tedavi kürünün maliyeti yaklaşık 7000 $ dır

Toplam yoğun bakım maliyetlerinin dağılımı (%) Personel Müdahaleler İlaçlar Destek bakım Sarf malzemeleri Tanısal testler Non-spesifik Spesifik 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Graf J. Intensive Care Med 2002;28:324 331

YBÜ de yatak başına düşen yıllık ortalama maliyet ( ) Macaristan İngiltere Yatak başına maliyet % Yatak başına maliyet % Radyoloji 870 2,8 8668 1,8 Biyokimya 1796 5,8 22022 4,7 Fizyoterapi 306 1,0 14349 3,0 İlaçlar 11136 35,9 62036 13,2 Beslenme 980 3,2 5210 1,1 Kan ürünleri 2194 7,1 15457 3,3 Sarf 4450 14,4 48535 10,3 Doktor 1535 4,9 61091 13,0 Hemşire 6771 21,8 228955 48,6 Diğer 952 3,1 5006 1,1 Toplam 30990 100 471330 100 Csomos A. Intensive Care Med 2005;31:1280-1283

İlaç gruplarının dağılımı ve ortalama yıllık maliyeti ( ) Macaristan İngiltere Toplam maliyet % Toplam maliyet % Antibiyotikler 20451 41 36056 20 IV sıvılar 9478 19 14422 8 Sedasyon 3991 8 72114 40 Kardiyovask. 3991 8 7211 4 Antifungal 2993 6 14422 8 Antikoagülan 1995 4 16225 9 Diğer 6983 14 19830 11 Total 49882 100 180280 100 Csomos A. Intensive Care Med 2005;31:1280-1283

Yatış süresi-ilaç maliyeti Hasta yatış süresinin uzunluğu ile ilişkili faktörler değerlendirilmiş Şu faktörler bağımsız değişken alınarak yapılan multipl regresyon analizinde; APACHE III skoru Cins Yaş Ölüm Hastane infeksiyonu varlığı Kendi kendine ekstubasyon Çok sayıda ilaç grubunun kullanılması yatış süresinin uzunluğu ile belirgin ilişkili faktör olarak saptanmış Bobek et al. Formulary 2001;36:664-673.

YBÜ de ilaç kullanımı ve maliyet Travma YBÜ de 278 hastada yapılan bir çalışmada; Kullanılan tüm ilaçların %66 sından fazlası antimikrobiyal tedavi, stres ülser proflaksisi ve bronkodilator tedavi için kullanılan ilaçlar oluşturuyor Bu üç grup ilacın toplam maliyeti 6 aylık çalışma süresinde 47,000 $ olarak saptanmış Boucher BA. Am J Hosp Pharm 1990;47(4):805-10.

YBÜ de ilaç kullanımı ve maliyet YB ilaç kullanımı ve YBÜ ilaç maliyeti değerlendirildiği bir diğer çalışma; 1999-2002 yılları arasında 23 107 hasta İlaç harcamaları diğer harcamalarla kıyaslanmış Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24.

YBÜ de en fazla kullanılan ilaçlar ve YBÜ nin toplam ilaç maliyeti içindeki yeri İlaç Propofol Albumin Mikofenolat LAmfB Flukonazol Diyalizat Amiodaron Quinip-dalf Eritropoietin Levofloksasin YBÜ nin toplam ilaç harcamasındaki yeri (%) 13,2 12,3 4,6 3,1 2,6 2,3 2,1 1,7 1,6 1,5 Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

YB daki toplam ilaç maliyeti hastanenin toplam ilaç maliyetinin ortalama %38,4 ünü oluşturuyor 30000000 25000000 20000000 15000000 10000000 YBÜ-dışı ilaç harcaması YBÜ ilaç harcaması 5000000 0 1999 2000 2001 2002 Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

İzlemdeki dört yıl boyunca en fazla fiyat artışı gösteren ilaçlar Eritropoietin Propofol Antitimosit globulin Amiodaron Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

Hasta gününe göre ilaç maliyeti 1999 2002 Yıllık değişim yüzdesi Hasta günü başına YBÜ ilaç maliyeti 208 $ 312 $ % 12 Hasta günü başına YBÜ-dışı ilaç maliyeti 93 $ 112 $ %6 Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

YBÜ sinde harcamaların dağılımı YB bölümleri Yatak ücreti Ameliyatlar Laboratuvar ücretleri İlaç maliyeti Radyoloji ücretleri Solunum terapileri Tedaviler Destek tedaviler Organ nakli Diğer 1999 20,3 24,7 18,8 9,4 8,0 4,8 7,4 3,4 1,1 3,1 2002 22,5 20,1 20,2 13,0 9,9 5,0 7,4 1,9 0,89 0,15

YBÜ de kullanılan ilaçlar YBÜ leri pek çok ilacın kullanıldığı üniteler Tedavi amaçlı veya Proflaktik Yapılan bir çalışmada, her hastanın YBÜ de kullandığı ilaç sayısı 2-38 arası saptanmış Hastalar YBÜ ne yatırıldığında ortalama 5,3 farklı ilaç kullanıyorlar, İlk 24 saat içinde bu rakam 12,9 a yükseliyor, Tüm yatış boyunca ortalama 22,2 farklı ilaç kullanmaktalar Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

YBÜ de hastalarda kullanılan ilaçların sayısı 25 20 15 10 Yatışta 1. gün Tüm yatışta 5 0 Tüm ilaçlar Antibiyotikler Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

Kullanılan ilaç sayısı YBÜ de yatış süresi ile doğru orantılı (p<0,001) Hastalık ciddiyeti ile (APACHE III) doğru orantılı (p<0,005) Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

YBÜ de kullanılan ilaçların oranları 120 100 80 Yüzde 60 40 20 0 Antibiyotikler Antiülser Sedatifler Beslenme solüsyonları Bronkodilatörler Antipiretikler Laksatifler Diüretikler Steroid DVT proflaksisi İnsülin Antiepileptik İnotrop Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

Maliyet YBÜ ilaç maliyeti hasta başına 5,2 $ -1908 $ Ortalama: 458,7 $, Ortanca: 302,2 $ Toplam ilaç maliyeti Yatış süresi ile korele (p<0,001) Kullanılan ilaç sayısı ile korele (p<0,001) Kullanılan antibiyotik sayısı ile korele (p<0,001) Antibiyotikler İnotroplar DVT proflaksisi Sedatifler IV sıvılar Steroid Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

İlaç maliyetinin hesaplanması İlaç tedavilerinin tüm elemanları maliyet hesabı içine alınmalıdır: İlacın fiyatı, Hazırlanma maliyeti, Uygulanma maliyeti, Monitörizasyon maliyeti, Sonuçların maliyeti, İstenmeyen ilaç etkileri, Mortalite, Yatış süresi, Diğer

İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) İstenmeyen ilaç etkileri; hastanede yatan hastaların yaklaşık %30 unda saptanmakta, YB hastalarında daha fazla görülmekte; Daha fazla sayıda ilaç kullanımı Organ fonksiyonlarında akut değişiklikler olabilmesi Yatış süreleri daha uzun olduğu için YBÜ ilaç maliyetinde çok önemli bir yer tutmakta

İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) İİE nin tedavisinin getirdiği ek maliyet değerlendirilmiş 6 aylık sürede,, 11 dahili ve cerrahi YBÜ de, 190 İİE saptanmış, bunların 60 ı önlenebilir türde İİE İİE nedeniyle maliyet artışı 2592 $, Önlenebilir İİE lerde 4685 $ Bu rakamlar ışığında, 700 yataklı bir eğitim hastanesinin Tüm İİE ler için yıllık harcaması 5,6 milyon $, Önlenebilir İİE leri için yıllık harcaması 2,8 milyon $ Bates DW. JAMA 1997;277(4):307-11.

İstenmeyen ilaç etkileri (İİE) 2,4 İİE/1000 hasta günü En fazla İİE ne yol açan ilaç grupları Antimikrobiyaller, Analjezikler, Antikoagulanlar Kane-Gill S. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:1876-81 İlaç Heparin Morfin Fentanil Piperasillin Fenitoin Takrolimus Vancomisin Propofol Levofloksasin Quinupristin dalfopristin Famotidin İİE sayısı 27 19 12 10 9 8 8 7 7 6 6

İİE Yüksek maliyetli ilaçlar Düşük maliyetli ilaçlar 17 988 9 (%53) 88 (%8,9) p<0,001 Yüksek maliyetli ilaçlar içinde İİE ne en sık neden olan ilaçlar Propofol, piperasillin, amiodaron, lorezepam, AmfB Kane-Gill S. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63:1876-81

YBÜ de kullanılan ilaçların hastanenin toplam ilaç maliyetindeki yeri oldukça büyük YBÜ de doğru ilaç kullanımı ile ilgili çok sayıda rehber olmasına karşın her zaman uygulanmaları mümkün olmayabiliyor; Hastaya özgü durumlar, Edinilmiş önceki bilgiler, Doktorun tercih hakkını kullanması gibi.

Farmakoekonomi İlaçların maliyet-etkinliğinin çalışılması YBÜ de bu konuda yapılmış çalışma az

Farmakoekonomik model Tromboflaksi için; Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)-pahalı ilaç ile düşük doz heparin (DDH)-daha ucuz ilaç Enoksaparin 2x30 mg / heparin 2x5000 U DVT insidansı Kanama insidansı 10 günlük tedavi maliyeti DMAH %7,4 %2,9 154 $ DDH %14,7 %0,6 22 $ Farmakoekonomik model kullanıldığında her DVT nin önlenmesi için DMAH ile net 391 $ tasarruf sağlanıyor Shorr AF. Crit Care Med 2001;29:1659-1665

YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi İlaç kullanımları için programlar önerilmekte; Örneğin; Antimikrobiyal ilaçların kullanımı Sınırlı antibiyotik formüleri, Dönüşümlü antimikrobiyal kullanımı, Otomatik stop, Dozla ilgili standartlar, Antimikrobiyal duyarlılık testlerinin sınırlı bildirimi, Antibiyotik orderformları geliştirilmesi, IV den orale erken geçilmesi

Neden antimikrobiyaller? Antimikrobiyaller, yüksek maliyeti, yaygın kullanımı ve uygunsuz kullanımları sonucunda tüm dünyada sorun haline gelen direnç artışı nedeniyle bu tip programlarda mutlaka bulunması gereken ilaç grupları arasındadır Tüm ilaç bütçelerinin yaklaşık %10 ila %60 ı antibiyotiklere harcanmaktadır.

Antibiyotik maliyeti YBÜ de nozokomiyal infeksiyonlarda günlük antibiyotik maliyeti, Her bir nozokomiyal infeksiyon başına düşen ortalama günlük antibiyotik maliyeti 89,64 $ olarak saptanmıştır Pnömoni Kan dolaşımı inf Cerrahi alan inf Üriner inf Günlük maliyet ($) 99,02 94,32 94,31 52,37 Alt-üst sınır ($) 10,02-250,74 31,31-359,28 17,12-204,74 8,56-228,68 Inan D. BMC Infect Dis 2005;5:5

Hastane infeksiyonlarında antibiyotik maliyeti Antibiyotikler hastane infeksiyonlarının neden olduğu maliyetin önemli bir kısmını oluşturmaktadır Üriner infeksiyon Cerrahi alan infeksiyonu Bakteremi Pnömoni Ortalama Maliyet ($) 47,3 69,2 72,1 90,3 70,1 Yalçın AN. Hastane İnf Derg 2002;6:41-45.

Pek çok çalışmada, nozokomiyal infeksiyonlarda maliyet artışının en önemli sebebi olarak hastanede yatış süresinin uzaması tespit edilmiştir Yatış ücreti Laboratuvar Antibiyotikler Diğer Toplam Vaka grubu ($) 464 417 1190 209 2280 Kontrol grubu ($) 214 249 54 181 698 Yalçın AN. J Chemother 1997;9:411-414

YBÜ de antibiyotik maliyeti Maliyeti yüksek ve daha geniş spektrumlu olan antibiyotikler yoğun bakım hastalarında daha sık görülen dirençli mikroorganizmaların neden olduğu ve ciddi infeksiyonlarda tercih edilmektedir Kutu fiyatı olarak maliyeti daha yüksek olan antibiyotikler fiyatı daha ucuz olan antibiyotiklere göre yoğun bakım hastalarında daha fazla kullanılmaktadır Piperasilin-tazobaktam, karbapenemler, sefepim, siprofloksasin, teikoplanin, linezolid, Ampisilin-sulbaktam, seftriakson veya ofloksasine göre

YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi Sedatifler ve nöromüsküler blokörler kullanım programları geliştirilebilecek diğer önemli iki grup Sedatif ilaçların kullanımı; YBÜ de yaygın kullanılıyor ve maliyeti de arttırıyor Propofol toplam YB ilaç maliyetinin %6,8-13,2 sini oluşturmakta

YBÜ ilaç maliyetinin yönetilmesi Hastane için multidisipliner sedasyon rehberi geliştirilmiş İlaç Propofol Nöromüsk.blokör Rehberden önce 355 $/gün 441 $/gün Rehberden sonra 123 $/gün 46 $/gün Ayrıca ventilatör süresi ve yatış süresi azalmış Mascia MF. Crit Care Med 2000;28:2300-2306

Yine sedasyon rehberi geliştirilmesi ve uygulaması ile Uyutulma süresi Toplam sedasyon maliyeti Günlük maliyet Rehberden önce Fark yok 4515 $ 11,27 $ Rehberden sonra Fark yok 1152 $ 3,55 $ Devlin JW. Ann Pharmacother 1997;31:689-95.

YBÜ lerinde yapılan müdahalelerle ilgili örnekler Yapılan müdahale Sonuç Kaynak İlaçlarla ilgili alternatif tedaviler, ilaç etkileşimleri hakkında bilgi sağlanması, order ların gözden geçirilmesi İlacın, dozun, veya doz aralığının değiştirilmesi Süresi yeterli veya uygunsuz veya tekrarlanan tedavilerin kesilmesi, doz, yol ve sıklığın değiştirilmesi Yıllık tasarruf 270,000 $ Yıllık tasarruf 25,140 $ Yıllık tasarruf 72,122 $ Leape LL. JAMA 1999;282:267-270 Baldinger SL. Am J Health-Syst Pharm 1997; 54:2811-2814 Miyagawa CI. Am J Hosp Pharm 1986;43:3008 3013

Sonuç olarak YBÜ de ilaç kullanımı hastane harcamalarını belirgin olarak etkilemektedir. Bu nedenle YBÜ de ilaç kullanımını şu yaklaşımlar ile optimal hale getirilmelidir: İlaç maliyetlerini ve ilaç kullanımlarını tanımlayacak kullanışlı metodlar geliştirilmeli, Hasta bakımında multidisipliner yaklaşımlar sağlanmalı, Kanıta dayalı rehberlerin kullanımı, Yoğun bakım uzmanı liderliğinde takımlar oluşturulması, Geniş kapsamlı farmakolog desteği alınması