T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ ŞEF : DOÇ. DR. MUSTAFA YENİGÜN HELİ COBACTER PYLORİ İÇİN TEDAVİ UYGULANMIŞ HASTALARDA GAİTADA BAKILAN HP ANTİJENİ N İ N GÜVENİLİRLİĞİ DR. ENVER BALCILAR (UZMANLIK TEZİ) Tez danışmanı: Op. Dr. Tamer Karşıdağ İSTANBUL, 2009
ÖNSÖZ Rotasyonum boyunca mesleki bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım yakın ilgilerinden dolayı asistanı olarak çalışmaktan onur duyduğum 2.Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr. Sefa TÜZÜN e, Asistanlığım boyunca gösterdiği ilgi ve yardımlarından dolayı Aile Hekimliği Koordinatörü ve 4. Dahiliye Klinik Şefi Doç.Dr. Mustafa YENİGÜN e, Rotasyonum boyunca hem engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım hem de paramedikal konularda yardımını esirgemeyip şefkat gösteren değerli hocam 1.Dahiliye Klinik Şefi Doç.Dr. Mehmet KENDİR e, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Prof.Dr. Murat ELEVLİ ye, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. Ahmet ÇETİN e, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi 4. Psikiyatri Klinik Şefi Doç.Dr. Mehmet Emin CEYLAN a, Tezimin her aşamasında büyük yardım ve desteğini gördüğüm değerli zamanını harcayan Op.Dr.Tamer KARŞIDAĞ a, saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çalışmaktan keyif aldığım tüm uzmanlar, asistan arkadaşlarım, hemşire ve hastane personeline teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde yardım ve desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürlerimi sunarım. Dr. Enver BALCILAR 2
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ...2 2. GENEL BİLGİLER...5 3. MATERYAL VE METOT...24 4. BULGULAR...26 5. TARTIŞMA...31 6. SONUÇ VE ÖZET...34 7. KAYNAKLAR...35 1
1. GİRİŞ ve AMAÇ H pylori; insanlarda midenin özellikle antrum ve korpus bölgeleri başta olmak üzere, gastrik hücre metaplazisi görülen bütün bölgelerinde kolonize olabilen konak ve doku tropizmi gösteren bir mikroorganizmadır. Bütün dünyada insanların ortalama %50 sinin midesinde kolonize olduğu tahmin edilen H.pylori nin prevalansı semptomatik ve asemptomatik gruplar arasında farklılıklar gösterse de, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %60-85 arasında değişmektedir.(1) Ancak, gelişmekte olan ülkelerde kişisel hijyene verilen önemli ve en başarılı eradikasyon çalışmaları ile prevalans %10-30 lara kadar geriletilmiştir.(1,2) Benzer şekilde insidans oranı da gelişmekte olan ülkelerde %3-10/yıl gibi yüksek oranlarda iken, gelişmiş ülkelerde insidans oranıda %0.5'lere kadar düşmüştür.(1,2) Bildirilen bu oranlar, H.pylori infeksiyonları ve komplikasyonlarının öncelikli olarak gelişmekte olan ülkelerin problemi olduğu gerçeğini ortaya koymaktadır.(1,2) HP ile enfekte tüm bireylerde kronik gastrit gelişirken, yaklaşık %15-20 de midenin daha ciddi hastalıkları; peptik ülser, mukozaya eşlik eden lenfoid doku lenfoması ve karsinoma gelişmektedir.(3) Uemura ve arkadaşları 7.8 yıllık bir takip sırasında HP ile enfekte hastaların %3 de mide kanseri geliştiğini bildirmişlerdir.(4) HP e bağlı oluşan esas hasar gastritdir. Artık gastritin yaygınlığı ve dağılımının farklı klinik tablolar oluşumunda etkili olduğu bilinmektedir. Üç tip klinik presentasyon tanımlanmıştır: Basit veya benign gastirit: Mide asit sekresyonunda minimal azalma mevcut olup, hastalar genellikle semptomsuzdurlar ve ciddi bir gastrointestinal hastalık gelişmez.); Duedonal ülser fenotipi: Enfekte kişilerin %15 de gelişir. Gastrit antrumda belirgin olup, korpus mukozasında asit yapımı devam etmektedir. Bu hastalarda yüksek asit yapımı ve gastrin seviyesi mevcuttur. Bu hastalarda peptik ülser gözlenmektedir. En ciddi tip olarak mide kanseri fenotipi: Midede korpusta gastrit belirgindir. Hipo veya aklorhidri mevcuttur.(5) Enfekte bireylerdeki hastalığın ciddiyetinin, hem konakçıya ait hem de bakteriye ait faktörlere 2
bağlı olduğu gösterilmiştir.(6) Mevcut tedavi protokolleri prensipte gastrik asidin inhibisyonu ve etkenin etkili antibiyotiklerle eradikasyonu esasına oturtulmuştur.bir proton pompa inhibitörü veya +H2 reseptör blokörü ile tek basına asit sekresyonunun inhibisyonu geçici olarak klinik kürü sağlamasına rağmen bakteriyolojik eradikasyonu sağlamadığı için kısa süreli remisyondan sonra reaktivasyonlar görülmüştür.(7) Bu sebeple, asit inhibisyonu ile birlikte bakteri eradikasyonunu hedef alan kombine protokoller tedavinin temelini oluşturmuştur. Bugüne kadarki klinik gözlemler, H.pylori suşlarının da, diğer Gram negatif bakterilerde olduğu gibi, enzimatik yıkım veya hedef genlerde nokta mutasyonları yolu ile ilk seçenek antibiyotiklere karsı kısa sürede direnç gelişebildiğini ortaya koymuştur. (7) HP e ait virulans faktörlerinden; özellikle sitotoksin ilgili gen A (CagA) nın daha ciddi doku hasarına neden olduğu, artmış duedonal ülser ve mide kanser riski oluşturduğu epidemiyolojik çalışmalar ile gösterilmiştir.(8,9) HP e karşı konakçının yanıtında doğal bağışıklık sisteminin önemi aşikardır. Konakçının genetik yatkınlığı ile ilgili yapılan çalışmalarda; IL-1, IL8 ve metalloproteinazlar gibi inflamasyonun başlamasından sonra devreye giren sitokinler çalışılmış ve bunlar ile hastalığın şiddeti arasında ilgi kurulmuştur.(10) Helicobacter Pylori infeksiyonunun saptanmasında altın standart histolojik tanı yöntemi olarak kabul edilmiş olsa da, işlem üst gastrointestinal sistem endoskopisi girişimi gerektirmektedir. Bu durum araştırmacıları, daha noninvaziv tanı yöntemlerinin keşfine ve denenmesine doğru sürüklemektedir. Temel olarak bu yöntemler üç ana başlık altında toplanır: 13 C-üre solunum testi, gaita antijen testleri, immunolojik testler. Üre solunum testinin doğruluğu %95 den fazladır.(1) Serolojik testler ucuz olsa da tanı değerleri düşüktür (%80-84).(2) Yapılmış olan çalışmalarda gaita antijen testlerinin sensitivitesi %91, spesfitesi %93 olarak gösterilmektedir.(3) 3
Bu çalışmanın amacı, öncesinde Helicobacter Pylori infeksiyonu varlığı kanıtlanmış olan hastalarda, medikal tedavi sonrası bakılan gaita testinin güvenilirliğini araştırmaktır. 4
2. GENEL BİLGİLER Tarihçe H.pylori, Gastroenteroloji ve Mikrobiyoloji bilim dallarının multidisipliner çalışma ile keşfettikleri, 20 yy. tıbbına damgasını vuran en önemli buluşlardan birisidir. Dr.Blaser ve arkadaşları(2)tarafından en az 11.000 yıldır insanların mide mukozasında kolonize olduğu gösterilen H.pylori, 1983 yılında kendisini Tıp alemine tanıtan Avustralya lı Patolog Robin Warren ve Mikrobiyolog Barry Marshall a ekim 2005 tarihinde Fizyoloji ve Tıp bilimleri alanında Nobel ödülü kazandırmıştır.(14) H.pylori ile gastroduodenal patoloji arasındaki ilişki ilk defa 1979 da Robin Warren tarafından fark edilmiş, spiral bakterileri mide mukus tabakası altında saptamıştır. Mikroorganizma in vitro şartlarda ilk defa Berry Marshall tarafından 1982 yılında üretilmiştir. (15) Marshall ve Warren(12) 14 Nisan 1983 tarihinde, yüzyılın en önemli keşiflerinden biri olarak kabul edilen H.pylori yi kültürde izole etmişler ve ilk bulgular Marshall tarafından 1984 yılında Lancet dergisinde yayınlanmıştır.(16) Bakteri, yapısal olarak "Campylobacter jejuni"ye benzemesi nedeni ile önce Campylobacter-like organism" olarak adlandırılmış, yapılan çalışmalar sonucunda yağ asitleri, DNA zincir yapısı ve enzimlerinde birçok farklılıklar olduğu anlaşılmış ve bakterinin Campylobacter cinsine ait olmadığı gösterilmiştir.(2,17) İnvivo helikal görüntüsü ve sıklıkla midenin pilor bölgesinden izole edilmesinden dolayı 1989 da uluslararası uzlaşma ile bu bakteriye Helicobacter olarak tanımlanan yeni bir cins içerisinde yer verilmiş ve Helicobacter pylori olarak isimlendirilmiştir.(17,18) 5
Sınıflandırma Helicobacter türleri insan ve hayvanların gastrointestinal sisteminde yaygın olarak görülen mikroaerofilik spiral şeklinde gram negatif mikroorganizmalardır. Doğada, kontamine su kaynaklarında da görülen bu mikroorganizmaların 20 türü tesbit edilmiştir. Filogenetik olarak Arcobacterilere yakın olmalarına rağmen 16SrRNA dizileri farklıdır. Helicobacter ailesinin bilinen tek genusu Helicobacter dir. Bu genusta yer alan diğer mikroorganizmalar farklı hayvan türlerine karşı konak tropizmi gösterirler. Ancak, ilişkilerin tümünde gastrointestinal sistem doku ve organlarına karşı tropizm görülür. (19) Tablo 1. Helicobacter türleri ve konak tropizmi Tür Konak Doku ilk bildirim H.pylori insan Mide 1985 H.mustelue insan GİS 1988 H.cinaedi insan GİS 1988 H. felis Kedi GİS 1991 H.fennelliae Kedi GlS 1991 H.nemestriane M.nemestrina GİS 1991 H. maridarum Rodent GİS 1992 H.acinonychis Domuz GİS 1993 H. bilisimbret fare GİS 1993 H.hepaticus Fare Karaciger 1994 H.pametensis Kus, domuz GİS 1994 H.pullorum insan GİS 1995 H.bizzozeronii Köpek GİS 1996 6
H.trogontum Rat GlS 1996 H.cholecystus hamster GİS 1 997 H.rodentium Laboratuvar faresi GİS 1997 H.rappini Fare GİS 1997 H.salomonis Köpek GİS 1997 Bulaşma Yolları H.pylori infeksiyonlarında, düsük sosyo-ekonomik sartlar, kalabalık aile ortamı, sanitasyon yetersizliği, anne-babanın bu bakteri ile infekte olması gibi ailesel faktörlerin etkili olduğu gösterilmistir.(20,21) H.pylori infeksiyonu sıklıkla çocukluk döneminde kazanılır ve çocuklar en savunmasız gruptur. Çocukluk döneminde birden fazla suş midede kolonize olabilir, ancak suşların çoğu spontan olarak eradike olurken, mide mukozasına ve konağın immün sistemine direnç gösterebilen genotipler konakta kalıcı kolonizasyon oluşturabilir.(22) Kişi ve çevre hijyeni bozuk toplumlarda hayatın her döneminde yeniden infeksiyon riski miks infeksiyon ihtimalini artırmaktadır.(22) H.pylori nin insanlar arasında oral-oral geçis ile ilgili en önemli bulgu oral kavitedeki, özellikle dişeti ve diş taşlarındaki mikroorganizmanın kolonizasyonunun gösterilmesidir. Oral-oral geçişte öpüşmenin bir bulaş yolu olabileceği gibi oral kaviteden sürekli olarak mideye bakteri geçişi olabileceği de ileri sürülmüştür.(20,23) Ağız içerisindeki H.pylori nin, kötü diş sağlığı ve diş plagı olusumu ile birlikte, özefagus ve üst gastrointestinal sistem kanserleri arasında bir iliskisinin olduğu, arastırmalarda gösterilmiştir.(23,24 ) H.pylori, 1994 yılında WHO a bağlı Uluslararası Kanser Arastırma Ajansı tarafından birinci sınıf kanserojen olarak bildirilmiştir.(23) Gastrik kanser, dünyada 700 bin ölü/yıl ile kanser nedenli ölümler arasında üçüncü sırada yer almaktadır.(23,24) H.pylori ile infekte hastalarda kullanılan ve yeterli dezenfeksiyon işlemi uygulanmamış endoskopların kullanılması ile görülen bulaşda oral-oral geçişe 7
örnek olarak gösterilmektedir. H.pylori suşlarının spiral ve dormant formlarının gaitada gösterilmesi, fare modelli çalışmalarda, gaitadaki dormant formlarla fekal-oral bulaşın mümkün olduğunun gösterilmesi, özellikle gelişmekte olan ülkelerde insanlarda da fekal-oral bulaşmanın önemli olabileceğini düşündürmektedir.(21,23) Bu şekilde bulaşda gaita ile kontamine suların, kontamine sebze ve meyvelerin rol oynayabileceği ileri sürülmüştür.(21-26) Kültür ve üreme özellikleri Helicobakterler mikroaerofilik mikroorganizmalar olup, metabolizmaları için oksijene ihtiyaç duyarlar. İnvitro kşsullarda üretilmeleri için %5 oksijen (O2), %75 nitrojen (N2), %10 hidrojen (H2) ve %5-10 karbondioksit (CO2) içeren nemli atmosfer (%98) gereklidir. Bekletilmiş at, koyun veya insan kanı ilaveli (%5 lik) Beyin kalp infüzyon agar (BHIA), Brucella agar, Columbia agar ve Skirrow agar gibi zenginlestirilmiş besiyerleri H.pylori için ideal besiyeridir. Son yıllarda kan içermeyen zenginlestirilmiş besiyerlerinde de ürediği gösterilmiştir.(17,18) Besiyerlerine vankomisin, amfoterisin-b, trimetoprim ve kolistin gibi antibiyotikler eklenerek seçicilik özelliği sağlanır. Mezofilik bir bakteri olan H.pylori 30 C ve 37 C ısıda ve 7-10 günlük inkübasyon süresinden sonra üreyebilirken, 25 C de üreyemez. İnkübasyon süresinin 7 günden az tutulmaması ve transport şartlarına dikkat edilmesi halinde optimal üreme sonuçları elde edilebilir. İnkübasyon süresi sonunda 0.5-2mm çapında renksiz veya gri renkli, saydam görünümlü koloniler oluşmaktadır. H.pylori midenin asit ortamında üremesine rağmen asidofilik bakterilerden değildir. Buna karşılık ph aralıgı oldukça geniştir (5.5-8.5). Fakat optimal üreme 6.9-8.0 ph aralığında gerçekleşir. H.pylori uzamış inkübasyon süresi, düşük ph derecesi ve oksijen ile temas gibi çevresel faktörlere son derece duyarlıdır. Safralı ortamlardan olumsuz etkilenir. Subkültürlerinde üretilmesi zor olan bir bakteridir. Metabolizmaları için gerekli enerjiyi 8
aminoasitlerden, üreden ve CO2'den sağlarlar. Klasik besiyerlerinde genellikle dört pasajdan sonra canlılığını kaybederler.(2,17) H.pylori laboratuvarda; oksidaz, katalaz ve güçlü üreaz aktivitesi, nitrat redüksiyon yeteneği, sülfürlü bileşikleri kullanarak H2S oluşturabilmesi, hippuratı hidrolize edememesi, nalidiksik aside dirençli, sefalotine duyarlı olması ile ayırt edilebilir. (17,27) Biyokimyasal Özellikleri H.pylori nin katalaz ve oksidaz reaksiyonu pozitiftir. En belirgin biyokimyasal karakteri yüksek üreaz üretmesidir. Çok güçlü bir üreaz enzimi vardır. H.pylori üreazı 61-kD ve 28-kD subunitlerinden oluşan bir hekzadimerdir. Üreazın regülasyonu çok kompleks bir olaydır ve en azından 8 genin yer aldığı gösterilmiştir. Bu enzimden bakterinin hızlı tanısında yararlanılır. Üreaz enzimi ph: 4 10 arasında aktiftir. İnsan mide mukusunu bozan proteaz enzimi ve fosfolipaz enzimleride vardır. Hippurat hidrolizi ve nitrat reaksiyonu negatiftir. H.pylori karbonhidratları metabolize etmez, ama Krebs siklusu üzerinden organik asitleri ve aminoasitleri kullanmaktadır. Sefalotin e duyarlıdır.(25-28) Bakteriyal Virulans Faktörleri HP nin virulans faktörleri kolonizasyonu sağlayıcı faktörler ve doku hasarından sorumlu faktörler olarak iki gruba ayrılır.(tablo 2)(29) Mide asidi ve peristaltizmi normalde insan midesine bakteriyal kolonizasyonu inhibe eder. HP nin unipolar 5 veya 6 flagellası ph ın düşük olduğu mide lümeninden, büyümesine olanak sağlayacak ph ın nötrale yakın olduğu mukus tabakasına doğru hızlı hareketini sağlar.(37) HP çok miktarda sitoplazmik ve hücre yüzeyine eşlik eden üreaz sentezler. Üreaz üreyi amonyak ve karbondiokside çevirerek, bakteriyi mide asidinden korur.(1) Ama üreaz negatif HP nin duedonal ülserli hastalardan kültüre edilmesi ve HP nin üre içermeyen asidik ortamlarda da yaşayabilmesi üreaz dışında da asidik ortamlara 9
adaptasyonunu sağlayacak başka mekanizmalarının da olduğunu göstermektedir.(20) Tablo 2. HP nin Virulans Faktörleri Kolonizasyon sağlayıcı faktörler: Flagella Üreaz Adezyon faktörleri Doku hasarından sorumlu faktörler: Lipopolisakkaritler Lökosit aktive edici faktörler Vakuolize edici sitotoksin (VacA) Sitotoksin ilişkili antijen (CagA) Dış membran enflamatuvar proteini (OipA) Isı şok proteinleri (HspA, HspB) Kolonizasyon faktörleri Asidofilik bir bakteri olmamasına rağmen H.pylori midedeki asit sekresyonu, hareketlilik ve kalın musin tabakasının yarattığı olumsuz şartlara rağmen mukus içerisinde kolonize olmayı başarır.(31) Midede kardia ve antrum ile duodenumdaki gastrik hücre metaplazisi görülen alanlarında kolonize olan H.pylori, %80-98 oranında lümende ve oksintik kanallarda mukus içerisinde, %2-20 oranında ise gastrik hücrelerin üzerinde yerleşirler. Flagellin: H.pylori spiral morfoloji ve flagellumları yardımıyla viskoz ortamda kolayca hareket edebilmektedirler. En önemli virulans faktörü 10
hareket yeteneğidir, flagellalar kolonizasyonun en önemli aracıdır. Flagellar hareket, ph bağımlıdır, ph: 4,1 in altında hareket durur. Üre ve sodyum bikarbonat hareketi uyararak pozitif kemotaksis özelliği gösterir. Flagellalar flaa, flab ve flae proteinleri tarafından oluşturulur. Hareketten flaa proteini sorumlu iken flae proteini uçlardaki karakteristik terminal soğanı oluşturur. Flagellası olmayan H.pylori mutantları, hayvan modellerindeki çalışmalarda non-virulan bulunmuştur. (19,32-34) Üreaz:H.pylori total proteinlerinin yaklaşık olarak % 6 sından fazlasını oluşturan ve yapısında nikel bulunduran bir metalloenzim olan üreaz, bakterinin midenin asidik ortamında yasaması için gereklidir. Üreaz enziminin eksprese edilebilmesi için kofaktör olarak nikele ihtiyaç duyulur. H.pylori 1338 proteini E.coli deki nikel düzenleyici nikr geni gibi çalısarak nikele bağlı üreaz enzim sekresyonunu düzenlemektedir.(35) Üreaz enzimi mide hücrelerinden salınan üreyi parçalar. Ürenin parçalanması esnasında açığa çıkan CO2 ve amonyağın bakteriyi koruduğu gibi, aynı zamanda mide epitelinde hasar yaptığı gösterilmiştir.(35) Üreaz aktivitesi ile üreden oluşturulan amonyak ve karbondioksit invivo şartlarda bakterinin yaşaması için gereklidir. Bu nedenle de, H.pylori karbondioksit ve bikarbonattan zengin ortamlara çabuk adapte olmakta ve invitro çoğalabilmesi için de yüksek karbondioksitli ortam gerekmektedir.(35-38) Adhezinler: H.pylori mide epitel hücrelerine tutunabilmek için en az beş farklı adhezin kullanmaktadır. Bunlardan flagella membranında taşıdığı Hpa A proteini ve dış membranında yer alan Hsp A daha önce belirlenmiştir. Buna ek olarak dış membran yapısında yer alan 19 yeni lipoprotein bulunmuştur. Bunlardan çok azının fonksiyonu belirlenebilmiş, bazılarının ise bakterinin adherens özelliğine katkı sağladıkları gösterilmiştir. (32-37) Membran yapısının birçok proteinleri içerisinde yer alan Lewis doku kan grubu antijenleride H.pylori nin mide epitel dokusuna tutunmasında rol oynamaktadır. Katalaz ve Superoksid Dismutaz:H.pylori nin kendini savunma amacı ile gelistirdiği uyum mekanizmalarından en önemlisi, süperoksit dismutaz (SOD) ve 11
katalaz üretmesidir. Bu iki enzim, H.pylori nin, nötrofillerin fagositik vakuolünde yok edilmesini önlemektedir. SOD, süperoksiti hidrojen peroksite dönüstürür, katalaz da hidrojen peroksiti, oksijen ve suya parçalar. H.pylori nin oksidaz aktivitesi de vardır. Bu enzim, H.pylori için yasamsal önem taşımaktadır. Enfekte bireylerin, lamina propriasında görülen kronik inflamasyonlu alanda, H.pylori ye karsı IgM, IgA, IgG, lenfosit ve plazma hücrelerinin bulunmasına rağmen, H.pylori korunma özellikleri ve yaşam koşulları nedeni ile konağın savunma sisteminden kaçmaktadır. Bu nedenle, kronikleşen inflamasyonun yanısıra, H.pylori de yaşamına devam etmektedir.(31,38) Doku Hasarı Olusturan Faktörler H.pylori nin konak dokuda oluşturduğu hasar ve derecesi ile ilişkili olarak çok sayıda virulans faktörü suçlanır. Yapılan epidemiyolojik çalısmalarda, bu faktörlerden hiç birisinin tek başına bir klinik tablonun oluşumunu izah için yeterli olmadığı görülmüştür.(40) Bu virulans faktörleri içerisinde en önemlileri; CagA ve VacA toksinleri, dış inflamatuvar protein OipA ve epitelle temas ile indüklenen protein İceA dır.(39,40) cag patojenik ada (cagpi) genleri : Cag PaI HP kromozomunda bulunan yaklaşık 40 kb büyüklüğünde 30 kadar gen grubundan oluşmuştur. HP suşlarının %50-70 de Cag PaI mevcuttur.(41) Cag PaI HP nin esas virulans faktörlerinden birisidir. Cag PaI üzerinde yer alan CagA geni tarafından 120-145 kda büyüklüğünde CagA antijeni sentezlenmektedir.(42) CagA proteini ile peptik ülser hastalığı, mide kanseri ve MALT lenfoması arasında pozitif bir ilişki vardır. Cag PaI+ olan suşlarda bu hastalıklara yakalanma riski artmaktadır.(43,44) cagpai, epidemiyolojik olarak ülser hastalığı ve gastrik kanser ile ilişkilendirilen immunolojik proteinleri kodlar. Bu proteinler nötrofil ve monositleri infeksiyon bölgesine çeker ve subepitelyal bölge lenfosit ve plazma hücreleri tarafından infiltre edilerek, inflamasyonun giderek şiddetlenmesine neden olurlar. 12
cagpai tasıyan suslar tip1 suşlar olarak tanımlanırlar ve bu suşlar ülser ve gastrik karsinomalar gibi ciddi klinik tablolarla ilişkilendirilirler.(40,45 ) cagpai taşımayan suşlar ise tip 2 suşlar olarak tanımlanıp, daha çok nonülser dispepsi gibi benign gastrointestinal rahatsızlığı olan hastalardan izole edilirler. H.pylori suşlarına bilinmeyen bir bakteriden aktarıldığı düşünülen bu gen adası suşlar arasında horizontal olarak aktarılmaktadır.(38,45) CagA: H.pylori suşlarının %50-90'ında CagA proteini üretilir.43 IL-8, IL-6 ve tümör nekrozis faktör (TNF) gibi proinflamatuvar kemokinlerin sekresyonunu uyaran CagA proteini sitotoksik özelliğinin yanısıra epitele bağlanmada da rol oynar. CagA proteini Tip lv sekresyon sistemi yardımı ile hücredışı ortama salınır.(40,46)yapısındaki fosforillenmiş tirozin rezidüleri mide epitelinde bakterinin bağlanma alanlarındaki proteinlerin fosforilasyonuna neden olarak sitokinlerin salınımını indükler. caga negatif mutant suşlarla yapılan çalışmalarda epitel yüzeyindeki adeziv proteinlerin fosforillenmesi gerçekleşmez. VacA Toksini: Epitel hücrelerinde vakuolizasyon ve hücre ölümüne neden olan toksindir. H.pylori suşlarının yaklaşık yarısında pozitif olan CagA dan farklı olarak, tüm H.pylori suşlarınca salgılanır. VacA ekspresyonu mozayik bir yapı göstererek, sinyal sırası (s1a, s1b, s1c ve s2) ve orta bölge (m1 ve m2) varyasyonlarıyla belirlenir.(44) Örnegin, s1 alele sahip suşlar fonksiyonel VacA toksini salgılarken, s2 alele sahip olanlar daha az sitotoksik aktivite gösterirler. Bir baska ifade ile s1/m1 suşları, s1m2 suşlarına göre daha toksiktir ve daha ağır gastrit formları ve intestinal metaplazi ile iliskilidir.(47) caga, H.pylori kromozomunun farklı gen lokusunda yer almasına karşın, VacA sitotoksik aktivitesi ile güçlü ilişkilidir. Ancak caga daki mutasyonlar, VacA ekspresyonunu etkilemezler. Bu nedenle, VacA sekresyonu için caga ya ihtiyaç bulunmamaktadır. caga, vaca s1m1 veya BabA2+ genlerindeki iki veya daha fazlasının birlikte bulunması durumunda, mide mukozasındaki 13
değismelerde artış olmaktadır ve bu hastalarda intestinal metaplazi oranı % 48 e ulaşmaktadır. Thioredoxin (CD 59): H.pylori suşları proteinleri disülfit bağlarından keserek denatüre eden thioredoxin enzimine sahiptir. Bu enzim sayesinde mukus tabakası içerisindeki musinleri ve daha da önemlisi konakta sekrete edilen nonspesifik ve spesifik Ig leri (IgA, IgG ve IgM) denatüre ederek immun defanstan korunurlar. (19) IceA: Bu gen genetik yapı bakımından restriksiyon endonükleaza benzer. Allel varyantları ıcea1 ve ıcea2 dir. Ice A1 sıklıkla peptik ülserli hastalarda gösterilmiştir. (2,48) Yapılan çalışmalar caga, vaca s1/m1, ıcea1 geni taşıyan H.pylori suşlarının daha virulan olduğu ve peptik ülserli hastaların sıklıkla bu suşlar ile enfekte olduğunu ortaya çıkarmıştır. Lipopolisakkaritler: Lipopolisakkarit özellikle lipid-a komponenti sitokin sekresyonunu uyarır ve endotoksik etkilerin ortaya çıkmasını sağlar. Lipopolisakkaritin diğer aktivasyonları mide hücre tabakaları ile etkileşmeyi de içerir ve bu etkileşim mukozal bariyerin bozulmasına neden olabilir. Musin sentezini inhibe eder ve pepsinojen sekresyonunu uyarır. H.pylori lipopolisakkaritinin O zinciri yapı olarak Lewis kan grubu antijenlerini taklit etmektedir. Bu moleküler benzerlik, bakterinin kamuflajını ve böylelikle mide ortamında yaşamasını sağlamaktadır.(49,50) 14
Epidemiyoloji H.pylori infeksiyonu, dünya nüfusunun %50 sinden fazlasını etkileyen bakteri hastalıklarından biridir.(9,18) İnsidansı az gelişmiş ülkelerde %60-80 lere ulaşırken gelişmiş ülkelerde beslenme, hijyen ve antibiyotik kullanımına bağlı olarak %5-10'a kadar düşebilmektedir.(19 )Bu oran Asya da %70-80, Afrika da %70-90, Kuzey Amerika da %30-40, Güney Amerika da %80-90 ve Avrupa da %30-70 dir.(1,17,20,52,53) H.pylori amoksisilin, metranidazol, tetrasiklin ve klaritromisin gibi antibiyotikler ile kombine edilmiş anti-asitlerin ve/veya proton pompa inhibitörlerinin kullanıldığı kombine eradikasyon tedavilerine cevap vermektedir.(52,54) Ancak, gelişmiş ülkelerde eradikasyon tedavilerinden sonra tekrarlayan infeksiyon oranı yıllık %1'den daha az olmasına rağmen gelişmekte olan ülkelerde bu oran %15-50 lere kadar ulaşmıstır.(54) Tedavi başarısızlıkları nedeni ile ortaya çıkan sekonder direnç gelişimi halinde tedavide başarı şansı iyice azalmaktadır.(1,54)ülkemizde H.pylori prevalansının arastırıldığı bir çalışmada bu oran %67 olarak bildirilmiştir.(21) Bunun duodenum ülserinde %96, mide ülserinde %45 ve nonülser dispepsilerde %88 olarak tespit edildiğini rapor etmişlerdir.(55) HP Enfeksiyonuna İmmün Yanıt: Yapılan çalışmalarda elektron mikroskobik incelemeyle bakterinin mide epitel hücrelerine ve hücreler arası alana penetre olabildiği gösterilmiştir. H.pylori doku invazyonu yapmaz. H.pylori ye ait faktörler yanında inflamasyon ve inflamasyon mediatörleri de hücresel hasardan sorumludur. Bakteriye karşı nonspesifik savunma mekanizmaları; mukus, sindirim enzimleri, lizozim, laktoferrin ve oral kavite ile midedeki diğer antimikrobik komponentlerdir. Mukus bariyeri ise bakterinin mide mukozasına ulaşmasını engelleyen son bariyerdir. Mukus glikoproteinleri bakterinin penetrasyonunu 15
engelleyecek bir ag yapısı oluştururlar. Ancak, H.pylori nin spiral yapısı ve flagellası bakteriye glikoprotein jel yapısından geçip mide mukozasına ulaşma olanağı sağlar. Bu bakteri bir kez mukus tabakısını geçip mide yüzey epiteline ulaşırsa inflamasyon başlar. H.pylori mide mukozasına ulaşınca epitel hücrelerine yapışır ve bazen epitel hücrelerinin yapışma yerleri (tight junctions) arasına penetre olur. Serbest kalan bakteri antijenleri, kemotaksinler ve diğer komponentler, özellikle polimorfonükleer lökositler ve makrofajları aktive eder. Daha sonra interlökinler (IL-1, IL-2,IL-6, IL-8) sekrete edilir. Epitel hücresi ile ilk temasta, IL-8 sekresyonu olur. Polimorfonükleer lökositlerin ve makrofajların temas bölgesinde birikmesi ile inflamatuar cevap başlar ve hayat boyu devam eder.(49,51) Fagositik hücreler, toksik oksidatif radikaller ile birlikte proteolitik enzimleri de sekrete eder. H.pylori antijenleri immatür B lenfositlerine sunulur. İlk antikor cevabı IgM şeklindedir. Daha sonra IgA ve IgG sekrete edilir. IgM birkaç ay içinde azalır. IgG antikorları ise infeksiyonun geç döneminde salgılanır ve bazofillere bağlanıp histamin salgılayan mast hücrelerinin olgunlaşmasını sağlar. Histamin, midenin asit sekresyonunu stimüle eder. Mast hücrelerinden salgılanan diğer mediatörler kronik inflamasyon ve doku kaybının oluşumuna neden olurlar. Normalde mide mukozasında, lenfoid hücreler bir araya gelmez. H.pylori de ise bazı olgularda lenfoid agregatlar tespit edilmektedir. Ortaya çıkan T ve B lenfositleri, infeksiyonu kontrol edemediğinden dolayı kronikleşir. Gelişen atrofik gastrit bunun göstergesidir.(50,56) Gastrik mukoza epitel hücre yüzeyinde majör histokompatibilite kompleks (MHC) antijenleri eksprese olurlar. Yine epitelde CD8, lamina propriada CD4 karakterinde T lenfositleri artar. H.pylori antijenleri tarafından aktive edilen T lenfositleri sitokin üretirler. Bu sitokinler B lenfositlerde farklılaşma, antikor sentez ve sekresyonuna yol açar. H.pylori antijenlerine karşı hem sistemik hem de mukozal antikorlar oluşur. İlk antikor yanıtı IgM dir. Daha sonra IgA ve IgG ortaya çıkar. (1,19) 16
H.pylori İnfeksiyonları H.pylori insanlarda gastrik kolonizasyonuna bağlı olarak asemptomatik taşıyıcılıktan nonülser dispepsiye, kronik gastritten, aktif akut atrofik gastrite, peptik ülserden malt lenfoma ve gastrik karsinomaya kadar değisen spektrumda gastroduedenal patolojilerden sorumlu bulunmuştur.(31,57) Ayrıca, fundusdaki lokalizasyonları ile mide-özefagus reflü ve üst gastrointestinal sistem karsinomaları ile de ilişkisi gösterilmiştir.(31,57) Mide kolonizasyonu ile gastrik atrofiye bağlı olarak kanamasız demir eksikligi anemilerine yol açtığı ileri sürülmekte, gastrointestinal sistem dısında ateroskleroz ve bağlı sendromlardan da sorumlu tutulmaktadır.(57)çesitli epidemiyolojik çalısmalarda asemptomatik taşıyıcıların en az %10 unun takip eden 10 yıl içerisinde klinik olarak yakınmalarının ortaya çıkacağını klinik yakınması olanlarında en az %2-4 ünde takip eden 10 yıl içersinde mide karsinoması gelişebileceği gösterilmiştir.(31,57) Tanı H.pylori infeksiyonu tanısında çok sayıda invazif ve non-invazif yöntemler kullanılmaktadır. Mevcut testlerin tümünün kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Bu yüzden tanı amacıyla birden fazla testin birlikte uygulanması oldukça yaygındır. İnvazif Testler: Endoskobik tanı: Pahalı ve zaman alıcı olması nedeni ile endemik bölgelerde normal hastalarda önerilmeyen endoskobik muayene ve buna bağlı olarak uygulanan invaziv testlerin son derece önemli avantajları bulunmaktadır. Endoskobik muayenede mukozanın görünüşü, gastritin formu, lezyonun lokalizasyonu ve hangi laboratuvar tanı yönteminin kullanılması gerektiği gibi prognozu etkileyecek önemli bulgular elde edilir. Antrumdaki lezyon daha çok duodenal ülsere işaret ederken, korpusdaki lezyon atrofik 17
gastrit, gastrik ülser ve gastrik karsinomalar için önemli bir bulgudur. Fokal, granülomatöz veya lenfositik gastrit endoskobik bakı ile tespit edilebilir. Endoskopi esnasında biyopsi alınmasının gerekliliği ve biyopside tanı için yapılması gerekli işlemlerde kararlaştırılır.(58) Histopatolojik inceleme:birçok arastırmacı histopatolojik incelemenin H.pylori infeksiyonunun tanısında altın standart olduğunu kabul etmektedir.(59,60) H.pylori infeksiyonlarında histolojik tanı, dokudaki inflamasyonun ve varsa prekarsinojen değisimlerin şiddetini belirlemek amacı ile yaygın olarak kullanılmaktadır. H.pylori yüzey epiteline yakın, mukusta yerleşik ve genellikle mide kriptlerinin derinlerinde bulunur. Çesitli faktörlere bağlı olarak değişebilmekle birlikte, bu testlerin sensitivitesi <%90 ve spesifitesi >%95'dir. H.pylori tanısında histopatolojik inceleme ile gastroduedenal patolojinin düzeyi ve premalign değisiklikler Sydney sistemi ile tespit edilebilmektedir.(60) Kültür: En güvenilir yöntemdir ve antibiyotik duyarlılık testlerine olanak verir. Biyopsiden elde edilen örneklerle antibiyotik içeren kültür ortamlarında H.pylori üretilmektedir (antibiyotikler mide florasının ortamda çoğalmasını engellemek içindir). Bunun için zenginleştirilmiş besiyerleri kullanılır (Skirrow medyumları ve non selektif bir medyum olan çukulata agar kullanılabilir). Materyal 35 C de 2-5 gün inkübe edilmelidir. Ortam nemli olmalı ve %5 oranında oksijen bulunmalıdır. Kıvrık veya S şeklindeki organizmanın katalaz, üreaz ve üreaz aktivitesinin olması bize elimizdeki organizmanın H.pylori olduğunu gösterir. Zor ürer ve çevre koşullarından olumsuz etkilenir. Üreme yoksa H.pylori yoktur demek doğru değildir. Özgüllüğü %100 dür, ancak duyarlılığı %77-92 dir(8,19). Dışkı örneğinin de kültürü yapılır. Dışkı florası arasından H.pylori yi izole etme şansı düşüktür. Özgüllük %100, duyarlılık %30-50 dir. (25) Hızlı Üreaz Testi: Gastrik biyopsi örneklerinde H.pylori üreaz aktivitesinin tespiti prensibine dayalı bir testtir. Test besiyeri ortamında kullanılan ürenin örnekte bulunan H.pylori ye ait üreaz enzimi tarafından hidrolizi sonucu 18
amonyağın açığa çıkması ve ortam ph'sını yükselterek alkali ph ya dönüştürmesi, bunun sonucu olarak ortamdaki renk indikatörüne (fenol kırmızısı veya brom timol mavisi) bağlı besiyeri renginin sarıdan kırmızıya veya maviye dönmesi esasına dayanır. Testlerin duyarlılığı midedeki bakteri yüküne göre değişir. Test oda ısısında (22 o C ) iki saat inkübe edilmelidir. Ucuz, hızlı ve kolay uygulanabilen bir testtir.(60) Noninvazif Testler Günümüzde non-invazif testler olarak üre solunum testi, serolojik testler, dışkı testleri ve son zamanlarda sık kullanılan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) dır. Serolojik testler: H.pylori infeksiyonu mide mukozasında lokal olduğu kadar sistemik immün cevaba da yol açarak, serumda spesifik IgG ve IgA nın, midede ise sekretuar IgA ve IgM nın artışına neden olur. Serolojik testler, hasta serumundaki antikorları tespit ederek mikroorganizma ile teması işaret eder. Bu testler, geçirilmiş infeksiyon ile halen devam eden infeksiyonları ayırt edemediğinden kullanımı sınırlıdır. Buna karsılık H.pylori infeksiyonu tanısında altın standart olarak gösterilen mide biyopsisi histopatolojik incelemesinden daha doğru sonuçlar verebilir. Çünkü biyopsi örneği gastroduedenal yüzeyin sadece %0,001 ini temsil etmesi ve örnekleme hataları biyopsi yönteminin dezavantajlarıdır. Serolojik testler, özellikle epidemiyolojik çalısmalarda yararlıdır. Spesifik IgM antikorlar kısa süreli olarak yükselir, IgG ve IgA infeksiyon süresince artar ve tedavi edilmedikçe yüksek kalır. Tedaviyi izleyen aylarda eradikasyon sağlandıysa IgG ve IgA düzeyleri düşmeye baslar. Fakat IgG düzeyi hiçbir zaman tamamen negatifleşmez. Tedaviye cevabın değerlendirilmesinde, tedavi öncesi ve tedavi bitiminden itibaren üç-altı ay sonra olacak şekilde iki titrasyonun karşılastırılması gereklidir. Titrasyonun normale dönmesi birkaç yılı bulur, bununla birlikte tedaviden sonra titrasyon değerlerinin %40-50 oranında düşmesi eradikasyon olarak değerlendirilir. 19
Serolojik testlerdeki antijen kalitesi ve uygulama farklılığı gibi nedenlerle olguların %20-30'unda yalancı negatif tanı konabilir.(58,59) Üre-nefes testi: Oral yolla alınan radyoaktif işaretli ürenin H.pylori nin yaptığı üreaz enzimi ile parçalanması sonucu açığa çıkan CO2 in ekspiryum havasında saptanması esasına dayanır. C13 vec14 ile işaretli üre kullanılır. Üre solunum testleri, her yerde uygulama olanağı olmayan ancak non-invazif, kolay uygulanabilen, hızlı sonuç veren testlerdir. Ancak C14, radyoaktif bir izotopdur. Bu nedenle gebelerde ve çocuklarda önerilmemektedir. C13 üre solunum testi ise kütle spektrometrisi gerektirdiği için pahalı olup, bazı merkezlerde kullanılabilmektedir. Bu testler H.pylori infeksiyonu tanısı ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde kullanılabilir. Duyarlılık ve özgüllüğü %90 nın üzerindedir. (2) Dıskıda Antijen Arayan Testler (HpSA): H.pylori stool antigen (HpSA), noninvaziv testler arasında yer alan ÜNT'ne en iyi alternatif olarak görülmektedir. Özellikle, ÜNT ne uyum problemi yaşayan küçük yaştaki çocuklar ve nörolojik defisiti olan hastalar için ideal bir yöntemdir.(53)gaitada H.pylori antijenlerini tespit amacıyla ticari tanı kitleri geliştirilmiştir. Bunlardan ilki 1998 yılında, aktif infeksiyonun tespiti, tedavi süresince antibiyotiğin etkinliğinin izlenmesi ve antibiyotik eradikasyonunun başarısını takip amacı klinik kullanım onayı almıştır.(53)bu test, yüksek spesifite göstermesine karşılık (%98) özellikle bakteri yoğunluğunun düsük olduğu örneklerde sensitivitesi genellikle düşük (%90) bulunmuştur.(53) Ayrıca, tedavi sonrası takiplerde testin spesifitesinin düstüğü, yalancı pozitif sonuçların sık görüldüğü bildirilmiştir.(53) Bu bulgu başarılı H.pylori tedavisinden sonra bazı antijenlerin uzun süre dışkıda kalabildiğini ve bunların poliklonal antikorlarla tespit edilebildiğini göstermektedir.(53) Gaita antijen testi, antikoru değil antijeni göstererek aktif infeksiyonu teşhis eder. Güvenilirliğinden birşey kaybetmeden tekrar tekrar kullanılabilmesiyle serolojiden, PPI dan etkilenmemesiyle de üre nefes testinden ayrılır. Gerekli malzeme sadece gaitadır. Elde edilmesinde veya taşınmasında özel bir araç gerekmez, taze veya donmuş olabilir. Test 20
materyali, H.pylori ye karşı poliklonal antikorlar içerir ve bu antikorlarla sıvanmış çubukçuklar (mikrowell) kullanılır. Antikoru içeren bölmeye su ile seyreltilmiş gaita örneği konur üstüne bir mikrowell çubuk eklenir bir damla enzimle modifiye edilmiş poliklonal antikor damlatılır ve karıştırılır. Sonra inkübe edilir, daha sonra bir substrat eklenerek sonuç gözlenebilir. Surender ve arkadaslarının (55) yaptığı çalışmada HpSA testinin sonuçları histoloji ve kültür sonuçları ile karşılastırmış ve sensitivitesi %98.2, spesifitesi %93.1, pozitif prediktif değeri %96.4, negatif prediktif değeri %96.4 olarak bulunmuştur. Ülkemizde ise Aktaş ve arkadaşlarının (53) yaptığı çalışmada HpSA testinin sensitivitesi %84, spesifitesi %82, pozitif prediktif değeri %80, negatif prediktif değeri %86 olarak bulunmuştur. Moleküler Yöntemler: H.pylori infeksiyonu çalışmalarında amplifikasyon ve hibridizasyon tekniklerinin kullanıldığı çok sayıda moleküler yöntemler vardır. Bunlar biyopsi örneklerinde H.pylori nin hızla saptanması veya biyopsi dışı örneklerde epidemiyolojik amaçlarla H.pylori nin araştırılması amacıyla kullanılmaktadır. Bu yöntemler diğer tanı yöntemleriyle kesin sonuç alınamayan vakalarda ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde çok yararlıdır. Son yıllarda mide biyopsi örnekleri ve diğer biyolojik örneklerde (tükrük, diş plağı, dışkı v.b.) H.pylori saptanmasına yönelik kantitatif PCR yöntemleri geliştirilmiştir. (61) Moleküler yöntemler ile mikroorganizmanın moleküler tiplendirilmesi yapılabilir. Böylece aynı hastadan tedaviden önce ve sonra elde edilen H.pylori suşları tiplendirilerek reinfeksiyon ile nüks ayırımı yapılabilmektedir. Tedavi Bugün peptik ülser hastalığının tedavisinde en geçerli olan uygulama, aktif veya remisyonda oluşuna bakılmadan tüm infekte peptik ülserlerde H.pylori nin ortadan kaldırılmasıdır. H.pylori nin mide ortamında yaşayabilmesi, mikroorganizmanın eradikasyonunu güçleştirmektedir. Etkili eradikasyon tedavisi için; amoksisilin, 21
metranidazol, klaritromisin ve tetrasiklin gibi antibiyotiklerden en az ikisinin kullanıldığı, PPI ve/veya H2 reseptör antagonistleri gibi asit baskılayıcı ajanlar ve bizmut bileşiklerinin tedaviye eklendiği çoklu ilaç rejimleri gerekmektedir.(51) Ancak, hastaların önemli bir kısmında kombine tedaviler başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir. Uluslararası konsensus raporlarında da yer alan bu kombine rejimlerle 1990 lı yılların sonlarına kadar %98 lere kadar çıkan eradikasyon başarısı, özellikle H.pylori ye bağlı patolojinin sık görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde 2000 li yıllarda %40-50 lere kadar gerilemiştir.(51) Tedavi başarısızlıkları; hastanın yaşı, sigara kullanımı, tedavi öncesi midedeki bakteri yükü, bakterinin genotipi ve PPI lerinin etkinliği ile ilişkili olarak konak p450 sitokrom enzim polimorfizmi gibi nedenlerin yanısıra hastanın ilaç uyumu gibi ek nedenlere bağlanmaktadır.(62)ancak, tedavi başarısızlıklarının büyük bir kısmı ilk seçenek antibiyotiklere karsı primer veya sekonder direnç nedeni ile ortaya çıkmaktadır.(63) Bu bağlamda klaritromisin ve metranidazole karşı gelişen direnç, bütün dünyada giderek artmaktadır. (66) Hasta oranının dünya ortalamasının altında olduğu Batı Avrupa ülkelerinde bile klaritromisine direnç %15 lere, metranidazole direnç ise %11-70 lere kadar ulaşmıstır.(63) Ancak antibiyotik duyarlılığını tespit amacı ile yapılan çok sayıdaki çalısmanın metaanaliz sonuçları, direnç tespitindeki yöntemlerin standardizasyonunda problem olduğunu, klaritromisine direncin, prediktif değer taşımasına rağmen, amoksisilin ve metranidazole karsı invitro şartlarda tespit edilen direncin prediktif değerinin olmadığını ve tedavi başarısını çok fazla etkilemediğini de ortaya koymuştur. Bu nedenle, bölgesel sonuçlar yaratabilmek ve direnç gelişimini izleyebilmek için, hastalardan izole edilen bütün suşlarda, bütün antibiyotiklere karsı direnç tayini yerine, tedavi başarısızlığı görülen hastalardan elde edilen izolatlarda ve ilk tedavi alan hastalardan randomize seçilmiş izolatlarda klaritromisin başta olmak üzere ilk seçenek antibiyotiklere karşı direnç tayini yapmanın ve tedaviyi bu sonuçları dikkate alarak düzenlemenin faydalı olacağı sonucuna varılmıştır.(64) 22
Tedavi Kombinasyonları 1.Bir antibiyotik + Bir yardımcı (ikili tedavi) : Bu kombinasyon bir antibiyotik + bir PPI veya bir RBC (ranitidin bizmut sitrat) içerir. 2.İki antibiyotik + Bir yardımcı ajan (üçlü tedavi) : İki antibiyotik + bir PPI veya RBC içerir. 3.İki antibiyotik + İki yardımcı tedavi (dörtlü tedavi) : Geleneksel bizmut bazlı üçlü tedaviye bir antisekretuar ajan ekleyerek yapılan tedavilerdir.(65) 23
3. MATERYAL VE METOT 2008 yılında etik çalışma onayı alınmasının ardından, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Laboratuvarı nda tamamlanan bu çalışmaya, midede ekşime, yanma, ağrı gibi dispeptik şikayetleri olan, toplam 40 hasta dahil edildi. Yandaş hastalığı olanlar seçim dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların cinsiyet farklılıkları istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmayacak oranda seçildi. Hastalar erişkin yaşta kişiler arasından seçildi ve 30 yaş ve üstü seçim grubuna dahil edildi. Aynı yıl içinde ilk gastroskopileri ve gastrik mukoza biyosi yapılan hastaların hepsinde, kronik gastrit ile birlikte değişik yoğunlukta Helicobacter Pylori infeksiyonu bulunmakta idi. Bu hastaların hepsine standart kullanılan antibiyotik ve proton pompa inhibitörü seçimi ve dozları aşağıdaki formüle göre yapıldı: Klaritromisin 500 mg (2x1) + Lansoprazol 30mg (2x1) + Amoksisilin 1000mg (2x1) İki hafta antibiyotik ve proton pompa inhibitörü ile tedavileri tamamlanmış olan hastalar, tedavi sonrasında çağrılarak şikayetlerinin olup olmadığı soruldu ve kaydedildi. İlk endoskopilerinden en erken dört hafta en geç üç ay sonra kontrol gastroskopileri ve gastroskopik biyopsileri tekrarlanan hastalara eş zamanlı olarak gaitada Helicobacter Pylori antijeni bakıldı. Karşılaştırmalı değerlendirmeler bu aşamada yapıldı. Tedavileri tamamlanmış hastaların gastroskopik biyopsilerinde Helicobacter Pylori varlığı ile gaitada bakılan bu mikroorganizmanın antijen sonuçları karşılaştırıldı. Ve bu sonuçlara göre hastalara tekrar medikal tedavi alıp almamasına karar verildi. Gaita örnekleri 30 dakikadan kısa sürede laboratuvara iletildi. Gaitada Helicobacter Pylori antijeninin saptanmasında kalitatif tespit yapan, tek basamaklı kromatografik immünoassay test olan Helicobacter Pylori Blister 24
testi (H&R, Ispanya) kullanıldı. Bu test hızlı kalitatif immünkromotografi esaslı immünoassay yöntemiyle gaitada Helicobacter Pylori proteinlerini tesbit etmektedir. Bu metodda Helicobacter Pylori tayini için anti-human IgG, işaretli konjugat ve monoklonal antikorlar kullanılmaktadır. İstatistiksel Değerlendirme Bu çalışmada tüm veriler bilgisayar ortamına aktarıldı. Verilerin istatiksel analizinde SPSS (Statistical Packages of Social Sciences, SPSS for Windows, Version 16.0, Chicago, IC, USA) paket programı kullanıldı. Cinsiyet gibi kesikli değişkenler sayı, yaş gibi sürekli değişkenler ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. Gruplar arasındaki nitel değerlerin karşılaştırmasında ki-kare testi analiz için kullanıldı. Tüm testlerde istatiksel anlamlılık düzeyi 0.05 (p<0.05) olarak alındı. 25
4. BULGULAR Çalışma grubundaki hastaların hepsinde, kliniğimize ilk başvurduklarında, belirgin dispeptik yakınmalar vardı. Hiçbir hastada bilinen bir yandaş hastalık saptanmadı. Hastaların 23 ü (%56) erkek, 17 si (%42) kadındır. Yaş ortalaması 46 olan grubun yaşları 30 ile 64 arasında değişmekte olup, standart sapması 8,86 dır (grafik-1). Sıklık Yaş Grafik-1: Seçilen hastaların yaşlarına göre dağılımları. Başlangıçta yapılan gastroskopik biyopsi sonuçlarına göre hastaların hepsinde kronik gastrit ile birlikte, değişik yoğunluklarda Helicobacter Pylori infeksiyonu saptanmıştır. Buna göre hastaların % 27,5 inde (11 hasta) Helicobacter Pylori infeksiyonu hafif seyrederken, %57,5 inde (23 hasta) orta, %15 inde ağır (altı hasta) bulundu (grafik-2). 26
Grafik-2: Bazal gastroskopik biyopsi sonucuna göre Helicobacter Pylori yoğunluğu. Uygulanan antibiyotik ve proton pompası inhibitörü tedavisinden ortalama üç ay sonra yapılan kontrollerde hastaların %50 sinde dispeptik şikayetlerin gerilediği, diğer yarısında ise değişmediği görüldü. Hastaların hepsinde gastroskopik biyopsi uygulaması tekrarlandı ve biyopsi sonuçları listelendi. Eş zamanlı olarak bu hastalardan alınan gaita örneklerinde Helicobacter Pylori antijeni varlığı araştırıldı. Buna göre hastaların % 17,5 inde (yedi hasta) gastrik mukozada Helicobacter Pylori infeksiyonu tamamen gözden kaybolmuş iken, %52,5 inde (21 hasta) hafif ve %30 unda (12 hasta) orta düzeyde infeksiyon tedaviye rağmen devam etmekte idi (grafik-3). Grafik-3: Tedaviye sekonder gastroskopik biyopsi sonucuna göre Helicobacter Pylori yoğunluğu. 27
Gaitada Helicobacter Pylori antijeni varlığını araştıran test sonuçlarına göre 27 hastada (%67,5) antijen varlığı saptanırken, 13 hastada (%32,5) sonuç negatif geldi (grafik-4). Grafik-4: Tedaviye sekonder gaitada bakılan Helicobacter Pylori antijeni. Gastroskopik biyopsi sonuçları ile gaitada antijen sonuçlarını istatistksel olarak karşılaştırıldı. Bu karşılaştırmada Fisher s Exact Chi-Square Testi ve Kappa değeri kullanıldı. Fisher s Exact Chi-Square Testi nde anlamlılık düzeyini gösterir p değeri 0,003 bulundu (grafik-5). Grafik-5: İkinci biyopsi sonucu ile Gaitada Helicobacter Pylori varlığının nitel olarak karşılaştırılması. İki grup arasındaki uyumu gösterir Kappa değeri 0.482 ve buna bağlı anlamlılık 0,001 bulundu (tablo-1). 28
Sıra no ikinci biyopsi sonucu Gaitada HP antijeni varlığı 1 + + 2 + + 3 + + 4 + + 5 + + 6 + - 7 + + 8 + - 9 + + 10 + - 11 - - 12 + + 13 - - 14 + - 15 + + 16 + + 17 + + 18 + + 19 - - 20 + + 21 + + 22 + + 23 + - 24 - + 25 + + 26 + + 27 - - 28 + + 29 + - 30 + + 31 + + 32 - - 33 + - 34 + + 35 + + 36 + + 37 + + 38 + + 39 - - 40 + + Tablo-1: İkinci biyopsi sonucu ile Gaitada Helicobacter Pylori varlığının karşılaştırılması. 29
Sekonder gastroskopik biyopsi sonucunu destek olarak kullanarak Gaitada Helicobacter Pylori varlığının araştırıldığı non-invaziv ve hızlı testlerin güvenilirliği istatistiksel olarak duyarlılığı ve özgünlüğü incelenirken elde edilen verilere göre, gerçek pozitiflik %65, gerçek negatiflik %15, yalancı pozitiflik %2,5, yalancı negatiflik %17,5 bulundu. Buna göre çalışmanın duyarlılığı %79 ve özgünlüğü %86 dır. 30
5. TARTIŞMA Helicobacter Pylori infeksiyonu dünya nüfusunun yarısında, midede kolonize olup, gastroduodenal hastalıkların bir çoğunun patogenezinde rol oynamaktadır.(66) Ancak bu kolonizasyon her zaman bir hastalığı işaret etmese de, üst gastrointestinal sistemin hastalıklarının bir risk faktörüdür.(67) Gastrik kanser de dahil olmak üzere bir çok gastrointestinal sistem hastalıklarında ve gastrointestinal sistem dışında eradikasyon tedavinin yararının olabileceğini gösterir yayınlar literatürde yer almaktadır. (68-81) Helicobacter Pylori pozitif non-ülser dispepside, Helicobacter Pylori eradikasyon tedavisi, istatistik olarak küçük fakat anlamlı bir etkiye sahiptir. Tedavi semptomların azalmasına neden olur. Tedavi sonrasında bir çok hastada semptom devam etse de, maliyet açısından uygun bulunmuş olan bir yöntemdir.(82) Helicobacter Pylori infeksiyonunun saptanmasında altın standart histolojik tanı yöntemi olarak kabul edilmiş olsa da, işlem üst gastrointestinal sistem endoskopisi girişimi gerektirmektedir. Günümüzde, bu mikroorganizmanın kesin tanısında kullanılan ve invaziv bir yöntem olan gastroskopik biyopsi örneklemesinin yanında, daha hızlı, non-invaziv, ucuz ve güvenilir bir yönteme olan ihtiyaç gittikçe artmaktadır. Geliştirilmiş olan bir çok test mevcuttur.(83,84) Ancak bu yöntemlerin en önemli sorunu güvenilirlikleridir. Bu çalışmada, hastaların Helicobacter Pylori (HP) infeksiyonu için almış oldukları eradikasyon teravileri sonrasında hızlı ve non-invazif tarama için gaitada antijen bakılmasının güvenilirliği araştırıldı. Bunun için yandaş hastalığı olmayan ve dispepsi şikayeti ile başvuran 40 hasta seçildi. Çalışma 2008 yılında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi Laboratuvarı nda tamamlandı. 31
Çalışmaya dahil edilen hastaların cinsiyet farklılıkları istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmayacak oranda seçildi. Hastaların 23 ü (%56) erkek, 17 si (%42) kadındır. Hastalar erişkin yaşta kişiler arasından seçildi ve 30 yaş ve üstü seçim grubuna dahil edildi. Yaş ortalaması 46 olan grubun yaşları 30 ile 64 arasında değişmekte olup, standart sapması 8,86 dır Hastalarda HP infeksiyonu olduğunu kanıtlamak için yapılan bazal gastroskopilerinde alınmış olan biyopsiler sonucunda değişik yoğunluklarda infeksiyon saptandı. Hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırıldı. Hastalar ancak hepsi pozitif kabul edildi. Infeksiyonu kanıtlanmış hastalar medikal tedaviye alındı. HP tedavisi için yayınlanan, bir çok çalışma ve özellikle Maastricht konsensus raporları göz önüne alınarak, hastalara Klaritromisin 500 mg (2x1) + Lansoprazol 30mg (2x1) + Amoksisilin 1000mg (2x1) kombinasyon tedavisi başlandı. (85-88) Yine aynı konsensusun 2007 yılı raporuna göre tedavi sonrası değerlendirmeler için dört hafta beklemek gerekir. Çalışmada tedavi sonrası yapılan uygulamalar için en az dört hafta, en fazla üç ay ara verildi. Bu süre sonunda kontrole alınan hastaların yarısında şikayetlerin halen devam ettiği saptandı. Medikal tedavileri tamamlanmış bu hastalarda, gaitada HP antijeninin varlığını gösteren testlerin güvenilirliğini sınamak için gastroskopik biyopsi tekrar edildi. Görüldü ki, hastaların % 17,5 inde (yedi hasta) gastrik mukozada Helicobacter Pylori infeksiyonu tamamen gözden kaybolmuş iken, %52,5 inde (21 hasta) hafif ve %30 unda (12 hasta) orta düzeyde infeksiyon tedaviye rağmen devam etmekte idi. Eş zamanlı alınan Gaitada Helicobacter Pylori antijeni varlığını araştıran test sonuçlarına göre 27 hastada (%67,5) antijen varlığı saptanırken, 13 hastada (%32,5) sonuç negatif idi. Sekonder gastroskopik biyopsi sonuçları ile gaitada HP antijeni varlığının sınandığı sonuçlar, nitel değerler ki-kare testi kullanılarak analiz edildiğinde sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,003). Ancak iki grup arasındaki uyumu gösterir Kappa değeri 0.482 ve buna bağlı anlamlılık 0,001 bulundu. Bunun anlamı: gastroskopik biyopsi sonuçları ile gaitada antijen sonuçları 32
istatistiksel olarak ki-kare testine göre anlamlı bir ilişki sergilemekle birlikte, bu ilişki kappa değerine göre orta derecede güvenilirdir. Bu iki grup karşılaştırıldığında gerçek pozitiflik %65, gerçek negatiflik %15, yalancı pozitiflik %2,5, yalancı negatiflik %17,5 bulundu. Buna göre çalışmanın duyarlılığı %79 ve özgünlüğü %86 dır. Gisbert in 2006 yılında yaptığı ve 2499 olguyla birlikte 26 çalışmayı içeren meta analizinde özellikle monoklonal antikorlar içeren gaitada HP antijeni tarayan hızlı testlerin güvenilirliğini incelenmiştir.(89) Bu çalışmasında Gisbert sonuç olarak, monoklonal testlerde duyarlılığı %94 ve özgünlüğü %97 bulmuştur. Nguyen bu oranı çocuklarda sırası ile, %96,6 ve %94,9 olduğunu göstermiştir.(90) Bu çalışmalarda belirtilen oranlar eradikasyon tedavisi öncesi belirtilen değerlerdir. Tedavi sonrasında bu oranların değişebileceği göz önüne alındığında, vardığımız sonuçlardaki farklılıklar anlaşılabilir. Ancak bu farkın neden kaynaklandığını daha ileride yapılacak çalışmalar açıklığa kavuşturacaktır. 33