MENENJİTLER Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 22 Kasım 2016, Bursa
ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı 29.07.2015
Öğrenim Hedefleri Akut ve kronik menenjit tanımı Menenjitlerin önemi Klinik yaklaşım Laboratuvar yaklaşımı Ayırıcı tanı Tedavi yönetimi Korunma
Menenjit Tanımı Menenjit; çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu, meninkslerin akut ve kronik seyirli inflamatuvar hastalığıdır.
Menenjitler Akut menenjit Saatler-günler içinde ortaya çıkar En sık etken virüsler Subakut/Kronik Menenjit Haftalar-aylar-yıllar içinde ortaya çıkar Daha sinsi Ateş daha düşük
Akut Menenjitler Virüsler Bakteriler Parazitler İnfeksiyöz etkenler Diğer infeksiyöz sendromlar Parameningeyal infeksiyon odağı İnfektif endokardit Viral postinfeksiyöz sendromlar Aşı sonrası İnfeksiyon dışı nedenler Tümörler İlaçlar Antimikrobiyaller (TMP-SMX..) NSAİİ, ranitidin Muromonab-CD3 (OKT3) Azathioprin, Karbamazepin Immun globulin Sistemik hastalıklar SLE, sarkoidoz, Behçet sendromu Vogt-Koyanagi-Harada sendromu Girişimler Diğer Nöbet, migren, kanama
Akut Bakteriyel Menenjit Tüm dünyada tahmini 1 200000 olgu 100000 de 3 insidans <5 yaş altı çocuklarda yıllık 180 000 ölüm Aşıların rutin uygulanması ile menenjite bağlı ölümlerde; YD da %43, <5 yaş çocuklarda %54, >5 yaş %2,7 azalma İnvazif pnömokok hastalığında %32 azalma, aşı kapsamı dışı suşlarda %25 artış GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age sex specifi c all-cause and cause-specifi c mortality for 240 causes of death, 1990 2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.Lancet 2015; 385: 117 71. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-totravel/meningococcal-disease
Menenjit Epidemiyolojisinde Aşıların Etkisi Saed N, et al.eastern Mediterranean Health Journal 2016;2(3)
Bakteriyel Menenjit Etkenleri <1 ay 1-23 ay 2-50 yaş >50 yaş Bağışıklığı baskılanmış hasta Kafa kaide kırığı Kafa travması S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella spp, Enterokoklar S. pneumoniae, N. meningitidis, S agalactiae, H.influenzae, E. coli N. meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae (%30-50), N. meningitidis (%10-35), L. monocytogenes, aerobik Gr(-) bakteriler S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik Gr(-) bakteriler (Pseudomonas dahil) S. pneumonia, H. influenzae, AGBH streptokok S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas dahil aerobik Gr(-) bakteriler
van de Beek et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016 CMI, 22, S37 S62
Patogenez
Akut Bakteriyel Menenjit; Klinik Bulgular Baş ağrısı> %85 Ateş >%80 Meningusmus>%80 Mental değişiklik>75 Bulantı>%35 Nöbet>%30 Fokal nörolojik bulgu>10-35 Papil ödemi <%5 Hastaların %21-51 inde Üçünden biri yoksa menenjit olasılığı <%1 Etken, yaş, altta yatan hastalığa göre değişen bulgular van de Beek D, et al. N Engl J Med. 2004;351:1849-1859.
http://clinicalgate.com/infections-of-the-central-nervous-system/ Kernig, Brudzinski duyarlılık %5-11 Ense sertliği duyarlılık %30 Thomas KE, et al. Clin Infect Dis. 2002; 35:46-52.
Meningokok Menenjiti Meningokok menenjitlerinin %37 sinde döküntü görülmüyor
Bakteriyel menenjit tanısı klasik bulguların yokluğunda dışlanamaz Tanısal bir algoritma kullanılması önerilmemektedir Tedavi kararı klinik bir karardır van de Beek et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016 CMI, 22, S37 S62
Viral menenjit Tüberküloz menenjit Nörobruselloz Fungal menenjit Nörosifiliz Lyme hastalığı İlaç ilişkili menenjit Mollaret menenjiti, Karsinomatöz menenjit Ayırıcı Tanı İnflamatuvar hastalıklarla ilişkili menenjit (SLE, sarkoidoz, Behçet hastalığı, Sjögren hastalığı, ailevi Akdeniz ateşi) Serebral abse ve subaraknoid kanama, nöroleptik malign sendrom, posterior fossa tümörü
Tanı Öykü+Klinik bulgular Klinik izlenim oluşturulmalı Altın standart: Beyinomurilik sıvısı incelemesi http://www.mdguidelines.com/lumbar-puncture
Lomber Ponksiyon Kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyon Papil ödemi Kafa içi basınç artışı bulguları Fokal nörolojik bulgu Tekrarlayan nöbet GKS<12 Geçici kontrendikasyon Kardiyopulmoner fonksiyonlarda kötüleşme, şok, Koagülasyon sorunu INR>1.4, Trombosit sayısı <40 000/mm3 veya hızla düşme LP yapılacak bölgenin infeksiyonu, spinal epidural apse, Epileptik nöbet Glimaker M, et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169.
Ne zaman görüntüleme? Kafa içi basınç artışı bulguları Dilate ya da nonreaktif pupil, Göz hareketlerinde anormallik, Fokal nörolojik bulgular, Uyku hali, Bradikardi, Hipertansiyon, Solunum problemleri, Glasgow koma skalası<10. >60 yaş, Diğer Yeni ortaya çıkan nöbet (son bir haftada nöbet) İmmünsüpresyon varlığı Daha önce SSS bulgularının olması (inme, fokal infeksiyon ), Bilinçte değişim, fasiyal paralizi, sabit bakış, konuşma bozukluğu veya iki soruya yanıt vermede ya da iki söylenen şeyi algılamada sorun görme alanı bozuklukları. Tunkel AR.Clin Infect Dis 2004;39:1267-84
The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com. Time from admission to start of antibiotic treatment in patients admitted during 2005 2009 and 2010 2012. Martin Glimåker et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169
The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com. Probability of death related to time from admission to start of antibiotic treatment with 95% confidence intervals. Martin Glimåker et al. Clin Infect Dis. 2015;60:1162-1169
Beyin Omurilik Sıvısı Bulguları Durum Görünüm Basınç cm BOS Hücre/ mm 3 Hücre tipi Protein g/l Glukoz mg/l BOS glukoz /serum glukoz Normal Berrak 10-20 <5 Lenfosit <0,4 20-45 >0,65 Bakteri Bulanık, pürülan >100 Nötrofil Viral Berrak Normal ya da hafif yüksek Tüberküloz Berrakbulanık >1000 Lenfosit Hafif yüksek 0,5-1 Normal ya da hafif düşük >500 Lenfosit Normal ya da hafif düşük
Diğer Testler Gram boyama %60-90 pozitif Antibiyotik kullanımı %40-60 Bakteri yoğunluğu; >10 5 kob/mm 3 ise %97 + Bakterinin cinsi ; L. monocytogenes; %25-35, H. influenzae;%50, meningokok; %70-90, pnömokok menenjitinde %90 Kültür (Altın standart) %70-85 pozitif Kan kültürü %50 pozitif
Diğer Testler-2 Moleküler tetkikler Bakteriyel PCR sensitivitesi %100, spesifitesi %98, negatif prediktif değer %100 Tüberküloz PCR sensivitesi %60-90 spesifitesi %99 negatif prediktif değer %99.7 Hızlı antijen testleri: Rutin önerilmez. Pnömokok immunokromatografik test? Tam kan sayımı (lökositoz)
Bakteriyel-Viral Menenjit Ayırımı BOS bulguları skorlama BOS laktat (N: 10.80-18.90 mg/dl ), bakteriyelde> 35 mg/dl veya < 4.0 mmol/l C-reaktif protein Prokalsitonin Negatif öngörüsü yüksek
Bakteriyel Viral menenjit Bakteriyel etiyolojiyi düşündürenler: BOS glukozu < 34 mg/dl BOS: Serum glukoz oranı< 0.23 BOS proteini > 220 mg/dl BOS lökosit sayısı> 2000/mm 3 BOS nötrofil sayısı > 1180 /mm 3
Tedavinin Temel İlkeleri Tedavi acildir Hastanın durumu değerlendirilir Olası etkenlere ve kişinin altta yatan koşullarına yönelik olarak en geç 30 içinde tedaviye başlanır Hastaneye sevk edilmesi gecikiyorsa(>1 saat) tedavisi başlanıp gönderilir BT gerekiyor veya LP yapılamıyorsa önce tam kan sayımı, kan kültürü yapılır, tedavi başlanır. McGill F, et al. Journal of Infection (2016) 72, 405-e438
Antimikrobiyal Seçimi Olası patojenleri kapsamalı Bakterisidal olmalı BOS a geçişi iyi olmalı Düşük molekül ağırlıklı ve lipitte çözünen, proteine az bağlanan antibiyotikler daha iyi geçerler. Fizyolojik ph da düşük çözünürlük BOS a geçişi artırır
Antimikrobiyallerin BOS a Geçişi Orta-İyi Geçiş Penisilinler (inflamasyonda) 3. ve 4. kuşak sefalosporinler Kloramfenikol Karbapenem(meropenem) Rifampisin Ko-trimoksazol Metronidazol Vankomisin(inflamasyon varlığında) Moksifloksasin,gatifloksasin Linezolid Kötü Geçiş 1. ve 2. kuşak sefalosp. Klindamisin Aminoglikozidler Tetrasiklinler Makrolidler
Bakteriyel Menenjit Ampirik Tedavi Yaklaşımı <1 ay 1-23 ay 2-50 yaş >50 yaş Bağışıklığı baskılanmış hasta Kafa kaide kırığı Kafa travması Ampisilin+ Sefotaksim veya Aminoglikozid Üçüncü kuşak sefalosporin + Vankomisin? Üçüncü kuşak sefalosporin + Vankomisin? Ampisilin +Üçüncü kuşak sefalosporin + Vankomisin? Vankomisin+ Ampisilin + Sefepim veya Meropenem Vankomisin + Üçüncü kuşak sefalosporin Vankomisin+ Seftazidim veya Sefepim veya Meropenem Tedavi başlandıktan sonra en erken sürede LP yapılmalıdır
Gram Boyama Sonucuna Göre Antimikrobiyal Tedavi Gram boyamada diplokok S. pneumoniae : Seftriakson veya sefotaksim,, pnömokok direnci yüksek olan bölgelerde vankomisin eklenir. Gram negatif diplokok Meningokok; seftriakson veya sefotaksim Gram pozitif basil ya da kokobasil görünümü Listeria infeksiyonu; ampisilin veya penisilin + gentamisin Gram negatif basil Pseudomonas türleri de göz önüne alınarak seftazidim veya sefepim veya meropenem+ gentamisin kullanılır
Etkene Göre Tedavi H. influenzae Betalaktamaz negatif: Ampisilin Betalaktamaz pozitifse: Seftriakson veya sefotaksim Neisseria meningitidis Penisilin MIC <0.1 μg/ml; Penisilin Penisilin MIC 0.1-1.0 μg/ml: Seftriakson veya sefotaksim, Pnömokok Penisilin MIC 0.06 μg/ml; Penisilin,amp. n Penisilin MIC 0.12 μg/ml Seftriakson veya sefotaksim, MIC <1.0 μg/ml: CRO;CTX Seftriakson veya sefotaksim MIC 1.0 μg/ml; Vankomisin+CRO veya CTX
van de Beek et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016 CMI, 22, S37 S62
Tedavi Süreleri Etken N.meningitidis H.influenzae tip b S.pneumoniae Grup B streptokok L.monocytogenes Gram negatif basil Tedavi Süresi 7 gün 7-10 gün 10-14 gün 14-21 gün 14-21gün* 21 gün Kültürde üreme olmazsa antibiyotik tedavisi 2 haftaya tamamlanmalıdır.
Dekzametazon Kullanımı Authors' conclusions: Corticosteroids significantly reduced hearing loss and neurological sequelae, but did not reduce overall mortality. Data support the use of corticosteroids in patients with bacterial meningitis in high-income countries. We found no beneficial effect in low-income countries Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub5. H. influenzae menejitinde işitme kaybını azaltıyor Pnömokok menenjitinde mortalitede hafif azalma, nörolojik sekelde azalma.. İlk antibiyotik dozuyla birlikte ya da hemen öncesinde (10 20 dakika önce) verilmesi önerilmektedir. Dozu her altı saatte bir 0,15 mg/kg (10 mg) olarak 2 4 gün. Deksametazon; antibiyotik tedavisinin ilk dozu ile birlikte veya ilk dozdan sonraki ilk 4 saat içerisinde başlanılmalıdır (ESCMID)
Ağırlığı belirle Solunum Dolaşım Nörolojik bakı Bakteriyel Menenjit Şüphesi İncelemeler Kan kültürü Kan gazları, serum örneği Akciğer grafisi Şok ve/veya koagülopati Antikoagülan kullanımı Dissemine damar içi koagülasyon Şok yoksa Deksametazon + ampirik antibiyotik EVET Stabilizasyon ve/ya koagülopatinin düzeltilmesi EVET Deksametazon + ampirik antibiyotik BT / MRG HAYIR LP öncesi görüntüleme endikasyonu var mı? BOS bulanık veya hastalıkta belirgin ilerleme var mı? HAYIR LP HAYIR LP öncesi görüntüleme endikasyonu var mı? EVET Önemli yer işgal eden lezyon var mı? Deksametazon + ampirik antibiyotik BOS bulguları bakteriyel menenjitle uyumlu mu? BOS bulguları bakteriyel menenjitle uyumlu mu? HAYIR LP yapılmaz, tedaviye devam EVET HAYIR Bakteriyel menenjit Tanıyı gözden geçir
Destek Tedavileri Hastalar çok iyi monitörize edilmeli, gerekirse yoğun bakımda izlenmelidir Hızlı seyir, kardiyovasküler yetmezlik, solunum yetmezliği, asit-baz dengesizliği, sepsis, kontrolsüz nöbet,mental durumda bozulma. Temel destek tedaviler; yeterli oksijen desteğinin sağlanması, hipoglisemi ve hiponatreminin önlenmesi, damar içi sıvı verilmesi, gerekirse antikonvülsan tedavi, serebral kan akımında dalgalanmaya yol açacak durumları engelleme Kafa içi basınç artışını azaltma: Yatak başını 30 yükseltmek, PaCO 2 basıncını 27 30 mmhg arasında tutabilmek Mannitol gibi hiperozmolar ajan kullanımı Steroid kullanımı Gerekirse barbitürat.
Prognoz Bakteriyel menenjitlerde ölüm %25-35 Erken tedavi ile %5-10 İleri yaş Altta yatan koşullar Hipotansiyon, bilinç değişikliği Nöbet ile başvurma Antibiyotik tedavisinde geç kalma Trombositopeni, lökopeni Etken pnömokok, Listeria Kötü prognoz
Komplikasyonlar İşitme kaybı (en sık pnömokok) Beyin apsesi,subdural ampiyem Hidrosefali: En sık tüberküloz menenjitte gözlenir. Kalıcı bilişsel bozukluk Nöbetler Meningokok menenjitinde ekstremite kayıpları. van de Beek et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016 CMI, 22, S37 S62
Korunma Rutin çocukluk çağı ve risk grubu aşılaması Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis H. influenzae tip b
Sekonder Korunma H. influenzae tip b menenjiti Evde yaşına uygun olarak tam olarak aşılanmamış <4 yaş bir temas eden varsa veya da splenektomili, ya da bağışıklığı baskılanmış <18 yaş biri varsa ( çocukluk çağı aşı durumuna bakılmaksızın), aşı durumuna bakmaksızın <6 ay bebek varsa, tüm ev halkına indeks olgu dahil profilaksi önerilir. Kreş ve günlük bakımevi temaslıları: İndeks olguyla haftada 25 saat veya üstünde temas eden <2 yaş aşısız ya da aşıları tamamlanmamış çocuk varsa profilaksi önerilir. Eğer 60 gün içinde iki veya daha fazla olgu olup aşılanmamış ya da aşısı tamamlanmamış çocuklar varsa iki yaş üstündekilere de profilaksi yapılır. Rifampin; 20mg/kg/gün (maksimum 600 mg), dört gün
Sekonder Korunma Meningokok menenjiti Solunum izolasyonu* Yakın temas; hastaya bir metreden yakın mesafede 8 saatten fazla bulunmak veya semptomlar başladıktan önceki bir hafta içinde ve hastaya 24 saat uygun antibiyotik tedavisi alıncaya dek geçen sürede, hastanın oral sekresyonlarına (öpüşme, ağızdan ağıza entübasyon, endotrakeal aspirasyon gibi) temas etmek. Kemoprofilaksi uygulanması gerekenler: Ev halkı, oda arkadaşları, yatakhane arkadaşları, Kreş temaslıları Askeri kışlada beraber kaldıkları kişiler Sekiz saat ve fazlası bir uçak yolculuğunda indeks hastanın solunum sekresyonları ile doğrudan teması olanlar veya bitişiğinde oturan kişiler, İndeks hastanın oral sekresyonlarına doğrudan maruz kalanlar ( öpüşme, ağızdan ağıza entübasyon, endotrakeal aspirasyon, endotrakeal tüp yönetimi gibi). Rifampin; 12 saat arayla maksimum 600 mg, iki gün Seftriakson;<15 yaş 125 mg, üstünde 250 mg tek doz I.M. Siprofloksasin; 500 mg. oral, tek doz.
Aseptik Menenjit Genellikle lenfositik hücre artışı ile karekterize ve başlangıç değerlendirmede etkenin belirlenemediği, rutin boyama ve bakteriyolojik kültür negatif olan menenjit Viral menenjitler Enterovirüsler (echo, coxsackie, enterovirus 70,71 Herpes virüsleri (HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV 6-8) Lenfositik koriomeninjit virüsü HIV Adenovirus Parainfluenza virus tip 2 ve 3 Kızamık, kabakulak Arbovirusler (Batı Nil virüsü,..) Bilinç bulanıklığı varsa alternatif tanı düşünülmeli
Viral menenjitler 100000 de 5-15 (İngiltere) Mevsimsel özellik Coğrafik dağılım MSS ye geçiş: Hematojen Doğrudan İnfekte lökositler içinde (kabakulak, kızamık, herpes) Periferiyal ve kraniyal sinir aracılığıyla (herpes,polio) ChadwickD, British Medical Bulletin 2005; 75 and 76: 1 14
Yaklaşım-2 Öykü Klasik semptomlar; ateş, başağrısı, fotofobi, ense sertliği, kusma Eşlik eden semptomlar Döküntü, boğaz ağrısı, LAP Genitoüriner semptom Temaslılarda hastalık Seksüel öykü Seyahat HIV için risk faktörleri Kabakulak ve diğer immün durum Bağışıklığın baskılanma koşulu Kene, kemirici, sivrisinek teması Kullandığı ilaçlar Fizik inceleme Klasik bulgular Ateş, ense sertliği, rijidite Fokal nörolojik bulgu Mental durum Döküntü LAP Farenjit Parotiste şişme Genital herpes
Ayırıcı tanı Sifilitik menenjit (birinci, ikinci evre), Lyme hastalığı, Kene kaynaklı hastalıklar (kayalık dağlar benekli ateşi, ehrlichiosis gibi), Fungal infeksiyonlar (kriptokok ve coccidioidomycosis), Tüberküloz menenjiti, Diğer bakteri infeksiyonları (epidural, subdural apse, sinüs, kulak infeksiyonları),bakteriyel endokardit, kısmen tedavi edilmiş bakteri menenjiti Parazit menenjitleri ( ör. Güneydoğu Asya ve Pasifikte endemik olan BOS ta eozinofil varlığı ile karekterize Angiostrongylus cantonensis infeksiyonları)
Tanı Yaklaşımı Enterovirüs PCR; %86-100 duyarlılık, %92-100 özgüllük (%80-85 inden sorumlu) HSV, VZV için PCR, Serum ve BOS ta VDRL, HIV antikor, PCR testleri, Serolojik testler; Lyme serolojisi, kabakulak, kızamık, LCMV. Viral kültür, Gerekirse aseptik menenjit ayırıcı tanısında yer alan diğer koşullar için testler yapılır; tüberküloz kültürü, mantar kültürü, infeksiyöz olmayan nedenler gibi. BOS örnekleri saklanmalıdır.
Tedavi Destek tedavi Etkene yönelik HSV kuşkusunda asiklovir tedavisi (10 mg/kg intravenöz, her 8 saatte bir) uygulanabilir.
Korunma Rutin uygulanan kızamık, kızamıkçık, kabakulak, polio, influenza, suçiçeği, tetanoz aşıları bu etkenlerle ilgili SSS tutulumunu da önleyecektir. Risk varlığında kuduz, Japon ensefaliti, kene kaynaklı ensefalit aşıları uygulanır. Viral etkenlerde tedavi seçenekleri çok dar olduğu için korunma büyük önem kazanır. Basit hijyenik önlemler örneğin el yıkama, güvenli gıda, su tüketimi enterovirus infeksiyonları ya da Listeria gibi infeksiyonlara karşı koruyucu olacaktır. İnsekt kontrolü (sivrisinek ve kenelere karşı korunma ) de bu vektörler aracılığı ile bulaşabilecek infeksiyonlara karşı korunma sağlayacaktır (Batı Nil virüsü, kene kaynaklı ensefalit, Lyme ensefaliti gibi). Primer immün yetmezliği olanlarda IV immunoglobulinle tedavi enteroviral menenjitleri engelleyecektir.
Subakut/Kronik menenjit Birkaç hafta veya ay içinde gelişir Baş ağrısı, ateş, ense sertliği, bilinçte değişme belirtileri Fokal nörolojik bulgular daha sık Spesifik tedavi gerektirir Tanı zordur
Kronik Menenjit İnfeksiyöz Etkenler Bakteriler Mycobacterium tuberculosis Brucella spp Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Tropheryma whipplei Actinomyces Nocardia Parazitler Acanthamoeba Taenia solium (sistiserkoz) Angiostrongylus cantonensis Mantarlar Cryptococcus neoformans Coccidioides spp Histoplasma Candida spp Sporothrix Blastomyces Aspergillusspp Diğer küfler Virüsler Echovirus (meningoensefalit)
Kronik Menenjit Diğer Nedenler Beyin cerrahi sonrası İnfekte BOS şantı Infekte protez materyali Tümörler Diffüz gliomatosis Metastazlar Lenfamatöz menenjit Diğer nedenler Sarkoidoz, Wegener hastalığı Vogt-Koyanagi-Harada sendromu Behçet sendromu, Sistemik lupus eritematoz
Tanı Yaklaşımı Öykü İmmün durumu Altta yatan hastalıklar BOS bulguları Görüntüleme bulguları Etkene yönelik testler
Kronik Menenjit Laboratuar Testleri BOS inceleme Hücre sayımı (ayırımı eozinofil dahil), glukoz (Sifilizde normal), protein Çini mürekkebi boyama Fungal kültür, brucella, tüberküloz kültürü Sitopatolojik inceleme VDRL) Kriptokok antijen testi Histoplasma antigen, Coccidioides CF testi Aspergillus galaktomannan antijen AARB Brusella aglütinasyonu PCR; tuberküloz, Whipple hastalığı, enterovirus, toksoplazmoz Kültür; tüberküloz, brusella, enterovirus, Acanthamoeba Serum Testleri HIV antikor, HIV-RNA RPR veya antitreponemal antikor testi Brusella aglütinasyonu Antikor testleri; Coccidioides, Histoplasma, Toxoplasma, Brucella Akciğer grafisi!
Kronik Menenjit Görüntüleme MRG tercih Kitle, hidrosefali, Parameningeyal odak; sinüzit, otit Granülom; tüberküloz, kriptokok, histoplazmoz Apse; nokardiyoz, blastomikoz
Tedavi Yaklaşımı Tüberküloz Endemik bölge Tüberkülozlu hasta ile temas Daha önce PPD pozitifliği Açıklanamayan yüksek ateş ve bilinç bulanıklığı
Tüberküloz Menenjit Evreler 1 Düşük düzeyde ateş, halsizlik, hidrosefali 2 Menenjitik faz/ meningismus,letarji,konfuzyon, kraniyal sinir paralizileri(6. sinir), hemiparezi 3 Paralitik faz- stupor, koma, nöbet, hemiparazi. BOS: lenfosit artışlı pleosistoz, protein artar, glukoz azalır, fibria ağı(+), ARB, kültür Lenfositten sonra nötrofil döminansı olabilir ADA? ARB boyaması ( %15-20 Tüberküloz olgularında) http://www.virtualmedstudent.com/links/infectious_diseases/tu berculosis_meningitis.html
Tüberküloz Menenjit Tedavisi 2 ay dörtlü kombinasyon (izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol veya streptomisin) İdame: ikili kombinasyon (izoniazid, rifampisin) ile 12 aya tamamlanması önerilmektedir. Kortikosteroid intrakraniyal basınç artışı, beyin ödemi,, fokal nörolojik bozukluklar, hidrosefali, infarktlar, spinal blok Erişkinlerde prednizolon 60 mg/gün,4-6 hafta
TEŞEKKÜRLER