HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi

Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 1/Mart 2005 15 HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi P nar Kumru, Özgür P. Kartal, Gültekin Köse, Nurettin Aka, Begüm Büyüko lu Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, Kad n Hastal klar ve Do um Klini i, stanbul Özet Amaç: HELLP sendromu olgular m z n maternal-fetal mortalite ve morbidite sonuçlar n ve perinatal ve maternal komplikasyonlar n laboratuvar parametreleri ile olan iliflkisini incelemek. Yöntem: Klini imizde 1/1/1998-1/11/2004 tarihleri aras nda takip edilen 25 HELLP sendromu olgusunun laboratuvar bulgular maternal-fetal mortalite ve morbidite sonuçlar retrospektif olarak incelendi. En az bir adet perinatal ve maternal komplikasyon geliflen kad nlar n laboratuvar parametreleri ve laboratuvar parametrelerine göre perinatal ve maternal komplikasyon geliflme riski incelendi. Bulgular: Olgular n %92 si a r preeklampsi zemininde geliflmiflti. Olgular n yafl ortalamas 28,6 ± 5,6 y l olup, %72 si multipar idi. Ortalama gebelik haftas 31.8 ± 4.8 hafta, ortalama yeni do an a rl 1580.9 ± 850.6 g idi. Olgular n %88 i sezaryen ile do urtuldu. Olgular n hematolojik, karaci er ve böbrek fonksiyon testlerinde önemli de ifliklikler izlendi. Maternal mortalite 2 olguda dissemine intravasküler koagülasyon (DIK) nedeni ile gerçekleflti. En s k maternal morbidite sebebi dekolman plasenta (%28), en s k perinatal komplikasyon ise prematürite (%76) olarak tespit edildi. Maternal komplikasyon geliflen kad nlar n laboratuvar parametrelerinde protrombin zaman nda uzama, trombosit say s nda azalma, AST, ALT, bilirübin ve kreatinin düzeyinde artma tespit edildi. Perinatal komplikasyon geliflen kad nlar n laboratuvar parametrelerinden sadece fibrinojen düzeyinde azalma tespit edildi. Laboratuvar parametrelerine göre oluflturulan gruplarda perinatal komplikasyonu belirlemede fibrinojen düzeyinin < 200 mg/dl ve kreatinin > 2 mg/dl olmas d fl nda anlaml bulgu tespit edilemedi. Ancak trombosit say s n n < 70.000/mm3, AST düzeyinin > 400 IU/l, ALT düzeyinin > 400 IU/l, protrombin zaman n n > 14 sn, fibrinojen düzeyinin < 200 mg/dl ve kreatinin düzeyinin > 2 mg/dl olmas maternal komplikasyon geliflmesi için birbirinden ba ms z risk belirteci olarak tespit edildi. Sonuç: HELLP sendromu maternal-fetal mortalite ve morbiditeyi ciddi oranda artt rmaktad r. Ayr ca HELLP sendromu olan olgularda laboratuvar parametreleri perinatal sonucu belirlemede yeterince etkin olmay p, maternal komplikasyonlar belirlemede risk belirteci olarak kullan labilir. Anahtar kelimeler: HELLP sendromu, Maternal-fetal mortalite ve morbidite. THE EVALUATION OF CASES WITH HELLP SYNDROME Objective: To evaluate the maternal-fetal mortality and morbidity results and relationship between perinatal and maternal complications and maternal laboratory parameters. Methods: The laboratory findings, maternal fetal mortality and morbidity results of 25 cases with HELLP syndrome hospitalised in our clinic between 1/1/1998 and 1/11/2004 were evaluated retrospectively. The relation between laboratory parameters and the risk of perinatal and maternal complications of women that had at least one perinatal and maternal complication were evaluated. Results: Of the cases with HELLP syndrome 92% had preeclampsia. The mean age was 28.6 ± 5,6 years and 72% were multiparas. Mean age of gestation was 31.8 ± 4.8 weeks, mean newborn weight was 1580.9 ± 850.6 g. Of the 88% of the cases caeserian sections were performed. Serious changes were seen in the hematologic results, liver and renal function tests of cases with Yaz flma adresi: Dr. P nar Kumru Haydarpafla Numune Hastanesi, Kad n Hastal klar ve Do um Klini i, stanbul e-posta: p_kumru@yahoo.com

16 Kumru P ve ark., HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi HELLP syndrome. Maternal mortality occured as a result of DIC in two cases. The most common cause of maternal morbidity was abruptio placenta (28%), the most common perinatal complication was found to be prematurity (76%). Prolongation of prothrombin time, lowered platelets, increased levels of AST, ALT, bilirubin and creatinine were found as laboratory parameters in the group with maternal complications. Decrease in fibrinogen levels was noted in the group with perinatal complications. No significant changes in laboratory parameters were found to predict perinatal complications in groups selected according to laboratory parameters except fibrinogen levels < 200 mg/dl and creatinine levels > 2 mg/ dl. However, platelet numbers < 70 000 mm 3, AST levels < 200 mg/dl and creatinine levels > 2 mg/dl were found to be risk denominators for prediction of maternal complications separately. Conclusion: HELLP syndrome seriously increases maternal-fetal mortality and morbidity. Laboratory parameters in cases with HELLP syndrome are not efficient in detecting perinatal results, but can be used as risk denominators in evaluating maternal complications. Keywords: HELLP syndrome, Maternal-fetal mortality and morbidity. Girifl HELLP sendromu tüm gebeliklerin %0.1-0.6 s nda, a r preeklampsi ve eklampsili hastalar n %5-10 unda laboratuvar sonuçlar ile tespit edilen hemoliz (H), karaci er enzimlerinde yükselme (EL) ve trombosit say s nda düflme (LP) ile görülen bir tablo olup 1954 y l nda ilk defa Pritchard taraf ndan bahsedilmifl ve 1982 y l nda Weinstein taraf ndan tan mlanm flt r. 1,2 Tan ve tedavisinde halen tart flmalar olup hastal n karakteristi i mikroanjiopatik hemolitik anemi ve lokal trombosit agregasyonudur. 3 Genellikle fliddetli preeklampsi efllik eder. Olgular n %70 i antenatal, %30 u postpartum dönemde izlenir. 4 Literatürde HELLP sendromu tan s nda kullan lan farkl kriter ve metodlar nedeni ile farkl s kl k de erleri bildirilmifltir. Standart bir tan mlaman n olamamas na ra men flu anda HELLP sendromu tan s nda en çok kullan lan Sibai nin kriterleridir. 3,4 Hemoliz, karaci er enzimlerinde yükselme ve trombositopeni kriterlerinden bir veya en az ikisini tafl yan olgu parsiyel HELLP sendromu, üç kriteri de tafl yorsa komplet HELLP sendromu olarak tan mlanm flt r. 5 Martin ve arkadafllar 302 HELLP sendromu olgusunun retrospektif olarak incelenmesi sonucunda Missisipi klasifikasyonunu önermifllerdir. Olgular Klas I: trombosit say s < 50.000/ mm 3, Klas II: trombosit say s 50.000 100.000/mm 3, Klas III: trombosit say s 100.000 150.000/ mm 3 olarak s n flam fllard r. 6 HELLP sendromu ciddi maternal, perinatal mortalite ve morbidite nedeni olup DIK, akut böbrek yetmezli i (ABY), dekolman plasenta, pulmoner ödem, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), insizyon hatt ve bat n içinde hematom, karaci er rüptürü gibi çok ciddi komplikasyonlar ile karfl lafl labilir veya sonuçlanabilir. 5 Do um zamanlamas konusunda fetüsün gebelik haftas na ve annenin genel durumuna göre karar verilmektedir. Fetal akci er matürasyonu mevcutsa do um, akci- er matürasyonu henüz oluflmam fl ise genellikle acil do um önerilmekle birlikte konservatif yaklafl m öneren çal flmalar da bulunmaktad r. 7,8 Bu çal flmam zdaki amac m z HELLP sendromu olan olgular m z klinik, laboratuvar özelliklerini incelemek, maternal-fetal morbidite ve mortalite oranlar n belirlemek ayr ca laboratuvar bulgular ile maternal ve perinatal komplikasyonlar n iliflkisini de erlendirmektir. Yöntem Haydarpafla Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi Kad n Hastal klar ve Do um Klini i nde 1/1/1998 ve 1/11/2004 tarihleri aras nda takip edilen 148 preeklamptik olgudan 25 HELLP sendromu tan s konularak takip ve tedavisi yap lan olgular retrospektif olarak incelendi. HELLP sendromu tan s alan olgular n hastaneye yat flta rutin olarak yap lan laboratuvar analizlerinden hematolojik tetkikler, karaci er ve böbrek fonksiyon testleri de erlendirildi.

Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 1/Mart 2005 17 HELLP sendromu tan s Sibai taraf ndan tan mlanan; hemoliz, anormal periferik kan yaymas (flistosit varl ), artm fl bilirübin düzeyi (> 1.2 mg/dl), yüksek LDH düzeyi (> 600 IU/L), karaci er enzimlerinde yükselme (AST > 70 IU/L) ve trombosit say s n n < 100.000/mm 3 olmas ile konuldu. 3,4 Hastalar n yat fllar nda anne yafl (y l), gebelik say s (adet), do um say s (adet), gebelik haftas (hafta), yeni do an a rl (g), do um flekli, sistolik kan bas nc (SKB), diyastolik kan bas nc (DKB), hemoglobin (hb), hematokrit (hct), trombosit say - s, protrombin zaman, fibrinojen gibi hematolojik tetkikler, AST, ALT, LDH, total bilirübin gibi karaci- er fonksiyon testleri, ayr ca üre, kreatinin, ürik asit, total protein, albumin ve 24 saatlik idrarda protein ölçümü gibi böbrek fonksiyon testleri ile de- erlendirildi. Ayr ca perinatal komplikasyonlar aç - s ndan erken neonatal ölüm, prematürite, intrauterin geliflme gerili i (IUGR) ve intrauterin ölüm; maternal komplikasyonlar aç s ndan ise maternal mortalite, plasenta dekolman, DIK, ABY, insizyon hatt nda hematom, bat n içi kanama nedeni ile laparatomi ve eklampsi varl araflt r ld DIK tan s ; 1) Trombosit < 100.000/mm 3, 2) Fibrinojen < 300 mg/dl, 3) D-dimer > 40 mg/dl, 4) Protrombin zaman > 14 sn, 5) Parsiyel tromboplastin zaman > 40 sn parametrelerinin en az üçünü içeren olgulara konulmufltur. ABY ise oligo/anüri, kreatinin klerensi < 20 ml/dk ve serum kreatinini > 2 mg/dl olan olgulardan olufluyordu. Erken neonatal ölüm; canl do umun ard ndan ilk 7 gün içinde olan ölümleri kapsamakta idi. Klini imizde HELLP sendromu tan s alan olgularda öncelikle maternal genel durum ve ard ndan fetal gebelik haftas de erlendirilerek yönetime karar verilmektedir. Gebelerin hepsine konvülziyon profilaksisi, 4.5 gr i.v yükleme dozunu takiben 1.5-2 gr/saat i.v infüzyon fleklinde MgSO4 uyguland. Travayda olmayan gebelere servikal olgunlaflmay sa lamak amac yla misoprostol uyguland (4 saat ara ile vajinal 50 µg). Sonras nda gerekli olursa oksitosin infüzyonu ile indüksiyon uyguland. Do um flekli aç s ndan öncelikle vajinal yolla do um planland. ndüksiyona yan t vermemesi ve obstetrik nedenler geliflti inde do um sezeryan ile sonland - r ld. En az 1 adet maternal ve perinatal komplikasyonu olan ve olmayan kad nlar n klinik ve laboratuvar bulgular incelendi. Olgular hastaneye yat fltaki baz laboratuvar bulgular na göre gruplara ayr ld, maternal ve perinatal komplikasyonlar bu de erlere göre karfl laflt - r ld. Bu laboratuvar parametrelerinin maternal ve perinatal koplikasyonlar belirlemedeki önemi istatistiksel olarak de erlendirildi. Laboratuvar bulgular na göre ayr lan gruplar; 1. a. Trombosit < 70.000/mm 3 b. Trombosit > 70.000/mm 3 2. a. SGOT 400 IU/l b. SGOT < 400 IU/l 5. a. SGPT 400 IU/l b. SGPT < 400 IU/l 6. a. LDH 1400 IU/l b. LDH< 1400 IU/l 7. a. Protrombin zaman 14 sn b. Protrombin zaman < 14 sn 8. a. Fibrinojen < 200 mg/dl b. Fibrinojen 200 mg/dl 9. a. Kreatinin 2 mg/dl b. Kreatinin < 2 mg/dl Tüm biyokimyasal parametreler hastanemiz biyokimya laboratuvar nda; hemogram testleri AB- BOT cell DYN 3700 ve biyokimya testleri ise Aeroset otoanalizatörleri ile yap ld. statistiksel analizler SPSS for Windows, standart versiyon 11.5 bilgisayar program ile yap ld. Sürekli de iflkenler ortalama (x) ± standart sapma (Sx) fleklinde de erlendirildi. En az bir adet maternal ve perinatal komplikasyon geliflen grup ve geliflmeyen grubun yafl, primipar, multiparite, gebelik say s, do um say s, yeni do an a rl, do umdaki gebelik haftas, SKB, DKB, Hb, Hct, protrombin zaman, fibrinojen, AST, ALT, LDH, bilirübin, üre, kreatinin, ürik asit, total protein, albümin ve 24 saatlik idrarda protein düzeyleri student s t-test ile de erlendirildi. Yukar da belirtilen laboratuvar bulgular na göre ayr lan gruplardaki maternal ve perinatal komplikasyon varl ise Yates düzeltmesi ya-

18 Kumru P ve ark., HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi p larak ki-kare testi ve beflten küçük frekans varl - nda ise Fisher kesin ki-kare testi kullan larak karfl laflt r ld ve bu gruplardaki maternal ve perinatal komplikasyon geliflme riski Odds Ratio (OR) ve %95 seviyesinde Güven Aral klar (CI) hesapland. Bulgular Yüzk rksekiz eklamptik ve preeklamptik olgudan 25 i (%16.9) HELLP sendromu idi. Missisipi klasifikasyonuna göre olgular m z n %28 i (n= 7) Klass I, %36 s (n= 9) Klass II ve %36 s (n= 9) Klass III olarak de erlendirildi. Olgular n %92 si (n= 23) a r preeklampsi zemininde geliflmiflti. Olgular n yafl ortalamas 28.6 ± 5.6 y l olup gebelik say s 3.1 ± 2.1 adet idi. HELLP sendromlu olan olgular n %72 si multipar olarak tespit edildi. Olgular n %32 si 28 hafta öncesinde ve %68 i 28 hafta sonras izlenmifltir. Ortalama gebelik haftas 31.8 ± 4.8 hafta olup ortalama yeni do an a rl 1580.9 ± 850.6 g idi. Olgular n 22 si (%88) sezaryen ile, 3 ü (%12) vaginal yoldan do urtuldu. ntrauterin ölüm olan 2 HELLP sendromlu olgudan birinde misoprostol ile servikal olgunlu un oluflmamas, oksitosine yan t vermemesi ve maternal durumun kötüleflmesi nedeni ile di- er olguda ise plasenta previa olmas nedeni ile sezaryen ile do um yap lm flt r. Olgular n önemli demografik ve klinik parametreleri Tablo 1 de izlenmektedir. HELLP sendromu olan olgular n %76 s gebelikleri boyunca ayl k gebelik öncesi bak m almad tespit edildi. Ayr ca olgular n %88 i annenin yo un bak m ihtiyac oldu u için hastanemize sevk edilen hastalardan olufluyordu. Olgular n laboratuvar parametrelerinin de erlendirilmesinde önemli de ifliklikler izlendi. Özellikle hematolojik parametreler içinde Hb 9.4±1.8 g/dl, protrombin zaman 18.1±7.7 sn ve trombosit say s 61666.7±21696.4/mm 3 olarak tespit edildi. Hematolojik parametrelerdeki de ifliklikler Tablo 2 de izlenmektedir. Olgular n karaci er ve böbrek fonksiyon testleri içinden ise ortalama olarak AST 654.8 ± 545.8 IU/L, ALT 495.3±388.1 IU/L, LDH 2021.5±2016.6 IU/L, albumin 2.7±0.5 g/dl ve 24 saatlik idrarda protein 4.7±2.4 g olarak tespit edildi. Karaci er ve böbrek fonksiyon parametre de ifliklikleri Tablo 3 de gösterilmifltir. Maternal mortalite 2 olguda DIC nedeni ile gerçekleflti. Maternal morbidite yönünden de erlendirmede ise 6 olguda (%24) DIK, 7 olguda (%28) plasenta dekolman, 5 olguda (%20) ABY, 3 olguda (%12) eklampsi, 4 olguda (%16) insizyon hatt nda hematom ve 3 olguda (%12) bat n içi kanama nedeni ile relaparatomi yap lm flt r. Laparatomi yap lan bir olguda total abdominal histerektomi, 2 olguda ise uterin arter ligasyonu yap lm flt r. Olgular n maternal morbidite nedenleri ve oranlar Tablo 4 de gösterilmifltir. Erken neonatal ölüm 6 (%24) olguda, intrauterin dönemde ölüm 5 (%20) olguda saptand. Perinatal morbidite nedenlerinden olan prematürite ise 19 olguda (%76) ve IUGR 10 olguda (%40) tespit edildi (Tablo 5). En az bir adet maternal komplikasyon geliflen ve geliflmeyen kad nlar n klinik parametrelerinde istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanmad. Maternal komplikasyon olan kad nlar n laboratuvar parametrelerinde ise protrombin zaman nda uzama (p= 0.023), trombosit say s nda azalma (p= 0.012), AST düzeyinde artma (p= 0.03), ALT düzeyinde artma (p= 0.037), bilirübin düzeyinde artma (p= 0.012) ve kreatinin düzeyinde artma (p= 0.019) tespit edildi (Tablo 6). En az bir adet perinatal komplikasyon geliflen ve geliflmeyen kad nlar n klinik parametrelerinden sadece yeni do an a rl aç s ndan istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptan rken (p= 0.005), laboratuvar parametrelerinden ise sadece perinatal komplikasyon olan kad nlarda fibrinojen düzeyinde azalma tespit edilmifltir (p= 0.04) (Tablo 7). Laboratuvar parametrelerine göre oluflturulan gruplarda perinatal komplikasyonu belirlemede fibrinojen düzeyinin < 200 mgr/dl (p= 0.041) ve kreatinin düzeyinin > 2 mg/dl olmas (p= 0.008) olmas d fl nda anlaml laboratuvar bulgusu tespit edilemedi (Tablo 8). Laboratuvar parametrelerinden trombosit say s n n < 70.000/mm 3 olmas (p= 0.005 OR: 17.2). AST düzeyinin > 400 IU/l olmas (p= 0.014 OR: 9.4), ALT düzeyinin > 400 IU/l olmas (p= 0.045 OR: 6.4), protrombin zaman n n > 14 sn olmas (p= 0.013 OR: 15.8), fibrinojen düzeyinin < 200mgr/dl (p= 0.001 OR: 26) ve kreatinin düzeyinin > 2 mg/dl olmas (p=0.008) maternal komplikasyon geliflmesi için birbirinden ba ms z risk belirteci olarak tespit edildi (Tablo 9).

Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 1/Mart 2005 19 Tablo 1. HELLP sendromlu olan olgular n demografik özellikleri ve klinik parametreleri. Tablo 5. HELLP sendromu olan olgular m zda perinatal mortalite ve morbidite nedenleri ve oranlar. HELLP sendromlu olgular Say % Yafl (y l) 28.6±5.6 Primipar %28 Multipar %72 Fetal do um a rl (g) 1580.±850.6 Gebelik haftas (hafta) 31.8±4.8 Gravida (adet) 3.1±2.1 Parite (adet) 1.57±2.1 Sistolik kan bas nc (mmhg) 173.8±43.1 Diastolik kan bas nc (mmhg) 113.3±23.3 De erler ortalama (x) ± Standart sapma (Sx) olarak verildi. Tablo 2. HELLP sendromlu olan olgularda hematolojik parametreler. HELLP sendromlu olgular Hemoglobin (g/ dl) 9.4 ± 1.8 Hematokrit (%) 28.1 ± 6.2 P ht laflma Zaman (sn) 18.1 ± 7.7 Platelet (/mm 3 ) 61666.7 ± 21696.4 Fibrinojen (mg/ dl) 224 ± 144.5 MPV (Mean Platelet Volume) 10.1 ± 1.5 De erler ortalama (x) ± Standart sapma (Sx) olarak verildi. Tablo 3. HELLP sendromlu olan olgularda karaci er ve böbrek fonksiyon testleri içerisinde de erlendirilen önemli laboratuvar parametreleri. HELLP sendromlu olgular AST (IU/L) 654.8 ± 545.8 ALT (IU/L) 495.3 ± 388.1 LDH (IU/L) 2021.5 ± 2016.6 Bilüribin (mg/dl) 1.6 ± 1.4 Üre (mg/dl) 32.1 ± 19.6 Kreatinin (mg/dl) 0.9 ± 0.4 Ürik asit (mg/dl) 7,2 ± 1,9 Total protein (g/dl) 5 ± 1.3 Albumin (g/dl) 2.7 ± 0.5 Proteinüri (g/24 saat) 4.7 ± 2.4 De erler ortalama (x) ± Standart sapma (Sx) olarak verildi. Tablo 4. HELLP sendromu olan olgular m zda maternal morbidite nedenleri ve oranlar. Say % DIK6 24 Dekolman plasenta 7 28 Akut böbrek yetmezli i 5 20 Eklampsi 3 12 nsizyon hatt nda hematom 4 16 Laparatomi 3 12 De erler n, % olarak verildi. Perinatal mortalite 11 44 ntrauetrin ölüm 5 20 Erken neonatal ölüm 6 24 Prematürite 19 76 IUGR 10 40 De erler n, % olarak verildi. DIK geliflen olgular m z n de erlendirilmesinde maternal ölüm (p= 0.009), dekolman plasenta (p= 0.016), laparatomi (p= 0.001), ABY (p= 0.0001), insizyon hatt nda hematom (p=0.009) ve erken neonatal ölüm (p= 0.005) ile iliflkisi istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (Tablo 10). Tart flma HELLP Sendromu ciddi maternal-fetal mortalite ve morbiditeye sebep olan ve s kl kla fliddetli preeklampsi zemininde geliflen, hematolojik ve karaci- er fonksiyonlar nda dikkat çekici de iflikli e neden olan bir sendromdur. Genel literatür bilgilerine göre fliddetli preeklampsi ve eklampsi olgular n n %4-12 sinde HELLP sendromu görülmektedir. 9 Kesim ve arkadafllar gebeli in indükledi i hipertansiyon olgular nda bu oran %8.75, Zeng ve arkadafllar yapt klar çal flmada benzer olarak %8 olarak tespit etmifllerdir. 10,11 Bizim çal flmam zda ise bu oran %16.9 olarak izlendi. Tespit etti imiz yüksek oran n sebebinin, hastanemizin üçüncü basamak bak m veren bir merkez ve sevk hastanesi olmas nedeniyle oldu unu düflünüyoruz. Preeklampsinin aksine HELLP sendromuna daha çok multipar ve daha ileri yafltaki gebelerde rastlanmaktad r. 12 Çelik ve arkadafllar n n çal flmas nda yafl ortalamas 30 ± 5.9 y l ve olgular n %70 i multipard. 13 Bizim çal flmam zda yafl ortalamas 28.6 ± 5.6 y l ve olgular m z n %72 si multipar olarak tespit edildi. Fetal akci er matürasyonunun oluflmad HELLP sendromu olgular n n yönetimi konusunda tart flmalar devam etmektedir. fiiddetli preeklampsi olgular nda oldu u gibi hastal n do um ile sonland r lmas ve bekleme fleklindeki yönetim konu-

20 Kumru P ve ark., HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi Tablo 6. En az 1 maternal komplikasyon olan ve olmayan kad nlar n klinik ve laboratuvar parametreleri. Maternal komplikasyon var Maternal komplikasyon yok P de eri Yafl (y l) 28.7 ± 6.9 28.3 ± 4.6 0.851 Primipar 0.4 ± 0.5 1.6 ± 0.5 0.295 Multipar 1.6 ± 0.5 1.8 ± 0.4 0.295 Gravida (adet) 2.5 ± 1.8 3.1 ± 2.2 0.451 Parite (adet) 0.9 ± 1.2 1.9 ± 2.3 0.230 A rl k (g) 1476 ± 947.2 1800.4 ± 744 0.348 Gebelik Yafl (Hafta) 31 ± 5.3 32 ± 3.7 0.510 SKB (mmhg) 171 ± 43.1 174.7 ± 39.1 0.827 DKB (mmhg) 116 ± 22.7 110 ± 21.4 0.509 Hemoglobin (g/dl) 8.9 ± 1.5 9.7 ± 1.7 0.231 Hematokrit (%) 28.2 ± 4.5 28.4 ± 6.5 0.927 Protrombin Zaman (sn) 25.6 ± 23.9 10.6 ± 2.3 0.023* Trombosit (/mm 3 ) 56600 ± 18422.2 94533.3 ± 41064 0.012* Fibrinojen (mg/dl) 187.7 ± 157.5 270.9 ± 112,3 0.136 AST (IU/L) 1044.2 ± 1275.5 297.9 ± 163.4 0.03* ALT (IU/L) 743.4 ± 776.5 291.8 ± 156.1 0.037* LDH (IU/L) 2344.6 ± 275.5 1471.1± 996.2 0.269 Bilüribin (mg/dl) 2.5 ± 2.2 0.9 ± 0.5 0.012* Üre (mg/dl) 38.1 ± 24.8 29.8 ± 12.6 0.283 Kreatinin (mg/dl) 1.6 ± 0.9 0.9 ± 0.4 0.019* Ürik asit (mg/dl) 7.4 ± 2.5 7.1 ± 1.4 0.646 Total protein (g/dl) 4.8 ± 1.1 4.9 ± 1.5 0.792 Albümin (g/dl) 2.8 ± 0.5 2.6 ± 0.5 0.541 Protein (gr/24 sa idrar) 5.4 ± 2.6 3.9 ± 1.9 0.1 De erler ortalama (x) ± standart sapma (Sx) olarak verildi. * statistiksel olarak anlaml farkl l k tespit edildi. Tablo 7. En az 1 perinatal komplikasyon olan ve olmayan kad nlar n klinik ve laboratuvar parametreleri. Perinatal komplikasyon var Perinatal komplikasyon yok P de eri Yafl (y l) 28.6 ± 5.2 27.8 ± 7.1 0.777 Primipar 0.3 ± 0.4 0.4 ± 0.6 0.524 Multipar 1.7 ± 0.4 1.6 ± 0.6 0.524 Gravida (adet) 3.1 ± 2.1 2.2 ± 1.3 0.4 Parite (adet) 1.6 ± 2.1 1.2 ± 1.3 0.726 A rl k (g) 1448.3 ± 772.6 2560 ± 210.4 0.005* Gebelik Yafl (Hafta) 30.9 ± 4.3 34.8 ± 3,1 0.07 SKB (mmhg) 178 ± 39.6 154 ± 39.1 0.236 DKB (mmhg) 116 ± 18.5 98 ± 29.5 0.097 Hemoglobin (g/dl) 9.2 ± 1.7 9.7 ± 1.5 0.588 Hematokrit (%) 29 ± 5.3 25.6 ± 6.9 0.226 Protrombin Zaman (sn) 17.9 ± 18.3 11.3 ± 3.3 0.437 Trombosit (/mm 3 ) 80800 ± 39291.9 73600 ± 37931.5 0.716 Fibrinojen (mg/dl) 210.2 ± 118.3 347.4 ± 15.9 0.04* SGOT (IU/L) 668.8 ± 967.6 306.8 ± 105.8 0.419 SGPT (IU/L) 519.7 ± 190.9 283.6 ± 183.5 0.393 LDH (IU/L) 1851.8 ± 1987.5 1645.2 ± 1699.9 0.873 Bilüribin (mg/dl) 1.2 ± 0.9 2.6 ± 3.1 0.075 Üre (mg/dl) 34.1 ± 19.6 29.6 ± 14.1 0.639 Kreatinin (mg/dl) 1.3 ± 0.7 0.7 ± 0.2 0.098 Ürik asit (mg/dl) 7.4 ± 1.8 6.4 ± 1.9 0.317 Total protein (g/dl) 4.8 ± 1.4 4.9 ± 1.1 0.875 Albümin (g/dl) 2.6 ± 0.5 2.9 ± 0.3 0.283 Protein (gr/24 sa idrar) 4.7 ± 2.4 3.7 ± 1.6 0.395 De erler ortalama (x) ± standart sapma (Sx) olarak verildi. * statistiksel olarak anlaml farkl l k tespit edildi.

Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 1/Mart 2005 21 Tablo 8. HELLP sendromu olgular nda laboratuvar bulgular na göre perinatal komplikasyon oranlar. Perinatal komplikasyon var Perinatal komplikasyon yok P de eri OR (%95 CI) n (%) n (%) Trombosit< 70000 (/mm 3 ) 12(%60) 2(%40) 0.420 1.4(0.1-14.1) Trombosit> 70000 (/mm 3 ) 8(%40) 3(%60) AST >400 (IU/l) 7(%35) 1(%20) 0.520 1.3(0.9-18.8) AST<400 (IU/ l) 13(%65) 4(%80) ALT >400 (IU/l) 6(%30) 1(%20) 0.0.659 1.1(0.8-14.7) ALT <400 (IU/l) 14(%70) 4(%80) LDH >1400 (IU/l) 10(%50) 2(%40) 0.870 1.5(0.2-11.3) LDH <1400 (IU/l) 10(%50) 3(%60) Protrombin zaman >14 (sn) 5(%25) 1(%20) 0.815 0.6(0.3-11.5) Protrombin zaman <14 (sn) 15(%75) 4(%80) Fibrinojen <200mgr/dl 10(%50) 0 0.041 Fibrinojen >200 mgr/dl 10(%50) 5(%100) Kreatinin >2 mg/dl 4(%20) 0 0.008 Kreatinin <2 mg/dl 16(%80) 5(%100) De erler ortalama (x) ± Standart sapma (Sx), n % ve Odds Ratio (Parantez içinde %95 seviyede Güven Aral ) olarak verildi. Tablo 9. HELLP sendromu olgular nda laboratuar bulgular na göre maternal komplikasyon oranlar. Maternal komplikasyon var Maternal komplikasyon yok P de eri OR (%95 CI) n (%) n (%) Trombosit< 70000 (/mm 3 ) 9(%90) 5(%33.3) 0.005 17.2(1.6-179.6) Trombosit> 70000 (/mm 3 ) 1(%10) 10(%66.6) SGOT > 400 (IU/l) 6(%60) 2(%13.3) 0.014 9.4(1.3-68.5) SGOT< 400 (IU/l) 4(%40) 13(%86.7) SGPT >400 (IU/l) 5(%50) 2(%13.3) 0.045 6.4(0.9-46.7) SGPT <400 (IU/l) 5(%50) 13(%86.7) LDH >1400 (IU/l) 5(%50) 7(%46.7) 0.870 1.1(0.2-5.5) LDH <1400 (IU/l) 5(%50) 8(%53.3) Protrombin zaman >14 (sn) 5(%50) 1(%6.7) 0.013 15.8(13-196.4) Protrombin zaman <14 (sn) 5(%50) 14(%93.3) Fibrinojen <200 mgr/ dl 8(%80) 2(%13.3) 0.001 26(3.1-222.9) Fibrinojen >200 mgr/ dl 2(%20) 13(%53.3) Kreatinin >2 mg/ dl 4(%40) 0 0,008 Kreatinin <2 mg/ dl 6(%60) 15(%100) De erler ortalama (x) ± Standart sapma (Sx), n % ve Odds Ratio (Parantez içinde %95 seviyede Güven Aral ) olarak verildi.

22 Kumru P ve ark., HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi Tablo 10. DIK olgular n n maternal ve perinatal komplikasyonlar ve do um flekli ile olan iliflkisi. DIK tespit edilen olgular DIK tespit edilmeyen olgular p de eri Sezeryan 6(%100) 13(%68.4) 0.114 Maternal ölüm 2(%100) 0 0.009* Dekolman Plasenta 4(%66.7) 3(%15.8) 0.016* Laparatomi 3(%100) 0 0.001* ABY 5(%83.3) 1(%26.7) 0.0001* nsizyon hatt nda hematom 3(%50) 1(%5.3) 0.009* Prematürite 6(%100) 13(%68.4) 0.114 ntrauterin ölüm 1(%16.7) 4(%21.1) 0.815 Erken neonatal ölüm 4(%66.7) 2(%10.5) 0.005* IUGR 3(%50) 7(%36.8) 0.566 De erler n, % olarak verildi. * statistiksel olarak anlaml farkl l k tespit edildi. sundaki tart flma benzerlik göstermektedir. As l tedavi do umdur. 32 gebelik haftas ndan büyük gebelerde presentasyon anomalisi, plasenta previa yoksa, servikal olgunluk yeterli ise ve fetal distres yok ise ilk tercih vaginal yol ile do um olmal - d r. 14,15 Sezaryen oranlar konusunda literatürde farkl sonuçlar bildirilmifltir. Çelik ve arkadafllar sezaryen oran n %64, Rodriguez ve arkadafllar ise bu oran %97.5 olarak vermifllerdir. 13,16 Çal flmam zda sezaryen oran %88 olarak tespit edildi. HELLP sendromunun hematolojik parametrelerinden en önemlisi olan trombositopeni, maternalfetal morbidite ile iliflkilidir. Preeklampside geliflme gerili i ve ölü do um oranlar n n trombositopenisi olan olgularda daha fazla oldu u tespit edilmifltir. Trombositopenisi olan Klass I olan olgularda DIK, dekolman plasenta ve yeni do an döneminde olan ölüm daha s k izlenmifltir. 17 Bizim çal flmam zda da olgular n hematolojik parametrelerinin içerisinde anemi, protrombin zaman nda uzama ve trombositopeni dikkat çekici idi. Multisistemik bir hastal k olmas nedeni ile böbrek ve karaci er hasar sonucu baz biyokimyasal parametrelerde yükselme ve düflme tespit edilebilir. Bizim çal flmam zda AST, ALT, LDH, total bilirübin, ürik asit ve 24 saatlik idrarda proteinüride yükseklik ve total protein ve albuminde düflme tespit edildi. HELLP sendromu ciddi maternal mortalite ve morbidite sebebidir. Sibai, 442 HELLP sendromu olan olguyu de erlendirmifl ve %21 DIK, %16 dekolman plasenta, %7.7 ABY, %6 pulmoner ödem, %55 olguya kan transfüzyonu, %0.9 subkapsüler hematom ve %0.9 retina dekolman tespit edilmifl ve %2 hasta intraabdominal kanama nedeni ile laparatomi olmufltur. 3 Bizim çal flmam zda ise %24 DIK, %28 dekolman plasenta, %20 ABY, %12 eklampsi, %16 hemoraji tespit edildi ve %12 olgu intraabdominal kanama nedeni ile relaparatomi yap ld. Eklampsi oran Haddad ve arkadafllar taraf ndan fetal gebelik haftas n n artmas ile azald bildirilmifl ve < 28 gebelik haftalar nda eklampsi oran %16, > 32 haftalarda ise oran %3 olarak bildirilmifltir. 18 Bizim çal flmam zda eklampsi oran %12 olarak tespit edildi. Olgular m zda maternal komplikasyonlar n fazla olmas n n sebebinin hastanemizin üçüncü basamak bak m veren bir merkez olmas, olgular n büyük k sm n n hastaneye sevki s rada oluflan zaman kayb ve olgular n ço unun do um öncesi bak m almamas nedeni ile oldu unu düflünüyoruz. HELLP sendromu olan olgularda perinatal mortalite ve morbidite de artm flt r. Chames ve Sibai, 2003 y l nda yapt klar çal flmada 28 gebelik haftas ndan önce HELLP sendromu olan olgular n sonraki gebeliklerinde perinatal sonuçlar bildirmifller ve %53 olguda prematür do um, %27 IUGR tespit etmifller ve %11 perinatal mortalite bildirmifllerdir. 19 Roelofsen ve arkadafllar 20 ise perinatal mortaliteyi %17.6, Kesim ve arkadafllar ise %18.4 ölü do um, %51.6 IUGR, ve %36.8 perinatal mortalite bildirmifllerdir. 10 Eeltink ve arkadafllar 21 erken neonatal ölümü %9.9, Sibai ve arkadafllar 4 ise bu oran %17.4 olarak tespit etmifllerdir. Bizim çal flmam zda ise %76 prematürite, %20 intrauterin ölüm, %40 IUGR

Perinatoloji Dergisi Cilt: 13, Say : 1/Mart 2005 23 ve erken neonatal ölüm %24 olarak tespit edidi. Yabanc literatürlerden farkl olarak yüksek sonuçlar - m z n olgular n düflük sosyoekonomik seviyesi, düzensiz do um öncesi bak m takip ile iliflkili oldu unu düflünüyoruz. HELLP sendromlu olgularda kötü maternal sonuçlar için risk faktörleri araflt r lm fl. Haddad ve arkadafllar laboratuvar parametrelerinden trombosit say s < 50.000/mm 3, AST > 150 IU/L ve LDH > 1400 IU/L olmas n n kötü maternal sonuçlarla iliflkisi gösterilmifltir 18 Bizim çal flmam zda ise HELLP sendromu olan olgularda fibrinojen düzeyinin < 200 mg/dl olmas ve kreatinin düzeyinin > 2 mg/dl d fl nda perinatal komplikasyonu belirleyen bir laboratuvar parametresi tespit edilemedi. Trombosit say s n n < 70.000 / mm 3, AST düzeyinin > 400 IU/L, ALT düzeyinin > 400 IU/L, protrombin zaman n n > 14 sn, fibrinojen düzeyinin < 200 mg/dl ve kreatinin düzeyinin > 2 mg/dl olmas maternal komplikasyon geliflimini belirleyen birbirinden ba ms z belirteçler olarak tespit edilmifl olup kötü maternal sonuçlarla iliflkili bulunmufltur. Maternal mortalite ve morbidite sebeplerinden olan DIK, HELLP sendromunun di er komplikasyonlar ile s kl kla beraber izlenebilir. HELLP sendromu olan 183 olguda yap lan çal flmada DIK olgular nda s kl kla plasenta dekolman ve ABY ile birlikteli i dikkat çekici bulunmufltur. 18 Bizim çal flmam zda da HELLP sendromu olup DIK tespit edilen olgularda maternal ölüm, dekolman plasenta, laparatomi, ABY, insizyon hatt nda hematom ve erken neonatal ölüm ile iliflkisi tespit edildi. Sonuç olarak HELLP sendromu fetal ve maternal hayat tehdit eden nadir ama ciddi bir komplikasyonudur. HELLP sendromunun önceden tan s flu an için mümkün de ildir. Ancak özellikle a r preeklampsi zemininde geliflen HELLP sendromu olgular n n klinik ve laboratuvar bulgular n n de erlendirilmesi, yo un bak m veren üçüncü basamak merkeze h zla transferi ve fetal-maternal durum göz önüne al narak h zla do uma karar verilmesi çok önemlidir. Ayr ca HELLP sendromu olgular nda laboratuvar parametreleri, kötü perinatal sonucu belirlemede yeterince etkin olmay p, maternal komplikasyonlar n belirlemede birbirinden ba ms z risk belirteci olarak kullan labilir. Teflekkür: Çal flmada biyoistatistik konusunda yard m eden ve onay veren Marmara Üniversitesi Halk Sa l Bölümünden Yr. Doç. Dr Dilflat Cebeci ye teflekkür ederiz. Kaynaklar 1. Prichard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vasburg GJ. ntravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associted with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250: 89-98. 2. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-67. 3. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-elampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 501-9. 4. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-6. 5. Audibert F, Friedman SA, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP sendrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 460-4. 6. Martin Jr JF, Blake PG, Lowry SL, Perry Jr KG, Files JC, Morrison JC. Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990; 76: 737-41. 7. Wu SQ, Xu XH, Liu HL, Guo SL. Maternal and perinatal prognosis affected by the time of termination of pregnancy in patients with hemolysis elevated liver enzymes and low platelet syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003; 38: 334-6. 8. Tsatsaris U, Corbonne B, Dupre La Tour M, Cabrol D, Milliez J. Is conservative treatment of HELLP syndrome safe? Eur J Obstet Gnecol Reprod Biol 1998; 80: 139-41. 9. Davey DA, Mac Gillivray I. Classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892-8. 10. Kesim M, Erdemir M, Kaya, Karl k, Aydemir A. Gebeli in indükledi i hipertansiyon olgular nda maternal-perinatal morbidite ve mortalite. Perinatoloji Dergisi 2001; 9: 116-120 11. Zeng F, Chen D. A report of fourteen cases with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2002; 37: 526-8. 12. Egerman RS, Sibai BM: HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 381. 13. Celik C, Gezginc K, Altintepe L, Tonbul HZ, Yaman ST, Akyurek C, Turk S. Results of the pregnancies with HELLP syndrome. Ren Fail 2003; 25: 613-8. 14. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E. Agressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 818-22.

24 Kumru P ve ark., HELLP Sendromu Olgular m z n De erlendirilmesi 15. Dokuzeylül N, Özden S, Day c o lu V. Maternal and perinatal mortality and morbidity in pregnant women with partial and complete HELLP syndrome. Gynec Obstet Reprod Med 2004; 10: 27-32. 16. Rodriguaz B, Perez PC, Rocha LR, Perez JM, Martinez MA, Hernandez-Valencia M. Maternal and perinatal surgical complications in low platelet count for HELLP syndrome in severe preeclampsia-eclampsia in intensive care. Ginecol Obstet Mex 2003; 71: 379-86 17. Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, Mithell P, Cotton DB. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992; 79: 14-8. 18. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 444-8. 19. Chames MC, Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Sibai BM. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at or <28 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1504-7. 20. Roelofsen AC, Van Pampus MG, Aarnoudse JG. The HELLPsyndrome; maternal fetal outcome and follow up of infants. J Perinat Med 2003; 31: 201-8. 21. Eeltink CM, Lingen RA, Aarnoudse JG, Derks JB. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: spesific problems in the newborn. Pediatr 1993; 152: 160-3.