Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler

60 Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler Murat COŞKUN, 1 Süleyman Salih ZOROĞLU, 2 Mücahit ÖZTÜRK 3 ÖZET Bipolar bozukluğu olan erişkinlerle yapılan geriye dönük çalışmalar olguların %60 ında duygudurum belirtilerinin 20 yaşından ve %10-20 sinde 10 yaşından önce ortaya çıktığını göstermektedir. Bu durum psikiyatrik bozukluklarda erken tanı ve müdahalenin giderek önem kazandığı günümüzde, çocukluk ve ergenlik çağı başlangıçlı bipolar bozukluğa olan ilgiyi daha da artırmaktadır. Günümüzde çocukluk ve ergenlik çağı başlangıçlı bipolar bozukluğun varlığıyla ilgili bir kuşku olmasa da, hastalıkla ilgili değişik konularda henüz bir görüş birliğine varılmış değildir. Erişkin bipolar bozukluğundan farklılıklar gösteren ve tartışmaların sürdüğü konuların başında bipolar bozukluğun çocuk ve ergenlerdeki klinik özellikleri gelmektedir. Bu yazıda pediatrik bipolar bozukluğun klinik ve fenomenolojik özellikleri mevcut literatür ışığında gözden geçirilmektedir. PubMed juvenile/pediatric bipolar disorder, bipolar disorder children/adolescents anahtar sözcükleri kullanılarak taranmış ve ilgili makalelerin tam metin veya özetlerinden faydalanılmıştır. Başta Lewis s Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı nın dördüncü baskısı olmak üzere basılı kaynaklardan da yararlanılmıştır. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:60-67) Anahtar sözcükler: Bipolar bozukluk, çocuklar, ergenler, pediatrik bipolar bozukluk ABSTRACT Clinical and phenomenological features in pediatric bipolar disorder Retrospective studies in adults with bipolar disorder have reported that as many as 60% experienced the onset of their bipolar disorder before 20 years of age, and 10-20% reported the onset before 10 years of age. These findings make childhood and adolescence onset bipolar disorder more relevant as early recognition and intervention in psychiatric disorders have been increasingly important. Today, despite there is no doubt on the existance of pediatric bipolar disorder, there remains significant controversy about clinical and phenomenological features of disorder in children and adolescents. This review article aims to present and discuss clinical and phenomenological features of pediatric bipolar disorder in the light of current literature. We performed a search on Pubmed using keywords juvenile/pediatric bipolar disorder, bipolar disorder children/adolescents and reviewed fulltext or abstracts of relevant articles. We also benefited from print books particularly the fourth edition of Lewis s Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. (Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:60-67) Key words: bipolar disorder, children, adolescents, pediatric bipolar disorder 1 Arş.Gör.Dr., 2 Prof.Dr., İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ABD, İstanbul 3 Prof.Dr., Yeditepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ABD, İstanbul Yazışma adresi/address for correspondence: Dr. Murat COŞKUN, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ABD, 34093 Çapa- İstanbul/Türkiye E-mail: muratcoskun78@yahoo.com Anatolian Journal of Pychiatry 2010; 10:60-67

Coşkun ve ark. 61 A. GİRİŞ Taşkın ve kabarmış duygudurumla kendini belli eden bir delilik durumu eski çağlardan beri bilinmektedir. 1 Bununla birlikle bipolar bozukluğun (BB) psikiyatrik bir bozukluk olarak günümüzdekine benzer bir şekilde isimlendirilmesi 1850 li yıllarda Falret nin folie circulaire (döngüsel ruh hastalığı) ve Baillarger in folie à la double forme (çifte biçimli ruh hastalığı) kavramlarıyla başlamış görünmektedir. 1 Bunu izleyen yıllar ve son yüzyıl, bozukluğun birçok yönüyle araştırılmasını ve tanınmasını sağlamıştır. Bununla birlikte çocukluk ya da ergenlik çağı bipolar bozukluğundan söz edebilmek bozuklukla ilgili ilk araştırmaların başlamasından yaklaşık yüz yıl sonra olası olmuştur. Kraepelin (1921) maninin çocuklarda nadir olduğunu ve ergenlikten sonra belirgin olarak arttığını bildirmişse de, 2 erken başlangıçlı mani olgusu 20. yüzyılın ilk yarısında üzerinde durulan bir konu ol(a)mamıştır. Çocuklarda mani ol(a)mayacağıyla ilgili düşünce, erken dönem geniş ölçekli erişkin çalışmalarında hastaların en az %20 sinde hastalık belirtilerinin 19 yaşından önce ortaya çıktığının saptanmasına kadar sürmüştür. 3,4 BB olan erişkinlerde yapılan yakın zamanlı geriye dönük çalışmalar, bu kişilerin %60 ında duygudurum belirtilerinin 20 yaşından ve %10-20 sinde 10 yaşından önce ortaya çıktığını göstermektedir. 5-8 Diğer taraftan BB yaygınlığı ile ilgili ergenlerle yapılan bazı epidemiyolojik çalışmalar, erişkinlere benzer şekilde %1-2 arasında değişen yaygınlık bildirmiştir. Subsendromal belirtiler de katıldığında bu oran %6 oranına ulaşmaktadır. 2,9 Bu bulgular psikiyatrik bozuklukların erken dönem belirtilerinin fark edilmesi, erken tanı ve müdahalenin giderek önem kazandığı günümüzde çocukluk ya da ergenlik çağı bipolar bozukluğuna olan ilgiyi daha da artırmaktadır. Günümüzde çocuk ve ergenlik çağı başlangıçlı bipolar bozukluğun varlığıyla ilgili bir kuşku olmasa da, hastalığın erişkin başlangıçlı şeklinden önemli farklılıkları olduğu bilinmektedir. Bozukluğun çocuk ve erken ergenlik dönemlerinde ileri yaş ergenler ve erişkinlere göre daha farklı şekillerde ortaya çıkması ve sıklıkla diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla komorbid olması bu farklılıkların başında gelmektedir. 2,9,10 Bu durum, çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluğun tanı ve tedavisiyle ilgili kendine özgü zorluklar ve önem taşımaktadır. Bu gözden geçirme yazısında çocuk ve ergenlik çağı başlangıçlı bipolar bozukluğun klinik özelliklerinin mevcut literatür ışığında tartışılması planlanmaktadır. Bu yazıda pediatrik bipolar bozukluk (PBB) ifadesiyle, aksi belirtilmedikçe, çocukluk ve ergenlik çağı başlangıçlı BB kastedilmektedir. B. PEDİATRİK BİPOLAR BOZUKLUKTA TANIM VE SINIFLANDIRMA PBB literatüründe DSM-IV te yer alan tanım ve sınıflamalara ek olarak bazı terimler de sıklıkla kullanılmaktadır. DSM-IV Bipolar Bozukluk Tanımı ve/ya Sınıflaması: 11 Bipolar I bozukluk (BB tip I): En az bir hafta süreyle süren (hastane yatışı gerekiyorsa daha kısa) manik veya karma nöbetin bulunması. Bipolar II bozukluk (BB tip II): Tam bir manik ya da karma nöbet ölçütlerini karşılamayan, en az 4 gün süren hipomanik nöbetin bulunması. Başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk (BTA BB): Bu tanı diğer bipolar bozukluk tipleri için geçerli tanı ölçütlerini karşılamayan olgular için kullanılır. Bu tanımlama aynı zamanda BB tanısı konan, fakat klasik erişkin BB deki özellikleri taşımayan çocuk ve ergenlerin büyük bir kısmını tanımlamak için de kullanılmaktadır. 2,9 Karma nöbet: Hem manik, hem de depresif nöbet ölçütlerinin karşılandığı en az yedi gün süren nöbet. Hızlı döngülü (rapid cycling): Bir yıl içinde en az dört duygudurum nöbetinin olması. DSM-IV- TR ye göre hızlı döngülü nöbetler de aynı şekilde süre koşulunu karşılamalıdır (örn. manik nöbet için yedi gün). DSM-IV te yer alan döngü teriminin PBB ile ilgili birçok çalışmada kulanılan döngü (cycling) tanımlamasından farklı olduğu bilinmelidir. 2,9,12,13 PBB de aynı nöbet içinde yer alan farklı duygudurum dalgalanmaları da döngü olarak tanımlanmaktadır. Geller ve arkadaşları terminolojideki bu karışıklığı gidermek amacıyla nöbet sözcüğünün yalnız BB tip I için DSM-IV ölçütlerinin bütünüyle karşılandığı bozukluk süresini belirtmek için, döngü ifadesinin ise aynı nöbet içinde yer alan farklı duygudurum durumları arasındaki gidiş-gelişler için kullanılmasını önermiştir. 14 Bu tanımlamaya göre DSM-IV te yer alan hızlı döngülü tanımının yerini bir yıl içinde çoklu nöbetler (multiple episodes per year) ifadesinin alması önerilmiştir. PBB Literatüründe Sıklıkla Kullanılan, DSM- IV te Yer Almayan Tanım ve/ya Sınıflamalar: Ultra hızlı döngülü (Ultrapid cycling): Saatler veya günler süren kısa ve hızlı manik nöbetler (hipomani için gerekli en az dört günlük süre koşulunu karşılamayan). 12,15 Geller ve arkadaşları ultra hızlı döngüyü yılda 5 ile 364 döngü Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:60-67

62 Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler olarak tanımlamaktadır. 15 Ultradian döngülü (Ultradian cycling): Çok sık ve kısa süreli (dakika veya saatler süren) yineleyen döngüleri tanımlamaktadır. Geller ve arkadaşları ultradian döngüyü yılda 365 ten fazla döngüyü tanımlamak için kullanmıştır. 15 Ultradian döngüde maninin günde dört saatten uzun sürmesi gerekir. Ultradian döngüler veya mini döngüler bazı araştırmacılar tarafından duygudurum dalgalanmaları, duygudurum oynaklığı ve duygulanım disregulasyonu olarak da düşünülmüştür. 16 Ultra hızlı ve ultradian döngülü ifadeleri ilk olarak Kramlinger ve Post tarafından hızlı duygudurum kaymaları olan bir grup erişkin hastayı tanımlamak için kullanılmıştır, fakat bu tanımlamalar DSM-IV-TR de yer almamıştır. 17 Kompleks döngülü (Complex cycling): Geller ve arkadaşları tarafından daha uzun süreli bir döngü ya da nöbet içinde yer alan kısa süreli döngüleri belirtmek için kullanılmıştır. 15 Dar, ara ve geniş fenotipler: National Institute of Mental Health (NIMH) PBB Çalışma Grubu, bozukluğun çocuk ve ergenlerde ortaya çıkış şekliyle ilgili olarak dar ve geniş fenotip kavramlarını önermiştir. 16 Dar fenotipi olan çocuk ve ergenlerde, DSM-IV klasik BB tip I veya tip II ye uyan yineleyen majör depresyon, mani veya hipomani nöbetleri bulunmaktadır. Dar fenotipin aksine geniş fenotipi olan çocuk ve ergenler klinik olguların büyük bir kısmını oluşturur. Bu olgular net bir epizodik gidiş olmaksızın şiddetli irritabilite, duygudurum fırtınaları ve dalgalanmaları, şiddetli huysuzluk nöbetleri, depresyon, anksiyete, hiperaktivite belirtileri, konsantrasyon sorunları ve dürtüsellikle karakterizedir. 18 Bu tanımlamaya dayanarak Leibenluft ve arkadaşları PBB yi dar, ara ve geniş fenotip olarak üçe ayırmayı önermiştir. 19 Dar fenotip DSM-IV mani veya hipomani ölçütlerini tam olarak karşılayan (süre dahil) ve temel belirti olan kabarmış/taşkın duygudurum veya grandiyözitesi olan olgulara karşılık gelmektedir. Ara fenotip iki alt tipi içerir: Temel belirtilerin olduğu kısa süreli (örneğin 1-3 gün) nöbetleri olan olgular ve kabarmış/taşkın duygudurum olmadan yeterli süreyi karşılayan epizodik irritabl mani ya da hipomanisi olan olgular. Geniş fenotip, epizodik olmayan aşırı irritabilite ve aşırı uyarılmışlık belirtileriyle birlikte, kabarmış/taşkın duygudurum veya grandiyözitenin olmadığı dar fenotipten oluşmaktadır. DSM-IV te tanımlanan BTA BB geniş ve ara fenotiplere karşılık gelmektedir. 16 Fenotipik tanımlamaya yönelik bu tür çabalar PBB de evrensel bir terminolojinin oluşmasına yardım etmeyi sürdürecektir. Fenotipik tanımlamalar bozukluğun farmakolojik tedavisi, Anatolian Journal of Pychiatry 2010; 10:60-67 genetiği, nörofizyolojisi, tedavi yanıtı ve gidişi belirlemede oldukça önemlidir. C. PEDİYATRİK BİPOLAR BOZUKLUKTA KLİNİK VE FENOMENOLOJİK ÖZELLİKLER C1. Pediyatrik Bipolar Bozukluğa Gelişimsel Bakış BB nin orta ve geç ergenlikte ortaya çıkan şeklinin erişkin formuna benzediği düşünülse de, erken ergenlik ve ergenlik öncesi ortaya çıkan şeklinin klinik özellikleriyle ilgili tartışmalar sürmektedir. DSM-IV manik veya hipomanik nöbet belirtilerini sorgularken, normal çocukların da bu belirtileri özellikle birtakım ortam veya durumlarda belirli bir ölçüye kadar gösterebileceği unutulmamalıdır. Çocuğun duygudurum ve diğer belirtilerinin anormal ya da açık bir şekilde çocuğun, gelişimsel düzeyi ve bulunduğu ortama göre, her zamanki normal duygudurum ve davranışlarından farklı olduğunun belirlenmesi çok önemlidir. Örneğin, aşırı mutlu olma hali, artmış aktivite düzeyi, hızlı ve çok konuşma, kendine olan güvende artış ve birçok şey almak isteme gibi davranışlar 5-10 yaşlarındaki normal bir çocukta bayram günleri, doğum günleri veya başka özel gün veya zamanlarda gözlemlenebilecek davranışlardır. Manik belirtilerin ortaya çıkışının gelişimsel süreçte nasıl farklılıklar gösterebileceğinin dikkate alınması doğru tanı konmasını kolaylaştıracaktır. Örneğin, manik nöbetteki bir erişkinden farklı olarak okul çağındaki bir çocuğun riskli iş yatırımlarında bulunması, dikkatsizce araba kullanması veya çok sayıda kişiyle ve rasgele cinsel ilişkiye girmesi beklenmez. Bununla birlikte uygunsuz cinsel davranışlar (örneğin, diğerlerine uygunsuzca dokunmak, insanların içinde masturbasyon yapmak veya cinsel içerikli resimler çizmek) veya hiç yapmadığı bir şekilde tehlikeli oyunlar, davranışlar (örneğin, yüksek yerlerden atlama, cambazlık yapma gibi) sergileyebilir. Diğer taraftan çocuklarda manik ve hipomanik nöbet ayrımı da zor olabilir. Bu ayrım yapılırken çocuğun gelişimsel durumu ve bulunduğu ortam ve koşullar dikkate alınmalıdır. En az yedi günlük süre koşulu dışında manik nöbet çocuğun gelişimsel düzeyi ve çevresel koşullar altında (örneğin, okul, ev, yaşıtlar) o anki beklenen işlev düzeyinde belirgin bir bozulmanın var olmasını gerektirir. C2. Pediyatrik Bipolar Bozuklukta Manik Belirtiler Manik nöbet belirtilerinin önemli bir kısmının diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarında

Coşkun ve ark. 63 ve bir kısmının normal gelişen çocuklarda da görülebilmesi, PBB tanısının daha doğru konabilmesinde mani için daha özgül belirtilerin saptanmasını önemli kılmaktadır. Yakın tarihli bir metaanaliz çalışması çocuk ve ergenlerde en sık bildirilen 11 mani belirtisini ağırlıklı oran ve güven aralığıyla birlikte bildirmiştir (Tablo 1). 20 Artmış enerji düzeyi ve distraktibilite en sık, cinsellik artışı ise en az bildirilen belirtilerdir. Yükselmiş/öforik duygudurum ve irritabilite farklı çalışmalarda değişik oranlarda bildirilen belirtilerin başında gelirken, uyku gereksinmesinde azalma, düşüncelerin yarışması, yargı bozukluğu, basınçlı konuşma ve distraktibilite gibi belirtilerin oranlarnda da belirgin farklılıklar bulunmaktadır. 20 Tablo 1. Pediatrik bipolar bozukluk çalışmalarının metaanalizinde mani belirtileri * Ağırlıklı 95% güven Belirtiler oran (%) aralığı Artmış enerji 89 76-96 Distraktibilite 84 71-92 Basınçlı konuşma 82 69-90 İrritabilite 81 55-94 Grandiyözite 78 67-85 Yarışan düşünceler 74 51-88 Uyku gereksinmesinin azalması 72 53-86 Öfori/yükselmiş duygudurum 70 45-87 Yargı bozukluğu 69 38-89 Fikir uçuşması 56 46-66 Aşırı cinsellik 38 31-45 * Kowatch ve arkadaşları, 2005 ten uyarlanmıştır. Bazı araştırmacılar maniye özgül belirtilerden yükselmiş/taşkın duygudurum ve grandiyözitenin manik sendromun temel özellikleri olduğunu öne sürmüştür. 19,21,22 Yukarıdaki metaanaliz çalışmasında da görüldüğü gibi, bu iki belirti çocuk ve ergenlerde manik nöbette sık görülen belirtilerdir. Bununla birlikte farklı çalışmalarda öfori/kabarmış duygudurum oranları açısından belirgin farklılıklar vardır ve metaanalizdeki en büyük çalışmalardan birisi kabarmış duygudurum ya da grandiyözitenin varlığını dahil olma ölçütü olarak belirtmiştir. Tip I BB olan çocuk ve ergenlerden oluşan yakın zamanlı büyük bir çalışma iki belirtinin de varlığını dahil olma ölçütü olarak almamış olmasına karşın, yüksek oranlarda kabarmış/taşkın duygudurum (%86) ve grandiyözite (%57) bildirmiştir. 23 DSM-IV mani ölçütlerini karşılayan (temel belirtilerin olduğu ya da olmadığı) çocuk ve ergenlerle ilgili uzun dönem izleme çalışmaları sürmektedir. Her ne kadar temel belirti yaklaşımı tanısal doğruluğu artırmak için önemli olsa da, kabarmış/taşkın duygudurum veya grandiyöziteyi gerekli temel belirtiler olarak tanımlamadan önce uzun dönem izleme çalışmalarının sonucunu beklemek gerekmektedir. C3. Pediyatrik Bipolar Bozuklukta İrritabilitenin Yeri ve Önemi İrritabilite negatif duygusal olay veya durumlara karşı öfkelenme eşiğinin düşük olması olarak tanımlanır. 24 İrritabilite anormal duygusal tepkisellik bağlamında farklı şekillerde ortaya çıkabilir: Öfke eşiğinin düşük olması (küçük ve önemsiz şeylere öfkelenme), öfkenin hızla büyümesi, öfkenin çok uç noktalara varması ve öfkenin çok uzun sürmesi gibi. İrritabilite, manisi olan çocuk ve ergenlerin hemen hepsinde bulunduğundan PBB için duyarlı bir belirtidir. Bununla birlikte irritabilite DSM-IV te yer alan diğer bazı tanısal durumlar için de (davranım, majör depresif, yaygın anksiyete, travma sonrası stres bozuklukları gibi) geçerlidir. Diğer taraftan irritabilite DEHB ve yaygın gelişimsel bozukluğu olan çocuklarda da sık görülmektedir. Bu nedenle irritabilite PBB için düşük özgüllüğe sahiptir. DSM-IV, her ne kadar ek bir belirti varlığını gerektirse de, manik nöbet ölçütlerinde tek başına irritabl duygudurum varlığını A ölçütünün karşılanması için yeterli görmektedir. Bazı çalışmalar tek başına kronik irritabilitenin varlığının, özellikle de irritabilite şiddetliyse, agresyon eşlik ediyorsa ve değişkenlik gösteriyorsa, bipolar çocuk ve ergenlerde birincil duygudurum bozukluğu belirtisi olduğunu ve bunlarda kabarmış/ taşkın duygudurumun nadir olduğunu öne sürmüştür. 25-27 Bununla birlikte, PBB çalışmalarının birçoğunda kabarmış/taşkın duygudurum varlığının bildirilmesi bu düşünceyi desteklememektedir. Bu konuda henüz izleme ve uzun dönemli fenomenolojik çalışmalar olmadığından, PBB nin hangi sıklıkla yalnız irritabl duygudurum ile ortaya çıktığını söylemek zordur. C4. Pediyatrik Bipolar Bozuklukta Psikotik Belirtiler Her ne kadar bir manik belirti olmasa da, psikotik belirtiler PBB de %16-60 oranında görülmektedir. 2,28,29 İşitsel varsanılar en sık bildirilen psikotik belirtidir. 30,31 PBB ile ilgili olarak sözü edilen meta-analiz çalışmasında psikotik belirti Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:60-67

64 Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler oranı %42 (%24-62) olarak bildirilmiştir. 20 Yakın tarihli bir çalışmada tip I BB olan çocuk ve ergenlerde psikotik belirti oranı %35 olarak bildirilmiştir. 23 Erken başlangıçlı (18 yaşından önce) ve geç başlangıçlı (40 yaşından sonra) BB olan olguların karşılaştırıldığı bir çalışmada, erken başlangıçlı hastalarda psikotik belirtiler (%47 ye karşı %26) daha sık bulunmuştur. 32 Buna karşılık yatarak tedavi gören ergen ve erişkin bipolar hastalarla yapılan bir çalışmada psikotik özellikler ergenlerde erişkinlere göre daha az olarak bildirilmiştir. 33 Psikotik belirti sıklığıyla ilgili farklılıklar hem psikotik belirti yorumlarının farklı olmasından, hem de çalışmaların yöntemlerinden kaynaklanmış olabilir. Psikotik ve duygudurum belirtilerinin bir arada olması BB ile şizofreni arasında karşılıklı yanlış tanılamalara yol açabilmekle birlikte, tarihsel olarak bu durum kendini daha çok BB olan ergenlerin yaklaşık yarısına şizofreni tanısı konmasıyla göstermiştir. 30,34 C5. Pediyatrik Bipolar Bozuklukta Epizodik veya Kronik Mani Bazı araştırmacılar BB olan çocuk ve ergenlerin kronik manik belirtilerle seyredebileceğini öne sürmüş ve ortalama üç-dört yıl arasında değişen manik ya da karma nöbetler bildirmiştir. 12,25 Buna karşılık bir grup araştırmacı BB olan çocuk ve ergenlerin kronik seyredebileceği ve uzun süreli hastalıksız araların nadir olabileceğini belirtmekle birlikle, hastalığın epizodik olduğunu ve olguların birçoğunda manik ya da karma nöbetlerin üç-dört yıldan çok daha az olduğunu bildirmiştir. 31,35 DSM-IV manik, karma ya da hipomanik nöbet için ayrı bir anormal duygudurum dönemiyle birlikte eşlik eden belirtiler koşulu getirmektedir. Bu nedenle bazı araştırmacılar kesin BB tanısı koymada epizodik bir gidişin olması gerektiğini belirtmiştir. 19 BB olan çocuk ve ergenlerde sıklıkla komorbid dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, hızlı duygudurum dalgalanmaları ve manik/depresif belirtilerin karmaşık karışımları söz konudur. Bu özellikler bozukluğun gidişi sürecinde ayrı nöbet dönemlerinin tanımlanmasını zorlaştırmaktadır. Bununla birlikte ayrı bir anormal duygudurum dönemi ve eşlik eden belirtiler koşulunun daha kesin tanı koyma noktasında birtakım faydalarının olduğu açıktır. Diğer taraftan maninin özgül olmayan belirtileri (irritabilite, hızlı konuşma, psikomotor ajitasyon, distraktibilite) diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarında genellikle ayrı nöbetler şeklinde ortaya çıkmamaktadır. Her ne kadar maninin çocuk ve ergenlerde epizodik bir şekilde ortaya çıkması gerektiğine ilişkin kesin veriler olmasa Anatolian Journal of Pychiatry 2010; 10:60-67 da, bir çocuk veya ergende manik belirtilerin epizodik olarak ortaya çıkması BB olasılığını düşündürmelidir. C6. Pediatrik Bipolar Bozuklukta Karma Nöbetler ve Depresyon Birçok araştırmacı BB olan çocuk ve ergenlerin sıklıkla depresyon ve maninin bir arada bulunduğu ya da depresyon ve mani arasında hızlı gidiş gelişlerin olduğu kompleks döngülerden oluşan karma durumlar sergilediğini bildirmiştir. 15,25,36 BB nin çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre daha sık karma nöbetlerle ortaya çıktığı konusunda hemen hemen görüş birliği bulunmaktadır. 2,9,10,15,33,37 Bazı araştırmacılar yıllarca süren karma dönemlerle birlikte gün içinde mani ve depresyon arasında hızlı döngülerin olduğunu bildirmiştir. 15,25 Bu klinik gidiş sürecinde değişimler arasında açık ve net bir sınırın sıklıkla olmaması karma veya başka bir nöbet varlığı tanısını zorlaştırmaktadır. Gün içindeki duygudurum değişimlerinin tam olarak manik ve depresif nöbetler arasında gidiş geliş mi, yoksa manik ya da depresif nöbet içindeki dalgalanmalar mı olduğu tartışılan bir konu olmayı sürdürmektedir. DSM-IV te karma nöbet için gerekli ölçütler manik ve majör depresif nöbet ölçütlerinin bir hafta boyunca her gün birlikte olması şeklindedir. Şu şekildeki bir epizod bu ölçütleri karşılayabilir: 1) Eş zamanlı olan depresif ve manik belirtiler (taşkın/irritabl ve depresif duygudurum, artmış enerji, yarışan düşünceler, hızlı konuşma, gülme ve ağlama nöbetleri, ümitsizlik, suçluluk, ölme isteği ve intihara eğilim), 2) Depresif veya manik belirtilerin baskın olduğu kısa süreli ayrı durumlar arasında gidip gelmeler, 3) İki seçeneğin farklı şekillerde bir arada bulunması. Depresyon ve maninin birbiriyle çakışan ölçüt ve özellikleriyle birlikte var olan diğer komorbid durumlar belirtilerin depresyona mı, yoksa maniye mi ait olduğunu anlamayı zorlaştırabilir. Örneğin, irritabilite, ajitasyon ve artmış psikomotor aktivite iki duygudurum sırasında da olabilir ve depresyonla ilişkili uykusuzluğu azalmış uyku gereksinmesinden ayırmak zor olabilir. Depresif belirtiler PBB çalışmalarında sıklıkla bildirilen klinik özellikler arasındadır ve BB olan erişkinler sıklıkla çocukluk ve ergenlikte depresif dönemler yaşadığını bildirmektedir. 5-7 Yakın tarihli bir çalışma, BB olan çocuk ve ergenlerin %50 den fazlasının majör depresif nöbet (MDN) geçirdiğini bildirmektedir. 27 Depresyon, mani veya karma nöbet öncesinde ortaya çıkabilir. Depresyon tanısı konan bir çocuk veya ergen aslında BB olup ilk nöbet olarak MDN geçiriyor olabilir. Depresyon öncesinde hafif ve geçici

Coşkun ve ark. 65 manik belirtiler de olabilir. C7. Eşik Altı Klinik Tablolar Kliniğe başvuran bazı çocuk ve ergenler belirgin manik belirtiler ve özellikler göstermelerine karşın, DSM-IV te belirtilen BB tip I veya tip II ölçütlerini karşılamaz. Bunun nedenleri: 1) Manik belirtilerin DSM-IV ün manik, hipomanik ya da karma nöbet için gerektirdiği yeterli süre boyunca olmamaları, 2) Duygudurum bozukluğunun ve belirtilerinin ayrı nöbetler şeklinde ortaya çıkmaması, 3) Olası manik belirtilerin birbiriyle belirgin bir zamansal ilişki göstermemesi veya bu belirtilere duygudurum bozukluğunun eşlik etmemesi, 4) Anormal duygudurum ve diğer belirtilerin BB ile mi ilişkili olduğu, ya da başka tanısal durum(lar)la mı daha iyi açıklanabilir olduğuna karar verilememesi olabilir. 10 Bu çocuklara sıklıkla ciddi bir işlev bozukluğuyla birlikte BTA BB tanısı konuyor olsa da, bu olguların tanı ve tedavisi tartışmalıdır. 16,23 Eşik altı durumlarla ilgili çalışmalar henüz başlangıç aşamasındadır. Eşik altı belirtileri olup BTA BB tanısı konan çocuk ve gençleri BB tip I tanısı konan olgularla karşılaştıran büyük bir çalışmada BTA BB grubundaki olguların diğer gruptan manik belirtilerin süre ve şiddeti açısından farklılık göstermekle birlikte, temel manik belirtiler, komorbid durumlar ve aile öyküsü açısından belirgin bir farklılık göstermedikleri bulunmuştur. 23 Ön çalışmalar BTA BB tanısı konan bu olguların bazılarının iki yıl içinde BB tip I veya tip II ye ilerlediklerini göstermektedir. 35 Bununla birlikte bu olguların ne kadarının ilerde BB olan erişkinler olacağı, ya da hangi eşik altı tabloların BB tip I veya tip II gelişimini kestirebildiği henüz bilinmemektedir. C8. Pediyatrik Bipolar Bozukluğun Gidişi Yöntemleri arasında farklılıklar olmakla birlikte, PBB ile ilgili uzunlamasına izleme çalışmalarının hemen hepsi olguların %70-100 ünün mevcut nöbetlerinin er ya da geç gerilediğini (örneğin, iki ay süreyle herhangi bir BB belirtisinin olmaması) bildirmişlerdir. 12,35,38-41 İyileşen olguların %80 i izleyen iki-beş yıl içinde bir veya daha çok hastalık nöbeti yaşamaktadır. Uzunlamasına çalışmalarla birlikte geriye dönük çalışmalar bu hastalarda yüksek oranlarda hastane yatışı ve sağlık hizmetleri kullanımı, psikoz, intihar girişimi ve intiharla ölüm, BTA BB tan tip I ya da tip II BB ye ya da tip II BB den tip I BB ye dönüşme, madde kullanımı, işsizlik, yasal sorunlar, okul başarısızlığı ve psikososyal işlev bozukluğu bildirmektedir. 41,42 Yakın tarihli çalışmalar BB nin yalnız belirgin iyileşme ve yineleme dönemleri göstermediğini, sendromal veya subsendromal dalgalanmalarla gittiğini göstermiştir. 12,31,35 Uzun süreli yakın izleme çalışmaları olguların gözlem süresinin yaklaşık %40-60 kadarında sendromal ve subsendromal düzeyde BB belirtileri, özellikle depresyon ve karma belirtiler yaşadığını göstermiştir. 12,35 Farklı çalışmalar erken başlangıç yaşının, uzun süreli hastalığın, düşük sosyoekonomik düzeyin, karma veya hızlı döngülü nöbetlerin, psikozun, subsendromal belirtilerin, komorbid bozuklukların, olumsuz yaşam olaylarına maruz kalmanın ve ailesel psikopatolojinin olumsuz gidiş ve sonlanışla ilişkili olduğunu bildirmiştir. 10 D. SONUÇ PBB görece yeni bir tanısal durum ve araştırma alanı olmakla birlikte, BB tanısı konan çocuk ve ergenlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Veriler bipolar bozukluğun çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre klinik özellikleri ve gidişi, tedaviye yanıtı, sonlanması ve psikiyatrik komorbidite açısından farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Sürmekte ve yapılacak olan ileri araştırmalar bipolar bozukluğun çocuk ve ergenlerdeki klinik ve tanılayıcı özellikleri konusunda daha fazla bilgi sağlayacaktır. Bununla birlikte bu yazıda söz edildiği şekilde veya benzer belirtileri ve klinik gidişi olan çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk olasılığı düşünülmelidir. KAYNAKLAR 1. Akiskal H. İki uçlu bozuklukların sınıflandırılması, tanısı ve sınırları: Gözden geçirme. M Mario, SA Hagop, L Juan Jose, S Norman (Eds.), İki Uçlu Bozukluk, WPA Serisi, T Oral (Çev. Ed.), Psikiyatride Kanıta Dayalı Yaklaşım ve Deneyim, İstanbul, CSA Medikal Yayın., 2002. 2. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:107-125. 3. Carlson GA, Davenport YB, Jamison K. A comparison of outcome in adolescent and late-onset bipolar manic-depressive illness. Am J Psychiatry 1977; 134:919-922. 4. Loranger AW, Levine PW. Age at onset of bipolar affective illness. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:1345-1348. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:60-67

66 Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik özellikler 5. Egeland JA, Shaw JA, Endicott J, Pauls DL, Allen CR, Hostetter AM, et al. Prospective study of prodromal features for bipolarity in well Amish children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:786-796. 6. Chengappa KN, Kupfer DJ, Frank E, Houck PR, Grochocinski VJ, Cluss PA, et al. Relationship of birth cohort and early age at onset of illness in a bipolar disorder case registry. Am J Psychiatry 2003; 160:1636-1642. 7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The National Depressive and Manic-depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord 1994; 31:281-294. 8. Egeland JA, Hostetter AM, Pauls DL, Sussex JN. Prodromal symptoms before onset of manicdepressive disorder suggested by first hospital admission histories. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1245-1252. 9. Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:846-871. 10. Birmaher B, Axelson D, Pavuluri M. Bipolar disorder. M Andres, RV Fred (Eds.), Lewis s Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, fourth ed., Philadelphia, LWW, 2007, p.513-528. 11. Amerikan Psikiyatri Birliği. Psikiyatrik Hastalıkların Tanımlaması ve Sınıflandırılması Elkitabı, gözden geçirilmiş dördüncü baskı (DSM-IV-TR), Washington DC, Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000, E Köroğlu (Çev.), Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2001. 12. Geller B, Tillman R, Craney JL, Bolhofner K. Fouryear prospective outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:459-467. 13. Geller B, Zimerman B, Williams M, Bolhofner K, Craney JL, Delbello MP, et al. Diagnostic characteristics of 93 cases of a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype by gender, puberty and comorbid attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10:157-164. 14. Geller B, Tillman R, Bolhofner K. Proposed definitions of bipolar i disorder episodes and daily rapid cycling phenomena in preschoolers, schoolaged children, adolescents, and adults. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:217-222. 15. Geller B, Sun K, Zimerman B, Luby J, Frazier J, Williams Ml. Complex and rapid cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect Disord 1995; 34:259-268. 16. NIMH. National Institute of Mental Health research roundtable on prepubertal bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:871-878. 17. Kramlinger KG, Post RM. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness. Br J Psychiatry 1996; 168:314-323. 18. Biederman J, Faraone S, Mick E, Wozniak J, Chen L, Ouellette C. et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania; an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:997-1008. 19. Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK, Pine DS. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry 2003; 160:430-437. 20. Kowatch RA, Youngstrom EA, Danielyan A, Findling RL. Review and meta-analysis of the phenomenology and clinical characteristics of mania in children and adolescents. Bipolar Disord 2005; 7:483-496. 21. Geller B, Zimerman B, Williams M, Delbello MP, Fraizer J, Beringer L. Phenomenology of prepubertal and early adolescent bipolar disorder: Examples of elated mood, grandiose behaviors, decreased need for sleep, racing thoughts and hypersexuality. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002; 12:3-9. 22. Geller B, Zimerman B, Williams M, Delbello MP, Bolhofner K, Craney JL, et al. DSM-IV mania symptoms in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype compared to attentiondeficit hyperactive and normal controls. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002; 12:11-25. 23. Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, et al. Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1139-1148. 24. Leibenluft E, Blair RJR, Charney DS, Pine DS. Irritability in pediatric mania and other childhood psychopathology. Ann N Y Acad Sci 2003; 1008:201-218. 25. Biederman J, Faraone SV, Wozniak J, Mick E, Kwon A, Aleardi M. Further evidence of unique developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder: Findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years. J Affect Disord 2004; 82S:S45-S58. 26. Mick E, Spencer T, Wozniak J, Biederman J. Heterogeneity of irritability in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder subjects with and without mood disorders. Biol Psychiatry 2005; 58:576-582. 27. Wozniak J, Biederman J, Kiely K, Ablon JS, Faraone SV, Mundy E, et al. Mania-like symptoms suggestive of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:867-876. 28. Pavuluri MN, Herbener ES, Sweeney JA. Psychotic symptoms in pediatric bipolar disorder. J Affect Disord 2004; 80:19-28. Anatolian Journal of Pychiatry 2010; 10:60-67

Coşkun ve ark. 67 29. Pavuluri MN, Henry DB, Devineni B, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. A pharmacotherapy algorithm for bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psstabilization and maintenance of pediatric ychiatry 2004; 43:859-867. 30. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Schizophrenia, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), New York, 2000. 31. Findling RL, Gracious BL, McNamara NK, Youngstrom EA, Demeter CA, Branicky LA, et al. Rapid, continuous cycling and psychiatric comorbidity in pediatric bipolar I disorder. Bipolar Disord 2001; 3:202-210. 32. Schurhoff F, Belliver F, Jouvent R, Mouren- Simeoni MC, Bouvard M, Allilaire JF, et al. Early and late onset bipolar disorders: two different forms of manic-depressive illness? J Affect Disord 2000; 58:215-221. 33. McElroy SL, Strakowski SM, West S, Keck PE, McConville BJ. Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:44-49. 34. Werry JS, McClellan JM, Chard L. Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30:457-465. 35. Birmaher B, Axelson D, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, et al. Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:175-183. 36. Geller B, Williams M, Zimerman B, Frazier J, Beringer L, Warner KL. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms: Grandiose delusions; ultrarapid or ultradian cycling. J Affect Disord 1998; 51:81-91. 37. Krasa NR, Tolbert HA. Adolescent bipolar disorder: a nine-year experience. J Affect Disord 1994; 30:175-184 38. Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. Bipolar disorder during adolescence and young adulthood in a community sample. Bipolar Disord 2000; 2:281-293. 39. Jairam R, Srinath S, Girimaji SC, Seshadri SP. A prospective 4-5 year follow-up of juvenile onset bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6:386-394. 40. Strober M, Schmidt-LAckner S, Freeman R, Bower S, Lampert C, DeAntonio M. Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: a five-year naturalistic, prospective followup. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:724-731. 41. Carlson GA, Bromet EJ, Driessens C, Mojtabai R, Schwartz JE. Age at onset, childhood psychopathology, and 2-year outcome in psychotic bipolar disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:307-309. 42. Rajeev J, Srinath S, Reddy Y, Shashikiran MG, Girimaji SC, Seshadri SP, et al. The index manic episode in juvenile-onset bipolar disorder: The pattern of recovery. Can J Psychiatry 2003; 48:52-55. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:60-67