GENETİK HASTALIKLAR GENETIC DISEASES Dr. Vedide SINAY (*) Genetik hastalıkları, yani yaşama kabiliyeti az,sakat ve hastalıklı çocukların dünyaya gelmesini önle~ mck için elimizden pek bir şey gelmıyordu. Son senelerdeki çalışmalar bu yolda doktora, bazı hallerde, bir dereceye kadar yardımcı olabilme ımkanını vermiştir. Bu yazımızda bunlardan söz edeceğiz. kısaca Genetik hastalıkların bir kısmı tek faktöre bağlıdır. Tek bir gen eksikliği vardır, bunlar seyrektir ama ayni aile içinde sık görülme oranı yüksektir. Adale atrofisi, Hemofili, Huntigton koresi böyle bir gen noksanından ileri gelenlerdir. Diğer bir gurup kromosom anomalisine bağlı~ dır: Down, Klinefelter ve Turner sendromları gibi. Bunlardan başka kısmen genetik ve kısmen diğer bir takım faktörlerin tesiriyle meydana gelen ve soy için tehlikesi az bulunan hastalıklar vardırki kongenital malformasyonlar, hipertansiyon, diabet, peptik ülser bu sınıfa girer. Bunlar doğuştan az çok marız kimselerdir. Hastahaneye yatırılan hasta çob cuklardan ortalama 20 de l'i genetik hastalıklı bulunur. Bu gibi çoc1~kların 10 da l'i hastahanede ölü yer. Tek faktör veya kromosoma bağ lı hastaların çoğu erken yaşta hayata göz yumar. Şizofreni, maniko-depressiv ve benzeri psikozlar ve sar'a gibi va~ kalarda - eğer doğum travması, nıe~ tabolizma ve kromosom bozukluğu, yahut genetik sendrom gibi belli bir sebep yoksa - böyle çocuk analarının tekrar doğurmasında çocukların hasta çıkması ihtimali 20 de 1 dir. Ebeveynden biri psikozlu ise çocuk~ (*) Zeynep-Kamil Hastanesi Doğum Servisi Şef Muavini -1-
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ t& akıl bozukluğu tehlikesi 7 de l'e yükselir. Tam sağır, yani dilsiz dediği~ miz çocuk doğuran kadınlarda, eğeı ailede böyle bir vak'a yok, ve bu sağırlık aşikar bir genetik sendromla beraber değil ve ortama ait bir fak~ tör bulunmuyorsa, tekrar sağır bir çocuk doğurma ihtimali loo'de 1 ka~ dardır. Halbuki sağır ana babadan sağır bir çocuk doğma şansı 16'da 1 dir. X O veya X X Y gibi seks kromosom bozuklukları nadiren ailevidir. Böyle bir çocuk doğuranların sonraki gebelikte ayni sendromu ta~ şıyan bir çocuk. doğurması ihtimali azdır. Bu gibi anaların tekrar gebe kalmalarına. rahatlıkla izin verile~ bilir. Anencephalus (beyin yokluğu), iniencephalus (arka kafada çatlaktan beynin dışarı çıkması), spina bifida cystica (vertebral kolonda kalan aralıktan menenjlerin dışarı fırlaması ) gibi asap kanalına ait malformasyonlar ayni sebebe bağlıdır. Yalnız hidrokefalus, spina bifida-. dan ileri gelmiyorsa bu gurubun dı.. şında kalır. Sinir kanalı malformasyonları, tek veya bir kaçı bir arada görülebilir. 1000 doğumda 1-4 arasında rastlanır. Böyle bir çocuk doğurmuş, kadının. gebeliğinde ayni sakatlıkta bir çocuk doğurma ihtimali 12 de: 1 dir. Kongenital kalp malformasyonları, doğumların 1000 de 6'sında görülebilir. Bunların 100 de 20'sini ventriküller arası perde yokluğu, 100 de 20 kadarını duktus arteriosus açıklığı, 100 de _lo'unu aorta koarktasyonu, büyük damarların yer de.. ğiştirmesi, Fallot tetralogisi, pulmoner stenos, atriumlar arası perde yokluğu, gibi anomaliler teşkil eder. Kalp nıalformasyonlu bir çocuk ana.. sının tekrar gc beliğinde doğacak çocuğun sakat kalpli olması ihtimali 100 de 2-4 kadardır. Ebeveynden biri aynı sakatlıkla malul ise bu ihtimal daha fazlalaşır. Pilor stenozu hazım borusunda en sık rastlanan malformasyonlar dır. Oğlanlarda daha çok olur 100 ı de 1-5 oranında görülür. Pilor stenozlu çocuk sahibi bir anadan doğacak çocuklardan oğlanlarda ltjo de 7 ve kızlarda 100 de 4 kadar aynı malformasyonla dünyaya gelir. Sade veya damak yarıklığı ıle birlikte bulunabilen tavşan dudak vak'aları, normal dudaklı damak ortası yarığından ayrılmalıdır. Tavşan dudak şekilleri hafif veya ağır olabilir. Doğumlarda görülme nispeti 1000 de 1 kadardır. Bu oran zencilefde daha az ve mongollarda daha fazladır. Doğacak çocuklarda tekıar görülme nispeti 100 de 4 kadar~ dır. Normal ebeveynden iki tane tavşan dudak doğmuş ise üçüncü 100 8 de 14 ihtimal ile tavşan dudaklı do ğacaktır. Kongenital kalça çıkığı oğlanlarda 4000 de 1, kızlarda 600 de 1 kaw dar rastlaıur. Bu teşhisler umumiyetle doğumdan bir sene veya daha.;;.;;...:2.;;;...
SIN AY sonra konur. Son zaınanlarda doğumu müteakip yapılan araştırmalarda kalça çıkığı vakalarının yukarıda bildirilenlerden 3-4 defa fazla olduğu ve yarıdan. fazlasının kendiliğinden iyileştiği öğrenilmiştir. Kalça çıkıklı çocukların ileride doğacak oğlan kardeşlerinde 150 de 1 ve kızlarda 20 de 1 ayni sakatlık ihtimali vardır. görülmesi İnsan hücresinde 23 çift yani 46 kromosom vardır. Kromosomlar biçimlerine ve büyüklüklerine göre sıralanmış ve numaralanmıştır. Autosom dediğimiz her bir kromosomda çiftler birbirine eştir. Yalnız seks kromosoında cinse göre farklı ol~p kadında X X ve erkekte X Y dir. Çocuğu meydana getirecek yuınurtarıın yarısı ana hücresinin 23 tek kromosom ile baba hücresinin 23 tek kromosomunun birleşmesinden oluşur. Anadan gelen yarıda X X seks çift kromosom undan bir tanesi X bulunur. Babadan gelecek seks kromosomu X Y olduğundan ikiye ayrılınca bir yarısında X ve diğer yarısında Y kalır. Eğer X li yarım birleşirse yumurta kız X X, yok Y li yarım birleşirse oğlan X Y olacaktır. K r o m o s o m anomalilerinden Down, Klinefelter ve Turner send üzerine bir kaç söz söyliye Vm: romları Mongolism dahi denilen Down sendromu, çocuk görülünce kolay anlaşılır, gözlerin burun tarafında kır.. şıklak, küçük ve biçimsiz kulak- lar, avuçta enine çizgiler, küçük ve kıvrık parmaklar, iriste lekeler, hipotoni ve diğer bazı anomaliler bulunur. Zeka geri kalır. Bu vak'aların çoğunda 21 numaralı çift kromosoma bir tane daha eklenmiştir: üçleme, trisomi. Bazan kromosom ano, malisi yer değiştirme şeklinde olur. Buna translokasyon denir.!18.ve kronıosom bir başka çifte çok defa 14 numeroya yapışır. Trisominin sebebini bilmiyoruz, görülme nispeti 700 de 1 kadardır. Kırkını geçmiş kadınlarda bu oran 100 de 2.5'a çıkar. Çocuk yapacak kadınlar bu işi 35 ya~ şına kadar bitirdikleri takdirde mongol çocukların dünyaya gelmesi yan yarıya azaltılmış olur. Çocuk sahibi olnıakta geç kalmış gebelerde amniotik hücre kültürü yapılıp kromosom muayenesile teşhis konur ve icabında gebeliğe son verilir. Mongol çocuk doğurmuş kadın tekrar gebe kaldığı zaman yeniden bir mongol doğup doğmayacağını_ anlamak için kromosom muayenesi yaptırma lıdır. Fetusd~ trisonii görülmezse kadının gönül rahatlığı ile gebeliğin sonunu beklemesi temin edilmiş o lur. Klinefelter _ s -e_ n d romu: O"l _ g an çocuk buluğ zamanına kadq,r normal görünüştedir. Fazla büyümez. Testisleri küçük ve serttir. Sperma yapmaz, memeleri büyükçe olabilir. Büyüdüğü zaman erkek vücut yapısına mahsus karakterler meydana çıkmaz. Bunlarda seks kromosomu X X Y, yani normal erkek kromosomuna bir X daha eklenmiştir
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ (trisomi). Testisin olgunlaşması ıçm Y kromosoma il:ıtiyaç vardır. Bir ta ne fazla X kromosomun bulunması testisin normal büyümesini önler. Turner sendromu: Bu vak'alar da seks kromosomu X O dır. Kadın~ lara mahsus :X X çift seks kromoso mundan bir tanesi eksik olduğun dan boy kısa, yumurtalıklar lifi çızgilerden ibaret, adet hiç yok (amenorrhea), kadınlığa mahsus vücu I; yapısı olgunlaşmamıştır. Daha başka anomalilerde buluna.bilir. Seks kromosomu bozuklukları uadiren soydandır. Böyle bir çocuk doğuranların sonraki gebeliklerde aynı sendromu taşıyan bir çocuk do-. ğurması ihtimali pek azdır. Bu ana~ farın tekrar gebe kalmaktan korkmalarına mahal yoktur. X seks kromosomuna bağlı hastalıklardan Duchenne kas distrofisi ve hemofili önemlidir. Bu iki hastahk erkeklerde meydana çıkar ve ta.. ~ıyıcı kadınlarla intikal eder. Kron:ı.osom muayenesi fetus'ün erkek olduğunu gösterirse bilhassa distrofi vak'alarında gebeliğe son verilmesi uygun olur. Çünkü bu çocuğun 100 de 50 ihtimal ile adale distrofili olacağı hesaba katılmalıdır. Eğer fetüs kız ise görünüşte sağlam doğa~ cak fakat 100 de 50 ihtimal ile has talığı gizli bir şekilde taşıyacaktır. Bu fetus'ün alınması uygun görülmez, ancak ileride sakat çocuk doğurması ihtimali daima göz önü:nde tutulmalıdır. Açık kalmış spina bifida vak a.. larında amnios mayiinde yüksek miktar alfa fetoprotein bulunur. Bu gibi hallerde çok defa beyin kusur~ ları da vardır. Fetus proteini kataciğerde teşekkül eder ve açık kalan f.tınir kanalından amnios mayiine ya ) ılır. Evvelce böyle sakat çocuk doğurmuş kadınların tekrar gebeliklerinde amnios mayiinde fetoprotein miktarı tayin edilir, eğer fetoprotein miktarı normalden çok fazla (10 misli artmış) bulunursa açık spina bifida var demektir. Müdahale edilir. Kapalı spina bifida vak'alarında fetoprotein miktarı artmadığı için bunlarda erken teşhis mümkün olmuyor. Rahim içinde, ölmüş fetus vak' alarında da fetoprotein artmış bulunuyor. Amnios mayiinin sitolojik ve bicşimik muayeneleri için amniosentese başvurulur. Gebeliğin 16'ncı haftası en uygun zamandır. Fetüsu11 etrafında yetecek kadar su bulundu~ ğnndan 15-20 ml zorluk çekmeden alınabilir, alınan mayi 10 ml'den az ise muayene neticesi uzun sürer ve teşhis gecikir. Ponksion daima karından yapılır, serviksten girilirse çocukta düşme tehlikesi olur. Vagina; da enfeksiyon tehlikesi de vardır. Amniosentes ancak ciddi bir fetus sakatlığı düşünüldüğü zaman göze alınır ve eşlerin rızaları ile ya.. pılır. Amniosentes'den evvel rah.. min ultrason muayenesi ile birden fazla fetus taşıyıp taşımadığına bakılır ve placentanın yapıştığı yer iyi.. ce tayin edilir. Placenta önde ise kanama tehlikesi vardır. Ponksiondan evvel mesane boşaltılır, lokal aneste- -4-
SINAY zi yapılır ve lomber ponksion iğnesi ile girilir. İlk bir kaç damla atılır, 15-20 ml. çekilir, hastahanede yaptırılmasına çok defa lüzum yoktur. L'ltrason muayenesi ile beraber hepsi 20-30 dakikada biter. Amniosentes tehlikesiz değildir, fetusun ölmesi, kanamalar ve enfeksion olabileceğini unutmamalıdır. Teşhis sonun- a.a ~ f e t-- us, un a ı ın m as -ın a k a_ r-a_ r verilir. _... - se 16 haftalık veya biraz daha geçmış - - g belerd- e e p -rostaglandin.. _. _. _ müda-.. haleyi çok kolaylaştırmıştır. Antenatal teşhis için kurulan laboratuarlar bir çok mütehassısların çalışmasına ihtiyaç gösteren büyük masraflı ve zaman alıcı tesislerdir. Yaşadığı süre hiç bir işe yaramayan ve daimi bir üzüntü, emek ve mas raf kaynağı olan birtakım yaratık..!arın dünyaya gelmesini önlediği düşünülürse bu laboratuarlardakj masrafların ucuz sayılması gerekir. İleride teşhis usulleri geliştikçe fay daları daha geniş ve yaygın olacağı şüphesizdir. ÖZET Kromozom sapmaları, X kromosoma bağlı resessiv bozukluklar, bazı doğuştan metabolizma kusurları ve spinal kanalın açık kalması gibi bir takım genetik hastalıklarda gebeliğin ileplemesine meydan bırakmadan vaktinde teşhis konup lüzumunda müdahale olanağına şimdi sahip bulunuyoruz. Amniotik mayiden alınan bir nümunede kromosom muayenesi ve alfa f etoprotein miktarının tayini ile prenatal bir teşhis konur. Bunda başlıca amaç ciddi sakatlıkları dolayısile ancak zorlukla yaşayabilecek mali.il çocukların c.oğumunu önlemek, sağlıklı normal çocukların dünyaya gelmesine yardımcı olmaktır. SUMMARY Chromosome aberration, X-linked recessive disorders, certains inborn errors of metabolism and open neuraltube defects are at present detectable early enough in pregnancy to allow termination. A sample of amiotic fluid foı prenatal diagnosis are processed far l.hromosome analysis and amniotk a-foetoprotein lewels. The major aim is to provent the birth of severly handicopped individuals who are incapable of leading or reasonable existence, and to allow parents arisk the opportunity to have normal healthy children. Alan E.H. Emery Yhe Practitioner, 1975 November, 641 M.A. Ferguson - Smith, İbid, 655 Allan L.D. Ferguson ~.. Smith, M.A. 1973 Lancet, II, 522 Brock, D.J. Baltan, A.E. Scrimgeowr, J.B. 1974 İbid. I, 767 Chan, T.K., 1972, İbid. II, 1258 REFERENCES -.. 5---. Owusu, S.K., 1972, İbid. 819 Harrison G.G., 1971, Brit. med. J. III, 451 C.O. Carter. The Practitioner, 1974, November, 667 C.0. Carter. and Evans 1973, Lancet, II, 924 F. Buchard, Presse med. 1974, 2648