374 Derleme Review Cardiopulmonary resuscitation in the view of ethics and law Mehmet Yokuflo lu, Mehmet Ery lmaz*, Oben Baysan Gülhane Askeri T p Akademisi, Kardiyoloji ve *Acil ve lk Yard m Anabilim Dallar, Ankara, Türkiye ÖZET T p hizmeti sunulurken temel prensip hastan n olas komplikasyonlar, ters ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmesi ve hastan n t bbi giriflimi kendi r zas ile kabul etmesidir. Ancak kardiyopulmoner resüssitasyonda bu etik normlara uymak mümkün de ildir. Sa l k çal flanlar yla hasta ve hasta yak nlar n n beklentilerinin, hedeflerinin örtüflmedi i durumlarda hukuki problem ç kabilir mi? Beklenen yaflam süresi ve kalitesi resüsitatif çabay etkilemeli midir? Halen tüm dünyada tart fl lmakta olan hukuki ve kültürel normlar n ülkemizde de tart fl lmaya aç lmas amac yla resüssitasyon iflleminde hastan n otonomi hakk, yarars zl k prensibi, resüssitasyonu sonland rma, resüssitasyonu kimlerin yapmas gerekti i, resüssitasyon esnas nda hasta yak nlar yla iliflkiler konular nda, kendi fikirlerimizi mevcut k lavuzlar ve literatür bilgileri fl nda özetlemeye çal flt k. (Anadolu Kardiyol Derg ) Anahtar kelimeler: Kardiyopulmoner resüssitasyon, etik, hukuk, kültür ABSTRACT In all medical and surgical interventions, the main principle is to inform the patient of possible complications, side and adverse effects of the intervention and patient s acceptance with his/her own will. However, it is impossible to obey this ethical norm in attempting cardiopulmonary resuscitation. May a legal problem arise when the goals of health care providers and the patient and family members could not be overlapped? Have expected survey and quality of life influence on resuscitative efforts? In order to discuss legal and cultural norms in our country, which is still under discussion all over the world, we tried to summarize our own opinions about the patient s autonomy, principle of futility, termination of resuscitation, who should attempt resuscitation and relations with family members during resuscitation under current guidelines and literature. (Anadolu Kardiyol Derg ) Key words: Cardiopulmonary resuscitation, ethics, law, culture Girifl Modern toplumlarda t bbi ve cerrahi tüm ifllemlerin ortak amac, öncelik s ras na göre yaflam korumak, bireyi sa l na kavuflturmak, ac y dindirmek ve fonksiyon kayb n s n rlamakt r. Kardiyopulmoner resüssitasyonun bu sayd klar m zdan farkl olarak çok önemli bir hedefi daha vard r ki, bu da klinik ölümü henüz düzelebilen safhas ndayken geri döndürmektir. Ancak bu, hastalar n küçük bir bölümünde baflar labilmektedir (1, 2). Türkiye Cumhuriyeti Devleti nin de kabul etti i ve iç hukukuna ithal etti i nsan Haklar Evrensel Beyannamesi nin konumuzla ilgili bölümleri yaflama hakk, insani olmayan ve zarar verici tedavilerden korunma hakk, özel yaflam ve aile yaflam na sayg, hastan n kendi durumu ve tedavi seçenekleri hakk nda bilgi alma özgürlü ü ile bu haklarla iliflkili olarak ay r mc l k içeren uygulamalardan korunma haklar n içerir. Bu beyannamenin ruhu insan onurunu yüceltmek ve karar vermede fleffaf olmakt r. Tüm dünyada halen tart fl lmakta olan kardiyopulmoner resüssitasyon (KPR) konusu son derece karmafl k olup ülkemizde henüz kapsaml olarak tart - fl lmaya bafllanmam flt r ve bu konuda yaz lanlar di er ülkelerdeki k lavuzlar n tercümesi niteli indedir (3). Ülkemizde KPR a karar vermede, sonland rmada, resüssitasyon s ras nda aile ile iliflkilerde genellikle sa l k çal flanlar olaylar yönlendirerek paternalist bir yaklafl m sergilemektedir. Bu paternalist yaklafl m geliflmifl ülkelerde ciddi elefltirilerle karfl karfl yad r ve yavafl yavafl yerini hasta ve yak nlar n n kat l m n içeren etik yaklafl mlara b rakmaktad r. Yine özellikle bat ülkelerinin hukukunda KPR ile ilgili düzenlemeler ve örnek olabilecek davalar dikkati çekmektedir (4). Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Yokuflo lu, Gülhane Askeri T p Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Tel: + 90 312 304 42 67 Gsm: +90 533 232 94 56 Faks: +90 312 304 42 50 E-posta: myokusoglu@gata.edu.tr
Anadolu Kardiyol Derg 375 Bu derlemede amac m z tüm dünyada henüz tart flmal bir konu olan KPR un etik ve hukuki boyutunu kültürel faktörlerden ileri derecede etkilenmesi sebebiyle ülkemizde de tart flmaya açmakt r. Bu amaçla dünyadaki mevcut k lavuzlar ve literatür bilgileri çerçevesinde konuyu özetleyip kendi görüfllerimizle birlikte gündeme tafl d k. Otonomi hakk Modern ça da etik prensipler çerçevesinde ülkemizde de yerini alan t p hukuku düzenlemelerinde hastan n otonomi hakk sakl d r. Buna göre her türlü t bbi ve cerrahi ifllemden önce hastan n bilgilendirilmesi ve ifllem için onay n n al nmas gerekmektedir. Hastan n bilgilendirilmesi, hekimin hastay karfl s na al p ifllem hakk nda bilgi vermesi veya ifllem ile ilgili haz r matbu formlar hastan n okuyup ifllem için r za gösterdi ine dair imza vermesi demek de ildir. Etik prensipler içerisinde hastan n bilgilendirilmesi; hastan n gerekli bilgiyi almas, kendi durumunu, prognozunu, önerilen giriflimin do al seyrini, tedavi alternatiflerini ve risk fayda iliflkisini anlamas demektir. Bu ifllem özellikle hastan n entelektüel seviyesinin azalmas yla zorlaflan ve vakit alan bir ifllemdir. Oysa pratikte kardiyopulmoner resüssitasyonun tan m nda yatan klinik ölümün geri döndürülmesi çabas için hastan n bilgilendirilmesi söz konusu olamaz. Zira karfl m zda fluuru kapal, klinik olarak ölmüfl bir birey vard r. Bunun yan s ra resüssitasyonun do as çok h zl davran lmas n gerektirmektedir. Dolay s yla bilgilendirme için vakit de yoktur. Sonuç olarak insanlar n en temel hakk olan bilgilendirme ifllemi kardiyopulmoner resüssitasyon için genellikle geçerli de ildir ve paternalist yaklafl m gerektirir. Acil durumlarda hasta onay na gerek olmad Amerika Birleflik Devletleri nde de kabul edilmektedir (5) Klinik ölümü geri döndürmeyi hedefleyen ancak, bu s rada hafiften a ra kadar genifl bir spektrumda nörolojik hasarlarla sonuçlanabilen ifllemleri yapanlar, (bu süreçte yer alan tüm sa l k çal flanlar ) acaba günün birinde tazminata mahkum edilirler mi? Avustralya k lavuzunda (6) kurtar c n n dava edilmekten korkmamas gerekti i ö ütlenmektedir, zira dünyada iyi niyetli bir giriflimden dolay kimseye dava aç lmamaktad r. Bu konuda ülkemiz hukuk sisteminde herhangi bir düzenleme bulunmamaktad r ve dolay s yla tan mlanm fl bir suç söz konusu de ildir. Ölme hakk da tüm dünyada tart flmal bir konudur, böyle bir hakk n kabul edilebilirli i bizim fikrimizce ve nsan Haklar Evrensel Beyannamesi gere ince söz konusu de ildir. Ancak son dönem kronik hastal olanlar için tart fl lmas gerekir. Holey ve ark.n n (7) çal flmas nda 1990 dan 2005 e nefrologlar n kronik diyaliz hastalar nda tavr n n de iflmeye bafllad n ve son dönem hastalarda (demans, iletiflimsiz hastalar ve bilinci kapal olgular) diyalize devam edilmemesinin ve KPR yap lmamas gerekti i yönünde fikir olufltu u ortaya konmaktad r. Benzer olarak, bir di er önemli konu da implante edilebilir, kardiyoverter defibrilatörü (ICD) olan olgulardaki yaklafl m tarz d r. Fiziksel veya biliflsel fonksiyonlar ileri derecede s n rlanm fl bireylerde hastan n hekimi ICD nin çal flmas n n devam na karar verebilir mi? Bu konuda da dünyada henüz herhangi bir fikir yoktur ve tart flmalar yeni bafllam flt r (8). Kuzey Amerika ve Bat Avrupa hukukunda ve KPR k lavuzlar nda resüssitasyon yapmay n (Do Not Attempt Resuscitation DNAR ) kavram ve bununla ilgili yöntemler belirtilmifltir, ancak ülkemizde henüz hukuki bir düzenleme olmad gibi, etik yönüyle de herhangi bir tart flma ve fikir beyan henüz yoktur. Yarars zl k Prensibi T bbi pratikte yer alan prensiplerden birisi de yarars zl k prensibidir. Buna göre yaflam süresi ve/veya yaflam kalitesinde herhangi bir iyileflme sa lamayan giriflimler beyhudedir. Burada olay n etik boyutunun yan s ra ekonomik boyutu da önem kazanmaktad r. Zira herhangi bir fayda beklenmiyorsa ifllem ve zaman maliyeti de göz önüne al nmal d r. Amerika Birleflik Devletleri verileri kurtar lan her yaflam için, 50 000 $ üzerinde maliyet öngörmektedir (9, 10). Bu bafll k alt nda tart flmak istedi imiz konu, resüssitasyon sonras prognozu belirleyen faktörlerin, resüssitasyon öncesi ve/veya esnas nda göz önüne al n p al nmamas d r. Bilindi i gibi, resüssitasyon sonras prognozu belirleyen faktörler, hastaya ait de iflkenler ve kardiyak arrest de iflkenleri olarak tan mlanmaktad r. Hastaya ait de iflkenler; hastan n bilinen efllik eden bir hastal n n varl ve almakta oldu u tedavidir. Kardiyak arrest de- iflkenleri ise; flahit olunmufl arrest, sa l k personelinin hastayla ilk temas nda hastan n kalp ritmi, kardiyak arrest ile resüssitasyona bafllama aras ndaki süre ve defibrilasyonun yap l p yap lmamas d r. Ancak bu faktörler tek bafl na veya kombine halde bile kalitatif yarars zl k prensibini karfl layamamaktad r. Örne in, metastatik malignitesi olanlarda kardiyovasküler kollaps geliflti inde, resüssitasyon yap l p yap lmamas, ciddi bir ikilem olarak karfl m zdad r. Metastatik malignitesi olanlar klinik olarak nispeten iyi durumda olabilirler. Yap lan çal flmalar metastatik kanserli kardiyak arrestlerin hastaneden taburcu olma flanslar n n %10 oldu unu ve bunlar n %4 ünün yaflam süresinin bir y l oldu unu bildirmektedir (11-13). Bunun yan nda hastayla ilk temastaki kalp ritmi resüssitasyonun, baflar s aç s ndan en önemli de iflkenlerden birisidir. Hastayla ilk temasta bradiaritmi veya asistoli olanlar, en kötü prognoza sahiptir. Miami çal flmas nda bu olgular n yaln zca %9 u hastaneye ulaflt r labilmifl ve hiç birisi taburcu edilememifltir (14). Tüm kardiyak arrestlerin yaln zca %7 ila 10 unda ilk temasta ritm sürekli ventrikül taflikardisi (VT) dir ve sonucu en iyi olan alt gruptur. Yüzde 88 inde resüssitasyon baflar l d r ve hastaneye canl ulaflt r labilirken %67 si taburcu edilebilir (14). Miami çal flmas nda olgular n en büyük bölümünü oluflturan, bafllang ç ritmi ventrikül fibrilasyonu (VF) olan gruptur ve prognozlar VT grubu ile asistoli grubu aras ndad r. Bu olgular n %40 baflar yla resüsite edilir ve hastaneye ulaflt r l rken %23 ü taburcu olur (14). Kardiyak arrestlerin ço ununun bafllang c, h zl sürekli VT dir ve kollaps ile hastayla temas zaman n n uzamas na ba l olarak ilk yard m personeli ulaflana kadar VF ye dejenere olmaktad r. Defibrilasyon sonras bradiaritmiler kötü prognostik belirteçtir. Defibrilasyon sonras kalp h z 60/dk alt nda olanlarda prognoz kötüdür ve bu olgular n %95 i hospitalizasyon öncesi veya hospitalizasyon esnas nda ölürler (15). Eisenberg ve ark.lar (16) çal flmalar nda standart kardiyopulmoner resüssitasyon (KPR) tekni i ile hastaneye ulaflt rma ve hastanede defibrilasyon ile derhal defibrile edilerek hastaneye ulaflt r lan gruplar karfl laflt rm fl ve standart KPR grubunda olgular n %23 ünün hastaneye canl ulaflt r labildi i ve bunlar n %7 sinin taburcu oldu u belirtilmifltir. Buna karfl l k derhal defibrile edilerek hastaneye ulaflt r lan grupta olgular n %53 ü hastaneye canl ulaflt r labilirken %26 s taburcu edilmifltir.
376 Anadolu Kardiyol Derg Bir baflka çal flmada ise reaksiyon zaman iki dakika alt nda ise sa kal m oran %48, 10 dakikadan uzun ise %10 dan azd r. Bunlar n ortalama reaksiyon zaman 13 dakika olup sa kal m oranlar %5 dir (17) (ilk kontakta ritmi VT, VF olanlarda ise %9.5 dir). Hastan n resüssitasyon sonras d fl dünya ile iletiflimi olmaks z n yaflamas acaba hasta ve/veya yak nlar için tatminkâr bir hedef olabilir mi? Buna kim karar vermeli? Hasta m, yak nlar m? E er yak nlar diyorsak burada da ciddi bir tan mlamaya gitmemiz gerekmektedir. Zira birinci derece akrabalardan birisi resüssitasyonu isterken di eri istemeyebilir. Ayr ca iletiflim yetene ini tamamen kaybetmifl yani vejetatif formda yaflayan bir insan n yaflam n n de eri de iflik kültürlerde ve de iflik durumlarda farkl de erlendirilmektedir. Yaflam n uzat lmas ve fluurun restorasyonu temel t bbi hedefler olmas na ra men hastan n kendi hedeflerinin ne oldu una kim karar verecektir? Hastal n n son döneminde olan bir flahs n yaflam n n bir veya iki hafta ya da bir ay daha uzat lmas resüssitasyon giriflimi için kabul edilebilir bir hedef midir? Uygun hedefi kim tayin etmelidir? Hasta bafl ndaki hekim mi? Hasta yak nlar m? Hastan n bizatihi kendisi mi ya da bu konuda deneyimli olanlar m? deal olan kardiyak arrest esnas nda bu sorulara yan t aramamakt r. Kardiyak arrest sonras resüssitasyonun sonucunu belirlemekte hekimler yan labilir ve bu kiflisel önyarg larla ilgili olabilir. Karar n çerçevesini toplumsal oydaflma çizmelidir. Fikrimizce toplumsal oydaflma içerisinde klinisyenler, t bbi etik uzmanlar, adli t p uzmanlar, hukukçular, sosyologlar, ilahiyatç lar ve hastan n kendisini temsilen toplumun tüm kültür ve sosyal katmanlar ndan insanlar olmal d r. Hasta yak nlar hekimi uygun olmayan gereksiz giriflimlere zorlayabilir. Ancak böyle durumlarda toplumsal oydaflman n ve bunun sonucu olarak vücuda getirilen hukukun varl nda hekimin giriflimi reddetme hakk do ar. Oysa halen ülkemizde bu konuda her hangi bir hukuki düzenleme yoktur. Amerikan T p Cemiyeti nin Etik ve Hukuk Konseyi 1991 y l nda hastan n sorumlu hekiminin resüssitasyonun beyhude oldu una karar vermesi durumunda, hastan n KPR yap lmas yönünde geçmiflteki talebine ra men KPR yap lmayabilir demektedir (18). Buna paralel olarak Amerikan Kalp Cemiyeti nin k lavuzuna göre KPR ve ileri yaflam deste inden fayda beklenmiyorsa (örne in KPR ile etkili dolafl m sa lanamam flsa) sa l k çal flanlar KPR ye zorlanamaz ifadesini kullanmaktad r (19). Birleflik Krall k k lavuzlar ise hastan n hekimi, hasta ve hastan n ailesiyle birlikte yerel politikalara uygun olarak resüssitasyon karar verilmesini gerektirmektedir. Ancak tüm kurumlar n resüssitasyon politikas nda aksi aflikar biçimde kararlaflt r lmad kça, KPR yap lmas istenmektedir (20). Resüssitasyonu sonland rma Hastanede resüssitasyonu sonland rma karar hastan n hekimine aittir. Hastane d fl nda ise hastay, arrest nedenini ve resüssitasyondaki prognostik faktörleri sa l k ekibi de erlendirmek durumundad r. Bu faktörler KPR bafllayana kadar geçen süre, efllik eden hastal k, arrest öncesi durum, hastayla ilk temastaki ritmdir. Bu faktörlerin hiçbirisi ne tek bafl na, ne de kombine olarak gidiflat kesin biçimde belirleyemez. Kötü prognoz ile iliflkili olan en önemli faktör resüssitasyon bafllayana kadar geçen süredir (21-23). Süre uzad kça hastaneden taburcu olma ve nörolojik sistemin intakt kalma flans azalmaktad r (24-25). Kardiyak arrest s ras nda nörolojik durumun gelece ini belirleyecek kesin bir kriter yoktur. Elimizdeki mevcut bilgiler KPR ve ileri kardiyak yaflam deste- ine ra men 30 dk içinde spontan dolafl m n geri dönmemesi halinde resüssitasyonun baflar l olamayaca n ve sonland r labilece ini iflaret etmektedir. E er spontan dolafl m KPR n herhangi bir zaman nda geri dönerse resüsitatif çaban n uzat lmas uygun bir hal tarz d r. Afl r doz ilaç veya arrest öncesi hipotermi (so uk suda bo ulma) gibi durumlarda resüssitasyonun süresi daha da uzat lmal d r. Ne halktan birisi, ne de sa l k personeli kardiyak arrest kurban n n mevcut veya gelecekteki yaflam kalitesini, mevcut veya tahmin edilen nörolojik duruma göre de erlendiremezler. Tahmin edilen yaflam kalitesi KPR u sonland rmak için asla bir ölçüt olarak kullan lamaz. Geri dönüflümsüz beyin hasar veya beyin ölümü resüssitasyon s ras nda belirlenemez. Hastane d fl kardiyak arrestlerde sa kal m %5 ila 18 aras nda de iflmektedir (26-28). Hekimler ile kardiyak arrest yaflayanlar n n yaflam kalitesi de- erlendirmeleri aras ndaki korelasyon ise oldukça zay ft r. nsanlar nadiren hastal klar n n gelece ini planlar ve pek ço u KPR konusunu konuflmak ya da direktif vermek istemez. S radan insanlar KPR un baflar s konusunda afl r iyimserdirler. Baz insanlar ise ciddi rezidüel nörolojik defisit ihtimali nedeniyle KPR u reddederler. Gerçekte pek çok çal flmada kardiyak arrest yaflayanlar nda yaflam kalitesinin kabul edilebilir düzeyde oldu u gösterilmifltir (29). SUPPORT çal flmas na göre resüssitasyon istemeyen olgular, KPR isteyen olgulara göre fikrini daha fazla de ifltirmektedir (30). Bu nedenle Amerika Birleflik Devletleri hukukunda DNAR emri iki ay süre ile geçerli kabul edilmektedir. Genel olarak kabul gören afla daki durumlarda resüssitasyon sonland r lmal d r. Etkili spontan dolafl m ve solunumun sa lanamamas Geri dönüflü olmayan ölümün aflikar belirtilerinin görülmesi (rigor mortis, dekapitasyon, ölü lekeleri) Kurtar c n n çevresel faktörlerle resüssitasyona devam edememesi (tehlikeli çevre kirlili i veya resüssitasyona devam edilmesi halinde di er insanlar n da risk alt nda kalma ihtimali) Kardiyopulmoner resüssitasyon uygulayacak personel risk alt na girecekse (Silahl çat flma sürerken atefl hatt nda resüssitasyon yap lamaz) Maksimal tedaviye ra men ilerleyici septik flok ya da kardiyojenik flok gibi durumlarda vital fonksiyonlar n bozulmas ve fizyolojik hiçbir faydan n beklenmedi i durumlar Yirmi üç haftal k gebelikten önce do anlar, do um a rl 400 g alt nda olanlar, anensefali, tirizomi 13 ve 18 saptanan yeni do anlar Hastan n geçerli DNAR emri varsa (Bu husus Transatlantik hukukunda vard r. Ülkemizdeki hukuk sistemi içerisinde böyle bir emrin geçerlili i ya da geçersizli i ile ilgili hiç bir düzenleme yoktur.) Resüssitasyonu kim yapmal d r? Hollanda da yap lan çal flmada kardiyak arreste flahit olanlar n %46 s çevredekiler, %44 ü aile fertleri, %1 i ise polis olarak saptanm flt r. Sa l k ekibi olay yerine gelene kadar olgular n %45 ine çevredekiler, %25 ine pratisyen hekimler, %19 una polis ve %11 ine aile fertleri temel resüssitasyona bafllam fllard r. Hastaneden taburcu olma oranlar nda, bu gruplar aras nda istatistiksel bir fark bulunamam flt r (31).
Anadolu Kardiyol Derg 377 ARREST çal flmas na göre kümülatif ortalama olarak kardiyovasküler kollaps sonras, olay yerine ilk önce polis ulaflmaktad r ve ortalama reaksiyon süresi 6 dk d r. Sa l k ekibinin ortalama reaksiyon süresi ise 11 dk d r (32). Buna göre öncelik s ras na göre tüm sa l k çal flanlar, kamu emniyet ve asayiflinden sorumlu personel, itfaiyeciler ve tüm toplum KPR konusunda bilgilendirilmeli ve e itilmelidir. Yine tecrübelerimize göre kurumumuzda kamu, emniyet ve asayifl personeline verilen acil t bbi müdahale ve KPR e itimlerinde motivasyon eksikli inin temel nedeninin personelin, bu ifllemler s ras nda hukuki sorumlulu unun do abilece i korkusu oldu u gözlenmektedir. Oysa ülkemiz hukukunda sorumluluk do uracak bir düzenleme yoktur. Bu konuda belirlenecek mevzuat n yürürlü e sokulmas ile toplumsal yarar sa lanaca düflüncesindeyiz. Resüssitasyon s ras nda hasta yak nlar n n hasta yan nda bulunmas Resisütatif eylemler s ras nda bir baflka tart flmal konu da, resüssitasyon s ras nda hasta yak nlar n n hasta bafl nda bulunmas na izin verilmesi konusudur. Atlantik ötesinde 1980 lerin sonunda bu konu tart flmaya aç lm fl ve 1990 larda hasta yak nlar - na izin verilmeye bafllanm flt r. Avrupa K tas nda ise bu konun gündeme gelmesi 3. Milenyumla birliktedir. Günümüze kadar geçen zamanda bat toplumlar nda, hasta yak nlar na izin verilmeye bafllanm flt r ve popüler bir konu olmas nedeniyle de çokça tart - fl lmaktad r. Amerikan Kalp Cemiyeti, Avrupa ve Avustralya k lavuzlar mümkün oldu unca hasta yak nlar na resüssitasyon s ras nda hasta yan nda bulunmalar için f rsat verilmesini önermektedir (1, 6, 19, 20). Ülkemizde ise hali haz rdaki uygulamalarda resüssitasyon esnas nda hasta yak nlar na hasta bafl nda bulunma izni verilmemektedir. Bu izini acaba sa l k personeli kendi inisiyatifini kullanarak m vermiyor, yoksa hasta yak nlar n n bu yönde bir talebi mi yok? Bu soruya yan t arayan iki çal flman n sonuçlar na göre böyle bir uygulamadan, bu uygulaman n sa layaca fayda ve zararlardan haberdar olmad m z görülmektedir (33, 34). Bad r ve Sepit in (34) stanbul ili üniversite, devlet ve Sosyal Sigortalar hastaneleri acil servislerinde çal flan hemflirelerle ve Yantural ve ark. lar n n (33) üniversite hastanelerinin acil t p servislerinde çal flan hekimlerle yapt klar çal flmalarda sa l k çal flanlar n n hiçbirisi resüssitasyon s ras nda hasta yak nlar n hasta yan na davet etmemifl ve hemflirelerin 3 /4 ü hekimlerin ise %82.8 inin hasta yak nlar n n resüssitasyon s ras nda hasta yan nda olmamas gerekti i yönündeki inançlar n ifade etmifltir. lginç bir di er saptama ise hekimlerin sadece %9 u kendilerine resüssitasyon uygulanmas halinde yak nlar n n kendi yanlar nda olmas na izin verilmesini arzu ettiklerini beyan etmifllerdir (33). Bunun yan s ra hasta yak nlar n n ise %78.4 ünün hastalar resüsite edilirken onlar n yan nda olmay arzu etmediklerini ifade etmifllerdir (34). Her iki çal flma da ülkemizde hiçbir sa l k kuruluflunun resüssitasyon s - ras nda hasta yak nlar n n hasta yan nda bulunmas n düzenleyen politikas veya protokolü olmad n bildirmektedir. Oysa Kuzey Amerika da bu yönde protokolü olmayan hastane oran %5 iken (35) bu oran Avrupa da %5.6 d r (36). Hemflirelerin %88.5 i, hekimlerin %82.7 si hasta yak nlar n n olmamas fikrine gerekçe olarak resüssitasyon ekibi ile hasta yak nlar aras nda olas gerginliklerin yaflanabilece i ve resüssitasyon ekibi üzerindeki stresin artaca fikrinden hareket etmektedir (33, 34). Bunun yan s - ra hasta yak nlar n psikolojik sars nt dan koruma kayg s ile hasta yak nlar n n resüssitasyonu sonland rma karar n etkileyebilece i endiflesidir. Bu endifleler önceleri bat ülkelerinde de dile getirilmifl ancak hasta yak nlar na izin verildi inde hasta yak nlar n n psikolojik travmas n n azald bizzat kendilerince ifade edilmifltir (37-41). Boyd ve White (42) ise çal flmalar nda hasta yak nlar n n hasta yan nda bulunmas n n, sa l k ekibi üzerindeki stresi artt rmad n bildirmifllerdir. Sonuç Kardiyopulmoner resüssitasyon konusunda ülkemizde yeterli çal flma yoktur, bunun yan s ra ne sa l k çal flanlar m z n, ne toplumumuzun, ne de toplum önderlerinin herhangi bir tecrübesi olmad kanaatindeyiz. Bu konuda düflünce oluflturulurken ve uygulanabilir protokoller haz rlan rken sa l k çal flanlar (resüssitasyonu uygulayanlar), psikiyatristler, sosyologlar, hukukçular ve toplum önderlerinin konuyu enine boyuna araflt rmalar, tart flmalar ve sonuçta ülkemiz gerçekleriyle örtüflen, ithal ve tercüme olmayan k lavuzlar haz rlamalar gerekti i ve bu k lavuzlara fliddetle ihtiyaç oldu u inanc nday z. Kaynaklar 1. Baskett PJ, Steen PA, Bossaert L; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S171-80. 2. Böttiger BW, Grabner C, Bauer H, Bode C, Weber T, Motsch J, et al. Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area. Heart 1999; 82: 674-9. 3. Kurtipek Ö. Kardiyopulmoner resüssitasyonun etik yönü. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3: 92-6. 4. Cantor MD, Braddock CH 3rd, Derse AR, Edwards DM, Logue GL, Nelson W, et al. Do-not-resuscitate orders and medical futility. Arch Intern Med 2003; 163: 2689-94. 5. Halperin H, Paradis N, Mosesso V Jr, Nichol G, Sayre M, Ornato JP, et al. Recommendations for implementation of community consultation and public disclosure under the Food and Drug Administration's "Exception from informed consent requirements for emergency research": a special report from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and Council on Cardiopulmonary, Perioperative and Critical Care: endorsed by the American College of Emergency Physicians and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007; 116: 1855-63. 6. Australian Resuscitation Council. Adult advanced life support: Australian Resuscitation Council Guidelines 2006. Emerg Med Australas 2006; 18: 337-56. 7. Holley JL, Davison SN, Moss AH. Nephrologists' changing practices in reported end-of-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 107-11. 8. Berger JT. The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. Ann Intern Med 2005; 142: 631-4. 9. Swor R, Compton S. Estimating cost-effectiveness of mass cardiopulmonary resuscitation training strategies to improve survival from cardiac arrest in private locations. Prehosp Emerg Care 2004; 8: 420-3. 10. Nichol G, Valenzuela T, Roe D, Clarc L, Huszti E, Wells GA. Cost effectiveness of defibrillation by targeted responders in public settings. Circulation 2003; 108: 697-703.
378 Anadolu Kardiyol Derg 11. Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, Teno J, Connors AF Jr, Desbiens N, et al. Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med 1997; 127: 1-12. 12. Kennedy BJ. Communicating with patients about advanced cancer. JAMA 1998; 280: 1403-4. 13. De Vos R, Haes HC, Koster RW, de Haan RJ. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999; 159: 249-54. 14. Myerburg RJ, Conde CA, Sung RJ, Mayorga-Cortes A, Mallon SM, Sheps DS, et al. Clinical, electrophysiologic and hemodynamic profile of patients resuscitated from prehospital cardiac arrest. Am J Med 1980; 68: 568-76. 15. Liberthson RR, Nagel EL, Hirschman JC, Nussenfeld SR. Prehospital ventricular defibrillation. Prognosis and follow-up course. N Engl J Med 1974; 291: 317-21. 16. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP, Blake B, Bergner L, Short FA, et al. Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980; 302: 1379-83. 17. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol 1999; 83 (Suppl 5B): 88D-90D. 18. Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. Guidelines for the appropriate use of do-notresuscitate orders. JAMA 1991; 265: 1868-71. 19. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 2: Ethical Issues. Circulation 2005; 112 (24 Suppl): IV6-IV11. 20. British Medical Association; Resuscitation Council (UK); Royal College of Nursing. Decisions Relating to Cardiopulmonary Resuscitation: a joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing. J Med Ethics 2001; 27: 310-6. 21. Barzilay Z, Somekh M, Sagy M, Boichis H. Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome. J Med 1998; 19: 229-41. 22. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation 1995; 30: 141-50. 23. Quan L, Wentz KR, Gore EJ, Copass MK. Outcome and predictors of outcome in pediatric submersion victims receiving prehospital care in King County, Washington. Pediatrics 1990; 86: 586-93. 24. Ronco R, King W, Donley DK, Tilden SJ. Outcome and cost at a children s hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 210-4. 25. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, McCrindle BW, Jarvis A, Edmonds J, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996; 335: 1473-9. 26. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998; 36: 29-36. 27. Ekstrom L, Herlitz J, Wennerblom B, Axelsson A, Bang A, Holmberg S. Survival after cardiac arrest outside hospital over a 12-year period in Gothenburg. Resuscitation 1994; 27: 181-7. 28. Kuisma M, Maatta T. Out-of-hospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996; 76: 18-23. 29. Nichol G, Stiell IG, Hebert P, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A. What is the quality of life for survivors of cardiac arrest? A prospective study. Acad Emerg Med 1999; 6: 95-102. 30. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospital patients: the study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995; 274: 1591-8. 31. Waalewijn RA, Tijssen JG, Koster RW. Bystander initiated actions in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: results from the Amsterdam Resuscitation Study (ARRESUST). Resuscitation 2001; 50: 273-9. 32. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-of-hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in 'Utstein' style. Resuscitation 1998; 38: 157-67. 33. Yanturali S, Ersoy G, Yuruktumen A, Aksay E, Suner S, Sonmez Y, et al. A national survey of Turkish emergency physician s perspectives regarding family witnessed cardiopulmonary resuscitation. Int J Clin Pract 2005; 59: 441-6. 34. Badir A, Sepit D. Family presence during CPR: a study of the experiences and opinions of Turkish critical care nurses. Int J Nurs Stud 2007; 44: 83-92. 35. MacLean SL, Guzzetta CE, White C, Fontaine D, Eichhorn DJ, Meyers TA, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: practices of critical care and emergency nurses. Am J Crit Care 2003; 12: 246-57. 36. Fulbrook P, Albarran JW, Latour JM. A European survey of critical care nurses' attitudes and experiences of having family members present during cardiopulmonary resuscitation. Int J Nurs Stud 2005; 42: 557-68. 37. Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987; 16: 673-5. 38. Redley B, Hood K. Staff attitudes towards family presence during resuscitation. Accid Emerg Nurs 1996; 4: 145-51. 39. Belanger MA, Reed S. A rural community hospital's experience with family-witnessed resuscitation. J Emerg Nurs 1997; 23: 238-9. 40. Eichhorn DJ, Meyers TA, Mitchell TG, Guzzetta CE. Opening the doors: family presence during resuscitation. J Cardiovasc Nurs 1996; 10: 59-70. 41. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE. Do families want to be present during CPR? A retrospective survey. J Emerg Nurs 1998; 24: 400-5. 42. Boyd R, White S. Does witnessed cardiopulmonary resuscitation alter perceived stress in accident and emergency staff? Eur J Emerg Med 2000; 7: 51-3.