LAPAROSKOPİK BİLATERAL TRANSPERİTONEAL ADRENALEKTOMİ Nihat Yavuz(*), Serkan Teksöz(*),İlknur Erenler Kılıç(*),Barış Bayraktar(*),Engin Hatipoğlu(*) Mete Düren (*), Sabri Ergüney(*),Yusuf Bükey(*), Pınar Kadıoğlu(**), Nurperi Gazioğlu (***). (*) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, (**)Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, (***) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı.
GİRİŞ Laparoskopik transperitoneal adrenalektomi adrenal bez patolojilerinin cerrahi tedavisinde giderek yaygınlaşan bir yöntemdir. Enerji kaynaklarının kullanımı ile laparoskopik solid organ cerrahisinde hızlı bir ilerleme kaydedilerek laparoskopik transperitoneal adrenalektomi adrenal cerrahisinde ilk seçenek haline gelmiştir.
GİRİŞ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında 21 olguya bilateral laparoskopik transperitoneal adrenalektomi uygulandı. Olguların 4 ü erkek, 17 i kadın olup ortalama yaş 39.5(23-54) idi.
ADRENAL GLANDLAR
BİLATERAL LAPAROSKOPİK ADRENALEKTOMİ ENDİKASYONLARI Cushing sendromu Pituitary adenom (Cushing hastalığı) Ektopik ACTH sekresyonu Mikronodüler ve makronodüler hiperplazi Bilateral Feokromositoma
AMELİYAT ÖNCESİ TANILAR Bilateral Adrenal kitle 4 Cushing hastalığı 16 (9 u hipofizden ameliyatlı) Feokromositoma 1 Toplam 21
TEKNİK ALT YAPI Sistem Analog Dijital,High Definition(HD) El aletleri Retraktör Fenestre grasper Enerji kaynakları Ligasure Ultrasonik makas Spesimen torbaları Endocatch Endobag
Ligasure
ULTRASONİK MAKAS
TEKNİKLER 1-Laparoskopik anterior transperitoneal (% 10) 2-Laparoskopik lateral transperitoneal* (% 70) 3-Laparoskopik lateral retroperitoneal 4-Laparoskopik posterior retroperitoneal (% 20) 5-Needleskopik lateral transperitoneal 6-Robot yardımlı laparoskopik lateral transperitoneal
BİLATERAL ADRENALEKTOMİ Lateral decubitis,4 + 4 trokar,30 teleskop Önce sol adrenalektomi yapılır. Gland endobag içerisine konularak karaciğerin üzerinde kalacak şekilde karın içerisine bırakılır. Trokar yerleri kapatıldıktan sonra hastaya tekrar pozisyon verilir. Sol tarafta önce torba içerisindeki sol gland bulunarak Kc. sağ lobu üzerine bırakılır. Sağ adrenalektomi gerçekleştirilir. Her iki gland aynı insizyondan çıkarılır.
SOL ADRENALEKTOMİ Lateral decubitis,4 trokar,30 teleskop Sol glandın ortaya konması daha zor(cushing,şişman) Splenik fleksura ve kolon mobilizasyonu Splenorenal ligamanın serbestleştirilmesi Dalak ile böbrek arasından yukarıya doğru diseksiyon Adrenal ven sıklıkla medialde yer alır Glandın laterali avaskülerdir Adrenal venin Ligasure-Ultrasonik makas ile ligasyonu. Adrenal ven görülmüyorsa ligasure ile önce lateral ve üst pol serbestleştirilir.sonrasında alt pol ve medial serbestleştirilir. Gland tümüyle serbestleştirildikten sonra torbaya konularak karaciğerin üzerinde kalacak şekilde karın içerisine bırakılır.
POZİSYON
TROKAR GİRİŞ YERLERİ
SAĞ ADRENALEKTOMİ Lateral decubitis,4 trokar,30 teleskop Sola nazaran glandın ortaya konması çok kolay Sağ adrenal gland daha yukarıda ve KC in arkasında olup inf vena kava ile ilişkisi önemlidir Hepatik fleksura serbestleştirilir.sağ triangüler lig. kesilir KC sağ lobu retrakte edilir.inf vena cava ve adrenal gland ortaya çıkarılır. Glandın üst polü ve laterali diseke edilir.inf vena cavanın lateral kenarı boyunca diseksiyona medialde devam edilir. Adrenal ven sıklıkla inf vena cavanın posteromedialinde yer alır. Adrenal venin ligasure-ultrasonik makas ile ligasyonu Diğer aşamalar aynıdır
POZİSYON
TROKAR GİRİŞ YERLERİ
BULGULAR Hiçbir olguda açığa geçilmedi. Ortalama ameliyat süresi 130dk(90-210) Olguların 13 üne (%61.9) dren uygulandı. Ameliyat sonrası analjezi NSAİİ ile sağlandı Aynı gün mobilizasyon sağlanarak oral alıma geçildi.
BULGULAR Dren uygulanan olgularda drenler 10 olguda PO.1. gün 3 olguda PO.2. gün alındı. Tüm olgulara kortizon ve fludrokortizon replasman tedavisi uygulandı. Ameliyat sonrası iki (%9.5) olguda trokar yeri enfeksiyonu görüldü. Mortalite görülmedi.
PATOLOJİ Diffüz Hiperplazi 16 Nodüler Hiperplazi 2 Bilateral nekrotizan iltihap 1 Korteks Adenomu (bir taraf) 1 Ganlionöroma (bir taraf) Feokromositoma 1 Toplam 21
SONUÇ Laparoskopik bilateral transperitoneal adrenalektomi; Adrenal bezin bilateral çıkarılması gereken durumlarda deneyimli merkezlerde güvenli ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Adrenal gland cerrahisinde Gold standard olarak kabul edilmektedir