ARTRİTLİ HASTALARDA KRONİK AĞRIYA İLİŞKİN BİREYSEL YÖNETİMİN HASTALARIN YETERSİZLİK DÜZEYİ VE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ARTRİTLİ HASTALARDA KRONİK AĞRIYA İLİŞKİN BİREYSEL YÖNETİMİN HASTALARIN YETERSİZLİK DÜZEYİ VE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI PROGRAMI DOKTORA TEZİ Arş. Gör. Serap PARLAR DANIŞMAN Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU İZMİR 2008

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ARTRİTLİ HASTALARDA KRONİK AĞRIYA İLİŞKİN BİREYSEL YÖNETİMİN HASTALARIN YETERSİZLİK DÜZEYİ VE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI PROGRAMI DOKTORA TEZİ Arş. Gör. Serap PARLAR DANIŞMAN Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU İZMİR 2008 II

DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ (Adı Soyadı) (İmza) Başkan : Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Danışman) Üye : Prof. Dr. Gökhan KESER. Üye : Prof. Dr. Fatoş ÖNEN. Üye : Prof. Dr. Aynur ESEN.. Üye : Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN... Doktora tezinin kabul edildiği tarih: III

Yanında olamadım, Yanımda olamadı, Ama hep yüreğimdeydi, Hep düşüncelerimdeydi, Uzaklarda da olsa Varlığı tezimi bitirme, sevgisi mutlu olma sebebim. Hayatıma güzellikler katan, Canım oğluma IV

ÖNSÖZ Tezimin şekillenmesinde ve tüm doktora eğitim sürecimde bana her türlü konuda destek ve yardımcı olan danışmanım ve çok değerli hocam Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği AD Başkanı Sayın Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU na, Mesleki eğitimim süresince ve tezimin planlanması ve yürütülmesinde katkısını, desteğini ve ilgisini esirgemeyen ve uzun bir süre danışmanlığımı yürüten çok değerli hocam Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Müdürü Sayın Prof. Dr. Gülümser ARGON a, Önerileriyle çalışmama ışık tutan ve çalışmamın yürütülmesinde son derece değerli katkıları olan ve tez jüri üyesi Sayın Prof. Dr. Gökhan KESER e, Her zaman önerilerini, desteklerini ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Aynur ESEN e, Sayın Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN a ve Sayın Doç. Dr. Asiye Durmaz AKYOL a, Tezimin istatistik aşamasında görüşleri ve destekleri ile bana son derece yardımcı olan Sayın Doç. Dr. Mehmet N. ORMAN a ve Araş. Gör. Hatice ULUER e, Çok değerli bilgilerini benimle paylaşan sevgili hocam sayın Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN a, Öneri ve görüşleriyle bana çok yardımcı olan, her zaman desteğini hissettiğim ve hissedeceğimi bildiğim sevgili arkadaşım sayın Araş.Gör. Dr. Yasemin TOKEM e, Çok değerli destek ve görüşlerinden dolayı sayın Araş.Gör. Dr. Yasemin Kuzeyli YILDIRIM a ve sayın Araş.Gör. Fatma Başalan İZ e, Araştırmamın uygulanması aşamasında olanak ve katkı sağlayan ve yardımlarını esirgemeyen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Polikliniği sorumlu hemşiresi Sayın Vildan ŞEKERCİ ye, Sayın Dr. Figen YARGUCU ZİHNİ ye, tüm poliklinik çalışanlarına ve Sevgi DEMİRCİ ye, Veri toplama aşamasında kolaylık sağlayan ve uygulamaya katılarak araştırmanın kaynağını oluşturan tüm diz osteoartritli ve romatoid artritli hastalarıma, Her zaman manevi destekleriyle yanımda olduklarını hissettiğim Araş.Gör. Esra AKIN KORHAN a, Araş.Gör. Nurten TAŞDEMİR e, Araş.Gör. Elif DİRİMEŞE ye, Araş.Gör. Züleyha SEKİ ye ve Araş.Gör. Bedriye AK a ve diğer tüm arkadaşlarıma, Tezim ve eğitimim boyunca desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili aileme, Tezim nedeniyle kendisine ait olan zamandan feragat eden ve manevi desteğini kelimelerle ifade edemeyeceğim canım oğlum Mehmet Akif SAĞLAM a, En içten ve binlerce teşekkürlerimi en samimi duygularla sunarım İZMİR, EYLÜL 2008 Araş.Gör. Serap PARLAR V

İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ GRAFİKLER DİZİNİ V VI XIV XVII BÖLÜM I 1 GİRİŞ 1 1.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU 1 1.2. ARAŞTIRMANIN AMACI 4 1.3. HİPOTEZLER 6 1.4. SAYILTILAR 7 1.5. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ 7 1.6. SINIRLILIKLAR 10 1.7. TANIMLAR 10 1.8. GENEL BİLGİLER 11 1.8.1. Artrit 11 1.8.1.1. Osteoartrit 11 1.8.1.1.1. Tanım 11 1.8.1.1.2. Epidemiyoloji 12 1.8.1.1.3. Etyoloji 12 1.8.1.1.4. Tanı 13 1.8.1.1.5. Klinik Bulgular 14 1.8.1.1.6. Tedavi 15 VI

1.8.1.2. Romatoid Artrit 16 1.8.1.2.1. Tanım 16 1.8.1.2.2. Epidemiyoloji 16 1.8.1.2.3. Etyoloji 17 1.8.1.2.4. Tanı 17 1.8.1.2.5. Klinik Bulgular 18 1.8.1.2.6. Tedavi 19 1.8.1.3. Artritli Hastanın Değerlendirilmesi 20 1.8.2. Ağrı 20 1.8.2.1. Ağrı Sınıflaması 21 1.8.2.2. Ağrı Teorileri 22 1.8.2.3. Ağrı Kontrolü 23 1.8.2.4. Ağrının Değerlendirilmesi 25 1.8.2.5. Ağrı Ölçümünde Kullanılan Yöntemler 27 1.8.2.5.1. Ağrı Ölçümünde Kullanılan Tek Boyutlu Yöntemler 27 1.8.2.5.2. Ağrı Ölçümünde Kullanılan Çok Boyutlu Yöntemler 28 1.8.2.6. Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler 28 1.8.2.7. Ağrı Tedavisinde Non-Farmakolojik Yöntemler 36 1.8.3. Artritli Bireylerde Ağrı Yönetimi 44 1.8.3.1. Hasta Eğitimi 44 1.8.3.2. Bireysel Yönetim 45 1.8.3.2.1. Bireysel Yönetimin Amacı 47 1.8.3.2.2. Bireysel Yönetimin Yararı 47 1.8.4. Artrit ve Yetersizlik 48 1.8.5. Artrit ve Yaşam Kalitesi 49 VII

BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM 51 2.1. ARAŞTIRMANIN TİPİ 51 2.2. ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI 51 2.3. ARAŞTIRMANIN EVRENİ 51 2.4. ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ 51 2.5. KULLANILAN GEREÇLER 52 2.5.1. Artritli Bireylere Özgü Hasta Tanıtım Formu (EK I) 52 2.5.2. Sağlık Değerlendirme Soru Anketi (EK II) 53 2.5.3. Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu (EK III) 56 2.5.4. SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği (EK IV) 57 2.5.5. Ağrı Yönetim Envanteri (EK V) 60 2.5.6. Artritte Bireysel Ağrı Yönetimi Kitabı (EK XIII) 61 2.6. VERİLERİN TOPLANMASI 61 2.6.1. Veri Toplama Araçlarının Uygulanması 61 2.6.2. Hastalara Verilen Eğitim Programı 62 2.7. ARAŞTIRMANIN BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLERİ 63 2.8. VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ VE SÜRESİ 64 2.9. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BULGULARIN ANALİZİ 65 2.10. SÜRE VE OLANAKLAR 66 2.11. ETİK AÇIKLAMALAR 66 BÖLÜM III 3. BULGULAR 68 3.1. HASTALARIN TANITICI ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN BULGULARI 68 VIII

3.2. HASTALARIN HASTALIK ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN 71 BULGULARI 3.3. HASTALARIN AĞRI YÖNETİMLERİNE İLİŞKİN BULGULARI 78 3.4. HASTALARIN BAZI AĞRI ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN 80 BULGULARI 3.5. HASTALARIN YETERSİZLİK VE SAĞLIK DURUMLARINI 84 DEĞERLENDİRME DÜZEYLERİNE İLİŞKİN BULGULARI 3.5.1. Hastaların Yetersizlik Puan Ortalamalarının İncelenmesi 84 3.5.2. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Sağlık Durumlarını 101 Değerlendirme Düzeylerinin İncelenmesi 3.6. MCGILL AĞRI SORU FORMUNUN İNCELENMESİ 104 3.6.1. Hastaların Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının İncelenmesi 104 3.6.2. Hastaların Ağrı Oranlama İndeksi Puan Ortalamalarının İncelenmesi 118 3.7. HASTALARIN YAŞAM KALİTELERİNE İLİŞKİN BULGULARI 123 3.7.1. Hastaların Eğitim Öncesi Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının 123 İncelenmesi 3.7.2. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yaşam Kalitesi Puan 124 Ortalamalarının İncelenmesi 3.8. HASTALARIN AĞRI YÖNTEMLERİNE İLİŞKİN BULGULARI 136 BÖLÜM IV 182 4. TARTIŞMA 182 4.1. HASTALARIN BAZI SOSYO-DEMOGRAFİK VE TANITICI 182 ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ 4.2. HASTALARIN HASTALIK ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN 184 IX

BULGULARIN İNCELENMESİ 4.2.1. Hastaların Tanı Yıllarına Ve Deneyimlenen Ağrı Sürelerine Göre 184 Dağılımlarının İncelenmesi 4.2.2. Hastaların Artrite Bağlı Etkilenen/Sınırlanan Günlük Yaşam 184 Aktiviteleri (GYA) ne Göre Dağılımlarının İncelenmesi 4.2.3. Hastaların Deformite Varlığına Göre Dağılımlarının İncelenmesi 185 4.2.4. Hastaların Ek Başka Bir Hastalığa Sahip Olma Durumlarına Göre 186 Dağılımlarının İncelenmesi 4.2.5. Hastaların Beden Kitle İndekslerine Göre Dağılımlarının 187 İncelenmesi 4.3. HASTALARIN AĞRI YÖNETİMLERİNE İLİŞKİN BULGULARININ 188 İNCELENMESİ 4.4. HASTALARIN AĞRI ÖZELLİKLERİNE İLİŞKİN BULGULARININ 189 İNCELENMESİ 4.4.1. Hastaların Ağrı Yerlerine Göre Dağılımlarının İncelenmesi 189 4.4.2. Hastaların Ağrılarını Azaltan Ve Arttıran Faktörlere Göre 189 Dağılımlarının İncelenmesi 4.4.3. Hastaların Ağrı Yakınmalarının Günlük Yaşam Aktivite 190 (GYA) lerini Etkileme Durumuna Göre Dağılımlarının İncelenmesi 4.4.4. Hastaların Ağrı Yönetiminde Başarılı Olma Durumlarına Göre 190 Dağılımlarının İncelenmesi 4.5. HASTALARIN YETERSİZLİK VE SAĞLIK DURUMLARINI 191 DEĞERLENDİRME DÜZEYLERİNE İLİŞKİN BULGULARININ İNCELENMESİ 4.5.1. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 191 X

Ortalamalarının İncelenmesi 4.5.2. Bağımsız Değişkenlere Ve Ölçüm Zamanlarına Göre Hastaların 194 Yetersizlik Puan Ortalamalarının Dağılımının İncelenmesi 4.5.3. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Sağlık Durumlarını 196 Değerlendirme Düzeylerinin İncelenmesi 4.6. MCGILL AĞRI SORU FORMUNUN İNCELENMESİ 197 4.6.1. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Var olan Ağrı Şiddeti Puan 197 Ortalamalarının İncelenmesi 4.6.2. Bağımsız Değişkenlere Ve Ölçüm Zamanlarına Göre Hastaların Var 200 Olan Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının Dağılımının İncelenmesi 4.6.3. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre En Kötü ve En Az Ağrı Şiddeti 201 Puan Ortalamalarının İncelenmesi 4.6.4. Hastaların Eğitim Öncesi Ağrı Oranlama İndeksi Puan 202 Ortalamalarının İncelenmesi 4.6.5. Hastaların Eğitim Sonrası İkinci Hafta Ağrı Oranlama İndeksi Puan 203 Ortalamalarının İncelenmesi 4.6.6. Hastaların Eğitim Sonrası Altıncı Hafta Ağrı Oranlama İndeksi 203 Puan Ortalamalarının İncelenmesi 4.7. HASTALARIN YAŞAM KALİTELERİNE İLİŞKİN BULGULARININ 204 İNCELENMESİ 4.7.1. Hastaların Eğitim Öncesi Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının 204 İncelenmesi 4.7.2. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yaşam Kalitesi Puan 206 Ortalamalarının İncelenmesi 4.8. HASTALARIN AĞRI YÖNTEMLERİNE İLİŞKİN BULGULARININ 208 XI

İNCELENMESİ 4.8.1. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Kullandıkları Ağrı Yönetim 208 Yöntemleri Puan Ortalamalarının İncelenmesi 4.8.2. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Kullandıkları Ağrı Yönetim 212 Yöntemlerinin Yararlılık Puan Ortalamalarının incelenmesi BÖLÜM V 216 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 216 5.1. SONUÇLAR 216 5.2. ÖNERİLER 223 BÖLÜM VI 225 6.1. ÖZET 225 6.2. ABSTARCT 228 YARARLANILAN KAYNAKLAR 231 EKLER 249 EK I Artritli Bireylere Özgü Hasta Tanıtım Formu 249 EK II Sağlık Değerlendirme Soru Anketi 251 EK III Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu 255 EK IV SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği 256 EK V Ağrı Yönetim Envanteri 258 EK VI Fibromiyalji Sendromunda Hassas Noktaların Dağılım Şekli 263 EK VII Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu 264 EK VIII E. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel Etik Kurul İzin Yazısı 266 XII

EK IX E. Ü. Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu İzin Yazısı 267 EK X E.Ü. Tıp Fakültesi Hastanesi İzin Yazısı 269 EK XI Ağrı Yönetim Envanteri İzin Yazısı 270 EK XII Hasta Eğitim Kitapçığı Artritte Bireysel Ağrı Yönetimi 273 ÖZGEÇMİŞ 272 XIII

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1. OA ve RA Arasındaki Fark 20 Tablo 2. RA ve OA li Bireyler İçin Bireysel Yönetim Eğitiminin Etkinliği 48 Tablo 3. Ağrı Şiddetini Puana Çevirme Cetveli 55 Tablo 4. Yeniden Kodlanmış Değerlerin Kaydedilmesinden Sonra SF 36 nın 59 Her Bir Alt Başlığının Son Puanlanması ve Değerlendirilmesi Tablo 5. Eğitimin İçeriği 63 Tablo 6. Uygulanan Girişim Listesi 64 Tablo 7. Araştırmanın Uygulama Takvimi 67 Tablo 8. Hastalara İlişkin Bazı Sosyo-Demografik Özelliklerin Dağılımı 68 Tablo 9. Hastaların Tanı Yıllarına Göre Dağılımı 71 Tablo 10. Hastaların Ağrı Sürelerine Göre Dağılımı 72 Tablo 11. Hastaların Artrite Bağlı Etkilenen/Sınırlanan Günlük Yaşam 73 Aktiviteleri (GYA) ne Göre Dağılımı Tablo 12. Hastaların Deformite Varlığına Göre Dağılımı 75 Tablo 13. Hastaların Ek Başka Bir Hastalığa Sahip Olma Durumlarına Göre 75 Dağılımı Tablo 14. Hastaların Beden Kitle İndekslerine Göre Dağılımı 77 Tablo 15. Hastaların Bireysel Ağrı Yöntemlerine İlişkin Özelliklerine Göre 78 Dağılımı Tablo 16. Hastaların Ağrı Yerlerine Göre Dağılımı 80 Tablo 17. Hastaların Ağrılarını Azaltan Ve Arttıran Faktörlere Göre 81 Dağılımı Tablo 18. Hastaların Ağrı Yakınmalarının Günlük Yaşam Aktivite 82 XIV

(GYA) lerini Etkileme Durumuna Göre Dağılımı Tablo 19. Hastaların Ağrı Yönetiminde Başarılı Olma Durumlarına Göre 83 Dağılımı Tablo 20. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 84 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 21. Bağımsız Değişkenlere Ve Ölçüm Zamanlarına Göre Hastaların 86 Yetersizlik Puan Ortalamalarının Dağılımı Tablo 22. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Sağlık Durumlarını 101 Değerlendirme Düzeylerinin Dağılımı Tablo 23. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Var Olan Ağrı Şiddeti Puan 104 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 24. Bağımsız Değişkenlere Ve Ölçüm Zamanlarına Göre Hastaların 106 Var Olan Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının Dağılımları Tablo 25. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre En Kötü Ağrı Şiddeti Puan 114 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 26. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre En Az Ağrı Şiddeti Puan 116 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 27. Hastaların Eğitim Öncesi Ağrı Oranlama İndeksi Puan 118 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 28. Hastaların Eğitim Sonrası İkinci Hafta Ağrı Oranlama İndeksi 119 Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 29. Hastaların Eğitim Sonrası Altıncı Hafta Ağrı Oranlama İndeksi 121 Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 30. Hastaların Eğitim Öncesi Yaşam Kalitesi Puan Ortalamalarının 123 Karşılaştırılması XV

Tablo 31. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yaşam Kalitesi Puan 124 Ortalamalarının Dağılımı Tablo 32. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Fiziksel Fonksiyon Puan 126 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 33. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Sosyal Fonksiyon Puan 127 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 34. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Fiziksel Rol Fonksiyon Puan 129 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 35. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Emosyonel Rol Fonksiyon 130 Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 36. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Mental Sağlık Puan 131 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 37. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Enerji/Yorgunluk Puan 132 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 38. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Ağrı Puan Ortalamalarının 133 Karşılaştırılması Tablo 39. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Genel Sağlık Anlayışı Puan 134 Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 40. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Geçen Yıl Süresince 135 Sağlıktaki Değişiklik Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 41. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Kullandıkları Ağrı Yönetim 136 Yöntemleri Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması Tablo 42. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Kullandıkları Ağrı Yönetim 155 Yöntemlerinin Yararlılık Puan Ortalamalarının Dağılımı XVI

GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No Grafik 1. Hastaların Yetersizlik Puan Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına 85 Göre Dağılım Grafiği Grafik 2. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 99 Ortalamalarının Yaş Grupları Arasındaki Dağılım Grafiği Grafik 3. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 99 Ortalamalarının Gelir Durumu Arasındaki Dağılım Grafiği Grafik 4. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 100 Ortalamalarının Tanı Yılları Arasındaki Dağılım Grafiği Grafik 5. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Yetersizlik Puan 100 Ortalamalarının Ağrı Süreleri Arasındaki Dağılım Grafiği Grafik 6. Hastaların Var Olan Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının Ölçüm 105 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 7. Hastaların Ölçüm Zamanlarına Göre Var Olan Ağrı Şiddeti Puan 113 Ortalamalarının Beden Kitle İndeksi Arasındaki Dağılım Grafiği Grafik 8. Hastaların En Kötü Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının Ölçüm 115 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 9. Hastaların En Az Ağrı Şiddeti Puan Ortalamalarının Ölçüm 117 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 10. Hastaların Fiziksel Fonksiyon Puan Ortalamalarının Ölçüm 126 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 11. Hastaların Sosyal Fonksiyon Puan Ortalamalarının Ölçüm 128 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 12. Hastaların Fiziksel Rol Fonksiyon Puan Ortalamalarının Ölçüm 129 XVII

Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 13. Hastaların Emosyonel Rol Fonksiyon Puan Ortalamalarının 130 Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 14. Hastaların Mental Sağlık Puan Ortalamalarının Ölçüm 131 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 15. Hastaların Enerji/Yorgunluk Puan Ortalamalarının Ölçüm 132 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 16. Hastaların Ağrı Puan Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre 133 Dağılım Grafiği Grafik 17. Hastaların Geçen Yıl Süresince Sağlıktaki Değişiklik Puan 135 Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 18. Hastaların Kullandıkları Ağrılı Bölgelerine Masaj Yapma Puan 152 Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 19. Hastaların Kullandıkları Dinlenme Puan Ortalamalarının Ölçüm 153 Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 20. Hastaların Kullandıkları Sıcak Su Havuzu Veya Küveti Kullanma 153 Ya Da Sıcak Duş Alma Puan Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 21. Hastaların Kullandıkları Hekimin Reçete Etmediği Ağrı Kesici 154 İlaç Alma Puan Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği Grafik 22. Hastaların Kullandıkları Hekim Tarafından Reçete Edilen Ağrı 154 Kesici İlaç Alma Puan Ortalamalarının Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılım Grafiği XVIII

BÖLÜM I GİRİŞ 1.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU Kronik hastalıklar genellikle tedavi edilemeyen hastalıklar olup, yaşamı tehdit etmemesine rağmen sağlık, eknomoik durum, birey, aile ve toplumun yaşam kalitesi üzerinde önemli derecede olumsuz etkilere neden olmaktadır. Kronik hastalıklar içerisinde en yaygın görülen hastalıklardan birisi de artrittir ve 65 yaş üzerindeki bireylerin %47 sinden fazlasını etkilemektedir (52). Artrit bireylerde, özellikle de ileri yaşta önemli oranda disabiliteye yol açabilen, sinovyal eklemleri tutan, kronik inflamatuar veya noninflamatuar olan ve sık görülen romatizmal bir hastalıktır (135). Artrit en sık görülen ve kronik ağrı oluşturan hastalıklardan birisidir. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletler (ABD) indeki popülasyonun %8-16 sında artrit tanısı konmuştur. Artritin insidansı yaşla beraber artmaktadır. Artritler 65 yaş ve üzerindeki populasyonda en yaygın hastalıklar arasında olup, fiziksel aktiviteyi kısıtlamaktadır. Avrupa ve ABD inde popülasyonun yaşlanmasından dolayı, önümüzdeki on yıl içerisinde prevelansın giderek artacağı tahmin edilmektedir (65, 120). ABD de her üç yetişkin bireyden biri, yaklaşık 70 milyon Amerikalı, artrit veya kronik eklem semptomlarına sahiptir (51). Avrupa Topluluğu nda 1990'da populasyonun %15.0'i artritli olup, bu oranın 2020 yılında %18.2'ye çıkacağı, bunun sebebinin de yaşlılardaki yüksek prevelansın olduğu düşünülmektedir (62). Toplumlardaki yaşlı nüfus oranlarının artmasına paralel olarak kronik ve dejeneratif eklem hastalıklarının görülme sıklığı da artmaktadır. 16-24 yaş grubunda eklem yakınmaları %5 iken, 85 yaş ve üzerinde %54 e kadar çıkmaktadır (34). 1

Osteoartrit (OA) ve romatoid artrit (RA) en sık görülen artrit tipleridir. Alman popülasyonunda yapılan bir taramada OA in erkek ve kadınların %28 inde, RA in ise erkeklerin %2 sinde ve kadınların %5 inde görüldüğü rapor edilmiştir. ABD inde, OA 55 yaş ve üzerindeki erişkinlerin %68 ini etkilerken, RA 60 yaş ve üzerindeki Amerikalıların %2 sinde teşhis edilmiştir. ABD de 1997 yılındaki poliklinik ziyaretlerinin yaklaşık 7.1 milyonunun OA nedeniyle ve 3.9 milyon başvurunun da RA nedeniyle olduğu tahmin edilmektedir (65, 120). Artritli hastalarda ağrı, hastayı hekime götüren en yaygın semptomdur (93). Artrit ağrısı; bireylerin günlük yaşam aktiviteleri, fonksiyonel yetersizlikleri ve yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkilere yol açtığından önemli bir sorun olarak dikkati çekmektedir (77, 135). Bu ağrı; hareketlerde yetersizlik, dinlenme aktivitelerinin kısıtlanması, sosyalleşmenin azalması, anksiyete, depresyon, uyku bozuklukları, iştahta azalma ve sağlık bakımı kullanma ve maliyette artma gibi çeşitli sonuçlara neden olmaktadır (96, 152). Artritin ekonomik etkileri yüksektir. Artrit yakınması olan bireylerin haftalık işgücü kaybı ortalama 5.2 saat olarak belirtilmiştir (65, 120). Amerika da artrite yönelik sağlık bakım maliyeti 150 milyar dolar olarak tahmin edilmekte ve tüm yetersizlik nedenlerinin %18 ini oluşturmaktadır (158). Yüksek prevelansa rağmen artritli bireylerdeki ağrı yeterli değerlendirilememekte ve tedavi edilememektedir. Semptomların hafifletilmesi ve bakımın yeterli sağlanmasında uygun tedavi seçenekleri de sınırlıdır (87). Bu nedenle artritli hastalarda; ağrının ve ağrı ile ilişkili yetersizliğin en iyi şekilde yönetimi, ağrının etkili bir şekilde azaltılmasına yönelik girişimlerin belirlenmesi ve uygulanması önem taşımaktadır (65, 123). 2

Artritle ilgili kronik ağrı çeken bireyler, ağrıları nedeniyle sürekli tıbbi tedavi arayışına girmelerine rağmen bu hastaların önemli bölümü yeterli ağrı yönetimi alamamaktadır (135). Bu hastalar ağrılarını kontrol edebilmede seçim yapabilecekleri çeşitli yöntemlere gereksinim duymaktadır ve bu yöntemleri ağrı şiddeti, ağrı süresi ya da ağrı yeri gibi çeşitli faktörlere dayandırarak seçmektedir. Hastanın bu konuda bilgilenerek uygun stratejiler belirlemesine, geliştirmesine ve kullanmasına yardımcı olmak; ağrının değerlendirilmesi, tedavi edilmesi ve azaltılmasını sağlayan sağlık bakım profesyonellerinin başlıca amacıdır. Bunu sağlayabilmek, hangi yöntemlerin geçerli ve güvenilir olduğunun bilinmesi ile mümkündür. Ağrının sürekli olması ve şiddetinin değişmesi nedeniyle artritli bireyler sürekli bir tedavi programına katılmaya gereksinim duymaktadır. Bireysel yönetim bu programın önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. (58). Hastaların, hastalık ve sağlık sonuçlarını anlamalarını geliştirmek için Amerikan Romatoloji Birliği Alt Komisyonu (American College of Rheumatology Subcommitte) artritli bireylere yönelik tedavi planının önemli bir bölümünü oluşturan bireysel yönetim eğitimini önermişlerdir ve bu eğitim programlarının, sağlık bakım maliyetini azaltmak, ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonel yetersizliği azaltmak için yararlı olduğunu belirtmişlerdir (158). Artrit ağrısı gibi kronik ağrının yönetimi, hastaların gereksinimleri doğrultusundaki sorumlulukları ile karakterizedir. Hastaların kendi bakımlarının yönetimine katılmaları bireysel yönetim olarak tanımlanır (123). Bireysel yönetim süreci; hastaların hastalıkları ve tedavileri hakkında bilgilenmeyi, sağlık davranışları için sorumluluk almayı, hastalığın yönetiminde beceri kazanmayı ve bakımları için sağlık bakım psrofesyonelleri ile iletişim kurmayı gerektirir. Bireysel yönetim eğitimi geleneksel hasta eğitiminden daha fazlasıdır (21). Artritlilerde bireysel yönetimin; 3

hastaların semptomlarını yaklaşık olarak %40 oranında azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir (113, 123). Artritli bireylerin; bireysel yönetim stratejilerini kullandıklarında, yaşam kalitesinde artma ve fonksiyonel yetersizliklerinde azalma sağlandığı belirtilmiştir (51). Artritin; kronik bir hastalık olması, önemli morbidite ve değişen ağrı şiddeti ile karakterize olması, hastalarda çeşitli emosyonel sorunlara yol açması, tam olarak iyileşmeyi sağlayan tedavi seçeneklerinin olmaması ve sonucunun tahmin edilememesi gibi faktörler nedeniyle sağlık profesyonelleri özellikle de hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Hemşirelerin artritli hastalara; spesifik tedavi ve bakım olanaklarının yanı sıra bilgi ve öneride bulunmaları için zaman ayırmaları, onların hastalıklarını anlamaları ve hastalık yönetimine katılmaları, özellikle de en çok yetersizlik nedeni olan ağrılarını bireysel olarak yönetebilmeleri için yardımcı olmaları son derece önem taşımaktadır (53, 87). 1.2. ARAŞTIRMANIN AMACI Artrit kronik bir hastalık olarak bireyin günlük yaşam dengesini ciddi biçimde değişime uğratması nedeniyle, bireyin benlik imgesini, benlik saygısını ve yaşam güvencesini tehdit etmekte, fiziksel, emosyonel ve sosyal fonksiyonlarını kısıtlamakta, uyumu bozmakta, fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların ortaya çıkmasına neden olmakta ve yaşam kalitesini etkilemektedir (98). Artritteki yapısal veya biyomekanik bozuklukları düzelttiği kanıtlanmış bir ajan bulunmamakta, bu nedenle günümüzde hastalığın tedavisi genellikle semptomlara yönelik olmaktadır. Hastalardaki en sık yakınma ağrıdır. Ağrının azaltılmasında; basit analjezikler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, lokal steroid enjeksiyonları, antispazmodikler yaygın biçimde kullanılmaktadır. Ancak bu ilaçların birçok yan 4

etkileri olup etkinlikleri sınırlıdır. Semptomların azaltılmaya çalışılmasının yanı sıra, fonksiyonların düzeltilmesi, fiziksel yetersizliğin önlenmesi ve ilaç toksisitesinden de kaçınılması gereklidir. Bu nedenle, temel olarak eğitim tedavide önemli yer tutmaktadır (107). Artritli hastalarda ağrı kontrolünü hastaların kendilerinin sağlaması son derece önemlidir. Bu bağlamda hastalara verilen bireysel ağrı yönetimine yönelik eğitim ve bu eğitimin kalıcılığının sağlanması açısından eğitim materyallerinin geliştirilmesi önem taşımaktadır. Aynı zamanda artritli bireyler üzerine odaklanan ve eğitimin; ağrı, fonksiyonel yetersizlik ve yaşam kalitesi üzerindeki ilişkisini inceleyen spesifik bir araştırma yoktur. Bu düşüncelerden yola çıkılarak planlanan ve yürütülen araştırmanın temel amacı; gonartrozlu (diz OA) ve RA li bireylere yönelik verilen ağrı yönetimi eğitiminin; hastaların bireysel ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeyleri, fonksiyonel yetersizlik düzeyleri, ağrı şiddetleri ve yaşam kaliteleri üzerine olan etkisini incelemektir. Bu doğrultuda şu alt amaçlar belirlenmiştir: 1. Araştırma kapsamındaki hastalarda; ağrı yönetimi eğitiminin ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeylerine olan etkisini saptamak, 2. Araştırma kapsamındaki hastalarda ağrı yönetimi eğitiminin fonksiyonel yetersizlik düzeylerine olan etkisini saptamak, 3. Araştırma kapsamındaki hastalarda ağrı yönetimi eğitiminin ağrı şiddeti düzeylerine olan etkisini saptamak, 4. Araştırma kapsamındaki hastalarda ağrı yönetimi eğitiminin yaşam kalitelerine olan etkisini saptamak, 5

5. Araştırma kapsamındaki gonartrozlu ve RA li hastalarda; ağrı yönetimi eğitiminin ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeylerine olan etkisinin farkını saptamak, 6. Araştırma kapsamındaki gonartrozlu ve RA li hastalarda; ağrı yönetimi eğitiminin fonksiyonel yetersizlik düzeylerine olan etkisinin farkını saptamak, 7. Araştırma kapsamındaki gonartrozlu ve RA li hastalarda; ağrı yönetimi eğitiminin ağrı şiddeti düzeylerine olan etkisinin farkını saptamak, 8. Araştırma kapsamındaki gonartrozlu ve RA li hastalarda; ağrı yönetimi eğitiminin yaşam kalitelerine olan etkisinin farkını saptamaktır. 1.3. HİPOTEZLER H 1 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu bireylerin eğitim sonrası ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeyleri eğitim öncesine göre daha yüksektir. H 2 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu bireylerin eğitim sonrası fonksiyonel yetersizlik düzeyleri eğitim öncesine göre daha düşüktür. H 3 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu bireylerin eğitim sonrası ağrı şiddeti düzeyleri eğitim öncesine göre daha düşüktür. H 4 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu bireylerin eğitim sonrası yaşam kaliteleri eğitim öncesine göre daha yüksektir. H 5 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen RA li bireylerin eğitim sonrası ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeyleri eğitim öncesine göre daha yüksektir. H 6 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen RA li bireylerin eğitim sonrası fonksiyonel yetersizlik düzeyleri eğitim öncesine göre daha düşüktür. H 7 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen RA li bireylerin eğitim sonrası ağrı şiddeti düzeyleri eğitim öncesine göre daha düşüktür. 6

H 8 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen RA li bireylerin eğitim sonrası yaşam kaliteleri eğitim öncesine göre daha yüksektir. H 9 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu ve RA li bireylerin eğitim öncesi ve sonrası ağrı yönetim yöntemlerini kullanma ve yararlı bulma düzeyleri arasında fark vardır. H 10 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu ve RA li bireylerin eğitim öncesi ve sonrası fonksiyonel yetersizlik düzeyleri arasında fark vardır. H 11 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu ve RA li bireylerin eğitim öncesi ve sonrası ağrı şiddeti düzeyleri arasında fark vardır. H 12 = Ağrı yönetimi eğitimi verilen gonartrozlu ve RA li bireylerin eğitim öncesi ve sonrası yaşam kaliteleri arasında fark vardır. 1.4. SAYILTILAR Evren, örneklem, veri toplama teknikleri, analiz yöntemleri, kullanılan araç ve gereçler araştırmanın amaçlarını gerçekleştirebilecek kapasitededir. Araştırma kapsamına alınan gonartrozlu ve RA li bireylere, eşit koşullarda ve araştırmacı tarafından artritli bireylere özgü ağrı yönetimi, ağrı yönetim yöntemleri ve yararları konusunda eğitim yapılmış ve kitapçık dağıtılmıştır. 1.5. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Artrit, yaygın görülen kronik hastalıklardan birisidir. Artritin yaklaşık 100 farklı tipi vardır ancak en yaygın tipi OA ve RA tir (59). OA en sık rastlanan eklem hastalığı olup, 65 yaş ve üzeri bireylerin %60-90 ında görülmektedir. OA in en önemli semptomları, ağrı ve hareket kısıtlılığıdır (99). Daha çok diz ağrısı OA li hastalarda yaygın görülmektedir ve özellikle kadınlarda, ellerde nodüllerle birlikte görülen artritle 7

beraber olabilmektedir. OA tin en yaygın tipi gonartrozdur (66). RA ise eklem harabiyetine yol açan ve dünyada en sık görülen inflamatuvar artrit nedenidir ve ortalama görülme sıklığı %0.5-1 dir. Ülkemizde ise RA prevelansı %0.36 olup Akdeniz ülkelerine benzemektedir (16). Tüm yaşlarda görülmesine rağmen 30-50 yaş arasında sıklığı artmaktadır. OA te olduğu gibi en yaygın görülen semptomu, eklem ağrısı ve fonksiyonel yetersizliktir (42). Artritli hastalar, aktivitelerini arttırmak ve ağrılarını kontrol altına almak için cerrahi girişim gerekmedikçe veya hastalıkları şiddetlenmedikçe nadiren hastaneye yatmaya gereksinim duymaktadırlar. Artritli pek çok hasta kendi evlerinde bakım almayı ve ağrılarını yönetmeyi istemektedir. Ancak semptomlarını kontrol edemedikleri zaman ya da semptomları şiddetlendiği zaman hekime başvurmaktadır (131). Artritli hastaların; hastalıklarıyla beraber yaşama zorunluluklarının olması, hareketlerinin kısıtlanması, işlevsel kayıpları, eklem ağrıları, deformasyonları, beden algısı bozuklukları, olumsuz ruhsal durumları ve bağımlılık sorunları nedeniyle profesyonel yardım alma gereksinimleri artmaktadır (81, 84). Artritli bireylerin tedavileri, bazen fiziksel terapi ve cerrahi tedavi ile kombine olan farmakolojik tedavidir. Ancak geleneksel tedavi bazı durumlarda yararlı olmasına rağmen mükemmel değildir. Bu tedaviler hastalığın ilerlemesini durdurmada ve semptomları kontrol altına almada tam anlamıyla etkili değildir, pahalıdır ve tamınlanmamış yan etkileri olabilir. Ayrıca hastanın yaşam kalitesini arttırmada ve otonominin sağlanmasında sınırlı yararları bulunmaktadır. Artritin çok sayıda alt tipinin olmasının yanı sıra, karmaşıklığı ve semptom fazlalığı nedeniyle spesifik tedavisi her bir hasta için bireysel olmalıdır (88). Artrit ağrısı; karmaşık, hergün farklı şiddette, aralıklı olarak değişiklik gösteren yapıda olduğundan dolayı, kronik artrit ağrısından yakınan bireyler ağrılarını kontrol 8

edebilmede çeşitli yöntemlere gereksinim duymaktadırlar. Bireyler bu yöntemlerin kullanımını, ağrı lokalizasyonu, ağrı şiddeti veya ağrı bölgesine bağlı pek çok faktör üzerine temellendirebilir (23). Pek çok araştırma; hastaların kendi yaşamları üzerinde kronik ağrının etkilerini azaltmak ve ağrılarıyla baş edebilmek için bireysel yönetim yöntemlerini kullandıklarını göstermiştir (115). Artritte bireysel yönetimi sağlamak ve kolaylaştırmak için bireysel veya grup programları çerçevesinde verilen hasta eğitimi, romatolojinin temel aktivitesini oluşturmaktadır. Farklı biçimlerde verilen eğitimde; bilgi vermek, sözel iletişimde bulunmak, hastalığı hakkında ve hastalığın yönetimi hakkında kısa broşürler sağlamak, değişen davranışları incelemeye yönelik önerilerde bulunmak, davranışsal yöntemleri anlatmak, aktivite becerisi sağlamak ve amaçları öğretmek yer almalıdır (86). Çok az sayıda çalışma, ağrılarını yönetmeyi yararlı bulan artritli bireylerin uygulamaları hakkında ve bireysel yönetim yöntemlerinin (örneğin, ilaç kullanımı, sıcak veya soğuk paket uygulama, gevşeme tekniklerinin kullanımı) tam olarak ölçümü konusunda bilgi vermektedir. Davis ve Atwood (1996) araştırmalarında; Ağrı Yönetim Envanteri (AYE-Pain Management Inventory) nin geliştirilmesi doğrultusunda artritli bireyler tarafından kullanılan ağrı yönetim yöntemlerinin ölçümünü araştırmıştır (58). Hastalık ilerledikçe; kronik eklem ağrısı, kas güçsüzlüğü ve deformite fonksiyonel yetersizliğe yol açmakta ve hastaların yaşam kalitelerini azaltmaktadır (107). Bu nedenle romatizmal hastalıklarda hasta eğitimi; uygulanan tedavinin başarısı, fonksiyonel yeterliliğin sağlanması ve hastaların yaşam kalitesinin arttırılması açısından önem taşımaktadır (86). Özellikle bireysel yönetimin gelişmesine yardım etmek, böylelikle optimal yaşam kalitesine ulaşmak veya sürdürmek ve gereksinilen inanç ve davranışları yönetmek önemli hemşirelik amaçlarındandır. Tüm bunlardan yola çıkılarak bu çalışmanın sonuçlarının; artritli hastalara ağrılarını yönetebilmeleri 9

konusunda verilen planlanmış eğitim ile; hastanın ağrısını, böylelikle yetersizliğin önlenmesini, başkalarına bağımlılığını ve toplumsal ekonomik kayıpları önemli oranda azaltacağı ve yaşam kalitesini arttıracağı düşünülmektedir. 1.6. SINIRLILIKLAR Araştırmanın sınırlılıkları; 1. Araştırma kapsamına alınan hastaların gonartroz ve RA tanısı almış olması ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Romatoloji Polikliniği ne başvurmuş olmasıdır. 1.7. TANIMLAR Ağrı: Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir (40, 71). Kronik ağrı: 3 ay veya daha fazla zamandır devam eden ya da ara ara olan ve etkilenen dokuda beklenen veya kabul edilebilir iyileşme sürecinden sonra da devam eden ağrıdır (55, 124). Ağrı yönetimi: Bireyin aktivitelerini kendi kendine kontrolü ve yönetimi yoluyla ağrıyı başarılı bir şekilde ele almadır (60). Ağrının bireysel yönetimi: Bireyin kronik ağrıyı azaltmada ve bireysel ağrı yönetim stratejileri ve yöntemlerini kullanma ve seçmede sorumluluk almasıdır (58). Ağrı yönetim yöntemi: Artritli bireylerin kronik ağrılarını yönetmede yardımcı olarak kullanılan teknik ve stratejilerdir (58). Osteoartrit: Eklem kıkırdağının ilerleyici kaybıyla ve subkondral kemiğin tekrar biçimlenmesiyle karakterize ve özellikle yaşlılarda önemli oranda yetersizliğe yol açabilen, sinovyal eklemleri tutan kronik non-inflamatuar ve sık görülen romatizmal bir hastalıktır (140). 10

Romatoid Artrit: Eklem harabiyetine yol açan sinovyal hücre proliferasyon ve inflamasyonu ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen kronik bir hastalıktır (42). 1.8. GENEL BİLGİLER 1.8.1. Artrit Artrit kadın, erkek ve tüm yaşlardaki çocukları etkileyen ve yaygın görülen bir hastalıktır. Artritin pek çok tipi tanımlanmıştır. Fries; artritin en az 127 tipinin tanımlandığını belirtmiştir. Others; ise en az 200 artrit tipinin var olduğunu rapor etmiştir. Artrit tipleri birkaç yolla kategorize edilebilir. Fries; artrit tiplerini 8 kategori içinde gruplamıştır. Bu kategoriler: a) kristal artrit, b) kartilaj dejenerasyonu, c) ek artrit, d) genel durumlar, e) eklem enfeksiyonu, f) lokal durumlar, g) kas enfeksiyonu ve h) sinovitis. Başka bir artrit kategorisi de 8 şekilde gruplandırılmıştır: a) inflamatuar eklem hastalığı, b) spondiloartropatiler, c) kristal bırakan hastalık, d) eklem güçsüzlüğü, e) metabolik kemik hastalığı, f) konnektif doku hastalığı, g) non artiküler durumlar ve h) yumuşak doku romatizması (90). RA ve OA en yaygın görülen artrit tipleridir. 1.8.1.1. Osteoartrit 1.8.1.1.1. Tanım Artirin en yaygın tipi, eklemlerdeki kemiklerin sonunu kaplayan yumuşak madde olan kartilajın bozulmasının neden olduğu OA tir (133). OA, özellikle yaşlılarda önemli oranda yetersizliğe yol açabilen, sinovyal eklemleri tutan, kronik noninflamatuar ve en sık görülen romatizmal hastalıklardan birisidir (107). Aslında tek bir hastalık tablosundan çok eklem kıkırdağı ile subkondral kemikte yıkım ile yapım arasındaki dengenin bozulması sonucu kıkırdak zedelenmesi ve yeni kemik oluşumu ile karakterize bir grup hastalığı tanımlar. Aynı amaçla yaygın olarak kullanılan diğer terimler osteoartroz (artroz) ve dejeneratif eklem hastalığıdır (51, 77, 99). 11

OA, eklemlerdeki kemiklerin sonunu kaplayan eklemsel kartilajın bozulması ile karakterizedir. Normalde kan içermeyen ve sinovyal sıvı tarafından beslenen kartilaj, eylem sırasında şok giderici olarak sürtünmeyi azaltır ve eklemlere sertlik ve elastikiyet sağlayarak vücut hareketlerindeki titreşimi önlemeye yardım eder (133). Sağlıklı kişide kartilaj yapımı ve kullanımı dengede kalır. Fakat OA li hastalarda bu denge kaybolur ve kartilaj yenilenmeden hızlı bir şekilde bozulur. Bu durumun devam etmesi sonucu kartilaj sertleşir ve elastikiyetini kaybeder. Sonunda aşınma artar ve ağrılı yeni kemik oluşumlar oluşur. Kemik çıkıntıları kemiğe benzer kistler ve kemiksi uçlar biçiminde gelişir. Bu kemik anormallikleri eklem deformiteleri, ağrı ve yetersizliğe neden olmaktadır (153). 1.8.1.1.2. Epidemiyoloji OA, 45 yaş ve daha ileri yaşta olan 20.7 milyon Amerikalıyı etkilemektedir. ABD de OA nedeniyle yıllık 46 milyon doktor ziyareti ve 3.7 milyon hastane yatışları olduğu tahmin edilmektedir (153). Türkiye Osteoartrit Çalışması sonucunda alınan verilere göre, Ülkemizdeki OA hastalarının büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır (Kadın /erkek = 3/1). Ülkemizdeki OA hastalarının 1/3 ünün 65 yaş üzerinde olduğu ve sadece %15 inin normal vücut ağırlığında olduğu bilgisinin yanı sıra, araştırmaya katılan hastaların %31 inin ailelerinde daha önce romatizmal hastalıklara rastlandığı belirtilmektedir. Araştırma kapsamında OA hastalarının eklem tutulum dağılımları değerlendirildiğinde ise; en sık tutulan eklemlerin sırası ile diz (%76), omurga (%55.7), kalça (%21.6) ve el eklemi (%21.1) olduğu görülmektedir (5). 1.8.1.1.3. Etyoloji OA in etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Mekanik, biyomekanik ve genetik faktörlerin rol oynadığı belirtilmektedir (77). Ailesinde OA olan bireylerde, OA görülme olasılığı artmaktadır. Araştırmacıların belirttiklerine göre genler arasında 12

prifosfat düzeni önemlidir. Bu, azalan mineral depoları yanında kartilajı da korumaya yardım eder (133). Bazı nutrisyonel ve endokrin faktörlerin de etkili olduğuna dair veriler bulunmaktadır. Yüksek yağ içeren diyetle beslenen farelerde diz ve vertebralarda OA geliştiği bilinmektedir (27). OA gelişmesine yönelik değişiklikler 60 yaşından sonra artar. X-ray sonuçları 65 yaşından sonra yaklaşık %80 kadar kişide OA olduğunu göstermektedir. Fakat hastalık yaşa bağlı olmadan da gelişebilir. ABD de 45 yaş ve üzeri olan yaklaşık 21 milyon artritli hasta bulunmaktadır. Özellikle 45 yaşından önce erkeklerde, 55 yaşından sonra ise kadınlarda yaygın görülmektedir (133). Ayrıca OA, konjenital veya gelişimsel eklem hastalıkları ve metabolik veya endokrin hastalıklarına ikincil olarak da gelişebilir (77). OA nedeniyle risk altında olan bireyler (77, 133); 1) Obez olan bireyler 2) Eklem yaralanması, aşırı çalışma, ağır kaldırma ya da sık sık eğilmeyi gerektiren işlerde çalışma gibi sürekli travmaya maruz kalan bireyler 3) Genetik yatkınlığı olan bireyler 4) İleri yaşta olan bireyler ve kadınlar 1.8.1.1.4. Tanı OA in tanısı; hastaların semptomları, fiziksel muayene, eklemlerin etkilenmesi, radyografik bulgular ve ağrı seyri üzerine temellenmiştir (133). Tanıda hastanın öyküsündeki özellikler yol göstericidir. Eklemde başlayan ağrının aktviteyle artar ve istirahatle azalır tarzda olması, ağrının yıllar içinde artıp buna hareket kısıtlılığı ve eklem deformitelerinin eklenmesi tipiktir. Buna karşılık eklemde hemen hiçbir zaman kızarıklık, ısı artışı ve effüzyon gibi inflamatuar artriti 13

düşündürecek semptomlar yoktur. Synovial hipertrofi zaman içinde gelişebilir ve muayene sırasında effüzyonla karışabilir (27). Radyografik bulgularla tanı konulan hastaların çoğunluğunda OA semptomları olmayabilir. Radyografi klinik muayene ile tanı konulamadığı zaman OA tanısını doğrulamada yardımcı olur. Laboratuar testler, farmakoterapiden kaynaklanan potansiyel yan etkileri izlemek veya diğer hastalıkları değerlendirmek dışında bir gösterge değildir. Sağlıklı yaşlı bireylerde eritrosit sedimentasyon hızının hafif yükselmesi ve düşük titrelerde olması romatoid faktör için pozitif olabilir. Bununla birlikte bu testler OA için kabul edilmemektedir ve daha önce öykü ve fiziksel muayene ile şüphelenilen diğer hastalıkların varlığının doğrulanması için düzenlenmektedir (77). 1.8.1.1.5. Klinik Bulgular OA li hastalarda genellikle eklem katılığı, eklemlerde ağrı, hareketsizlikten sonra veya sabah kalkınca kötüleşen aktivite kısıtlılığı vardır. Semptomlar genellikle yaklaşık 30 dakika süren hareketlerden sonra düzelir. OA tipik olarak diz, el, kalça ve omuga eklemlerini etkiler. Eldeki distal interfalangial (DİF) eklemlerde Heberdan nodülleri olarak adlandırılan kemik nodülleri, eldeki proksimal interfalangiyal eklemlerde ise Bouchard nodülleri olarak adlandırılan nodüller gelişir. Kalça artritinden kaynaklanan ağrı siyatik sinir yoluyla femur veya kasığa kadar ilerleyebilir (27, 133, 153). Sinovyal eklemlerin hepsi bu hastalıktan etkilenir ancak dizler osteoartritte en sık tutulan ve etkilenen eklemlerdir (29, 85). OA gelişen hemen tüm hastalarda doktora başvurma nedeni ağrıdır. Çoğu hasta tarafından gittikçe şiddetlendiği belirtilen ve sızı şeklinde hissedilen bu ağrının yeri iyi lokalize edilemez. Hava değişiklikleri ve aktivite ağrıyı şiddetlendirir. Başlangıçta ağrı eklemin kullanımıyla artar, dinlenmeyle azalır. Hastalığın ileri dönemlerinde ağrı devamlıdır ve eklem çevresindeki kasların destekleyici özelliği geceleri ortadan kalktığı 14

için ağrı geceleri uykudan uyandırır. Kıkırdağın siniri olmadığı için ağrıya hassas değildir. Bu nedenle ağrının nedeni kıkırdak dışı intraartiküler ve periartiküler dokulardan kaynaklanmaktadır (89). Daha çok diz ağrısı OA li hastalarda yaygın görülmektedir ve özellikle kadınlarda, ellerde nodüllerle birlikte görülen artritle beraber olabilmektedir (66). OA te ağrı yanında görülen diğer klinik bulgulardan başlıcaları eklem tutukluğu, sertlik, krepitasyon, eklem hareketlerinde kısıtlanma, deformiteler ve tüm bunların etkisiyle ileri dönemlerde oluşan sakatlıktır. Sabahları uykudan uyanınca ve hareketsiz dönemlerden sonra görülen tutukluk-sertlik OA te sık görülen bir semptomdur. Eklem tutukluğu (articular gelling) genellikle kısa sürelidir, 15-20 dakikayı geçmez ve hareketsizlik sonrası bir iki hareketle açılır. Eklem hareketleri sırasında krepitasyon alınması OA in en önemli fizik bulgularından birisidir. RA te görülen ince krepitasyonun aksine OA te kaba bir krepitasyon hissedilir. Krepitasyon, eklem kıkırdağının kaybına ve eklem yüzeyindeki düzensizliğe bağlıdır. OA li eklemlerde kıkırdak ve kemikte saptanan proliferatif değişikliklere osteofit adı verilir. Osteofitler etkilenen eklem kenarlarında kolaylıkla palpe edilir. Hastalığın ileri evrelerinde kıkırdak kaybı, subkondral kemikte kollaps, kemik kistleri ve yeni kemik oluşumu sonucu gros deformiteler ve sublukasyon gelişir (77, 89, 99). OA te inflamasyon major semptom değildir. Eklem genişlemesi inflamasyondan çok kemik proliferasyonu veya bazı durumlarda synovyum ve eklem kapsülünün kalınlaşması ile ilgilidir. Sıcak, kızarık ve hassas eklem sinovitin inflamatuar tipini gösterir (153). 1.8.1.1.6. Tedavi OA tedavisinde amaç; hastanın ağrı ve diğer semptomlarının kontrol edilerek yaşam kalitesinin arttırılması, eklem fonksiyonlarının korunması ve iyileştirilmesi, 15

sakatlıkların önlenmesi veya düzeltilmesi, tedavi komplikasyonlarının önlenmesi ve hastanın eğitilmesi olarak özetlenebilir (99, 127). OA tedavisinde yapılan önemli hatalardan biri de benign bir hastalık olduğunu düşünerek hastalığı fazla önemsememek ve hastaya yeterli zaman ayırmamaktır. Günümüzde OA te oluşmuş olan yapısal değişiklikleri (kıkırdak kaybı, yeni kemik oluşumu vb) geri döndüren veya önleyen, etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemi olmamasına karşın, hastalığı tedavisi olmayan bir hastalık olarak değerlendirmek doğru değildir. Uygun tedavi ile OA li hastalar büyük ölçüde rahatlatılabilir ve yaşam kaliteleri ile fonksiyonel durumları düzeltilebilir (99). 1.8.1.2. Romatoid Artrit 1.8.1.2.1. Tanım Kollajen ve otoimmün hastalıklar içinde yer alan RA, sinovyal dokuda patolojik değişikliklerle başlayan, primer olarak periferal eklem ve çevre dokularda harabiyetle sonuçlanan, etyolojisi tam bilinmeyen, ağrı ve şişlik yakınmaları ile seyreden, hareket kısıtlılığına ve şiddetli eklem lezyonlarına yol açan, ömür boyu sürebilen enflamatuar bir hastalıktır (121). RA, sosyoekonomik sorun yaratmasının yanısıra hastaların yaşam kalitesini düşürmekte ve bu durum da hastalığın önemini daha çok artırmaktadır (91). 1.8.1.2.2. Epidemiyoloji 35-45 yaşları arasında RA insidansı en yükseğe ulaşmasına rağmen, erken ve geç atakların bir araya gelmesi nedeniyle yaşla birlikte hastalığın prevelansı artmaktadır (159). RA yetişkin nüfusun yaklaşık olarak %0.8-1.0 ni etkilemektedir (49). Juvenil RA görülme sıklıgı %5-10, 65 yaş sonra başlama olasılıgı da %10 dur. Yaş arttıkça risk faktörlerinin de artmasına bağlı olarak RA prevelansı da artmaktadır. 60-64 yaş grubu kadınlarda, 18-29 yaş grubu kadınlara göre, RA 6 kat daha fazla görülmektedir. RA 16

kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir. Ancak bu oran, prevelans ve insidansta oldugu gibi etnik ve coğrafi şartlara göre farklılık gösterebilir. Asya Hintlilerinde kadın erkek oranı 9:1 iken, beyaz ırkta bu oran 2:1 e kadar düşmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda RA in insidansı ve prevelansında düşüş oldugu bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda, 1960 yılından sonra Avrupa, Kuzey Amerika ve Japonya da hastalık insidans ve prevelansının düşüş gösterdigi buna karşılık hastalık başlama yaşının yükselmekte oldugu belirtilmiştir (22). İngiltere de yapılan çalışmalarda 45-64 yaş arasındaki kadınlarda RA prevelansı, 1958-1960 yılları arasında %2.5 iken 1990-1992 yılları arasında %1.2 ye düştüğü belirtilmiştir (49). 1.8.1.2.3. Etyoloji Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir (159). Hastalığın oluşumunda birden fazla mekanizmanın rol oynadığı kabul edilmektedir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde görüldüğü ve bazı bilinmeyen enfeksiyöz etkenlerin veya endojen antijenlerin olayı başlattığı ileri sürülmektedir. RA li bireylerin %70 inde olası genetik yatkınlığı destekleyen HLA-D4 ve HLA-DR4 genleri bulunduğu bildirilmiştir. RA e neden olan etkenler arasında enfeksiyöz etkenler üzerinde çok durulmasına karşın, piyojenik bakteriyolojik olayların RA in nedeni olmadığı bugün için genel olarak kabul edilmektedir. Epstein-Barr virüsü, parovirüs ve diğer bazı virüslerin RA ile birlikte olduğuna ilişkin bazı delillerin varlığından bahsedilmektedir (24). 1.8.1.2.4. Tanı Tanı, öykü ve fizik muayene bulgularına dayanır. RA için patognomonik bir muayene bulgusu veya laboratuar testi yoktur. Bu nedenle, her ne kadar tanısal amaçlı olmadığı belirtilse de yaygın olarak tanı kriterleri olarak kullanılan sınıflandırma kriterleri oluşturulmuştur (42). Romatoid Artrit 1987 Amerikan Romatizma Birliği (ARA) Tanı Kriterleri (97); 17

a. Sabah tutukluğu: Maksimal iyileşmeden önce eklem ve eklem çevresinde en az bir saat süreli sabah tutukluğu. b. En az üç eklemde artrit: En az üç eklem grubunda eş zamanlı hekim tarafından gözlenen yumuşak doku ve sıvıya bağlı şişlik. c. El eklemlerinde artrit: El bileği, metakarpofalangeal (MKF) ve proximal interfalangeal (PIF) eklemlerden en az bir eklem grubunda şişlik. d. Simetrik artrit: Her iki vücut yarısında aynı eklem gruplarının eş zamanlı tutulması e. Romatoid nodüller: Hekim tarafından kemiksi çıkıntılar veya ekstansör yüzler üzerinde veya periartiküler bölgelerde gözlenen subkutan nodüller. f. Serumda romatoid faktörün varlığı g. Radyolojik değişiklikler RA tanısı için yedi kriterden dördünün bulunması yeterlidir. İlk dört maddedeki olaylar en az altı hafta devam etmiş olmalıdır 1.8.1.2.5. Klinik Bulgular RA; temel olarak küçük ve büyük eklemleri etkileyen bir hastalık olarak değerlendirilse de sistemik etkilere de yol açan, erken tedavi edilmezse artmış mortalite ve sakatlıkla sonuçlanan bir hastalıktır. İlk bulgular; halsizlik ve yorgunluk gibi sistemik bulgular veya eklemlerde ağrı, şişlik ve tutukluk gibi artiküler bulgulardır. Eklem tutulum paterni genellikle poliartiküler, simetrik tutuluma doğru progresyon gösterebilir. Tutulan eklemlerde ağrı, sabah tutukluğu, şişlik, ısı artışı ve fonksiyon kaybı, uzun dönemde ise çeşitli deformiteler gelişir. RA te eklemlerde ağrı, şişlik, ısı artışı ve fonksiyon kaybı görülmesine karşın kızarıklık görülmez. Hastalığın başlangıç döneminde ya da seyri sırasında en sık tutulan eklemler proksimal interflangeal (PIF), metakarpofalangeal (MKF), el bilek, dirsek, ayak bileği, metatarsofalangeal (MTF), diz, 18

omuz ve kalça eklemleridir. Servikal omurga dışında omurganın diğer bölgeleri nadiren etkilenir (42). Ağrının en belirgin ifadesi tutulan eklemin ağrıyı azaltıcı bir pozisyonda kalmasıdır. Ağrıyı azaltıcı pozisyona müdahale edilmezse günlük yaşam aktiviteleri sırasında sürdürülür ve kalıcı şekil bozuklukları ortaya çıkar (91). Anderson ve ark. (2001) yaptıkları çalışmada; ağrının RA li hastaların %66 sının tedavi için hekime başvurmasındaki en önemli neden olduğunu belirtmişlerdir (23). RA te en yaygın görülen eklem dışı bulgu romatoid nodüllerdir. Deri altında hareketsiz, ağrısız nodüllerdir. En sık ön kolda dirseğe yakın bölgede oluşurlar. Bir sorun yaratmadıkça nodüller çıkarılmaz, çünkü yineleme olasılığı vardır. RA eklem dışı diğer organ tutuluşları da yapabilir. Bunlar; deri değişiklikleri, pulmoner tutuluş, kalp tutuluşu, göz tutuluşu, nörolojik tutuluş, Felty sendromu, vaskülit, Sjögren sendromu ve Kaplan sendromudur (24). 1.8.1.2.6. Tedavi RA tedavisindeki temel amaç, hastalığı hafifletme ve fonksiyonel yetersizliği azaltmadır. Pek çok RA li hasta ağrılarını azaltmak için tıbbi yardım aramaktadır (159). RA li hastalarda NSAI ilaçlar semptomatik rahatlama sağlar, eklem ağrısını ve şişliğini azaltır, hastaların hareket etmesini kolaylaştırır. Ancak eklem bozukluğunun oluşmasını önleyemezler. RA li hastaların tedavisinde hastalığı düzenleyici antiromatizmal ilaçlar (disease modifying anti-rheumatic drugs; DMARD) ilk seçenek olarak düşünülmelidir. DMARD ye örnek; Adalimumab, Anakinra, Siklosporin, D- penisilamin, Etanersept, Altın (oral), infliximab, Leflunomid, Metotreksat, Sulfasalazin. DMARD ler yaşam kalitesini önemli ölçüde arttıran ilaçlardır. Hidroksiklorokin ya da Sulfasalazin RA in erken dönemlerinde sıklıkla başlangıç tedavisi olarak seçilirler, metotreksat ise daha ilerlemiş olgularda kullanılır. Sulfasalazin hidroklorokinden daha 19