Analjezi, Sedasyon,, Paralizi, Delirium Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
ANALJEZİ Hastanın ağrı duyusunu ve/veya huzursuzluk yaratan uyarıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak.
Ağrının Derecelendirilmesi VRS (Verbal Rating Scale) VAS (Visual Analogue Scale) NRS (Numeric Rating Scale) Behavioral Physiological Scale
Ağrı göstergeleri Ağrı Yok Hafif Ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli En kötü Ağrı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ağrı Yok En Kötü ağrı
Analjezik Ajanlar İlaç Yarı Ömrü Analjezik Doz (İV) İntermittan Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Fentanyl 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv / 0.5-1 saat 0.7-10 μg/kg/saat Yüksek dozlarda rijidite Morphine 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv / 1-2 saat 0.07-0.5 mg/kg/saat Histamin salınımı Meperidine 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ile kullanma Codeine 3 saat 120 mg Histamin salınımı Remifentanil 3-10 dk 0.6-15 μg/kg/saat Ibuprofen Acetaminophen 1.8-2.5 saat 2 saat GIS kanama, renal etki
Sedasyon endikasyonları 1-Mekanik ventilasyon (paralizi gerektiğinde, solunumunu tam kontrol eden modlarla) 2-İnvazif işlemler (trakeostomi, tüp torakostomi, yara debridmanı, diagnostik endoskopi/laparoskopi) 3-Akut olaylar (kardiyoversiyon, entübasyon, resüsitasyon) 4-Oksijen gereksinmesini azaltmak 5-Hastanın kendisine zarar vermesini engellemek 6-Paralizi uygulanırken 7-Analjeziye yardım için 8-Terminal hastalarda 9-Fizyolojik parametreleri kontrol etmek için
Anksiyete ya da ajitasyon yapan durumlar 1-Kardiyovasküler (Angina pektoris, miyokard infarktüsü, hipertansiyon, aritmi) 2-Pulmoner (Asthma, KOAH, hiperventilasyon, solunum yetersizliği) 3-Endokrin metabolik (adrenal yetersizlik, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperkalemi, hipoglisemi, hipertiroidi, hiponatremi, paratiroid disfonksiyonu, hipofiz disfonksiyonu, porfiri) 4-Nörolojik (Serebral tümör, serebral travma, multipl skleroz, Konvülziyon, serebrovasküler hastalıklar, Wilson hastalığı) 5-Diğer organik hastalıklar (anemi, karsinoid sendrom, kronik infeksiyon, ilaç toksikasyonu, ilaç kesilme sendromu, ateş, korku, feokromositoma, SLE, romatoid artrir). 6-İlaçlar (ACE inhibitörleri, analjezikler, florokinolonlar, antikolinerjikler, baklofen, benzodiyazepin kesilmesi, kafein, kortikosteroidler, kokain, beta agonistler, digitalis, etil alkol, H2-reseptör antagonistleri, alfa-interferon, teofilin, vazopressörler,sülfonamidler, tiroid hormonları, nikotin kesilmesi, halüsinasyon yapanlar, nöroleptikler...)
Ramsey skalası Düzey 1anksiyeteli ve ajite Düzey 2 sakin, koopere, oryente Düzey 3 sadece sözlü uyarılara yanıt Düzey 4 uykulu, ışık uyarısına ani yanıt Düzey 5 uykulu, uyarıya yavaş yanıt Düzey 6 uykulu, uyarıya yanıtsız
Sedasyon İlaç Etkinin Başlama Süresi İntermittan İV Doz İnfüzyon Dozu Yan Etki Tedavi maliyeti (günlük-ytl) Diazepam 2-5 dk 0.03-0.1 mg/kg / 0.5-6 saat Flebit 6-9 Midazolam 2-5 dk 0.02-0.08 mg/kg / 0.5-2 saat 0.04-0.2 mg/kg/saat 25-121 Propofol 1-2 dk 5-80 μg/kg/dk TGyüksekliği Ağrılı inj. 22-338 Haloperidol 3-20 dk 0.03-0.15 mg/kg / 0.5-6 saat 0.04-0.15 mg/kg/saat QT uzaması 5-10
Midazolam Sedasyon için genellikle benzodiyazepinler tercih edilir. Midazolam Midazolam ile maksimum etkiye 5 dakikada ulaşılır. Yarılanma süresi 1 4 saattir. Güçlü amnestik etkisi vardır. Böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması gerekmez. Hipovolemide daha belirgin olmak üzere kan basıncını düşürebilir. Yağ dokusunda biriktiği için yeniden dağılımdan dolayı 3 günlük infüzyondan sonra hastanın bazal durumuna ulaşması 30 saati bulabilir. Midazolam solunum merkezini baskılayabilir.
Sedasyonun giderilmesi Benzodiyazepinlerin antidotu flumazenildir. 0.2 mg ile başlanır (Anexate, 0.5mg/5mL yada 1 mg/10ml. ampul). İstenen etki elde edilinceye kadar 0.2 mg 1 dakika aralıklarla verilir. Maksimum doz 1 mg dır. Gerekirse 30 dakika sonra aynı şema tekrarlanabilir.
Haloperidol Solunum merkezini baskılamayan bir nöroleptiktir. Hafif ajitasyonda 0.5 2 mg IV verilirken ciddi ajitasyonda 5 10 mg verilmesi gerekir. Gerekirse de 20 30 dakikada bir 3 kez tekrarlanır. 3. tekrardan sonra 0.5 1 mg lorazepam IV sürekli ya da haloperidolün her iki tekrarında bir verilir. Hastayı kontrol eden doz sonraki 24 saatte verilir. 24 saatte bir doz %50 azaltılır. Oral doz IV dozun 2 katıdır. IV infüzyon halinde de verilebilir. 10 mg/saat ile başlanıp 20 dakikada bir 1mg arttırılır. Arada 5 10 mg lık boluslar yapılablir. Eksrapiramidal yan etkilerine dikkat etmek gereklidir.
Ajitasyonu kontrol edilemeyen hastalarda propofol denenebilir
Paralitik ilaçlar Sedatiflerce istenen etki sağlanamayınca ek olarak benzer endikasyonlarda kullanılır. Havayolu kontrolü, sedasyon ve amnezi sağlanmadan asla paralitik ilaçlar kullanılmamalıdır.
Paralitik ilaçlar Depolarizanlar nikotinik reseptörlere bağlanarak memranı depolarize halde tutarlar. Böylelikle asetil kolin etki gösteremez. Süksinil kolin: Entübasyon için 0.6 1.5 mg/kg kullanılır. Etki süresi 3 5 dakikadır. Böbrek yetersizliği ve hiperpotasemi durumlarında kontrendikedir. Nondepolarizanlar ise postsinaptik nikotinik reseptörler bağlanarak asetil kolinin etkisini önlerler. Vekuronyum: 0.05 mg/kg yükleme dozundan sonra, 1 μg/kg/dakika infüzyon
Paralizi endikasyonları 1-Oksijen gereksinmesini azaltmak ve metabolizmayı yavaşlatmak 2-ARDS de göğüs kompliyansını arttırmak 3-Kafa içi basınç artışını kontrol etmek 4-Mekanik ventilatöre bağlı hastada solunumunu baskılamak 5-Sedatiflerle kontrol edilemeyen ajitasyon durumlarında 6-Hastaya yapılacak bazı girişimleri kolaylaştırmak 7-Stabil hale gelinceye kadar cerrahi greftlerin kalmasını sağlamak
Paralizinin monitorizasyonu
Paralizinin derinliğinin ölçülmesi Train of Four(TOF) tekniği normal %90 blokaj
Paralizinin giderilmesi Nondepolarizan paralitiklerin etkisini kaldırmak için kolinesteraz inhibitörleri kullanılır.
CAM ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma ve Dikkat bozukluğu Düzensiz düşünce ve ya da Bilinç seviyesinde değişiklik DELİRYUM
Deliryum nedenleri Sıvı ve elektrolit bozuklukları (dehidrasyon, hipo/hipernatremi). İnfeksiyonlar (üriner, solunum sistemi, deri ve yumuşak doku) İlaç toksisitesi Metabolik hastalıklar (hipoglisemi, hiperkalsemi, üremi, karaciğer yetmezliği) Perfüzyon azalması (şok, kalp yetmezliği) Alkol yoksunluğu, sedatiflrin kesilmesi
Deliryum %30 neden ilaçlardır. Nonsteroid antiinflamtuvarlar Atropin Steroid Beta blokerler Digoksin H2 reseptör antagonistleri Antiemetikler Antidepresanlar (trisiklik, serotonin geri alınımın inhibe edenler).
Deliryum tedavi Nöroleptik haloperidol Antipsikotik risperidon Sedatif benzodiyazepinler