SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ. Özlem Mıdık 1, Mehtap Kartal 2

DERLEME SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ Özlem Mıdık 1, Mehtap Kartal 2 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye ÖZET Simülasyon gerçekte var olan görevlerin, ilişkilerin, fenomenlerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır. Teknoloji ve eğitimde ortaya çıkan gelişmeler bu iki alanın birlikteliğini beraberinde getirmiş, simülasyon uygulamaları ve araçlarının yaygınlaşmasına, eğitimde kullanılmasına fırsat vermiştir. Yükselen değerler içinde yer alan hasta güvenliği, hasta hakları ile öğrenci yetkinliğinin yükseltilme çabaları, tıp eğitiminde simülasyon kullanımının giderek yaygınlaşmasına olanak sağlamıştır. Tıp eğitim programlarına, simülasyona dayalı tıp eğitimi yaklaşımının entegre edilmesi için eğitsel yöntem ve teknikleri, simülasyon araçlarını bilmeye, öğrenmeye katkı sağlayacak iyi uygulamaların gerçekleştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu derlemede simülasyonun tarihçesi, amaç ve yararları ile tıp eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları temel başlıklar halinde irdelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Tıp eğitimi, Simülasyona dayalı eğitim, Hasta simülasyonları, Beceri eğitimi ABSTRACT SIMULATION-BASED MEDICAL EDUCATION Simulation is defined as the imitating of tasks, relationships, phenomenon, equipment, behavior or some cognitive activities that are actually present in reality. The developments in technology and education have implied cooperation of both areas leading to simulation practice and tools becoming prevalent and giving an opportunity for use in education. Patient safety, the rising importance of patient rights and efforts to increase the competency of students have given the opportunity for the dissemination of simulation usage in medical education. There is a necessity for recognizing simulation tools; achieving good practices for the integration of simulation-based medical education approaches in medical education programs. In this review, the purpose and advantages of simulation is examined, with simulation practices used in medical education within main headings. Keywords: Medical education, Simulation-based education, Patient simulations, Training GİRİŞ Toplumun yetkin hekimler istemesi ile hastaların eğitim nesnesi olmak istememeleri, tıp hizmeti ve eğitimi arasındaki çelişkiyi ortaya koymaktadır. Bu durumu nispeten çözebilen en yenilikçi tekniklerden biri simülasyona dayalı tıp eğitimi uygulamalarıdır. Bu yazıda simülasyonun tarihçesi, amaç ve yararları ile tıp eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları temel başlıklar halinde irdelenmiştir. Simülasyonun Tarihçesi Simülasyonun tarihi geçmişi 5000 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. WEICH olarak bilinen ilk simülasyonlar Çin savaş oyunlarından gelmektedir. Bu oyunlar daha sonra ordu ve donanma stratejilerinin gelişimini sağlamak amacıyla da kullanılmıştır. 1800 lü yıllardan itibaren ordu planlarının düzenlenmesi simülasyon yardımı ile olmuştur 1,2. İletişim Bilgileri: Dr. Mehtap Kartal Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye e-mail: mehtapkartal@gmail.com Marmara Medical Journal 2010;23(3);389-399 389

Simülasyon tarihindeki ikinci önemli adım 1929 yılında Edward Link tarafından geliştirilen ilk uçak simülatörü ile atılmıştır. 1949 da ücretli eğlence sürüşleri için tasarlanan Link in simülatörü ordu ve ticari havacılık alanında eğitim ve değerlendirmelerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde inşaattan moleküler biyolojiye, havacılık ve otomobil sektöründen tıp uygulamalarına kadar hayatın her alanında simülasyon uygulamalarını görmek mümkündür. Kovboyların yarışma yaptığı hareketli taklit bizon makineleri, bir şehrin trafik akışını planlayan simülatörler, askeri amaçlı simülasyonlar, insanları taklit eden robotlar gibi pek çok benzer simülatör sayılabilir 2. Tıpta simülasyonun kullanımı 1950 li yılları bulmaktadır. İlk tıp simülatörleri 16-17. yüzyılda phantom olarak isimlendirilen mankenlerdir. Bebek ve anne ölümlerini azaltmak amacı ile obstetrik becerilerin eğitimi ve sınanmasında sistematik olmayan uygulamalar olarak göze çarpmaktadır 3,4. Tıbbi simülasyonda ilk önemli çıkış 20. yüzyılda anestezistler ve endüstrinin ortak çalışma ürünü olan Ressusi-Anni ile olmuştur. Bu model, resusitasyon ve temel beceri eğiticiliği açısından diğer maket ve modellere örnek olmuştur 4,5. Bu alandaki ikinci gelişme 1960 larda Abrahamson ve Denson tarafından üretilen ilk insan simülatörü Sim One dır. Kalp atımı ve senkronize karotis nabzı olan bu simülatör, insan hareketlerini taklit etmekte, ağzını açıp kapamakta, gözlerini kırpmakta, damar içi gaz ve ilaç uygulamalarına cevap vermekte ve kan basıncı ölçülebilmektedir. Zamanın şartlarına göre benzeri üretilemediğinden yaygınlaşamamıştır. 1980 li yıllarda Stanford ve Florida Üniversitesinden iki grup üst düzey simülatör üretimi üzerinde çalışmıştır. David Gaba önderliğinde Compherensive Anaesthesia Simulation Environment (CASE), Michael Good ve JS Gravenstein önderliğinde ise Gainesville Anaesthesia Simulator (GAS) adı ile bilinen anestezi simülatörleri geliştirilmiştir 4,6. Üçüncü gelişim 1990 lı yıllarda tıp eğitimi reformu ile birlikte simülasyonun, tıp öğrencilerinin eğitim ve değerlendirilmesinde kullanımının dünya tarafından tanınması ile olmuştur. Önceleri pahalı olmaları nedeni ile klinik beceri laboratuvarlarında kullanılan simülatörler bugün yaygınlaşarak mezuniyet sonrası ve mezuniyet öncesi eğitim programlarının vazgeçilmez parçası haline gelmiş, simülasyona dayalı eğitim tıpta yenilikçi eğitim yaklaşımlarından birisi olarak yaygın kullanım alanı bulmuştur 4. Simülasyonun Tanımı ve Özellikleri Benzetim olarak da isimlendirilen simülasyon, gerçekte var olan görevlerin, ilişkilerin, fenomenlerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır 2. Her tip simülasyonda fidelity olarak bilinen gerçek yaşama olan uygunluk diğer bir deyişle aslına uygunluk özelliği bulunmak zorundadır. Bu özellik deneyimlerin gerçekliğini yansıtmaktadır 7. Sistem içinde katılımcılar için zorunlulukları ve sorumlulukları ile gerçek dünyaya ait bir rol olmalıdır. Gerçekte var olan tüm olası durumları taklit edebilmeli, katılımcının gerçeğe uygun şekilde cevap verebileceği zengin bir ortam sağlanmalıdır. Problemin ve içinde bulunulan durumun değişmesi ile ya da gerçek dünyadaki gibi net olmayan durumlarda katılımcının izleyebileceği yollar olmalı, simülatör katılımcının eylemlerine uygun hareket edebilmelidir. Bu özellikler simülasyon sisteminde ne kadar fazla ise katılımcılar öğrendiklerini gerçek durumlara o derece transfer edebilmektedir 2,7. Simülatörlerin gerçeğe uygunluk derecesi sadece fiziki yapısı ile ilgili değildir. Taşıdığı psikolojik yapı, yani olaylara ve görevlere verdiği yanıtlar, olası durumlar için kurgulanan olası yollar simülatörü daha nitelikli kılmaktadır 2,7,8. Simülasyonlar sıklıkla üç amaçla kullanılmaktadır: 390

1. Araştırma ve planlama yapmak; yeni bir tıbbi aracın tasarlanması, yeni bir ameliyat tekniğinin ya da bir ekipmanın piyasaya sürülmeden önce test edilmesi, yatırım yapmadan önce problem alanlarının tespit edilmesi örnek olarak verilebilir. En çok endüstride yeni fikirlerin geliştirilmesi gibi nedenlerle kullanılmaktadır. Burada para ve zaman tasarrufu ön plandadır. 2. Ustalığı değerlendirmek; bu noktada bir hekimin endoskopi uygulaması yapmadan önce endoskopi yapabilme ustalığının sınanması ve değerlendirilebilmesi örnek olarak verilebilir. 3. Eğitim; hasta ile temas etmeden önce gözetim altında kas içi ilaç uygulama becerisinin tıp öğrencileri tarafından öğrenilebilmesi eğitim amaçlı simülasyona bir örnektir 2. Tıp Eğitiminde Simülasyon Yaklaşımının Yararları Tıp eğitiminde simülasyon kullanımının çok çeşitli yararları vardır. Bu yararları öğrenci, hasta, eğitim ve eğiticiler ile kurum açısından sıralayabilmek mümkündür. 1. Öğrenci açısından simülasyon kullanımının yararları Çeşitli mesleksel uygulamaların ilk olarak hasta üzerinde gerçekleştirilmesi birçok nedenle öğrencileri strese sokmaktadır. Yanlış yapabilme endişesi ve hastaya zarar verme korkusu en başta gelen nedenlerdir. Hasta üzerinde tekrar denemelerinin gerçekleşememesi, gözetimin eksik olmasından kaynaklı öğrenememe ve kendini yeterli hissedememe endişeleri ise diğer nedenler arasındadır. Gerçek hastalar üzerindeki eğitimler kısa, fırsatçı, eğitici deneyim ve ilgisine göre değişen öğrenme şeklindedir. Bu durum öğrenmenin zor, eksik, geri bildirimsiz ve güvensiz bir ortamda gerçekleşmesine neden olmaktadır. Simülasyon kullanımı tüm bu olumsuzlukların tersine dönmesine yardımcı olur 9-11. Simülasyon hastanın nesnel olduğu deneyimlemeden çok öğrenen merkezli deneyimleme olanağı sağlayan ve öğrenciye güven ve destek veren öğrenme ortamı sunar. deneyime dayalı öğrenmenin uygulama alanlarının iyi örneklerinden biridir. Hastaya zarar vermeden, tekrarlayarak, hata yapıp, hatalarından öğrenerek deneyim kazanmasına olanak verir. Öğrenciye performansı üzerinde düşünmesi için gerekli eğitsel ortamı hazırlar. Senaryolar istenildiği gibi hazırlanabilir, olası tüm durumlar test edilebilir. Böylesi bir eğitsel ortamda uygun beceri eğitim yöntemlerinin de desteği ile öğrenilenlerin klinik ortamlardaki öğrenmelere transferi arttırılmış olur 2,9-11. Simülasyona dayalı eğitimler her öğrencinin öğrenmesine fırsat tanıyan, eşitlikçi, yetişkin öğrenme ilkelerinin etkili bir şekilde kullanıldığı, farklı öğrenme stillerine hitabeden ortamlardır. Bu ortamlarda ilgi ve gereksinimler öğrenen ve eğitici tarafından tanımlanmakta, öğrenen deneyimleri ön planda tutulmakta, yaparak öğrenmesine fırsat tanınmakta ve geribildirimlerle desteklenmektedir. Her ne kadar kinestetik öğrenme stiline sahip öğrencilere hitap ediyor gibi görünse de simülasyona dayalı tıp eğitimi çeşitli kuramlarla (davranışçı, bilişsel, yapılandırmacı, hümanistik) beslenen, çoklu eğitim yöntemleri ve materyallerini bir arada kullanan eğitim ortamı yaratarak bireylerin istedikleri şekilde öğrenmesine fırsat tanımaktadır 2,9-12. 2. Hasta açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon kullanımı ile hasta üzerinde deneyimsiz öğrenciler tarafından gerçekleştirilecek olan eğitimsel işlemler engellenmiş olur. Böylece hasta haklarına uygun, hastanın risk almadığı bir eğitim ve tıbbi bakım hizmeti sağlanır. Klinisyenlere hasta güvenliği, hasta merkezli yaklaşım, ahlaki zorunluluk ile ilgili mesajlar da verilmiş olur 5,10. 3. Eğitim ve eğiticiler açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon kullanımı eğitim programına yenilikçi bir ruh katacak, temel ve ileri düzey beceri eğitimlerinin bilişsel bilgi düzeyi ile beraber yükselmesini sağlayacaktır. Becerilerin sınıf ortamından gerçek durumlara transferi cesaretlendirilirken, doğru 391

uygulamalar ve tekrar hatırlama oranı ile yeterlilik yükselecektir. Böylece eğitim programının ve mezunlarının nitelik artışından söz edilebilecektir. Eğiticiler ise simülasyon kullanılan eğitimlerle, öğrencilerinin eğitim ve değerlendirmelerine aktif olarak katılma, alandaki gelişmeleri öğrenme ve uygulama fırsatı bulacaklardır 5. Simülasyon hem biçimlendirici (formatif) hem de karar verdirici (sumatif) değerlendirme aracı olarak değer taşımaktadır 4. Simülasyon ile öğrenci performansının değerlendirilmesinde bir standart oluşturulur. Simülasyona dayalı değerlendirmeler, geleneksel bilişsel alan yönelimli (cognitive-oriented) değerlendirmelerden çok, bilgi ve becerilerin entegre olduğu yeterliğe dayalı değerlendirmelere fırsat tanır. Görüşme, iletişim, ekip çalışması, karmaşık girişimsel beceriler ile klinik akıl yürütme gibi üst düzey becerilerin değerlendirilmesine de olanak sağlar. Eğiticiler hem biçimlendirici hem de karar verdirici değerlendirmelerle eğitsel ihtiyaçları da tanımlar, böylece öğrencilerinin alandaki yeterliliği için tüm olanaklar yaratılmış olur 5,11. 4. Kurum açısından simülasyon kullanımının yararları Simülasyon yönteminin kullanımı öncelikle kuruma prestij kazandırmaktadır. Çünkü bu yenilikçi girişim hem eğitim programının niteliğini, hem de kurumun hizmet niteliğini artırma yönünde sürekli gelişim çabasının göstergesidir. Hasta otonomisine saygı duyan ve önemseyen, etik uygulamaları dikkate alan ve eğitim felsefesine bunu yansıtan kurumsal bir yapı olarak görülecektir. Geniş bir perspektiften bakıldığında ise kalite güvencesi sağlayan, malpraktise karşı sigortalanan, yeni tıbbi alet ve teknolojilerinin yapılandırılmış ve güvenli duruşları ile tıp ortamına girmesine izin veren bir kurum olacaktır. Simülasyona dayalı eğitim sosyal adalet temelinde kaynakların etkin dağılımını sağlaması açısından da önemlidir 4,5,11. Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminin Zayıf Yönleri farklı eğitim ortamları, eğitim araçları gerektirdiğinden hem daha pahalı hem de planlama ve uygulama süreci açısından zaman alıcıdır. Bu sürecin etkili olması eğiticilerin ve kurumun öncelikle motivasyonuna daha sonra literatür bilgisine, deneyimine ve endüstri ile etkileşimine bağlıdır. Bu süreçte tarafların maliyet, simülatör modeli, eğitim programına katkı, öğrenen yararı ve zaman parametrelerini dikkate alması önem taşımaktadır. Ayrıca simülasyona dayalı eğitimin klinik eğitim yerine geçmediği onu desteklediği bilgisi hiçbir zaman unutulmamalıdır 1,11. Tıp Eğitiminde Kullanılan Simülasyon Araçları Tıpta kullanılan simülatörler oldukça çeşitlidir. Ayrıca literatürde bu araçların farklı sınıflandırıldığı göze çarpmaktadır 4,5,7,11,12. Bu yazıda A. Ziv in simülatörler ve simülasyona dayalı tıp eğitimi adlı çalışmasındaki sınıflandırma temel alınmıştır 11. Bu sınıflandırmada simülatörler iki ana grupta incelenmiştir; I. Yüksek teknoloji içermeyen simülasyonlar (Low-tech simulations) Bilgisayar tarafından yönetilmeyen modellerdir. Eğitimsel amaçlar için en iyi simülatörler olarak kabul edilen bu grup araçlar, uzun yıllardır tıp eğitiminde kullanılmaktadır 11. 1. Üç boyutlu organ modelleri: Anatomi sınıflarında kullanılan beceri yardım (training aids) grubu olarak da adlandırılan iskelet, akciğer, kalp, larinks modelleri gibi. 2. Temel plastik mankenler, temel beceri eğiticileri: Temel ve ileri yaşam desteği beceri eğitimlerinde endotrakeal entübasyon, defibrilasyon gibi becerilerin eğitiminde kullanılan modeller gibi. Bu modeller fizik muayene becerilerinden (rektal, vajinal, akciğer gibi) birçok invazive, non invazive girişimsel becerilerin (sütur atma, üreteral kateter gibi) eğitiminde yardımcıdırlar. Ressusi-Anni modeli Laerdal Corporation tarafından 35 yıl önce geliştirilen bu grubun ilk modelidir. Hava yolu açılması, temel yaşam desteğine odaklanmıştır. Yeni Ressusi-Anni modelleri artık bilgisayar sürücülü kardiyak ritim jeneratörü olan yaşam destek becerileri için kullanılmaktadır 11. 392

3. Hayvan modelleri: Canlı ya da izole edilmiş hayvan organ modelleridir. Sıklıkla fizyoloji sınıflarında kullanılır. İleri yaşam desteği beceri eğitimlerinde trakeostomi uygulamalarında, cerrahi beceri eğitimlerinde etkin bir yöntemdir 11. 4. İnsan kadavraları: Fizyolojik ve patolojik yaşam cevabı olmamasına karşı insan vücuduna ait gerçek simülasyonlardır. Anatomi ve patoloji uygulamalarında sık kullanılmaktadır 11. 5. Simüle hasta karşılaşmaları: Oyunlaştırma (Rol play) ve simüle/standardize hastaları içermektedir. Küçük gruplarda gerçekleştirilen oyunlaştırma yöntemi ile öğrencilerin kendilerini hasta ya da doktor yerine koyarak verilen görevi simüle etmeleri istenir. Temel iletişim becerilerinin eğitiminde sıklıkla kullanılmakla birlikte kullanım alanı oldukça geniştir. Hasta (öykü alma, fizik muayene, gibi), süreç (ekip çalışması, öz yönelimli öğrenme gibi) ve ortam merkezli (liderlik gibi) becerilerin eğitiminde bu yönteme başvurulmaktadır 13. Simüle hasta kavramı klinik becerilerin öğretilmesini kolaylaştırmada ilk olarak 1964 de Barrows ve Abrahamson tarafından ortaya atılmıştır 14. Simüle hastalarla ilgili ilk çalışmalar Harden, Stevenson, Wilson ve Downie tarafından 1975 de yapılmıştır. 1980 sonrası simüle hasta kullanımı hem öğrenme hem de çeşitli ölçme-değerlendirmelerde kullanımı yaygınlaşarak ilerlemiştir 13. Simüle hastalar hasta simülasyonu için seçilmiş ve eğitilmiş bireylerdir. Sabit fiziksel bulguları olan gerçek hastalar veya hastaları simüle etmek için eğitilmiş bireyler bu amaçla kullanılabilmektedir 13. Simüle hasta programları süreç, hasta ve ortam merkezli becerilerin eğitimi ve sınanması için kullanılmaktadır. Simüle hastalar kullanılarak öykü alma, iletişim becerileri, fizik muayene becerilerinin eğitimi sağlanabilir. Performans üzerine olan geri bildirim öğrenme deneyiminin en önemli parçası olup sözel ya da yazılı bir şekilde gözlemci eğitici, akran grubu ya da simüle hasta tarafından verilebilmektedir. Simüle hasta karşılaşmaları videoya kaydedilerek öğrencilerin kendilerini değerlendirmeleri sağlanabilmektedir. Simüle hasta karşılaşmaları iletişim, öykü alma becerileri dışında kızgın, deprese hasta, kötü haber verme, klinik karar verme gibi yüksek düzey becerilerin kazanımını da sağlamaktadır 13. Simüle hasta kullanımı ile fizik muayenelerin öğretimi gerçek hasta üzerinde denenmeden önce öğrenme fırsatı yaratır. Simüle hastalar kullanılarak performans değerlendirmeleri OSCE ya da klinik beceri değerlendirmeleri yapılmaktadır. Ayrıca müfredat değerlendirmelerine de izin vermektedir 13,14. Simüle hastalar aslına uygunluğu en yüksek simülatörler olarak bilinmektedir 7. II. İleri teknoloji içeren simülasyonlar (Hightech simulations) İleri teknoloji içeren simülatörler bilgisayar tarafından yönetilen hardware ve software teknolojilerin kullanıldığı modellerdir. 1. Görüntüye dayalı simülatörler (Screenbased simulations): Bilgisayara ve videoya dayalı simülasyonlar olabilir. Bilgisayara dayalı simülasyonlar ilk kez 1960 larda geliştirilmiş olmakla birlikte kişisel bilgisayarların yaygınlaşması ile ancak 1980 lerde kullanılır olmuştur. Klinik ve klinik öncesi eğitimde sıklıkla kullanılan bilgisayarlar ve CD-ROM lar ile öykü alma ve fizik muayene, kardiyolojide kalp seslerinin duyulmasına yönelik ya da akciğer muayenesinde oskültasyon becerilerine yönelik eğitimler verilebilmektedir 14. Bunlar fizyolojik, dinamik değişimlerin, tedavi için kullanılan farmakolojik uygulamaların anlaşılması ve gözlenmesinde oldukça yararlı olup görece pahalı olmayan, aynı anda daha fazla öğrencinin kullanabileceği araçlardır 7. Aynı zamanda bilgisayarda olgu izlemleri üzerinden probleme dayalı öğrenim oturumları düzenlenebilmekte, klinik akıl yürütme ve karar verme gibi becerilerin geliştirilmesi beklenmektedir. Bu sistemler aynı zamanda bağımsız öğrenmeler için de fırsat yaratmaktadır 13. Videoya dayalı simülasyonlar fizik muayene tekniklerinin, iletişim becerilerinin, etik ve mesleki değerlerin, çocuk gelişimi (dil, motor, 393

zekânın yaşa göre değişimi) gibi dinamik süreçlerin öğrenilmesini sağlamaktadır. Videoya dayalı simülasyonlar standardize hastaların, olguya dayalı sunumların, beceri gösterimlerinin video kayıtlarını içerebilmektedir. Toronto Üniversitesi ndeki asistan eğitimlerinde asistanlar, videoya kaydedilen 10 dakikalık bir hasta görüşmesinin ardından önce kendi performans değerlendirmesini, sonra farklı akranlarının yaptığı dört görüşmeyi izlemekte, daha sonra da tekrar kendi performanslarını değerlendirmektedirler 13. 2. Gerçekçi, aslına uygunluğu yüksek girişimsel simülatörler (Realistic, high-fidelity procedural simulators [part task trainers] ) Parça görev öğreticileri başlığı altında incelenen bu simülatörler gerçek şeyleri sıklıkla da vücudun parçalarını ya da bir kısmını taklit etmektedir. Görece pahalı olmayan modellerdir. Temel psikomotor, işlemsel ve teknik becerilerin eğitiminde yararlanılmaktadır. Bu nedenle eğitimlerde genellikle çoklu modelleri kullanılmaktadır. Damar içi uygulamalar, göz dibi bakısı, kateterizasyon için gerekli modeller, Heart Sim 2000, Statman, entübasyon başlıkları, foley kateter takma, sütur atma için kullanılan modeller, göz ve kulak modelleri, ultrason simülator, klinik kardiyoloji (oskültasyon) simülatörü, invaziv kardiyoloji simülatörü (katerizasyon simülatörü) bu grup altında toplanabilir 4,7. Harvey ve Simulatör-K ise sofistike aslına uygunluğu yüksek kardiyovasküler sistem tasarımlı parça görev öğreticileridir ve 27 kardiyolojik durumu simüle etmektedir 4,7. Parça görev öğreticilerinin en önemli özelliği belirli, izole görevlere odaklı olmasıdır. Bu modeller diğer modellerle birlikte kullanılarak öğrenmeyi artıran deneyim fırsatları yaratılabilir. Pelvik muayene modeli, pelvis anatomik modeli ve/veya CD ROM, simüle hasta kombinasyonu örnek olarak verilebilir 4. Klinik görevleri simüle eden bilgisayar sürücülü simülatörlere örnek olarak CathSim (flebotomi ve intravenöz girişimlerde) ve UltraSim (ultrasound kullanımı gereken uygulamalarda) verilebilir. Bu tip simülatörler endoskopik gastrointestinal girişimler, bronkoskopi, artroskopi, kardiyak katerizasyon ve oftalmolojik cerrahide kullanılan geniş bir alana yayılmıştır 13. 3. Gerçekçi üst teknolojili interaktif hasta simülatörü (Realistic high-tech interactive human simulator) Bunlar üst düzey teknoloji içermekte, bilgisayar sürücülü anatomi ve fizyolojiyi taklit eden gerçekçi bir ortamda karmaşık klinik durumların yönetimi için öğrencilere izin vermektedir. Bu simülatörler sofistike özellikler taşımaktadır. İnsan davranış bilimlerinden yararlanılarak geliştirildiğinden insana oldukça benzer dokunma ve görsel nitelikleri taşıyan mankenler ile sanal gerçekçi aletleri içermektedir. Bu simülatörler ilk olarak anestezi alanında geliştirilmiş olup bunlara Sim One denilmiştir 6,13. Yeni üretilenleri ise cevap verebilen, gözleri hareket edebilen, anatomik havayoluna sahip, hasta seslerini, kol hareketlerini, kalp ve akciğer seslerini simüle eden simülatörlerdir. Ventilasyon, gaz değişimi, kardiyopulmoner fonksiyonlar gibi 80 duruma karşı farmakolojik harekette bulunmaktadır. Bunlar aynı zamanda anestezi makinesi, ventilatörler, defibrilatörler gibi değişik aletleri de içermektedir. Farmakoloji ve Fizyoloji gibi temel bilimleri öğretirken aynı zamanda karmaşık tıbbi vakaların yönetiminin, ilaç uygulama ve düzenlemelerinin, kardiyopulmoner resusitasyonun, endotrakeal trakeostominin yapılmasına olanak tanımaktadır 13. Hasta simülatörlerinin teknolojik gelişimleri ile birlikte kısıtlılıkları da vardır. Örneğin simülatörlerin derisinde renk değişimi olmamaktadır. Bu nedenle bu olumsuzlukları gidermek adına yeni bir yaklaşım önerilmektedir. Entegre uygulamalar olarak geçen bu yaklaşımda hasta simülatörleri, diğer simülatörler ve standardize hastalarla birlikte kullanılmaktadır 6. Bu şekildeki uygulamalar ile psikolojik aslına uygunluk (fidelite) da sağlanmaktadır. Bu durum klinik ortamlara transferi sağlamakta önemli bir adımdır 7. Entegre simülatörler parça ya da tüm vücut modellerinin bilgisayara dayalı teknoloji ile 394

birlikteliğini içerir. Bu birliktelik sistemin fiziki yapı ve fizyolojik bulguları beraberinde taşıması anlamına gelmektedir. Modelin yönettiği simülatör tipinde METI Human Patient Simulator, Emergency Care Simulator (ECS), PaediaSim ve MedSim Patient örnek olarak verilebilen simülatörlerdendir. Konuşabilen, cevap verebilen, nabzı atan, kalp ve solunum seslerinin alındığı, pupil reaksiyonları, idrar çıkışı olan bu araçlarda EKG çekilebilmekte, kan basıncı ve oksijen satürasyonu ölçülebilmektedir. Çeşitli senaryoların önceden yüklü olduğu bu sistemlerde hastanın tanısını koyabilir, tedavi edebilir, çeşitli girişimsel uygulamalar yapabilirsiniz. Sistem size anında geribildirim vermekte, yanlış tanı, tedavi ve uygulamalarda olası durumların benzerini gösterebilmektedir 4,7. Entegre simülatörler içinde yer alan diğer bir başlık eğiticinin yönettiği simülatörler (instructor-driven simulators) dir. Bunlar basit resusitasyon tipi mankenlerdir. Laerdal SimMan, ve Gaunard Noelle obstetrik simülatörler bu grup altında yer almaktadır. Fiziksel ve fizyolojik işaretler eğitici kontrolü altında ortaya konmaktadır. Diğerine göre daha az karmaşıktır 7. Bu sistemlerin en önemli özelliği klinik karar almayı destekleyecek yapıyı içermesidir. Özellikle modelin yönettiği simülatörler dinamik etkileşim ve geribildirim sağlamakta, eğiticiye daha az bağlı olacak şekilde çalışmaktadır. Karmaşık senaryoların çalışılabilmesine fırsat tanımaktadır. Bu sistemlerle çalışırken video kayıt yapılması daha sonra öğrencinin kendini, karar alma yetkinliğini ve durumsal farkındalığını değerlendirebilmesine de fırsat vermektedir. Dinamik, karmaşık ve belirsiz durumlarda bu simülatörlerin kullanımı önerilmektedir 7. 4. Sanal Gerçeklik ve Dokunmatik Sistemler (Virtual Reality and Haptic Systems) Doğal-gerçek ortamları taklit eden sanal obje ya da ortamları sunan bu simülatörler üst düzeyde bilgisayara dayalı teknolojiyi içinde barındırır. Diğer simülatörlere göre daha pahalı olan bu sistemler sıklıkla parça görev öğreticileri ile birlikte kullanılmaktadır 7. Özellikle cerrahi beceri eğitimlerinde laparoskopik ve endoskopik girişimlerin eğitim ve değerlendirmelerinde yararlanılmaktadır. flat screen, augmented, immersive olacak şekilde üç başlıkta yer alabilmektedir. Immersive olan çeşidi ile 360 derece görüş sağlayabilmektedir 7. Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminde Öğrenmeye Katkı Sağlayacak İyi Uygulamalar Bir eğitim programında simülasyona dayalı eğitimin gerçekleştirilmesinde, öğrenmeye katkı sağlayacak iyi uygulama ipuçları şöyle özetlenebilir; 1. Eğitsel özellikler nin sınırlarını bilmek ve onları tanımlamak önemlidir. Eğiticiler ve kurum, simülasyonun klinik ortamda öğrenme nin yerine önerilen bir yaklaşım olmadığını, aksine klinik ortamda öğrenmeye destek olma amacının güdüldüğünü bilmeli ve programları bu çerçevede geliştirmelidirler. Bu yüzden simülasyon ile kazanılan becerilerin mutlaka, herhangi bir düzeyde mümkünse ilk üç yıldan başlayarak klinik uygulamalarla entegre edilmesine fırsat tanımak gerekir 7.Simülasyon araştırma, teknoloji, klinik pratik, profesyonalizm ve eğitim ile destekli, tıp eğitimi uygulamalarının bir parçası olarak müfredatta yer almalıdır 12. Simülasyona dayalı eğitim yaklaşımını sadece programın bir parçası olarak görmek yanlış olur. Bu yaklaşımın izlerini eğitim programının tümünde izleyebilmek önemlidir. Bu nedenle eğitim programında yatay ve dikey entegrasyonu planlanmalı, geliştirilmeli, sınanmalı ve değerlendirilmelidir. 3,8. Karmaşık simülasyon tiplerinin tanınması, simülasyon araçları ve ortamının seçilmesi önemlidir. Seçim için eğitim programı ve simülasyon-simülatör özelliklerinin bir arada düşünülmesi gerekir. Eğitim programı açısından olanaklar, fırsatlar, maliyet, öğrenci sayısı, eğitici sayısı, eğitici niteliği, hedefler, sınıf düzeyi ve yönteme göre simülatörün maliyeti, fiziki yapısı, geribildirim verme özelliği, kullanışlılığı, aslına uygunluğu ve 395

öğrenmeye katkısı açısından değerlendirme yapılmalıdır 8,11. Hangi simülatörü nerede, ne zaman kullanalım önemli bir sorunsaldır. Simülatörün üst düzeylerinin her zaman kullanılması önerilmemektedir. Çünkü bu araçlar hem çok pahalıdır hem de öğrenmeye her düzeyde katkı sağlamamaktadır. Simülatörlerin hangi görevleri taklit ettiğini, becerinin hangi basamağında etkili olduğunu, hangi becerilerin öğrenilmesine daha fazla katkı sağladığını bilmeye gereksinim vardır. Örneğin pek çok çalışma karmaşık üst düzey simülatör kullanımına göre basit simülatörleri kullanmanın, temel becerileri öğrenmede öğrencilere daha çok fayda sağladığını ifade etmiştir. İlerleyen dönemlerde bu üst düzey simülatörlerin kullanımı öğrenci uygulamalarındaki hızı yükseltirken, pratiğin daha fazla olmasına katkı sağlayabilecektir. Ayrıca bu araçlar öğrencilerin klinik karar alma, problem çözme gibi üst düzey becerilerini de geliştirebilme özelliğine sahiptir 7. Tablo I de simülatör seçiminde ihtiyaca göre karşılaştırma yapabilmek için gerekli temel başlıklar yer almaktadır. Yol gösterici olması açısından Tablo II de simülatörlerin bazı özelliklerine göre programa nasıl yerleştirilebileceğine ilişkin bir örnek verilmiştir. Tablo 1. Simülatör Seçimi için Temel Başlıklar 3,8,11,17 Simülatörle ilgili Amacı Aslına uygunluk özelliği Müfredata entegre olabilme Geribildirim verme Tekrarlayan uygulamalar için mekanizma Klinik varyasyonlara uygunluk gösterme Beceri kazanma ve hatırlamaya etkisi Klinik ortama transfer yeteneği Ekip eğitimine fırsat vermesi Eğitsel ve mesleki bağlamla ilişkisi Bireyselleştirilmiş, aktif öğrenmeye uygunluk Çoklu öğrenme stratejileri için adaptasyon yeteneği Maliyeti Geçerlik ve güvenirliği Kullanışlı olması Programla ilgili Hedef ve beceri başlıkları Öğrenci düzeyi Eğitim ortamı Eğitici özellikleri 396

Tablo 2. Simülatör Özelliklerine göre Program Matris Örneği 7,8,17 OTOMATİK CEVAP PERFORMANSA DAYALI GERİBİLDİRİM BAĞIMSIZ ÖĞRENME MALİYET ASLINA UYGUNLUK EĞİTİM PROGRAMINDA KULLANIMI Anatomi uygulamalarında, ilk üç yıl, Üç boyutlu organ Hayır Hayır Evet Düşük Orta laboratuarda, kütüphane, öğrenim kaynakları modelleri merkezinde Temel plastik mankenler Hayır Hayır Evet Düşük Orta Temel beceri eğitimlerinde ilk üç yıl, beceri laboratuvarlarında Hayvan modelleri Hayır Hayır Hayır Orta Orta Küçük cerrahi uygulamalarda uzmanlık eğitiminde İnsan kadavraları Hayır Hayır Hayır Yüksek Yüksek Anatomi uygulamalarında ilk yıl laboratuvarda Simüle hastalar Evet Evet Hayır Orta Yüksek İletişim becerileri, öykü alma, fizik muayene becerilerinin öğrenilmesinde beceri Parça görev öğreticileri Bilgisayar ve videoya dayalı Entegre simülatör Modelin yönettiği Eğiticinin yönettiği Sanal Gerçeklik/Dokunmatik Sistemler Hayır Hayır Evet Düşük Orta Evet Hayır Evet Düşük Orta Evet Evet Hayır Yüksek Yüksek Evet Hayır Hayır Orta Orta Bazı Evet Evet Yüksek Yüksek laboratuvarlarında ve klinikte Fizik muayene, teknik ve girişimsel becerilerin öğrenilmesinde beceri laboratuvarlarında ve klinikte İletişim becerileri, fizik muayene becerilerinin fizyolojik, farmakoloji hedeflerin anlaşılmasında sınıf dersleri ya da beceri laboratuvarlarında Fizyolojik farmakolojik uygulamalarda kliniklerde ya da uzmanlık eğitiminde Fizyolojik farmakolojik davranışların anlaşılması, klinikte girişimin görülmesi, anlaşılması Laparoskopi, endoskopik girişimlerde, kliniklerde, uzmanlık eğitiminde 397

Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınav (OSCE) benzeri performans değerlendirmelerinde kısmi görev eğiticileri ve aslına uygunluğu düşük simülatörler ve simüle hastalar kullanılabilir. Aslına uygunluğu yüksek olan simülatörler uygulamaların farklı davranışsal yönlerini, teknik becerileri değerlendirmek için önerilmektedir. Daha çok problem çözme, karar alma, yansıtma yapabilme, zor durumlarla baş edebilme, karmaşık problemlerin zamanında ve hızlı çözülmesi gibi farklı başlıkların sınandığı değerlendirmeler için önerilmektedir 7. 2. Eğitim ortamları Tıp eğitiminde kullanılan simülasyonlar ile iş ortamının benzeri durumlar yaratılmış olur. Bu, basit manken ve modeller ile olabileceği gibi bir polikliniğin, laboratuvarın ya da bir ameliyathanenin simüle edilmesi anlamını da taşımaktadır. Bu konuya giderek artan ilgi nedeni ile dünyanın farklı şehirlerinde, farklı klinik ortamları ve çeşitli simülatörleri içinde barındıran büyük merkezler (Multidisipliner Tıbbi Simülasyon Merkezleri) kurulmuştur 15. İlgi merkez kurma yönüne kaydıkça kullanılan araçların aslına uygunluğu yükselmekte öte yandan maliyet, personel ihtiyacı da artmaktadır. Bu durum simülatör kullanımı ve bu tekniğin sadece merkezlerde yapılabileceği yanılgısını vermekle birlikte, böylesi bir yapılanma olmadan da programa entegre edilebilir. Bu durum maliyet ve personel ihtiyacını düşürmekte öte yandan eğitim ihtiyacını gidermektedir 16. Simülasyona dayalı eğitim uygulamaları için farklı eğitim ortamlarının birlikteliği önemlidir. Geleneksel eğitim ortamları olarak bilinen sınıflar klinik demonstrasyonların bir parçası olarak kullanılabilir. Kliniklerde kısmi görev eğiticileri ya da simüle hastalar etkili olabilir. Klinik beceri laboratuvarları multidisipliner çalışmaya fırsat veren basit modellerden insan simülatörlerine kadar kullanılması uygun olan ortamlar olarak dikkat çekmektedir 11. 3. Eğitim programında uygulama stratejileri nin eğitim programına entegrasyonu için kurumsal yapılanma ve hazırlık çalışmasına gereksinim vardır. Çeşitli düzeylerde değişime direnç olabilir. Başarılı bir eğitim programı geliştirmek için öncelikle gereksinim belirleme çalışması yapılmalıdır. Kurumdaki tüm paydaşların görüşlerinin alınması, amacının ve yararlarının anlaşılmasına yönelik bilgilendirmelerin yapılması, program geliştirmenin tüm basamaklarına aktif katılımlarının sağlanması yararlı olacaktır. Bu stratejilerin geliştirilmesi aynı zamanda kurumsal bir kültürün oluşmasına katkı sağlaması açısından önemlidir 11. 4. Eğitici ve destekleyici personel gelişimi nin olduğu ortamlarda eğiticinin ve destekleyici personelin özel niteliklere sahip olması gerekir. Bu eğiticilerin simülasyon yöntem ve araçlarını, beceri eğitimi yöntem ve tekniklerini anlamaları, alandaki bilgi ve becerilerini geliştirmeleri ve sürekli öğrenme çabası içinde olmaları gerekmektedir. Bu açıdan programın başarılı olabilmesinde en önemli adımlardan biri de eğitici ve personelin eğitimidir. Kurumlar, ulusal ve uluslararası eğitim platformlarına katılımı, araştırma ve geliştirme çalışmaları yapabilmeleri için eğiticilerini desteklemelidir. Programla ilgili ara bilgilendirme toplantıları yapılmalı, simülasyona dayalı eğitim, sınav ve değerlendirmelerine yönelik başlıklara gelişim programlarında yer verilmelidir 11. 5. Araştırma ve Geliştirme Alanla ilgili araştırmaların, uygulanan programın analiz ve değerlendirmesinin yapılması gelişim ve sürekli yenilenme için önemlidir. Çalışmaların öğrenmeye katkı sağlayacak sonuçlar üretmesi, programın olumlu ve geliştirilmesi gereken yönlerinin ortaya konması, yeni teknik ve araçların geliştirilmesi gerekir. Bu başlık içinde geçerlik çalışmaları, performans ölçümlerine de yer verilebilir 11. SON SÖZ Son yıllarda hekim sayısını arttırmaya yönelik eğilim nedeniyle arttırılan tıp fakültesi öğrenci kontenjanları ve yükselen değer olan hasta hakları kavramı tıp eğitiminde 398

simülasyon uygulamalarının zorunlu olarak yaygınlaşacağını göstermektedir. Aynı zamanda tıp eğitiminde simülasyon uygulamaları yaygınlaştıkça, geliştirilen simülatörler de gerçeğe daha yakın hale gelecektir. Ülkemizde tıp eğitiminde değişen bu anlayış çerçevesinde eğitimde simülasyon daha çok yer bulmaktadır. Verdikleri eğitimi gözden geçiren üniversiteler mezun etmek istedikleri hekimin özelliklerine uygun biçimde bilgi gereksiniminin yanında becerilerin de fakülte eğitimi sırasında kazanılması için müfredatları içine simülasyona dayalı uygulamaları yerleştirmektedirler. Unutulmamalıdır ki tıp eğitiminde, simülasyon uygulamalarının kullanımının yaygınlaşması, kurumun ve eğiticilerin ilgisi, alt yapı ve olanakların sağlanması, programın tüm sınıfları kapsayacak yatay-dikey entegrasyonu ile geliştirilmesi, öğrenmeye katkı düzeyinin, programın etkililiğinin belirlenmesi ve elde edilen bilginin paylaşımı ile mümkün olacaktır. KAYNAKLAR 1. Shah NH, Gor RV, Soni H. Simulations. In: Shah NH, Gor RV, Soni H eds. Operations Research. New Delphi: Prentice Hall of Indıa Private Limited, 2007: 486-488. 2. Patrik J. Simulation. In: Patric J, ed. Training: Research and Practice. London: Academic Press, 2002: 487-508. 3. McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A Critical review of Simulation-Based Medical Education research: 2003-2009. Med Educ 2010; 44: 50-63. 4. Bradley P. The History of simulation in medical education and possible future directions. Med Educ 2006; 40: 254-262 5. Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulaton Based Medical Education: An Ethical Imperative. Acad Med 2003: 78: 783-788. 6. Good ML. Patient simulation for training basic and advanced clinical skills. Med Educ 2003; 37: 14-21. 7. Maran NJ, Glavin RJ. Low-to High Fidelity Simulation-A Continuum of medical education. Med Educ 2003; 37: 22-28. 8. Fincher RME, Lewis LA. Simulations used to teach clinical skills. In: Norman GR, Van der Vleuten CPM, Newble DI, eds. International Handbook of Research in Medical Education. London: Kluwer Academic Publishers, 2002: 499-535. 9. Weller JM. Simulation in undergradute medical education: Bridging the gap between theory and practice. Med Educ 2004; 38: 22-38. 10. Ziv A, Small SD, Wolpe PR. Patient safety and Simulation-Based Medical Education. Med Teach 2000; 22(5): 489-494. 11. Ziv A. Simulators and Simulation- Based Medical Education. In: Dent J, Harden RM, eds. A Practical Guide for Medical Teacher. London: Elsevier Limited, 2005: 211 220. 12. Kneebone R. Simulation in surgical training: Educational issues and practical implications. Med Educ 2003; 37: 267 277. 13. Lane JL, Slavin S, Ziv A. Simulation in medical education: A review. Simul Gaming 2001; 32(3): 297 314.. 14. Collins JP, Harden RM. AMEE Medical Education Guide No. 13: Real patients, Simulated patients and Simulators in clinical examinations. Med Teach 1998; 20(6):508-521. 15. Ziv A, Erez D, Munz Y, et al. The Israel Center for Medical Simulation: A paradigm for cultural change in Medical Education. Acad Med 2006; 81 (12): 1091-1097. 16. Stark P, Fortune P. Teaching clinical skills in devoloping countries: Are Clinical Skills Centres the Answer? Educ Health 2003; 16 (3): 298-306. 17. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RJ. Features and uses of High-Fidelity Medical Simulation that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005; 27: 10-28. 399