Türk Psikiyatri Dergisi 2013;24( ): Landau-Kleffner Sendromunda Antiepileptik Tedavi: Bir Olgu Sunumu BASKIDA Dr. Çağatay UĞUR 1, Dr. Nagihan SADAY DUMAN 2, Dr. Ömer BEKTAŞ 3, Dr. Cihat KAĞAN GÜRKAN 4 ÖZET Giriş: Landau-Kleffner sendromu (LKS) edinsel afazi ve epileptiform EEG anormallikleri ile karakterize çok nadir rastlanan bir çocukluk çağı hastalığıdır. LKS de hiperaktivite ve dikkat sorunları yaygın görülmekle birlikte otizm spektrum bozukluğu (OSB) belirtileri de eşlik edebilir. LKS için şu ana kadar birçok tedavi uygulanmıştır, ancak tedavi başarısı değişkenlik göstermekte, özellikle dil becerilerinin kazanımı ile ilgili olarak antiepileptik ilaçların kullanılması ile farklı sonuçlar bildirilmektedir. Diğer yandan, antiepileptik ilaç tedavisinin otizm belirtileri üzerine etkisi ile ilgili bir yayına rastlanmamıştır. Bu yazıda antiepileptik tedavi ile otizm belirtilerinde belirgin düzelme gösteren LKS li bir erkek çocuğu sunulmuştur. Olgu Sunumu: Üç yaş on aylık erkek çocuğu sosyal ilişki kurmama, göz temasında azalma, amaçsız el hareketleri ve konuşmada gerileme yakınmaları ile çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine getirildi. Hastaya nörolojik değerlendirmeler sonucunda Landau-Kleffner sendromu tanısı konularak valproik asit tedavisi başlandı. Düzenli psikiyatrik izleme alınan hastanın tedavi başlangıcından üç ay sonraki değerlendirmesinde, davranışsal problemlerde düzelme, konuşma ve sosyal becerilerde belirgin artış gözlendi. Tartışma: Bu makalede OSB belirtileri ile başvuruda bulunan ve LKS tanısı konan bir çocukta antiepileptik tedavi ile otizm belirtilerinde hızlı düzelme bildirilmiştir. Bu vakada antiepileptik ilaç kullanımı ile ortaya çıkan konuşmanın yeniden kazanılması ve sosyal becerilerdeki hızlı düzelme kayda değer bir bulgudur. Erken tanı konması ve uygun antiepileptik tedavi ile burada sunulan olguda olduğu gibi yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilir. Anahtar Sözcükler: Otizm spektrum bozukluğu, Landau-Kleffner sendromu, antiepileptik tedavi SUMMARY Antiepileptic Treatment in a Child With Landau Kleffner Syndrome: A Case Report Introduction: Landau-Kleffner Syndrome is a rare childhood disorder characterized by acquired aphasia and epileptiform EEG abnormalities. Hyperactivity and attention problems are common in LKS, and symptoms of Autism Spectrum Disorders (ASDs) may also coexist. Many different treatments have been used for LKS, with varying rates of success. In particular, the effects of antiepileptic drug treatment on acquisition of language have been inconsistent. To the best of our knowledge the literature does not include any reports on the effect of antiepileptic drug treatment on ASD symptoms in patients with LKS. Herein we report a boy with LKS whose ASD symptoms markedly improved in response to antiepileptic treatment. Case: A boy aged 3 years 10 months presented to the department of child and adolescent psychiatry due to lack of social interaction, decreased eye contact, stereotypic hand movements, and language regression. The patient was diagnosed as LKS and valproic acid (VAL) treatment was started. The patient was followed-up regularly and after 3 months of treatment with VAL substantial improvement was observed in problematic behaviors, and language and social skills. Discussion: In the presented LKS case rapid improvement in autism symptoms was observed in response to antiepileptic drug treatment. The patient s reacquisition of speech and rapid improvement in social skills with antiepileptic treatment are important findings. It may be possible to effectively treat ASD symptoms in patients with LKS with early diagnosis and appropriate antiepileptic treatment. Key Words: Autism Spectrum Disorders, Landau-Kleffner syndrome, Antiepileptic Treatment Geliş Tarihi: 07.01.2013 - Kabul Tarihi: 25.04.2013 1 Asis., 2 Asis., 4 Doç., Ankara Üniv. Tıp Fak., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD., 3 Uzm., Ankara Üniv. Tıp Fak., Çocuk Nöroloji Bilim Dalı., Ankara. Dr. Ömer Bektaş, e-posta: bektasomer@gmail.com 1
GİRİŞ Otizm spektrum bozuklukları (OSB) karşılıklı iletişim ve sosyal etkileşim alanlarında ciddi bozulmalar, kısıtlı ve tekrarlayıcı davranışlar gibi karmaşık özelliklerle giden bir nörogelişimsel bozukluklar grubudur (Amerikan Psikiyatri Birliği 2000). Landau-Kleffner sendromu (LKS) ise edinsel afazi ve epileptiform EEG anormallikleri ile belirli çok nadir rastlanan bir çocukluk çağı hastalığıdır (National Institutes of Health 2008). Özgün olgu serilerinin yayınlandığı 50 yıl öncesinden günümüze, uluslararası alanda yayınlanan 350 olgu tanımlanmıştır (Cockerell ve ark. 2011). Bu sendromda çoğu çocukta 36 ay öncesinde otizme benzer bir görüntüye neden olabilen dil kaybı ortaya çıkar (McVidar ve ark. 2005). Dil kaybı alıcı dildeki ağır bozulmanın yanı sıra ifade edici dildeki belirgin bozulma ile belirlidir. LKS de yaygın olarak bulunan hiperaktivite ve dikkat sorunları yanında OSB belirtilerinin de görülebileceği bilinmektedir (Stefanatos 2011). LKS için şu ana kadar birçok tedavi uygulanmıştır, ancak tedavi başarısı değişkenlik göstermekte, özellikle dil becerilerinin kazanımı ile ilgili olarak antiepileptik ilaçların kullanılması ile farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bir çalışmada LKS olgularında yüksek doz valproik asit (VAL) kullanımı ile EEG düzelmesi (Initsuka ve ark. 2006), başka bir çalışmada ise hem klinik iyileşme hem de EEG düzelmesi saptanmıştır (Bharani ve ark. 2001). Diğer yandan antiepileptik (AEP) tedavi ile afazinin düzelmediğini (Paquier ve ark. 1992), uzun dönem izlemde kortikosteroidler gibi farklı tedavi yöntemlerinin uygulanmasına karşın epilepsi ve EEG anormalliklerinin düzelmeyebileceğini bildiren çalışmalar (Duran ve ark. 2009) da bulunmaktadır. Ancak ilaç tedavisinin LKS deki otizm belirtileri üzerine etkisi ile ilgili herhangi bir yayına rastlanmamıştır. Bu yazıda OSB belirtileri ile başvuran, ancak nörolojik muayene ve tetkikler sonucunda LKS tanısı konulan ve AEP tedavisi ile otizm belirtilerinde belirgin düzelme gösteren bir olgu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Üç yaş on aylık erkek çocuk, JK, ilk olarak anne ve babası tarafından içe kapanma, yaşıtları ile oynamama, sosyal ilişki kurmama, göz temasında azalma, amaçsız el hareketleri ve konuşmada gerileme yakınmaları ile kliniğimize getirilmiştir. Ailesi başvurudan 10 ay kadar önce bir trafik kazası sonrası çocuğun babasının evden kısa süreli uzak kaldığını ve aynı dönemde çocuğun üstüne kaza ile sıcak su döküldüğünü ve sonrasında belirtilerin başladığını anlatmıştır. İçe kapanma, konuşmada gerileme ve göz temasında azalma, amaçsız el hareketleri yapma gibi yakınmaların başladığı ve son üç ayda giderek artış gösterdiği belirtilmiştir. Son üç aydır çevrede olup bitenlere kayıtsız kaldığı, sanki işitmiyor gibi davrandığı, babası eve geldiğinde artık onu karşılamadığı, akranlarıyla oynamadığı, kendi etrafında dönmelerinin başladığı, evde amaçsızca koşuşturduğu, sık olarak kendi kendine ve özellikle eline bakarak mırıldanmalarının olduğu bildirilmiştir. Ailesi JK nın akranlarıyla da ilişki kurmadığını, ortak oyunlara katılmadığını ve yalnız kalmayı tercih ettiğini belirtmişlerdir. Tekrarlayıcı hareketlerinin ve aynılık tutkusunun olduğu ifade edilmiştir. Ayrıca televizyon izlerken ve kendi halindeyken boş boş bakmalar, 5-10 sn sürebilen dalıp gitmeler, uykuda sayıklamalar ve çığlık atarak uyanmalarının olduğu da anlatılmıştır. Annenin iki erkek çocuğundan ikincisi olan JK, anne 26 yaşında iken doğmuştur. Anneye gebelik sırasında hiperemezis gravidarum tanısı konmuş ve erken doğum tehlikesi nedeniyle 4 ay yatak istirahati önerilmiştir. Ancak JK miadında ve normal vajinal yolla doğmuş, doğum sonrası herhangi bir komplikasyon olmamıştır. Anne sütünü 24 ay almış, anlamlı olarak tek kelimelerle konuşmaya 1 yaşında, yürümeye 1,5 yaşında başlamıştır. Hastalık öncesi dönemde göz teması kurabilen, ismine tutarlı olarak bakan, yaşıtları ile oynayan, ailesi ve yakınları ile kendiliğinden konuşan, cümle kurabilen, kedi, koyun gibi hayvanların taklitlerini yapabilen, ilgisini çeken konularda sorular soran, neşeli bir çocuk olduğu anlatılmıştır. Yapılan psikiyatrik değerlendirmede konuşamadığı ve sadece anlamsız sesler çıkardığı, ismine tutarlı bakmadığı, sosyal etkileşime girmediği, basit komutları yerine getirmediği gözlenmiştir. Çocuğun göz temasının çok kısa sürdüğü, nesneleri işaret etmediği ve işaret edilen yere bakmadığı belirlenmiştir. Kendiliğinden iletişim başlatmadığı, sadece basit ve ısrarlı komutları yerine getirebildiği saptanmıştır. Kendi etrafında dönmelerinin olduğu, kanat çırpma tarzında stereotipik hareketlerinin bulunduğu görülmüştür. Ayrıca çocuğun son dört aydır televizyon izlerken boş bakma, 5-10 sn süren dalıp gitme, uykuda sıçrama, sayıklama ve çığlık atarak uyanmalarının olduğu anlatılmıştır. Olgu ile ilk görüşmenin ardından Otizm Görüşme Formu (Akçakın ve Kerimoğlu 1993) uygulanmış ve ebeveynler tarafından Otizm Davranış Kontrol Listesi (ABC) (Yılmaz-Irmak ve ark. 2007) doldurulmuştur. Babaya ve anneye uygulanan ABC ölçeğine göre çok sayıda otizm belirtisi olduğu saptanmıştır (sırasıyla 82 ve 71 puan). Yapılan değerlendirmeler sonucunda olguya DSM-IV-TR ölçütlerine göre başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk tanısı konmuştur. Uygulanan Ankara Gelişimsel Tarama Envanteri ne (AGTE) göre hafif düzeyde gelişim geriliği olduğu saptanmıştır. Aileden alınan boş bakma, 5-10 sn süren dalıp gitme, uykudan sıçrayarak uyanma öyküsü nedeniyle epileptik nöbetten kuşkulanılarak çocuk nörolojisi konsültasyonu istenmiştir. Yapılan BAER testi ve kranial MRG sonuçlarının normal olduğu saptanmıştır. Olgunun EEG sinde jeneralize epileptik anomalinin varlığı gösterilmiş ve klinik bulgular ile 2
ŞEKİL 1. Landau-Kleffner Sendromu Tanısı ile İzlenen 3 Yaş 10 Aylık Erkek Hasta; İnteriktal Uyku EEG sinde Solda Belirgin İki Taraflı Çok Sayıda Diken ve Yavaş Dalga Görünümü (Amplitüd 200 μv, En Düşük Filtre: 1Hz, Yüksek Filtre:35 Hz). birleştirilerek ICD-10 sınıflamasına göre LKS tanısı konulmuştur. Bunun üzerine çocuk nörolojisi tarafından VAL tedavisi başlanmıştır. Hasta özel eğitime başlatılmış ve kreşe başlama önerisinde bulunulmuştur. Bunun yanında çocuk ve ergen psikiyatrisinde etkileşim rehberliği seansları uygulanarak aile ve çocuk düzenli takip ve tedavi altına alınmıştır. Günlük 20 mg/kg dozunda VAL tedavisinin başlanmasının ardından klinik bulgularda büyük oranda iyileşmeler gözlenmiştir. JK spontan konuşmaya, sorular sormaya başlamış, göz temasında artış saptanmıştır. Stereotipik el hareketlerinin sıklığı ve süresinde azalma olmuştur. Komutları tutarlı bir şekilde anlamaya ve yerine getirmeye başlamıştır. Konuşma miktarı artmış, anlamsız ve tekrarlayıcı sesler çıkarması azalmıştır. Tedavi başlandıktan üç ay sonraki EEG sonucu normal bulunmuş ve bu durum tedaviye olumlu yanıt olarak değerlendirilmiştir. Başvurusundan iki ay sonra son yapılan psikiyatrik görüşmede hasta VAL tedavisine devam etmekteydi ve diğer insanların farkında olmama, toplumsal ya da duygusal karşılıklar vermeme, sıkıntılı olduğunda rahatlatılmayı aramama, oyun kuramama ve arkadaş ilişkisi geliştirememe gibi sosyal etkileşim kısıtlılıklarında ve konuşma becerilerinde büyük bir gelişme görülmüştü. Bu sırada tekrar uygulanan ABC ölçek puanlarının 44 e kadar düştüğü saptanmıştır. TARTIŞMA Bu olgu bilindiği kadarıyla LKS de AEP tedavinin otizm belirtilerinde hızlı düzelme sağlayabileceğine ilişkin ilk bildirimdir. Daha önce farklı ilaç tedavilerinin LKS de dil becerileri, bilişsel işlevler, nöbetler ve EEG anormalliklerini düzeltebileceği ile ilgili bildirimler vardır ancak otizm belirtilerinde düzelmeye yol açabileceği ile ilgili bir bilgi yoktur. LKS seyrinde OSB belirtilerinin görülebileceği yerli ve yabancı yazında bildirilmiştir (Alyanak ve Motavalli 2002, Lesca ve ark. 2012). Hayatlarının ilk iki yılı içerisinde belirgin oranda dil ve sosyal gelişimde gerileme gösteren ve otizm tanısı konulan çocuklarda LKS yaygın olarak tanımlanmıştır (Lord 3
ŞEKİL 2. Landau-Kleffner Sendromu Tanısı ile İzlenen 3 Yaş 10 Aylık Erkek Hasta; İnteriktal Uyku EEG sinde Solda Belirgin İki Taraflı Çok Sayıda Diken ve Yavaş Dalga Görünümü (Amplitüd 200 μv, En Düşük Filtre: 1Hz, Yüksek Filtre: 35 Hz). ve ark. 2004). Otizmli olguların bir bölümünde gerileme görülen dönemlerin olması (regresif otizm) ve otizmin nedensel olarak epileptik bir bozukluk ile bağlantılı olması, EEG bozukluğunun düzeltilmesinin otizmi de iyileştirebileceği düşüncesine yol açmış ve bu bağlamda LKS nin iyi bir açılım noktası olabileceği düşünülmüştür (Deonna ve Roulet-Perez 2010). Bu nedenlerden dolayı, birçok merkezde yeni konulan otizm tanıları sonrasında EEG çalışmaları yapılmış ve tedavide antiepileptik ilaçlar ya da kortikosteroidler denenmiştir (Chez ve ark. 2006). Ancak gelinen noktada regresif otizmi olan çocukların diğerlerinden farklı olup olmadığı ya da EEG anormalliklerinin AEP ilaçlarla düzeltilmesinin otizm belirtilerinde düzelmeye yol açıp açmayacağı sorularına hala cevap bulunamamıştır (Deonna ve Roulet-Perez 2010). Şimdiye kadar birçok araştırmaya konu olmasına rağmen LKS nin etiyolojisi, fizyopatolojisi, prognozu ve tedavisi konusundaki bilgiler kısıtlıdır. LKS nin az görülen bir sendrom olması nedeniyle tedavi çalışmaları da kısıtlı sayıda olguyla gerçekleştirilmiştir ve rastgele kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Epileptik nöbetlerin genellikle olağan AEP ilaç tedavisiyle kolaylıkla kontrol edilebildiği, buna karşın dil bozukluğu ve EEG anormallikleri ile ilgili tedavilerin tartışmalı olduğu kaydedilmektedir (Mc Vicar ve Shinnar 2004). Valproat, etosüksimid, klonazepam ve klozapam gibi ilaçların kısmi veya geçici epileptik ataklarda ve konuşmanın yeniden sağlanmasında etkili olduğu (Smith ve Spitz 2002, Gordon 2004), konuşmayı düzeltmediği ama nöbetleri azalttığı (Hughes 2011) bildirilirken, bazı çalışmalarda da herhangi bir yararı olmadığı (Tsuru ve ark. 2000, Bogaert ve ark. 2012) saptanmıştır. Bazı çalışmalarda ise kortikosteroid ilaçların kullanımının LKS li çocuklarda dil ve bilişsel becerileri önemli ölçüde geliştirdiği kaydedilmiştir (Smith ve Spitz 2002, Gordon 2004, Hughes 2011, Bogaert ve ark. 2012). Genel tabloya bakıldığında AEP ilaçların LKS deki etkililiği değişkendir ve kesin bir yargıya varmak zordur. Bunun yanında, özellikle eşlik eden otizm belirtileri üzerine ilaçların etkisini inceleyen bir araştırma bulunmamaktadır. Burada bildirdiğimiz olguda AEP ilaç tedavisiyle kısa sürede konuşmada ve otizm belirtilerinde belirgin düzelmeler 4
olmuştur. Bu olgunun başvuru öncesi durumunun sadece ailesinin geriye dönük bildirimlerine dayanarak değerlendirilmesi bir kısıtlılıktır. Aile çocuğun hastalık öncesi gelişimsel durumunu tamamen normal olarak aktarmaktadır. Bu noktada akla gelebilecek iki seçenek, hastanın nöbetleri başlamadan önce OSB sinin olması ve eklenen nöbetlerle dil ve sosyal becerilerinde gerileme olması ya da EEG anormalliğine/ nöbetlere bağlı olarak OSB belirtilerinin başlamış olmasıdır. Ancak her iki durumda da hastaya AEP tedavi başlandıktan sonraki dönemde görülen otizm belirtilerindeki düzelme olağan otizm olgularında beklenen gelişmeye oranla çok daha hızlı olmuştur. OSB etiyolojisi heterojen olan, klinik benzerlikler nedeniyle aynı başlık altında toplanan bir grup bozukluğu içermektedir. Bu spektrum içinde yer aldığı halde LKS için tipik EEG bozuklukları olan, antiepileptik tedaviye olumlu yanıt alınan olguları sınıflandırmaya yerleştirmek güç olmaktadır. Gelecekte multidisipliner çok merkezli uzunlamasına çalışmalar ile LKS nin ve türevlerinin heterojenitesinin ele alınması, regresyonu içeren uygun tanı ölçütleri geliştirilmesi (Stefanatos 2011) ve daha etkili tedavilerin hazırlanması gerekmektedir (O Hare 2008). Tanımlayıcı olmaktan çok etiyolojik etkenlerin rolünün ön plana çıktığı bir psikiyatri sınıflama sistemi belki de LKS nin YGB varyantından söz edebilecektir. Bu yazıda bildirdiğimiz olgu bilindiği kadarıyla LKS de otizm belirtilerinde antiepileptik ilaç kullanımı ile hızlı düzelmenin bildirildiği ilk olgudur. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda LKS nin regresif otizm ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmuş, ancak klinik görünüm ve başlangıç yaşı açısından regresif otizmden tamamen farklı bir klinik tablo olarak ele alınmış ve daha çok dil ve bilişsel belirtilerdeki gelişmeler incelenmiştir (McVicar ve Shinnar 2004). Ancak son bilgiler ışığında LKS nin de otizme benzer şekilde erken başlayabileceği ve otizm belirtilerinin görülebileceği vurgulanmaktadır (Deonna ve Roulet-Perez 2010). Olgumuzda normal olarak tanımlanan bir gelişimsel dönemden sonra ortaya çıkan tekrarlayıcı davranışlar, konuşma ve sosyal becerilerin kaybı gibi OSB belirtilerinde AEP ilaç kullanımı ile hızlı düzelme olması kayda değer bir bulgudur. Bu noktadan hareketle AEP ilaçların LKS deki otizm belirtileri üzerine etkisi ile ilgili kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Sonuç olarak ilgi alanında daralma, tekrarlayıcı davranışlar, sosyal etkileşimde gerileme ve konuşmanın azalması gibi OSB belirtileri ile başvuran çocuklar dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli; nörolojik, odyolojik ve psikiyatrik açıdan muayeneleri yapılarak LKS ve benzeri epileptik sendromlar açısından araştırılmalıdır. Bu olguda olduğu gibi erken tanı konması ve uygun AEP tedaviler ile nöbetlerin ve EEG anormalliklerinin düzeltilmesi yüz güldürücü sonuçlar ortaya çıkarabilir. KAYNAKLAR American Psikiyatri Birliği (2000) Diagnostic and statistical manual for mental disorders, text revision (DSM-IV-TR). 4. Baskı, Washington, DC, USA: Alyanak B, Motavallı Mukaddes N (2002) Yaygın gelişimsel bozukluklar ve Landau Kleffner sendromunun örtüştüğü olgular (5 Olgu Sunumu). Düşünen Adam 15: 113-6. O Hare A (2009) Autism spectrum disorder: diagnosis and management Arch Dis Child Educ Pract Ed 94:161 8. Bharani S, Trivedi C, Shendurnikar N ve ark. (2001) Landau Kleffner syndrome. Indian J Pediatr 68: 567-9. Bogaert V.B, King M.D, Paquier P ve ark. (2013) Acquired auditory agnosia in childhood and normal sleep electroencephalography subsequently diagnosed as Landau Kleffner syndrome: report of three cases. Dev Med Child Neurol 55: 575-9. Chez MG, Chang M, Krasne V ve ark. (2006) Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a sequential screening of autistic patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005. Epilepsy Behav 8: 267 71. Cockerell I, Bølling G, Nakken KO (2011) Landau Kleffner syndrome in Norway: Long-term prognosis and experiences with the health services and educational systems. Epilepsy Akçakın M, Kerimoğlu E (1993) Otizmde Prognoz ve Ayırıcı Tanı, Otizm. 1. Baskı, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Basımevi, Ankara, Türkiye & Behavior 21:153 9. Deonna T, Roulet-Perez E (2010) Early-onset acquired epileptic aphasia (Landau Kleffner syndrome, LKS) and regressive autistic disorders with epileptic EEG abnormalities: The continuing debate. Brain Dev 32: 746 52. Duran MH, Guimarães CA, Medeiros LL ve ark. (2009) Landau-Kleffner syndrome:long-term follow-up. Brain Dev 31:58-63. Gordon N (2004) The neurology of sign language. Review. Brain Dev 26:146-150. Hughes JR (2011) A review of the relationships between Landau Kleffner syndrome, electrical status epilepticus during sleep, and continuous spike waves during sleep. Epilepsy Behav 20: 247 53. Inutsuka M, Kobayashi K, Oka M ve ark. (2006) Treatment of epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep and its related disorders. Brain Dev 28:281 6. Lesca G, Rudolf G, Labalme A ve ark. (2012) Epileptic encephalopathies of the Landau-Kleffner and continuous spike and waves during slow-wave sleep types: Genomic dissection makes the link with autism. Epilepsia 53:1526 38. Lord C, Shulman C, DiLavore P (2004) Regression and word loss in autistic spectrum disorders. J Child Psychol Psychiatry 45:936 55. McVicar KA, Shinnar S (2004) Landau Kleffner syndrome, electrical status epilepticus in slow wave sleep, and language regression in children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 10:144 9. McVicar KA, Ballaban-Gil K, Rapin I ve ark. (2005) Epileptiform EEG abnormalities in children with language regression. Neurology 65:129 31. National Institutes of Health (2008) Landau-Kleffner syndrome. Office of Rare Diseases Research Washington DC. 28 Haziran 2013 te http://rarediseases. info.nih.gov/gard/6855/landau-kleffner-syndrome/resources/1 adresinden indirildi. 5
Paquier PF, Van Dongen HR, Loonen CB (1992) The Landau Kleffner syndrome or acquired aphasia with convulsive disorder : long-term followup of six children and a review of the recent literature. Arch Neurol 49:354 9. Smith MC, Spitz MC (2002) Treatment strategies in Landau Kleffner syndrome and paraictal psychiatric and cognitive disturbances. Epilepsy Behav 3:24-9. Stefanatos G (2011) Changing perspectives on Landau Kleffner Syndrome. The Clinical Neuropsychologist 25: 963 88. Tsuru T, Mori M, Mizuguchi M ve ark. (2000) Case reports. Effects of high-dose intravenous corticosteroid therapy in Landau-Kleffner syndrome. Pediatr Neurol 22: 145-7. Yılmaz-Irmak T, Tekinsav-Sütçü S, Aydın A ve ark. (2007) Otizm Davranış Kontrol Listesi nin (SDKL) geçerlik ve güvenirliğinin incelenmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1: 13-23. 6