Sık Görülen Anorektal Hastalıklar

DERLEME Sık Görülen Anorektal Hastalıklar Yasemin ÇAYIR a a Aile Hekimliği AD, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Yazışma Adresi/Correspondence: Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, Erzurum, TÜRKİYE dryasemincayir@yahoo.com ÖZET Anorektal hastalıklar kişilerin yaşam kalitesini anlamlı derecede bozan ve birinci basamakta sık görülen durumlardır. Klinikte en sık ağrı, kanama, kaşıntı gibi semptomlarla karşımıza çıkabilirler. Tanı kapsamlı bir klinik öykü, inspeksiyon ve dijital rektal muayene ile özel testlerle konulabilir. Anorektal hastalıkların tedavisinde yaşam tarzı değişikliği önerileri ilk basamakta yer alır. Bu makalede anal fissür, hemoroid, fekal inkontinans, anorektal apse, pruritus ani ve rektal prolapsus gibi sık görülen anorektal hastalıklardan bahsedilmektedir. Anah tar Ke li me ler: Anal fissür; hemoroid; fekal inkontinans anorektal apse; pruritus ani; rektal prolapsus ABS TRACT Anorectal disorders are common in primary care and can significantly impair persons quality of life. The most common clinical presentations include pain, bleeding, and itching. Diagnosis is made by a comprehensive history of clinics, inspection and digital rectal examination, along with selective tests. Recommendations of lifestyle change take the first step in the treatment of anorectal disorders. This article reviews the most common anorectal disorders, including anal fissure, hemorrhoid, fecal incontinence, anorectal abscess, pruritus ani, and rectal prolapse. Key Words: Anal fissure; hemorrhoid; fecal incontinence; anorectal abscess; pruritus ani; rectal prolapse :78-82 norektal hastalıklar her yaş grubunu ve her iki cinsiyeti de etkileyebilen, birinci basamak uygulamalarında sıkça karşılaşılan bir hastalık grubudur. Aile hekimleri iyi bir anamnez ve fizik muayene ile anorektal hastalıklara kolayca tanı koyup, yönetebilirler. Bu derlemede sık görülen anorektal hastalıklar klinik belirtileri, fizik muayene bulguları ve yönetimi açısından aile hekimliği bakış açısı ile tartışılacaktır. Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Anorektal hastalıkları daha iyi anlamak açısından anal kanal ve rektal bölgenin anatomisinden bahsetmek yerinde olacaktır. Kolonun son 15-20 cm lik kısmını rektum ve anal kanal oluşturur. Anorektumun son 3-4 cm si ise anal kanaldır. Anal kanal, iç içe iki tüpten oluşan, rektumun ampulla rekti ile anüs arasında kalan arka 78

perine içindeki kısmıdır. İç tüp, otonom sinir sistemi kontrolünde çalışan iç sfinkteri, dış tüp ise istemli kontrol altındaki dış sfinkteri oluşturur. Rektum ve anal kanal anorektal halka ile birbirinden ayrılır. 1,2 Rektum gerildiğinde hissedilen dolgunlukla iç sfinkter gevşer ve anal kanal açılır. Rektumun içeriği duyusal epitel tarafından algılandığında ise dış sfinkter devreye girer. Kortikal inhibisyonun ortadan kalkmasıyla, istemli olarak intraabdominal basınç artırılır ve defekasyon işlemi gerçekleşir. 3,4 İşte bu bölgedeki anatomik bozukluklar ya da fizyolojik işlevleri etkileyecek patolojiler anorektal hastalıkları oluşturur. ANAL FİSSÜR Anal fissür, anorektal hastalıklar arasında en sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Anal fissürün gerçek prevalansı bilinmemekle beraber, en sık infantlarda ve orta yaş erişkinlerde görüldüğünü bilmekteyiz. Anal fissürler, anal kanal mukozasının distalindeki linea dentataya uzanan yüzeysel çatlak ya da yırtıklardır. En sık arka orta hatta yerleşim gösterir. Çünkü bu bölgede kas desteği nispeten zayıftır. Lateral bölgede yerleşim ise nadir görülen bir durum olup; bu hastalarda altta yatabilecek HIV infeksiyonu, Chron gibi inflamatuar barsak hastalıkları, kanserler ve tüberküloz açısından araştırma yapmak gerekir. 5,6 Anal fissürler lokal bir travma ya da altta yatan cerrahi bir durumla ilgili olarak akut olarak ortaya çıkabileceği gibi, kronik olarak da karşımıza çıkmaktadır. Akut olarak ortaya çıkan anal fissürlerde genellikle hastaların öyküsünde sert ve büyük hacimli bir dışkının varlığı ile oluşan travma dikkat çeker. Liften fakir beslenme, kronik konstipasyon, ıkınma, artmış iç sfinkter basıncı, uzamış diyare ve kötü anal hijyen kronik anal fissürlerin oluşumu için en önemli nedenlerdir. 7,8 Hastalar genellikle defekasyon sırasında ve sonrasında anal bölgede oluşan yakıcı, zonklayıcı bir ağrıdan şikayet ederler. Defekasyon sonrasında sıklıkla parlak kırmızı şekilde taze kanama görülür. Hematokezya şeklinde kanama ise nadirdir. İnspeksiyonda, akut fissürler epitelde çatlak olarak görülürler. Dijital muayene ağrı nedeniyle yapılamayabilir, fakat yapılırsa arka orta hatta sert ve fibrotik bir yapı hissedilir. 9,10 Anal fissürlerin tedavisi medikal ya da cerrahi olarak yapılabilir. Hastaların çoğu, akut dönemde ılık oturma banyosuna, basit analjeziklerle topikal kortikosteroidler ya da lokal anesteziklere cevap verirler. Özellikle anal kanal basıncını düşürüp, hem ağrıyı azaltmak, hem de iyileştirmeyi hızlandırmak için defekasyondan hemen sonra uygulanan ılık oturma banyosu anal dilatasyon oluşturarak belirgin bir rahatlama sağlar. Etiyolojide liften fakir beslenme ve kronik konstipasyon olduğundan bu hastalarda liften zengin beslenme önerileri ve konstipasyonu önleyici tavsiyeler özellikle önem taşımaktadır. Düzenli egzersiz, bol sıvı alımı, taze sebze ve meyve tüketimi ile defekasyon ihtiyacının ertelenmemesi gibi önerilerde bulunulabilir. Konservatif tedavilere yanıt vermeyen ve kronikleşme gösteren hastalarda ise cerrahi tedavi önerilmelidir. En sık tercih edilen cerrahi yöntem lateral internal sfinkterotomidir. Bu yöntemle anal kanal basıncı düşürülerek iyileşme sağlanır. 11-13 HEMOROİDLER Hemoroidler, gevşek bağ dokusu, düz kas ile arteriyel ve venöz damarların oluşturduğu anal mukozanın çıkıntıları olan anal yastıkçıkların anormal genişlemesi ve aşağıya doğru yer değiştirmesidir. Sık karşılaşılan anorektal hastalıklar arasındadır. Ülkeler arasında farklılıklar olsa da genel olarak toplumdaki prevalansının %30 olduğu tahmin edilmektedir. Her iki cinsiyeti de etkilemekte olup; 40 lı yaşlardan sonra pik yapar. Etiyolojisi tam olarak bilinmese de; kronik konstipasyon, kuru, katı ve liften fakir beslenme alışkanlığı, genetik faktörler, karın içi basıncını artıran faktörler hemoroid gelişiminde suçlanmıştır. 14-16 Hemoroidler anatomik olarak internal ve eksternal olarak iki başlık altında incelenirler. Eksternal hemoroidler aslında anorektal bölgeyi çevreleyen damar kompleksleridir. Genellikle asemptomatiktirler. İnternal hemoroidler ise, linea dentata üzerindeki anal yastıkçıkların hipertorfi ve hiperplaziye uğraması sonucu gelişirler. İnternal hemoroidler yerleşimlerine ve oluşturdukları kliniğe göre 4 derecede incelenirler. Anüsten prolabe olmayıp lümene doğru çıkıntı yapanlar 1. derece, sadece defekasyonla prolabe olup, spontan geri dönenler 2. derece, defekasyonla devamlı prolabe olup, elle içeriye gönderilenler 3. derece, devamlı prolabe olup, elle içeriye gönderilemeyenler ise 4. derece olarak adlandırılır. 17,18 Hemoroidler klinik olarak ağrı, defekasyon sırasında ya da sonrasında kanama ve ele gelen pakelerle kendini gösterir. Bazen kanama massiftir ve anemi nedeni olabilir. Anal kanama ile gelen bir hastada tüm nedenler ekarte edilmeden hemoroide bağlamak doğru bir yaklaşım değildir. Ağrı ise genellikle tromboze olmuş olgularda karşımıza çıkar. Birinci derece internal hemoroidler ise asemptomatiktirler. Tanıda, anamnez, inspeksiyon, rektal tuşe ve gerekirse anoskopi önemlidir. 19 79

Hemoroidlerin tedavisinde hastalara öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Bunların başında konstipasyonu önleyici konservatif yaklaşımlar gelir. Günlük sıvı alımının minimum 2-3 litre olması, lif tüketiminin artırılması ve düşük yağlı beslenme ile düzenli egzersiz önerilir. Bu hastalarda konstipasyon ve diyare yapıcı ilaçlar kullanılmamalıdır. Ayrıca hastalara ıkınmadan ve tuvalette kitap okumadan kaçınmaları tavsiye edilir. 17 Medikal tedavide ise bölgesel ödemi giderecek kortikosteroidli pomadlar ile ağrıyı azaltmaya yönelik lokal anestezikli kremler kullanılabilir. Diosmin ve hesperidin gibi flavonoidler özellikle akut dönemde kanama ve şiddetli ağrıyı azaltırlar. Bu dönemde hastalara ilk 4 gün 6 tablet, sonraki 3 gün ise 4 tablet diosmin verilebilir. Fakat medikal tedaviler yalnızca semptom gidermeye yönelik olup, kür sağlamazlar. Medikal tedavi ve konservatif yaklaşımlarla rahatlamayan hastalarda endoskopik band ligasyonu, skleroterapi, fotokoagülasyon, kriyoterapi, diatermi gibi endoskopik lokal tedaviler anestezi ihtiyacı olmadan poliklinik şartlarında uygulanabilir. Bir meta-analizde bu tedaviler arasında rekürrens oranının en az band ligasyonunda olduğu gösterilmiştir. Bazı 3. derece internal hemoroid vakalarında ve 4. derece hemoroidi olan tüm olgularda cerrahi tedavi ile hemoroidektomi gereklidir. 20,21 FEKAL İNKONTİNANS Fekal inkontinans, hastalar için can sıkıcı, utanç verici ve yaşam kalitesini bozan bir problemdir. Anorektal halkayı, sfinkterleri ve bu bölgenin motor ve duyusal innervasyonunu ilgilendiren hastalıklar ve patolojiler fekal inkontinansa sebep olabilirler. Bunların başında, obstetrik ve cerrahi travmalar, konjenital anomaliler, anorektal bölge enfeksiyonları, rektum kanseri, nörolojik bozukluklar ve yaşlılık gelmektedir. Fekal inkontinans özellikle huzurevi sakini ya da hospitalize edilmiş yaşlılarda sıktır. Bu hastalarda pelvik tümörler ve fekal impaksiyon en sık sebeptir. Yaşlı hastalarda diyabetik nöropati, demans ve yatağa bağımlılık da diğer nedenlerdir. 22,23 Fekal inkontinansın oluşum mekanizmasında nörolojik ve bilişsel faktörlerin yanı sıra, sfinkter fonksiyonu, anorektal bölgenin duyusal innervasyonu, kolonik transit, dışkı kıvamı gibi unsurlar da yer alır. Fekal inkontinansta şikayetler, az miktarda sıvı dışkı ile oluşan kirlenmeden, tam bir istemsiz barsak hareketine kadar değişebilir. Hastalar farkında olmadan gaz ve gayta kaçırabilirler (pasif inkontinans), barsak içeriğini korumak için aktif girişimlere rağmen gayta kaçırabilirler (urge inkontinans) ya da normal dışkılamayı takiben oluşan pasif bir gayta kaçağı yaşayabilirler (fekal sızıntı). 5,24 Hastalardan ayrıntılı bir anamnez ile tıbbi ve cerrahi öyküsü, inkontinansın şekli, kullanılan tedaviler öğrenilir. Dikkatli bir perianal ve perineal muayene yapılır. Rektal tuşe ile fekal impaksiyon, pelvik kitle, rektosel ve anal tonus açısından değerlendirme yapılır. Anokutenöz refleksi (anal wink) değerlendirmek üzere sivri bir cisimle perianal bölgeye dokunulur. Rektal prolapsus varlığını değerlendirmek için hastadan ıkınması istenir. 25 Tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. Ayrıca yaşam tarzı değişiklikleri önerilir. Yapay şekerler ve kafeinden zengin, liften fakir beslenme dışkı kıvamını azaltır ve gayta kaçağını artırır. Bu nedenle öncelikle gayta kıvamı katı hale getirilmelidir. Bu amaçla lifli diyetin yanı sıra kolestiramin, loperamid, difenoksilat/atropin ve probiyotik gibi ajanlar da kullanılabilir. Hastalara defekasyon ihtiyacının gelmesini beklemeden her öğün sonrasında tuvalete gidip gliserinli veya bisakodil supozituvarlarla rektumun boşaltılması önerilir. 26 Bu yaklaşımların yetersiz kaldığı hastalarda en sık başvurulacak cerrahi dışı yöntem biofeedback tedavisidir. Bu tedavi ile anal sfinkterin kas gücü geliştirilir, duyusal algılaması artırılır, abdominal, gluteal ve anal sfinkter kasları arasındaki kordinasyon geliştirilir. Tüm bu girişimlerin yetersiz kaldığı hastalarda ise sfinkter tamiri gibi cerrahi yöntemlere ya da kolostomi açılmasına karar verilir. 23,27 ANOREKTAL APSE Distal rektum ve anal kanal çevresinde meydana gelen apselere anorektal apseler denir. Genellikle enfekte olmuş anorektal glandlardan köken alırlar. Ayrıca, Chron hastalığı, maligniteler, radyasyon maruziyeti, yabancı cisim, geçirilmiş anal cerrahi ve tüberküloz, HIV gibi enfeksiyonlar da neden olabilir. Daha çok 40 yaş civarında görülür ve erkeklerde iki kat fazladır. Anorektal apseler yürümeyle artan zonklayıcı ağrı ve şişlik ile karakterizedir. İntersfinkterik ya da supralevator apseler ise rektal tuşede ağrılı ve hassas şişliklerle kendini gösterir. Tedavide antibiyotikler rutinde önerilmez. İnsizyon ve drenaj önerilir. Böylece apsenin yayılması ve rekürrensi önlenir. 28,29 PRURİTUS ANİ Perianal bölgedeki kaşıntı pruritis ani olarak adlandırılır. Bir hastalıktan ziyade semptomdur. Toplumda %1-5 arasında görülür ve erkeklerde daha sıktır. Altta yatan 80

nedenler, kötü anal hijyen ya da aşırı temizleme, kahve, kola, çikolata, domates gibi yiyeceklere karşı allerji, kontakt dermatit, kolşisin, neomisin ve diğer antibiyotikler, hemoroidler, sistemik hastalıklar ve maligniteler olabilir. Tedavisi etiyolojiye yöneliktir. Altta yatan bir neden bulunamazsa iki haftayı geçmemek üzere topikal steroidler kullanılabilir. Ayrıca hastalara, anal bölgeyi kuru tutmaları söylenir, bu amaçla talk pudrası ya da pamuk yerleştirme önerilebilir. Sürekli kaşımanın oluşturacağı lokal travmayı önlemek için antihistaminikler kullanılabilir. Düzelmeyen olgularda ayrıntılı dermatolojik inceleme için sevk gerekebilir. 30,31 REKTAL PROLAPSUS Rektal mukozanın anal kanaldan dışarı doğru sarkması şeklinde ise inkomplet, tüm katların sarkması şeklinde ise komplet prolapsustan söz edilir. Rektal prolapsus her yaşta görülebilir. Yaşla birlikte pelvis taban kasların da yaşlanmasına bağlı olarak görülme sıklığı artar. Erişkinlerde kadınlar arasında daha sıktır. İnspeksiyonda ıkınma esnasında anüsten dışarı prolabe olan rektum gözlenebilir. Tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavide abdominal ve perineal yoldan uygulanan teknikler mevcut olup, hasta için en uygun metot seçilir. 5,32 ANOREKTAL BÖLGENİN ENFEKSİYONLARI Anorektal bölgede bakteriyel ya da viral olmak üzere bir çok enfeksiyon görülebilir. Bu enfeksiyonların çoğu anal seks yoluyla bulaşmaktadır. Klinikte anorektal bölgede ağrı, konstipasyon, tenesmus hissi ve nadiren rektal akıntı görülür. Bu bölgede görülen enfeksiyonların başında papilloma virüs tarafından oluşturulan condyloma accuminata gelmektedir. Perianal siğiller şeklinde kendini gösterir. Lezyonların tedavisinde %20 lik podofilin solüsyonları topikal olarak kullanılır. Lokal tedavi yeterli olmazsa kriyocerrahi ya da lazer uygulanır. Anorektal bölgede görülen diğer enfeksiyon etkenleri arasında neisseria gonore, klamidya trachomatis, herpes simplex 2 ve treponema pallidum sayılabilir. Bu enfeksiyonlarda tedavi etkene yöneliktir. 29,33 1. Bannister LH. Alimentary system: Large intestine. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, eds. Gray s Anatomy, 34 th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p.1774-90. 2. Barleben A, Mills S. Anorectal anatomy and physiology. Surg Clin North Am 2010;90(1):1-15. 3. Gordon PH. Anorectal anatomy and physiology. Gastroenterol Clin North Am 2001;30(1): 1-13. 4. Cheung O, Wald A. Review article: the management of pelvic floor disorders. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(5):481-95. 5. Foxx-Orenstein AE, Umar SB, Crowell MD. Common anorectal disorders. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2014;10(5):294-301. 6. Shawki S, Costedio M. Anal fissure and stenosis. Gastroenterol Clin North Am 2013;42(4): 729-58. 7. Costilla VC, Foxx-Orenstein AE. Constipation: understanding mechanisms and management. Clin Geriatr Med 2014; 30(1):107-15. 8. Oh C, Divino CM, Steinhagen RM. Anal fissure. 20-year experience. Dis Colon Rectum 1995;38(4):378-82. 9. Yamada T. Handbook of Gastroenterology. Philadelphia: Lippincott; 1998. p.379-82. KAYNAKLAR 10. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, Jones A. Nonsurgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD003431. 11. Kartal N. Anal fissürde tedavi. Türk Aile Hek Derg 2002;6(1):29-31. 12. Sileri P, Stolfi VM, Franceschilli L, Grande M, Di Giorgio A, D'Ugo S, Attina' G, et al. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results. J Gastrointest Surg 2010;14(5):773-80. 13. Sileri P, Mele A, Stolfi VM, Grande M, Sica G, Gentileschi P, et al. Medical and surgical treatment of chronic anal fissure: a prospective study. J Gastrointest Surg 2007;11(11):1541-8. 14. Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis. http://www.uptodate.com/contents/ hemorrhoids-clinical-manifestations-anddiagnosis?source=search_result&search= hemorrhoids&selectedtitle=2%7e75. Erişim Tarihi: 10-05-2015. 15. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012;27(2):215-20. 16. Lorenzo-Rivero S. Hemorrhoids: diagnosis and current management. Am Surg 2009; 75(8):635-42. 17. Lohsiriwat V. Approach to hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep 2013;15(7):332. 18. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10(9): 513-21. 19. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol 2012;18(17):2009-17. 20. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A metaanalysis. Dis Colon Rectum 1995;38(7): 687-94. 21. Mounsey AL, Halladay J, Sadiq TS. Hemorrhoids. Am Fam Physician 2011;84(2):204-10. 22. Öztürk R. Fonksiyonel anorektal bölge hastalıkları-1: Fonksiyonel fekal inkontinans ve fonksiyonel anorektal ağrı. Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol-Special Topics 2010; 3(2):50-62. 23. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectal conditions: fecal incontinence. FP Essent 2014;419:35-47. 24. Rezvan A, Jakus-Waldman S, Abbas MA, Yazdany T, Nguyen J. Review of the diagnosis, management and treatment of fecal incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2015;21(1):8-17. 25. Cooper ZR, Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med 2000; 67(2):96-105. 81

26. Lowery SP, Srour JW, Whitehead WE, Schuster MM. Habit training as treatment of encopresis secondary to chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985;4(3):397-401. 27. Uyarı ME, Türkay C. Fekal inkontinansta tetkik ve tedavi. Güncel Gastroentereloji 2005;9(4): 245-51. 28. Sneider EB, Maykel JA. Anal abscess and fistula. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42(4):773-84. 29. Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions. Am Fam Physician 2001;64(1):77-88. 30. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM 3rd. Pruritus ani. Causes and concerns. Dis Colon Rectum 1994;37(7):670-4. 31. MacLean J, Russell D. Pruritus ani. Aust Fam Physician 2010;39(6):366-70. 32. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorectal conditions: rectal prolapse. FP Essent 2014; 419:28-34. 33. Cone MM, Whitlow CB. Sexually transmitted and anorectal infectious diseases. Gastroenterol Clin North Am 2013;42(4):877-92. 82