Mustafa Doğan REFRAKSİYON NEDİR? Kelime anlamı kırılma dır. Fizik biliminde, ışığın yoğunluğu faklı iki ortam arasında, bir ortamdan diğerine geçerken açısını değiştirmesi ve hızında değişiklik olmasıdır (Resim 1). Birimi dioptridir. Göz Hastalıkları açısından refraksiyon, gözde kırma kusurlarının belirlenmesi için yapılan işlemlerdir. Refraksiyon muayenesi, göz hekimlerinin en sık yaptığı muayenelerdendir. Resim 1. Işığın refraksiyonu DOI: 10.4328/DERMAN.4082 Received: 11.11.2015 Accepted: 12.11.2015 Published Online: 12.11.2015 Corresponding Author: Mustafa Doğan, Göz Hastalıkları AD, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye. T: +90 2722463322 E-Mail: mustafadogan@yahoo.com DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15
REFRAKSİYON KUSURU NEDİR? Bir cismin görülebilmesi için, dış ortamdan göze gelen ışınların, gözün kırıcı nsurlarından (kornea, lens) geçerek retina üzerinde odaklanması gerekir. Dış ortamdan gelen ışınların retina üzerinde odaklanamaması sonucu refraksiyon kusurları ortaya çıkar. Refraksiyon kusuru olmayan göze emetrop göz denir. Emetropide 6 metreden uzaktaki cisimlerden gelen paralel ışınlar, gözün kırıcı ortamlarında herhangi bir ayarlama olmadan, refraksiyona uğrayarak retina üzerinde (foveada) net görüntü oluşturur. Eğer refraksiyon kusuru varsa, retina üzerinde net görüntü oluşmaz ve bu duruma ametropi denilir. Refraksiyon kusurları, en önemli görme bozuklukları nedenidir. REFRAKSİYON KUSURLARI NEDEN OLUŞUR? Refraksiyon kusurlarının nedeni genetiktir. Genetik geçiş şekli net değildir. Otozomal dominant veya resesif geçişler gösterilmiştir. Ancak olguların çoğunda genetik geçiş şekli komplekstir. Çevresel faktörlerin refraksiyon kusurlarının oluşmasındaki etkisi tartışmalıdır. Çevresel faktörlerin (güneş ışığı, yiyecek ve aktivitelerin) etkisinin olduğunu iddia eden araştırmacılar olsa bile, araştırmacıların geneli çevresel faktörlerin etkili olmadığı kanaatindedir. REFRAKSİYON KUSURLARI NELERDİR? Refraksiyon kusurları üç tanedir; 1-Myopi 2-Hipermetropi 3-Astigmatizma MYOPİ Uzağı net görememektir. Bir başka deyişle, yakını iyi görmektir. Göze gelen ışınların makula önünde odaklaması sonucu oluşur (Resim 2). Resim 2. Myopi Myopi, Yunanca bir kelime olup gözleri kısmak anlamına gelmektedir. Myopisi bulunan kişiler, uzağı net görebilmek için gözlerini kısarlar, kısık gözle bakarlar. Gözlerin 16 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 2
kısılması, göz kapaklarının basısı ile gözün ön-arka uzunluğunu (aksiyel uzunluk) azaltır. Böylece, göze gelen ışınların makulaya odaklanabilmesine olanak sağlanmış olur. Myopisi olan kişiler, yakını net görebilmek için, ya cisime yaklaşır ya da cisimi kendilerine yaklaştırır. Myopinin oluşması; ya gözün aksiyel uzunluğunun normalden daha uzun olmasına (eksen myopisi) ya da refraktif ortamların (kornea ve lens) normalden daha fazla refraksiyon yapmalarına (kırıcılık veya eğrilik myopisi) bağlıdır. Daha az oranda diyabet hiperglisemisinde olduğu gibi (lensin içine geçen fazla glukoz nedeniyle, lensin kırıcılığının artması neticesinde oluşan) geçici myopi görülebilir (indeks myopisi). 1-Eksen Myopisi a) Basit Eksen Myopisi: En sık görülen tiptir ve otozomal dominant geçiş sıktır. Genellikle 5 yaş ile ergenlik dönemi arasında başlar. İlerleyicidir. Erişkin yaşlarda ilerlemesi çoğunlukla durur. Myopinin derecesi ne olursa olsun, göz sağlıklıdır ve tashihle görme keskinliği tama kadar ulaşabilir, renk görme ve üç boyutlu görmede sorun yoktur. En önemli şikayet uzağı görememedir. Myop göz, myop olmayan gözlere göre, daha uzundur, ön kamarası daha derindir ve pupillası daha geniş olup ışığa tembel cevap verir. Retina sağlıklıdır. Kendi arasında 2 Dioptri (D) ye kadar olalar düşük dereceli, 2 D ile 6 D arasında olanlar orta, 6 D üstündekiler yüksek myopi olarak katagorize edilir. b) Dejeneratif Myopi (Patolojik Myopi): 6 D nin üzerindeki myopların dejeneratif myop olma ihtimali fazladır (Yaklaşık %30). İlerleyicidir. Retinada dejeneratif değişiklikler ile karakterizedir (Resim 3) Görme seviyesi ne yapılırsa yapılsın, hiçbir zaman tama çıkarılamaz. Otozomal resesif geçişli ve kadınlarda fazladır. Genellikle iki taraflıdır, tek taraflı olduğunda erken dönemde göz tembelliğine (amblyopi) yol açar. Dejeneratif myopisi olan hastalarda; koroid trombozu, vitreus opasiteleri, retina dekolmanı, glokom ve katarakt daha fazla görülür. c- Konjenital Myopi: 10D ye kadar olabilir. Gözlerde patoloji olmadığından gözlükle görme tamdır. Genelde ilerlemez. 2- Kırıcılık veya Eğrilik Myopisi Gözün ön arka uzunluğunu normaldir. Ya kornea daha dik ya da lens eğriliği normalden fazladır ve daha yuvarlaktır (Tablo 1). 3-İndeks Myopisi: Lensin kırma gücünün arttığı durumlarda ortaya çıkar. Nükleer katarakt, hiperglisemi (gelip geçici), parasempatomimetik göz damlaları kullanımı gibi. Retinada dejeneratif değişiklikler Retina pigment epiteli ve koroid pigment epiteli değişikliklerine bağlı olarak göz dibinde yer yer beyazlıklar Papilla çevresinde skleranın görülmesine bağlı myopik konus Bruch zarının makula bölgesinde ki yırtılması sonucu pigmentli ve pigmentsiz alanlar Lamina cribrosadan dışarı doğru fıtıklaşma ile posterior stafilom Optik sinirin fazla uzamış göz küresine oblik girmesine bağlı papillada süpertraksiyon Retinanın ekvator bölgesinde latis ve pavimatöz (kaldırım taşı) dejenerasansları Vitreus ve retinada yapışıklıklar olduğundan vitreus çekmelerine bağlı retina yırtıkları ve dekolmanı DERMAN MEDICAL PUBLISHING 317
Resim 3. Myopik Fundus Tablo 1. Korneal ve lentiküler nedenler Korneal Keratoglobus Keratokonus Stromal keratit Lentiküler (Lense bağlı) Ön-arka lentikonüs Sferofaki Lens sublüksasyonları Akomodasyon spazmı Nükleer skleroz HİPERMETROPİ Göze sonsuzdan paralel gelen ışınların makulanın arkasında odaklanmasıdır. Aynı zamanda uzak-görüşlülük de denir (Resim 4). Hipermetropi, Yunanca kökenli bir kelimedir. Resim 4. Hipermetropi 18 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 4
Hafif hipermetropların uzağı çok iyi görmeleri nedeniyle halk arasında böyle isimlendirildiği düşünülmektedir. Hastalar akomodasyon yaparak uzağı net görürler ancak akomodasyon rezervlerini uzakta kullandıkları için yakındaki cisimler bulanık görülür. Yaşlı hipermetroplarda akomodasyon kapasitesi azaldığı için hem uzaktaki hem de yakındaki cisimler bulanıklaşır. Hipermetropinin oluşması; ya gözün aksiyel uzunluğunun normalden daha kısa olmasına (eksen hipermetropisi) ya da refraktif ortamların (kornea ve lens) normalden daha az refraksiyon yapmalarına (kırıcılık veya eğrilik hipermetopisi) bağlıdır. Daha az oranda diyabet hipoglisemisinde olduğu gibi (lensin kırıcılığının azalması neticesinde oluşan) geçici hipermetropi görülebilir (indeks hipermetropisi). 1-Eksen Hipermetropisi Gözün ön arka çapı normal değeri olan 22-23 mm den daha kısadır. Aksiyel uzunluktaki her 1 mm lik kısalma yaklaşık 3 D lik hipermetropiye sebep olur. Dominant herediter geçişlidir. Bu gözlerde ön kamera açısı dar olduğu için akut açı kapanması glokomu riski taşırlar. Midriyatik (göz bebeğini genişleten) damlalar kullanırken dikkatli olunmalıdır. Optik sinir başı hafifçe kabarık ve sınırları belirsiz olabilir. Bu görünüm papilödem ve/veya papillit olarak değerlendirilmemelidir. Görme keskinliği azalmıştır, yüksek hipermetopi hastaları tıpkı myopide olduğu gibi uzağı da net göremezler. Küçük yaşlarda hipermetropisi olan çocuklar tespit edilmezlerse, hem göz tembelliği hem de gözlerde içe kaymaya (uyum-konverjans refleksleri birbirlerine bağlı olduğundan, ileri derecede uyum, beraberinde çok fazla konverjansa neden olur ve sonuçta içe kayma ortaya çıkabilir) neden olabilir. Hipermetropisi olan kişiler, genellikle yakını iyi göremediğinden görüntüyü netleştirmek için aşırı uyum (akomodasyon) yaparlar. Uyum veya akomodasyon mekanizması; 6 metreden daha yakındaki cisimlerin net görülmesi için göz merceğinin kırıcılık gücünü değiştirerek görüntünün makula üzerinde odaklanmasını sağlanmasıdır. Akomodasyon mekanizmasının kullanılıp kullanılmamasına göre hipermetropi; A-Latent hipermetropi: Akomodasyonla tam düzeltilebilen hipermetropi, siklopleji ile ortaya çıkar. B- Manifest hipermetropi: Akomodasyon yapıldıktan sonra, düzeltilemeyen ve ortaya çıkan hipermetropidir. a-fakültatif: Zorlu akomodasyonla düzeltilebilen kısım b-absolü: Akomadosyonla düzeltilemeyen kısım. C-Total hipermetropi: Manifest + Latent hipermetropinin toplamı şeklinde sınıflandırılabilir. Hipetmetropi, tanısı koymak için mutlaka akomodasyon ortadan kaldırılmalıdır (siklopleji). Siklopleji yapılmadan elde edilen değerler yanıltıcı olabilir. 2- Kırıcılık veya Eğrilik Hipermetropisi: Gözün ön arka uzunluğunu normaldir. Ya kornea daha düz ya da lens eğriliği normalden azdır veya daha düzdür ya da göz merceği yoktur (Tablo 2). DERMAN MEDICAL PUBLISHING 519
Tablo 2. Korneal ve lentiküler nedenler Korneal Kornea plana Lentiküler (Lense bağlı) Afaki Lens luksasyonları 3-İndeks Hipermetropisi: Lensin kırma gücünün azaldığı durumlarda ortaya çıkar. Hipoglisemi, parasempatolitik göz damlaları kullanımı gibi. Bu durumların dışında mikroftalmi, orbita tümörleri, arka kutuptaki göz içi tümörleri, papilödem, retina dekolmanı, travmatik siklopleji de hipermetropiye sebep olabilir. ASTİGMATİZMA Göze gelen ışınların, gözün refraksiyon yapan kısımlarının her meridyeninde refraksiyon yapma miktarının eşit olmaması neticesinde, görüntünün fovea üzerinde bir nokta haline gelememesidir (Resim 5). Astigmatlı kişi nokta şeklindeki cismi oval görür. Astigmatizma kelime anlamı olarak Yunanca α- (a-) olumsuzluk eki ve στίγμα (stigma) nokta kısımlarından oluşur. Resim 5. Astigmatizma Genellikle kornea ön yüzünün dikey ekseninin kırma gücü, yatay ekseninden 0,5 D daha fazladır. Fizyolojik astigmatizma olarak bilinen bu durum kornea arka yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir. Lentiküler (lense bağlı) astigmatizma daha nadirdir. Bir cismin görüntüsü iki ayrı düzlemde birbirlerine 90 derece dik iki ayrı çizgi şeklinde ise düzenli astigmatizma adını alır. Klinikte en sık görülen astigmatizma türüdür. Bütün eksenlerde farklı kırılma gözlenir ve oluşan görüntü herhangi bir şekle benzemez ise düzensiz astigmatizma dan bahsedilir. Genellikle keratokonus, nefelyon, lökom, ödem, dejenerasyonlar veya korneal perforasyon gibi ciddi patolojiler etyolojide rol oynar. a-kurala uygun astigmatizma: Dikey meridyenin kırıcılığı yatay meridyenden daha fazladır. 20 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 6
b-kurala aykırı astigmatizma: Yatay meridyenin kırıcılığı dikey meridyenden daha fazladır. c-oblik astigmatizma: Dikey ve yatay eksenlerin dışında kalanlar Her üçü de basit, bileşik, karışık olmak üzere üç değişik türden birinde olurlar. AKOMODASYON (UYUM) Refraksiyon kusuru olmayan bir gözde, yaklaşık 6 metreden uzakta olan cisimlerden göze gelen ışınlar refraksyiona uğrayarak fovea üzerine odaklanır. Yaklaşık 6 metreden daha yakındaki cisimlerden gelen ışınlar ise foveanın arkasına toplanır. Foveanın arkasında toplanan ışınların, foveada odaklanması için gözde ortaya çıkan mekanizmaya akomodasyon veya uyum adı verilir. Refleks bir olay olan akomodasyonu uyaran en önemli etken retinada hayalin bulanık olmasıdır. Akomodasyon esnasında siliyer kaslar kasılır, korpus siliyare ve lens arasındaki zonüler lifler gevşer ve lens ön-arka çapını arttırarak daha küresel hale gelir. Sonuç olarak lensin kırıcılığı artmıştır. Korneanın refraksiyon gücü sabittir. Uyum mekanizmasına katkısı yoktur. Uyum mekanizmasında esas görev lense düşmektedir. Örneğin, bir kitap okumak istenildiğinde, göz içinde lenste şekil değişikliği (yarı çapı küçülür, kalınlığı artar), gözler birbirine yaklaşır (konverjans) ve göz bebekleri küçülür (myozis). Yenidoğanlarda silier kas gelişmemiş olduğundan uyum yoktur. 2 yaş dolaylarında silier kasın işlevine başlamasıyla uyum ortaya çıkar. 8 yaşlarında 10 D nin üzerindedir. 15 yaş civarında azalmaya başlar, 70 yaş civarında sıfıra iner. AKOMODASYON BOZUKLUKLARI 1. Presbiyopi Presbiyopinin kelime anlamı ihtiyar gözdür. Presbiyopi genellikle 40 lı yaşlarda başlar. Yaşa bağlı olarak göz merceğinin esnekliğinin azalması sonucu yakındaki cisimlerin görüntülerinin fovea üzerine odaklanamamasıdır. Göz, akomodasyon yapmaya kalktığında kasılmaya karşın lens kapsülü ve liflerinin yaş ile esnekliği azaldığından, lensin eğriliğinde daha az değişme olur. Lensin refraksiyon kapasitesi düşer. Presbiyopide uyum yaparak görebildiğimiz en yakın nokta gözden uzaklaşır. Myopisi olanlarda, bu nokta göze çok yakın olduğundan presbyopiden fazla etkilenmezler. Hipermetropisi olanlarda ise presbyopi, aşırı akomodasyonla eldeki rezervin azalmasına bağlı olarak daha erken yaşta başlar. 2. Uyum felci (paralizisi) Göz içindeki silier kasın felci sonucu akomodasyonun yapılamamasıdır. Akomodasyon, yaşta bağımsız olarak aniden ortadan kalkar, hasta yakını göremez. Beraberinde mikropsi ortaya çıkar. Miyopisi olanlar, yakını zaten uyum yapmadan görebildikleri için uyum felcini fark etmeyebilirler. Tablo 3. Astigmatizma türleri Basit myop astigmatizma Çizgilerin biri fovea üzerinde, diğeri fovea önünde oluşur hipermetrop astigmatizma Çizgilerin biri fovea üzerinde, diğeri fovea arkasında oluşur Bileşik myop astigmatizma Çizgilerin ikisi de fovea önünde oluşur. hipermetrop astigmatizma Çizgilerin ikisi de fovea arkasında oluşur. Karışık astigmatizma Çizgilerin birisi fovea önünde diğeri fovea arkasında oluşur. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 721
Uyum felci nedenleri; Silier adelenin konjenital defekti Sistemik sikloplejik ilaçlar Enfeksiyonlar Toksik nedenler Beyin sapının dejeneratif hastalıkları Zehirlenmeler (kurşun, arsenik) Okulomotor sinirin tutulumuyla giden hastalıklar (tm, anevrizma, enfeksiyon) Siklitis, glokom gibi korpus siliareyi etkileyen hastalıklar Travma (travmatik midriazis) Histeri Uyum felcinin tedavisi, nedene yöneliktir. Ek olarak striknin ve myotik ajanlar işe kullanılabilir. 3. Uyum spazmı Göz içindeki silier kasın, tonusunun artması ve sürekli kasılı kalması sonucu ortaya çıkar. Göz uzak ve yakın için sürekli uyum halinde olduğu için emetrop göz miyopiye dönüşür, hipermetropide ise bir miktar düzelme veya emetropiye dönüşüm olabilir. Uyum spazmı parasempatik aktivasyon sonucu gelişir. Uzak ve yakın görme etkilenir. Makropsi oluşur. Fonksiyonel uyum spazmı; Zayıf bünyeli, nevrastenik kişilerde ve düzeltilmemiş hipermetropi ve astigmatı olanlarda görülebilir. Parasempatik sinirin irritasyonuna bağlı oluşan organik uyum spazmı; Myotik ajanlar, morfin, sulfonamid ve dijital gibi ilaçların uzun süre kullanımında, beyin sapı ve okulomotor sinirin irritatif lezyonlarında, trigeminal nevralji, korpus siliareyi irrite eden göz içi enflamasyonlarda, bazı enfeksiyonlarda ve kafa travmalarında görülebilir. Uyum spazmının tedavisi; Organik tipte nedene yönelik tedavi gerekir. Fonksiyonel tipte refraksiyon kusurunun düzeltilmesidir. Sikloplejik ajanlar hastayı rahatlatır. ANİZOMETROPİ Bir kişinin, iki gözündeki refraksiyon durumu birbirine eşit değilse, bu duruma anizometropi denir. Örneğin bir göz emetrop, diğerinde myopi, hipermetropi veya astigamtizma varsa veya bir gözde myopi, diğer gözde hipetmetropi varsa vb. İki göz arasında 2 ditoptri veya daha az fark varsa, vücut bu durumu tolere edebilir. Eğer daha fazla bir fark varsa, o zaman görsel yakınmalar (astenopi) ortaya çıkar. Eğer ciddi anizometropi çocukluk çağında düzeltilememişse ampliyopi (göz tembelliğine) neden olabilir. Anizometropi eğer 3 dioptriden az ise gözlük kullanılabilir ancak 3 dioptrinin üstünde ise gözlüğün kullanılması zordur. Kontakt lens kullanılabilir veya refraktif cerrahi uygulanabilir. ANİSOKONİ Her iki gözün foveasında oluşan görüntülerin şekil ve büyüklük yönünden farklı olmasıdır. Binoküler görmesi olan kişilerde fizyolojik veya anatomik olabilir. Klinikte en sık tek taraflı afakide görülür. İki göz arasındaki 0,5 D lik fark %1 lik imaj farkı oluşturur. Birçok kişi %5 e kadar bu farkı tolere edebilir, binoküler tek görme oluşur ve bir şikayet olmaz. Ancak fark %5 ten fazla olduğunda çift görme, fiksasyon güçlüğü, görme bulanıklığı gelişebilir. Binokuler görme olmaz. Bu durumu engellemek için, erken yaşta tedavi önemlidir. Kontakt lens kullanılabilir veya refraktif cerrahi uygulanabilir. 22 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 8
REFRAKSİYON KUSURLARININ MUAYENESİ Refraksiyon kusuru olan kişilerde, en belirgin şikayet net görememektir. Net görememek dışında özellikle hipermetropi ve astigmatizması olanlarda, asteneopi denilen göz ağrısı, başağrısı, gerginlik hissi, bulantı ve kusma gibi şikayetler bulunabilir. Kaşınma, kızarıklık, batma gibi nonspesisifik şikayetler de az değildir. Refraksiyon kusurlarını ortaya çıkarmak için kullanılan muayene yöntemleri şunlarıdır; 1. OBJEKTİF YÖNTEMLER a: Skiaskopi (retinoskopi): En doğru sonucu veren yöntemdir. Küçük çocuklarda, gördüğünü ifade edemeyenlerde ve yatalak hastalarda kullanılabilir. Skiyaskop cihazıyla göze gönderilen ışığın retinadan yansıdıktan sonra gözden çıkan ışık reflesi incelenir. Bir elle skiyaskop aleti hareket ettirilirken diğer elle göz önüne mercekler yerleştirilerek refle hareketsizleştirilerek veya hareketi ters yöne çevrilerek refraksiyon kusurunun cinsi ve miktarı saptanır. b: Otomatik refraktometre: Kırılma kusurunu otomatik olarak ölçen bu aletler skiyaskopi yöntemini kullanırlar. Göze gönderilen kızıl ötesi ışınların retinadan yansıması ve geri dönen ışınların özelliklerinin tespiti ve değerlendirilmesi ile refraksiyon kusuru kabaca belirlenir (Resim 6). Resim 6. Otomatik refraktometre c: Keratometri (Oftalmometri): Işınlar, kornea ön yüzünden dış bükey ayna kuralına uygun yansırlar. Oftalmometri aletiyle bu prensibe dayanarak kornea ön yüzünün merkezindeki, yaklaşık 3 mm lik bir alanın eğrilik yarı çapı mm cinsinden kırıcılığıda diyoptri cinsinden ölçülür. Birbirine dik iki eksende yapılan ölçümler astigmatizmanın derecesiyle ekseninin bilinmesini sağlar. Temas camı uygularken de oftalmometre ile kornea eğrilik yarıçapı ölçülür. Bu ölçümleri elektronik aletlerle ölçen otomatik keratometrelerde vardır. Keratometrelerle ölçüm yapabilmek için kornea yüzeyinin düzgün olması gereklidir. Son yıllarda DERMAN MEDICAL PUBLISHING 923
geniş bir kullanım alanı bulan kompüterize kornea topografi aletleri, yüzeyin durumuna bakmaksızın, kornea ön yüzünün tümünün eğrilik ve kırıcılık haritasını çıkartırlar. Refraktif cerrahi uygulamaları öncesinde çok yararlı bilgiler verirler. 2. SUBJEKTİF YÖNTEMLER a: Görme keskinliği ölçülmesi: Fovea fonksiyonlarının durumu, görme keskinliği ölçülmesi ile saptanır. Görme keskinliği etkenleri; cismin parlaklığı, kontrastı, gösterimde bulunma zamanı ve açıklık açısıdır. Klinikte diğer etkenler sabit tutulup cismi açıklık açısı değiştirilerek görme keskinliği ölçülür. 5 dakikalık açı yapan ve her biri 1 dakikalık 25 kareden oluşmuş harf, sayı veya şekilleri 5 metreden okuyan kişinin görme keskinliği tamdır. Bu harf veya sayılar Snellen eşelinde desimal ölçülere göre çeşitli büyüklüklerde sıralanmışlardır. En büyük harfi göremeyenler için hekim parmaklarını göstererek sayısını sorar. Bu ölçüm 4 metreden parmak sayma, 2mps vb gibi değerlendirilir. Parmak sayma işlemini yapamayacak kadar az görenlere hekim elini hareket ettirerek görmeyi saptar. Daha düşük görmelerde, çok hafif ışık gözün kadranlarında gösterilir (Resim7). Resim 7. Snellen Eşeli b: Astigmatizma testi: Astigmatizması olmayan kişiler, araba tekerleği gibi dizilmiş radiyal çizgilerin hepsini aynı koyuluk ve netlikte görürler (Resim 8). Astigmatizması olan kişiler ise retinaları üstündeki çizgileri eksenlerindekileri koyu, bunlara 90 dik eksendekileri soluk görürler. Soluk görülen çizgilerin ekseni astigmatizma eksenidir. Çizgilerin tümü aynı koyulukta görülene kadar astigmatizma düzeltmesi yapılır. 24 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 10
Resim 8. Astigmatizma Testi c: Düokrom (çift renk) testi: İnsan göz merceği (lensi) ince kenarlı mercek özelliğindedir. Bu nedenle yeşil renk gibi kısa dalga boylu ışınları, kırmızı gibi uzun dalga boylu ışınlara göre daha fazla refraksiyona uğratır. Emetrop gözde yeşil ışığın odak noktası foveanın hafifçe önünde, kırmızı ışığın ki ise foveanın biraz arkasındadır. Myopide göz küresi normalden uzun olduğundan kırmızı odak foveaya daha yakındır ve bu nedenle myopisi olanlar kırmızı rengi yeşile göre daha net görürler. Hipermetropi de ise göz küresi normalden kısadır ve bunlar yeşili daha iyi görürler. Bu olaya kromatik aberasyon denir ve düokrom testinin temelini oluşturur. Düokrom testinde gözlük düzeltmesinin eksik ya da fazla olup olmadığı test edilir (Resim 9). Myopisi olanlar kırmızı zemin üzerindeki harfleri, hipermetropisi olanlar ise yeşil zemindekileri daha net görürler. Akomodasyonun düokrom testine etkisi 0.5 D kadardır. Miyopi ve hipermetropi düzeltmesi yapılırken hastaların her iki zemindeki harfleri eş netlikte görmeleri hedeflenir. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 25
Resim 9. Duokrom Testi REFRAKSİYON KUSURLARININ TEDAVİSİ 1-Gözlük Miyopide kalın kenarlı (konkav-ıraksak), Hipermetropi ve presbiyopide ince kenarlı (konveks-yakınsak), astigmatizmada silendirik mercek veya camlar kullanılır. Myopisi olan hastalara gözlük verilirken, eğer hasta erişkin ise en iyi görmeyi sağlayan en düşük numara verilirken, çocuklarda dışa kayma oluşmaması için mümkün olduğunca tam değer verilmelidir. Hastalar myopinin derecesinin artabileceği ve kontrol muayeneleri olmaları noktasında bilgilendirilmelidir. Hipermetropide refaraktif kusur azsa, görme tamsa, binoküler görme normalse, astenopik şikayetler ve kas dengesizliği yoksa gözlük gerekmez. 7 yaşın altındaki çocuklarda bir miktar hipermetropi fizyolojiktir. Hipermetropisi olan çocuklarda daha dikkatli olunmalıdır. Refraksiyon kusuru düzeltilmezse, akamodasyon mekanizması sık kullanılacağı ve bu durumun konverjansı tetiklemesi sonucu, içe şaşılığın gelişebileceği unutulmamalıdır. 2-Kontakt Lens Refraksiyon kusurlarının hepsinde kontakt lens kullanılabilir. Kontakt lens kullanımı estetiktir, net görüş sağlar, görme alanı geniştir ve görüntü büyüklüğü farkı azdır. Tek taraflı yüksek refraksiyon kusurlarında, tek taraflı afakide oldukça faydalıdırlar. Günümüzde çoğunlukla yumuşak kullan-at kontakt lensler kullanılır. Ancak sert, sert gaz geçirgen, renkli kontakt lensler de vardır. Kontakt lens her yaş grubunda kullanılabilir. 26 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 12
Kontakt lens kullanımının kornea epitel erezyonları, enfeksiyon (konjonktivit, sellülit), kornea ülseri (bakteriel,fungal), dev papiller konjontivit ve limbal vaskülarizasyon gibi komplikasyonları da bulunmaktadır. 3-Cerrahi Tedavi (Refraktif Cerrahi) Refraktif göz cerrahisi gözlük veya lens ihtiyacını en aza indirmek veya yok etmek için gözün kırma kusurlarını (refraktif kusurlar) düzeltmeye yönelik yapılan göz cerrahisidir. Refraktif cerrahi teknikleri son 25 yılda miyopi, hipermetropi ve astigmatizma gibi kırma kusurların düzeltilmesinde dünyada yaygın şekilde uygulanmaktadır. Temelde kırma kusurlarının düzeltilmesinde 2 tür refraktif cerrahi yöntem mevcuttur. Birinci yöntemle kornea eğriliği - kırıcılığı değiştirilir. Yapılan işlem göz yüzeyindedir. İkinci yöntem ise göz içi optik sisteminin değiştirilmesine dayanmaktadır. Bu işlem ya göz içi lens değişimi ile veya ikinci bir göz içi mercek ilave edilmesi ile olmaktadır. İlk refraktif deneyimler çok eskilere dayansa da uluslararası uygulamalar 1980 lere dayanmaktadır. Kırma kusurlarının cerrahi tedavisinde genelde halk arasında çizme ve lazer adıyla bilinen radial keratotomi ve LASİK tedavisi bilinse de pek çok alternatif yöntem mevcuttur. Flepli Yöntemler Bu yöntemlerin temel prensibi kornea yüzeyinden ince bir katmanın kaldırılarak, alttaki dokunun farklı yöntemlerle buharlaştırılması ya da traşlanmasıdır. LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) Epi-LASIK Otomatik Lameller Keratoplasti (ALK) Fotoablasyon Yöntemleri Fotoablasyon morötesi lazer ışınları yardımıyla dokunun buharlaştırılması işlemidir. LASIK ve LASEK te flep kaldırıldıktan sonra yapılan işlem de bir fotoablasyondur. Fotorefraktif Keratektomi (PRK) Kornea Çizme Yöntemleri Keratotomi kornea yüzeyinde önceden belirlenen derinlik ve uzunlukta çizikler oluşturularak korneaya yeni bir biçim verilmesi ve bu şekilde göz bozukluklarının tedavi edilmesi amaçlanır. Radyal Keratotomi (RK) Astigmatik Keratotomi (AK) Limbus ve Sklera Kesisi Yötemleri Göz küresinin dış örtüsü üç kısımda incelenebilir. Göz küresinin ön yüzündeki şeffaf yuvarlak bölge korneadır. Sklera gözün kornea çevresinden arkaya kadar uzanan beyaz tabakasıdır. Limbus ise kornea ve sklera arasındaki sınır bölgesi olarak tarif edilebilir. Gevşetici Limbus Kesileri (LRI) Ön Siliyer Sklerotomi (ACS) DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 27
Termal Yöntemler Bu yöntem kornea çevresindeki belli noktalarda ufak çaplı yanıklar oluşturularak kornea yapısında bulunan kollajen liflerinin büzüşmesinin sağlanması prensibine dayanır. Bu şekilde korneanın bombeliği artarak hipermetropluk ve yakın okuma güçlüğü gibi kırma kusurları tedavi edilmiş olur. Lazer Termal Keratoplasti (LTK) İletken Keratoplasti (CK) Eklentiler ve Yapay Mercekler Bu ameliyat yöntemleri kornea veya göz içine, kırma kusurlarını düzeltecek çeşitli eklenti ya da merceklerin yerleştirilmesi prensibine dayanır. Kornea Halkaları (Intacs) Epikeratofaki Göz İçi Kontakt Lensler (ICLs) Göz İçi Lensleri (GİL) Sklera Genişletme Bantları (SEB) İlk yaygınlaşan yöntem, miyopinin düzeltilmesinde kullanılan Radiyal Keratotomi yöntemidir (Resim 10). Radiyal Keratotomi kornea üzerinde derin kesiler yapılarak uygulanan cerrahi girişimdir. Mekanik bir işlem olan bu yöntemle kornea eğriliği değiştirilerek refraktif güçte azalma ve 4 dereceye kadar miyopların düzeltilmesi yapılabilmektedir. Resim 10. Radiyal Keratotomi Günümüzde en sık kullanılan yöntem laserin kullanıldığı LASİK tir (Resim 11). İlk defa excimer lazer 1983 yılında kornea yüzeyinin ablasyonunda (buharlaştırma, traşlama) kullanıldı. Görmeyen insan gözünde 1985 yılında uygulanan excimer lazerin ilk kez miyop kusurunun tedavisinde 1988 yılında Amerika da uygulandı. LASER, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin baş harfleriyle elde edilmiş bir kısaltmadır. Excimer ise excited ve dimer kelimelerinin birleşiminden üretilmiş bir sözcük olup Argon ve florid gazlarının uyarılması ile elde edilen 193 nm ultaviyole ışık veren bir lazerdir. Diğer lazerlerden farklı olarak kornea dokusunu geçmiyor ve termal etki oluşturmuyor. Her atışla 0,25 mikron doku çıkarabilen çok hassas bir teknolojidir. Bu ise 50 mikron olan insan saç telinin kesilmesi için yaklaşık 28 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 14
200 atış yapılması anlamına gelmektedir. Günümüzde femtosecond laserler kullanıma girmiş ve giderek yaygınlaşmaktadır. Resim 11. LASİK Lazerle yapılan düzeltme de myopi için kornea merkezi laser ile buharlaştırılır ve inceltilirken, hipermetropi için ise midperiferik halka şeklindeki kornea alanına laserle yanık yapılır. Lazer ile 0-8 diyoptri arasındaki miyopik kusuru, 0-4 diyoptri arasındaki hipermetropik kusur ve 0-4 dioptrilik astigmatik kusur güvenle düzeltilebilir. Kaynaklar 1. Ertürk H. Muayene Yöntemleri. İçinde: Aydın O Dwyer P, Aydın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.p.45-53. 2. Arı Yaylalı S, Ardagil Akçakaya A, Erbil HH. Refraksiyon Cihazları, Biyometri, Keratometri. İçinde: Aydın O Dwyer P, Aydın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.p.53-65. 3. Eğrilmez S, Güler C, Nohutçu AF, Elbay A. Refraksiyon. İçinde: Aydın O Dwyer P, Aydın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.p.117-45. 4. Optics and Refraction. İçinde: Yanoff M, Duker JS (editörler), Ophthalmology, 4. Baskı, Elsevier; 2014.p.19-80e1. 5. Refractive Surgery. İçinde: Yanoff M, Duker JS (editörler), Ophthalmology, 4. Baskı, Elsevier; 2014.p.81-161e1. 6. Bowling B. Kanski s Clinical Ophthalmology. 8. Baskı, Elsevier; 2015.p.773-849. 7. Clinical Optics. Basic and Clinical Science Course. Section 3. American Academy of Ophthalmology; 2014-2015. 8. Hepşen İF. Kırma Kusurları. İçinde: Doğanay S(Editör), Göz Kitabı; 1999.p.25-34. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 29