KLiNiKARASTIRMA CiLT: 42 YIL : 2011 SAY!: 1 Gebelikteki Glukoz intolerans1 ile ili~kili Feto-Maternal Riskier Bora Ta~pmar, Dilek Benk Silfeler, ibrahim Silfeler, Vedat DaYJ.Cioglu Hassa Devlet Hastanesi <;ocuk Klinigi, Hassa-Hatay Adres: ibrahim ~ilfeler. Hassa Devlet Hastanesi <;ocuk Klinigi Hassa, Ratay Cep: 0 532 592 40 07 E-mail: drsilfeler@gmail.com OZET: Diabetes mellitus(dm), t;e~itli etiyolojik nedenlerle insiilinin yetersiz salmmasl ve/veya yetersiz etkisi sonucu ortaya t;lkan ve hiperglisemi ile karakterize metabolik bir hastallktlr. Toplumdaki yaygmllgma paralel olarak degi~ik popiilasyonlarda gebeliklerin %1-14'ii gestasyonel diyabet, %0.5'i de pregestasyonel diyabet ile komplike olmaktadlr. Biz bu t;alz~mada glikoz intoleranslyla ilgili riskleri saptamayl ve bun/an literatiirdeki mevcut bilgilerle klyaslayarak takip ve tedavi protokollerimizin etkinligini ar~tlrmayl amat;ladlk. Degi~ik diizeydeki glikoz intoleransmm maternal ve perinatal sonut;lara etkisini ar~tlrmak it;in 16 pregestasyonel, 67 gestasyonel diyabetik(gdm) ve 21 bozulmu~ glikoz toleransh gebe, 119 normoglisemik gebe ile kar~lla~tmldl. Dogum kilosuna gore gruplar arasmda istatistiksel olarak ileri diizeyde anlamll farkhllk bulunmaktadlr(p<o. OJ). Gestasyonel DM grubunun dogum kilosu ortalamasl, normoglisemik olgulara gore anlamll diizeyde yiiksek bulunm~tur(p:0.018; p<0.05); Diger gruplarm dogum kilo/an arasmda ise anlamll farkhbk yoktur(p>o, 05 ). Hastanemizde slkt;a takip ettigimiz bu gebelerin t;lktllanm derleyip topluca ortaya koydugumuzda diyabetle komplike olmu~ gebelerin gert;ekten de yiiksek riskli gebelikler smlfmda oldugu t;ok daha net anl~llml~tlr. Anahtar Kelimeler: Diyabet, gebelik; Gebelik; Perinatal mortalite; Komplikasyonlar ABSTRACT: Feto-Maternal Risks related with Glucose Intolerance in Pregnancy Diabetes Mellitus (DM) is a metabolic disease charecterized by insuffficient secretion and/or insufficient effect of insulin as a result of viarious etiologic causes. Parallel with its prevalance in the population, 1-14% of the pregnancies are complicated by gestational DM and 0.5% by pregestational DM In this study we intended to detect the risks related with glucose intolerence and tried to investigate the efficacy of our treatment protocols by comparing our data with the current literature. In order to investigate the maternal and perinatal effects of gluose intolerence, 16 pregnant woman with pregestational DM, 67 with gestational DM and 21 with impared glucose tolerence are compared with 119 normoglyicemic pregnant woman. Statictically significant difference was found between groups with regard to the birth weight (p<o.ol) Mean birthweight ofth GDM group was significantly higher than the normoglycemic group(p:0.018; p<0.05);. No differences were found between the birthweight of other groups (p>0.05). After we thoroughly reviewed the data of these pregnancies that we frequently follow in our clinic, it is beter understood that the pregnancies complicated by DM are in the high risk group. Key words: Diabetes, Gestational; Pregnancy; Perinatal Mortality; complications GiRi~ Diabetes mellitus(dm), 9e~itli etiyolojik nedenlerle insiilinin yetersiz salmmast ve/veya yetersiz etkisi sonucu ortaya 91kan ve hiperglisemi ile karakterize metabolik bir hastahktlr. Diyabetteki kronik hiperglisemi, ba~ta goz, bobrekler, sinirler, kalp ve damarlar olmak U.Zere bir9ok organda hasara yol a9arak farkh klinik durumlarla kar~tmtza pkar(l). Toplumdaki yaygmhgma paralel olarak degi~ik popfilasyonlarda ge beliklerin %1-14 'ii gestasyonel diyabet, %0.5'i de pregestasyonel diyabet ile komplike olmaktadtr(2,3). Diyabetle komplike olmu~ gebelikler normal gebe grubuna gore birtaktm maternal ve fetal riskier i9ermektedir. Ge9en yiizythn ba~lannda diyabetle komplike olmu~ gebeliklerde maternal mortalite %45 ve perinatal mortalite %60'lar gibi 90k yiiksek oranlarda seyretmekteydi. 1920' lerde insiilinin tedavide kullamlmaya ba~lamastyla bu oranlar olduk9a dii~mii~tiir. Buna ragmen hala bazt komplikasyonlara bu gebelerde daha stk -21-
ZEYNEP KAML TIP BULTENi CiLT: 42 YIL: 2011 SAY!: I rastlanllmaktadu( 4). Biz bu <;ah~mada hastanemizde takip edilen pregestasyonel diyabet, gestasyonel diyabet ve bozulmu~ glikoz toleransh olgulann maternal-perinatal sonu<;lannt hastanemizde takip ettigimiz normoglisemik gebelerle kar~lla~trrarak glikoz intoleranstyla ilgili riskleri saptamay1 ve bunlart literaturdeki mevcut bilgilerle ktyaslayarak takip ve tedavi protokollerimizin etkinligini ara~tlrmayt ama<;ladtk. Materyal Ve Metod <;ah~mamtz gebe izlem poliklinikleri, dogumhane ve perinatoloji servislerinde takip ve tedavi edilen ve dogumlan hastanemizde ger<;ekle~tirilen toplam 223 gebeyi ve onlann bebeklerini kapsamaktadtr. Degi~ik diizeydeki glikoz intolerans1n1n maternal ve perinatal sonu<;lara etkisini ara~tumak i<;in 16 pregestasyonel, 67 gestasyonel diyabetik(gdm) ve 21 bozulmu~ glikoz toleransh gebe, 119 normoglisemik gebe ile kar~lla~hnldt. GDM grubu, 50g glikoz tarama testinin sonucu 140mg/dl ve uzerinde olanlara 100g OGTT yaptlarak en az iki deger yiiksekligi olanlardan veya direkt olarak 50g tarama sonucu 200mg/dl uzerinde <;tkanlardan olu~turuldu. OGTT de e~ik degerler i<;in Carpenter ve Causton'un onerdigi degerler esas ahndt(5). Bozulmu~ glikoz tolerans1 grubu ise 50g tarama testi yiiksek ve 100g OGTT'de sadece tek deger yiiksekligi olanlardan olu~turuldu. Tarama testi 140 mg/dl altlnda olanlar ve sonucu 140 dan yiiksek <;tktp da 1 OOg OGTT de hi<;bir e~ik degeri a~mayanlar normoglisemik gruba dahil edildi. Diyabetik gebelere, diyetisyen ile konsulte edilerek onerilen ~ekilde diyet ba~land1( 4,6). Diyetle tedaviye ragmen, a<;hk kan ~ekerleri 105mg/dl ve 2.saat tokluk kan ~ekeri 120mg/ dl iizerinde seyredenler hastaneye yahnlarak insulin tedavisine ba~lantldt. insulin ba~lama dozu, gebenin o anki kilosuna ve gebelik haftastna gore 18. haftaya kadar O.TU/kg, 18-26. haftalarda 0.8U/kg, 26-36. haftalarda 0.9U/kg ve 36-40 haftalar arastnda l.ou/kg olacak ~ekilde hesapland1( 4, 7). <;ah~maya dahil edilen gebeler gebe izlem polikliniklerine ba~vuran ve tekiz gebeligi olanlar arastndan rastgele se<;ildi. Kronik hipertansiyonu olan ve ilk trimesterde tansiyon yuksekligi saptananlar, aynca glikoz metabolizmasmda bozulmaya neden olabilecek ila<; kullanlml oykiisu olanlarla <;ogul gebeligi olanlar <;ah~maya ahnmad1. <;ah~maya ahnan gebeler prospektif olarak doguma kadar takip edilerek gruplardaki maternal ve perinatal komplikasyonlann varhgt ara~t1nld1. Gebelerin antenatal takipleri hastanemizde uygulanan rutin izlem protokolleri <;er<;evesinde yiiriitiildu. <;ah~ma gruplanndaki tiim gebeler dogumdan hemen sonra degerlendirilerek maternal ve fetal komplikasyonlann varhg1 ara~t1nld1. <;ah~mada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler i<;in SPSS for Windows 10.0 program1 kullantldt. <;ah~ma verileri degerlendirilirken tantmlaytcl istatistiksel metodlann yantsua niceliksel verilerin kar~tla~tlnlmastnda normal dagtltm gosteren parametrelerin gruplar aras1 kar~lla~tlrmalannda Oneway Anova testi ve farkhhga neden <;tkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullantldt. Niteliksel verilerin kar~lla~tmlmastnda ise Ki-Kare testi kullamldt. Sonu<;lar %95'lik giiven arahgtnda, anlamhhk p<0.05 diizeyinde degerlendirildi. BULGULAR <;ah~mamtz hastanemiz dogum klinigi'nde ya~lan 18 ile 44 arastnda degi~mekte olan toplam 223 olgu iizerinde yaptlrm~trr. Olgularm ortalama ya~1 28.64±5.92'dir(Tablo 1). Tablo 1: Anne ozelliklerine gore degerlendirmeler YA~ GRAVIDA Pregestasyone1 GestasyonelDM Bozul.glik. T Normoglisemik Test DM (n=67) (n=11 ) (n=11 9) Degeri:P (n=16) Ort±SD Median Ort±SD Median Ort±SD Median Ort±SD Median 31,56± 31,17± 30,61± 16,18± F:16,759; 34,50 3~, 00 31,00 ~5, 00 5, 9 ~ 5,50 5,39 5,11 P:0,001 ** 2,69± 2,83± 2,90± L 9 ~ ± 2,00 2,00 3,00 1,99 1,97 1,22 1,31 KW:21,41 2,00 4; P:0,001 ** K\V : 20, ~4 1,25± 1,25± 1,24± 0,60± PARi IE 0,50 1,00 1,00 0,00 3: 1,84 1,25 0,89 0,86 P:0,001 ** Ya~ ortalamastna gore gruplar arastnda istatistiksel olarak ileri diizeyde anlamh farklthk bulunmaktadu(p<o.o 1 ). N ormoglisemik gebelerin ya~ ortalamas1 diger gruplann ya~ ortalamalanndan istatistiksel olarak anlamh -22-
ZEYNEP KAMiL TIP BULTENi CiLT: 42 YIL : 2011 SAY/: I derecede du~uk bulunmu~tur(p<0.01). Normoglisemiklerin d1~mdaki gruplarda ya~ ortalamas1 a91s1ndan istatiksel olarak fark bulunmadi(p>0.05).benzer ~ekilde gravida ve parite sayllanna gore de normoglisemiklerin ortalama gravida ve parite sayllan diger gruplardan istatiksel olarak ileri duzeyde anlamh du~uk saptanm1~hr(p<o. 01). Gruplarda onceki gebeliklerdeki abortus oykfisu ara~t1nld1gmda istatistiksel olarak anlamh bir fark saptanmami~hr(p>0.05)(tablo 2). Tablo 2: Abortus ve ailede DM oykiisi.ine gore daglltm Pregeste1syonel Geste1syonel Bozul.glik. T Nonnoglisemik Test DM DM (n<~ l ) (n~ 1 1 9) Degeri;P (n ~ l 6) (n ~67 ) % % n I % % Abortus iiykiisii Eve! 13 18,7 13 19,4 7 133,3 I :w 16,8 X 2 :3,136: Hoyn 11 3 81,3 54 80,6 14 166,7 199 83," P:0,37 1 AiledeDM Eve! 14 87,5 38 56,7 9 4".9 37 31,1 X':"4,748 Hoyrr " I " 5 "9 43,3 I" 5 7.1 8" 68,9 P:O,OO I ** Gebelerin birinci ve ikinci derece akrabalanndaki diyabet anamnezi ara~t1nld1gmda pregestasyonel grupta %87.5 oranmda aile anamnezi saptand1. Bu oran diger tum gruplardan ileri diizeyde fazlayd1(p<0.01). GDM grubunda da ailelerindeki diyabet anamnezi hem bozulmu~ glikoz tolerans1 olanlardan hem de normoglisemiklerden istatiksel olarak anlamh derecede fazlayd1(p<0.01). Bozulmu~ glikoz tolerans1 olanlarla normoglisemikler aras1nda fark saptanmadi(p>0.05).iri bebek oranlanna gore gruplar arasmda istatistiksel olarak ileri diizeyde anlamh farkhhk bulunmaktadu(p<0.01). Normoglisemik olgularda iri bebek gorulme oram; pregestasyonel, gestasyonel DM ve bozulmu~ glukoz tolerans1 gruplarmda iri bebek goriilme oranlarmdan anlamb diizeyde du~iiktiir. iri bebek gorulme oranlanna gore pregestasyonel, gestasyonel DM ve bozulmu~ glukoz tolerans1 gruplan arasmda ise anlamh bir farkhhk bulunmamaktadu(tablo 3). Tablo 3: Onceki gebeliklerde iri bebek ve olii dogum oykiisii Iri bebek oyhisii Olii bebek oyhisli Gruplar Eve! Hayu Eve! Hay1r n(%) n(%) n(%) n(%) PregestasyonelD1ti(n= 16) 3(% 18,7) 13(%81,3) 1(%6,3) 15(%93,8) Ges tas yone i DM (n ~67) 13(% 19,4) 54(%80,6) 3(%4,5) 64(95,5) Bo zulmu ~ Glukoz T.(n-" I) 5(' "3,8) 16(% 76,") 0 ~ 1 (% 1 00) Nonn og li semik (n~ l l 9) 6( 0 o5,0) 113(%95.0) 1(%0.8) 1 1 8(%99. ~ z2: 12,299; p:0,(}()6' z2:~,249; p:0, 236?2: Ki-kare Testi ** p<o.ol ileri diizeyde anlamh ) Olu dogum oykusu gorulme oranlanna gore gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamh farkhhk bulunmamaktadu(p>0.05). Gebelik oncesi body mass index(bmi) oranlann1 kar~ila~tirdigimizda normoglisemiklerden pregestasyonel gruba dogru gittik9e gebelik oncesi BMI degerlerinin artt1g1 saptanmi~tlr(p<0.01). Gebelikte ahnan kilo ortalamalanna gore gruplar aras1nda istatistiksel olarak anlamh bir farkhhk bulunmamaktadu(p>0.05).dogum haftasma gore gruplar arasmda istatistiksel olarak ileri duzeyde anlamh farkhhk bulunmaktad1r (p<0.01). Pregestasyonel olgulann dogum haftas1 ortalamas1, diger gruplardaki olgulann dogum haftalanndan istatistiksel olarak ileri diizeyde anlamb du~iiktiir(p<0.01 ).Gruplardaki normal ve sezaryenle dogum oranlanna baklld1gmda normoglisemiklerdeki sezaryenle dogum orani(%23,5), diger gruplardan istatistiksel olarak anlamh duzeyde du~uk saptanrm~tlr(p<o.o 1 ). Diger gruplann sezaryen oranlan aras1nda ise anlamh fark yoktur. Gruplarda ki sezaryen nedenleri tablo 4'da gosterilmi~tir. Tablo 4: Gruplann sezeryan endikasyonlannm daglltmt Pregestasyonel Gestasyonel Bozul.glik. T. N onnoglisemik Dlvl DM (n ~ 2I ) (n~ IJ 9) (n ~ I 6) (n ~67) n(%) n(%) n(%) n(%) iri Bebek 2(% 20,0) 10(%31,3) 3(% 10,7) CPD 4(%12,5) 1(% 12,5) 5(% 17,9) Ilerlemeyen Tnway 1(%3,1) 1((12,5) 2(%7,1 ) Eski C/S 2(% 20,0) 9(% 28,1) 3(%37,5) 5(% 17,9 lvlakat Ge li ~ 1(% 10,0) 1(% 12,5) 7(% 25,0) Preek1ampsi 1(%10.0) 1(%3,1) 1(%3,6) Feto1 distress 4(% 12,5) 3(% 10,7) IUGR 1(% 10,0) 1(%3,1 ) 1(%3,6) Diger 3(%30,0) 2(%6,3) 2(% 25,0) 1(%3,6) Gruplarda preeklampsi s1khg1 kar~ila~tlnlmgmda, gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamh farkhhk bulunmaktadu (p<0.05). Normoglisemik olgularda preeklampsi gorulme oram, diger gruplann preeklampsi oranlarmdan anlamh duzeyde du~iiktiir. Preeklampsi gorulme oranlarma gore pregestasyonel, gestasyonel DM ve bozulmu~ glukoz tolerans1 gruplan arasmda ise anlamh bir farkhhk bulunmamaktadu. Preterm premature rupture of the membranes(pprom), 223 gebeden sadece 6's1nda gorulmu~tur. Gruplar arasmda PPROM s1khg1 a91smdan anlamh fark saptanmami~hr(p>0.05). Polihidroamniyos gorulme oram -23-
ZEYNEP KAADL TIP BULTENi normoglisemiklerden pregestasyonel diyabetli gruba dogru c;tkttkc;a artmaktadtr. Diger uc; grupta polihidroamniyos normoglisemiklerden anlamh olarak daha stk saptanmt~ttr(p<0.05). Olu doguma, toplam 6 gebede rastlandt. Bunlann 3'u pregestasyonel, 2'si gestasyonel ve 1 tanesi normoglisemik gruptaydt. Pregestasyonel gruptaki olu dogum oram(%18.8), diger tum gruplara gore istatistiksel olarak ileri duzeyde yuksek saptandt(p<0.01). Diger gruplarda ise olu dogum stkhgt ac;tsmdan istatiksel fark tespit edilmemi~tir(p>0.05). Konjenital anomali tum c;ah~ma grubunda 9(%4,03) bebekte saptandt. Bu anomaliler minor kardiyak, iskelet ve yfiz anomalileriydi. Konjenital anomali varhgt apsmdan gruplar arasmda anlamh bir fark saptanmamt~tlr ancak burada da en yfiksek oran pregestasyonel diyabetli gruptaydt. SGA (gebelik haftasma gore kfic;uk bebek) varhgma gore gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamb farkbbk bulunmamt~ttr(p>o.ol ). LGA (gebelik haftasma gore buyfik bebek) varhgma gore gruplar arasmda istatistiksel olarak ileri duzeyde anlamh farkhhk bulunmu~tur(p<o. 01 ).Pregestasyonel diyabet olgularmda LGA oram, diger tum olgulara gore anlamh ~ekilde yfiksekti. Aynca gestasyonel DM ve bozulmu~ glikoz toleranst olanlarda LGA stkhgt kendi aralannda fark gostermese de normoglisemiklerden anlamh duzeyde yfiksek saptanmt~trr (Tablo5). Tablo S:Gruplann LGA stkhgma gore degerlendirmesi Evetn(%) LGA Hoym1(%) PregestasyonelDlH(n=l6) 9(%56,3) 7(%43,7) Gestasyonel DM(n=67) 18(% c6,9) 49(%73J ) Bozulmu~ Glukoz T. (n=21) 6(% c8,6) 15(%7 L4) Normoglisemik(n=ll9) 13(% 10,9) 106(%89J ) Test Degeri, p X 2 :cl646; p:o,oo I ** X2: Ki-kare Testi **p<o,ol anlamh Makrozomiye (bebek agrrbgt?4000g) gore gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamh farkhltk bulunmu~tur(p<0.05). Pregestasyonel olgularda makrosomi orant, gestasyonel DM, bozulmu~ glukoz toleranst ve normoglisemik olgulara gore anlamh ~ekilde yuksektir. Makrosomi gorfilme oranlanna gore gestasyonel DM, bozulmu~ glukoz toleranst ve normoglisemik gruplan arasmda ise anlamb bir farkhhk bulunmamt~tlr(tablo 6). Tablo 6: Makrozomi stkhgmm gruplara gore degerlendirmesi Gruplar Pregestasyone1DM(n=l6) lh<lkrozomi EYetn(%) Hayu n(%) 6(%37,5) 10(%6:!,5) Gestasyonel DM(n=67) 14(%:! L c) 5:! (%78,8) Bozulmu~ Glukoz T. 5 (%13,8) 16(%76,: ) (n=21) Normoglisemik(n=l19) 13(% 11,1) 104(%88,9) Test Degeri, p X 2 :9,035; p:0,029* Canlt dogan bebeklerdeki yenidogan yogun b aktm unites ine s evk oranlan kar~tla~tmldtgmda en yfiksek oran %75 ile pregestasyonel diyabeti olanlarda saptanmi~trr ve bu diger gruplardan istatistiksel olarak ileri dtizeyde yfiksekti(p<0.01). Kalan fie; grupta ise bebeklerin yogun baktma sevk oranlan anlamh bir fark gostermemi~tir(tablo 6). Yenidogan bebeklerin 1. dakika apgar skorlanmn 7'nin altmda olma oranlan kar~tla~ttnldtgmda pregestasyonel grupta diger gruplardan anlamh derecede yfiksek bir oran saptandt(p<0,01). Gestasyonel diyabetiklerin, bozulmu~ glikoz toleranst olanlann ve normoglisemiklerin bebeklerinde apgar skoru kar~tla~ttrmasmda anlamh bir fark bulunmadt.diger birc;ok kar~tla~tumada oldugu gibi yenidogan hipoglisemisi de pregestasyonel diyabeti olan annelerin bebeklerinde anlamh dtizeyde daha fazla gorfilmu~tfir(p<0.05). Geri kalan gruplarda istatistiksel bir fark saptanmasa da normoglisemiklerde, digerlerinden daha du~uk oranda yenidogan hipoglisemisi saptanmt~ttr.pregestasyonel DM, gestasyonel DM ve bozulmu~ glikoz toleranst gruplarmda polihidroamniyosu olanlarla olmayanlar olu dogum, preeklampsi, makrozomi ve LGA oranlan ac;tsmdan kar~tla~ttnldtgmda polihidroamniyosu olanlarda bu parametreler ic;in artmt~ bir risk istatistiksel olararak saptanmamt~tlr(p>0.05).dogum kilosuna gore gruplar arasmda istatistiksel olarak ileri dtizeyde anlamh farkhhk bulunmaktadu(p<0.01). Gestasyonel DM grubunun dogum kilosu ortalamast, normoglisemik olgulara gore anlamh dtizeyde yfiksek bulunmu~tur(p:0.018; p<0.05); Diger gruplann dogum kilolan arasmda ise anlamh farkhhk yoktur(p>0,05). Pregestasyonel gruptaki 16 gebeden 12 tanesi(% 75) diyet+insulin, 4 tanesi(%25) ise sadece diyet ile tedavi edildi. Glisemi kontrolu bu grupta minimum 35 U/gfin, maksimum 110-24-
D I gun insulin ile saglanabilmi~tir. Tip-1 diyabetik olan gebelere tum gebelikleri boyunca, tip-2 diyabetiklere ise hastaneye ilk ba~vuru haftasma bagh olarak en erken 5. gebelik haftasmdan itibaren insulin tedavisi ba~land1. GDM grubundaki 67 gebeden 57 tanesinin glisemi kontrolu i9in diyet yeterli oldu. Kalan 10 gebede ise glisemi kontrolu i9in diyet yeterli olmadt ve insulin tedavisi ba~landt. GDM grubunda insulin ba~lama zamam ortalama 30. haftaydt. TARTI~MA Genel olarak birtakrm ozellikler diyabetik gebelerde normoglisemik olanlardan daha stk goriilmektedir. ileri ya~,artm1~ gebelik oncesi BMI, parite, ailede diyabet oykusu, kotu obstetrik oykii ve makrozomik bebek dogurma hikayeleri diyabetik gebelerde daha stk rastlanmaktadu(8, 9, 10). <;ah~mamtzda pregestasyonel ve gestasyonel DM ile bozulm~ glikoz toleranst olan grupta ya~ ortalamasmt normoglisemiklerden daha fazla bulduk. Glikoz intoleranst olan ilk u9 gruptaki top lam 104 gebeden sadece 16 tanesi 25 ya~mdan kii9iiktii(%14). Bu sonu9 Dordiincu Uluslararast Gestasyonel Diyabet A to lye <;ah~mast'nda(8) onerilen diger risk faktorleri yoklugunda 25 ya~ ustundekilere se9ici tarama yapma gorii~uyle benzerdir. Tip 2 diyabetli insanlarda ailesel anamnez dikkat 9ekicidir. Monozigot ikizlerde bir arada gorillmesi %100'diir. Karde~lerin %40'mda ve 90cuklarm u9te birinde anormal glikoz toleranst veya a~ikar diyabet geli~ir. Eger anne ve babamn her ikisi de diyabetikse bu oran %60-75'e yiikselir. Hedef dokularda insulin direnciyle seyreden GDM'ta da benzer ailesel yatkmhk soz konusudur(11,12,13). Biz 9ah~mamtzda gebelerin birinci ve ikinci derece akrabalarmda diyabet anamnezini ara~tudtk. Glikoz intoleransmm derecesi artt1k9a daha yiiksek oranda aile oykiisu saptadtk.diyabetik gebelerin bir diger ozelligi bu gebelerdeki obezite oranlannm normoglisemiklere gore daha fazla olu~udur. Amerikan Diyabet Birligi ve ACOG gebelik oncesi BMI'i 27kg/m2 ve ustiinde olan gebelerin ilk antepartum vizitte diyabet apsmdan taranmas1n1 eger negatif 91karsa testin 24-28. haftalarda tekranm onermektedir(2,4). BMI arttlk9a Tip 2 diyabet ve degi~ik derecede glikoz intoleranst a91ga pkma riski artar. Bu risk 27'kg/m2 de yakla~tk 4-5 misliyken 35kg/m2'nin ustiinde 40 mislini bulur(14,15). Yapdan 9ah~malara paralel olarak pregestasyonel DM, GDM ve bozulmu~ glikoz toleranst olan gruplanmtzda gebelik oncesi BMI normoglisemiklerden anlamh duzeyde fazlayd1. Perikonsepsiyonel donemde ve ilk trimesterdeki glisemi kontrolunun yeterli olmamast bazt prospektif 9ah~malarda spontan abortuslar ile ili~kili bulunmu~tur( 4, 16). Biz 9ah~mamtzda gebelerin daha onceki gebeliklerinde abortus hikayesini sorguladtk ve gruplar arasmda anlamh bir fark saptamadtk. Aym ~ekilde gruplarda daha onceki gebeliklerdeki iri bebek ve Olu dogum oykiisiinu ara~tudtgtmtzda LGA bebek dogurma oykiisiiniin diyabetik gebelerle, bozulm~ glikoz toleranst olanlarda normoglisemiklerden daha fazla saptadlk. Olu dogum oykiisu a91smdansa anlamh bir fark yoktu. Diyabetle komplike olmu~ gebeliklerde ozellikle gebelik oncesinde a~ikar diyabet varhgmda birtaktm fetal ve maternal komplikasyonlar daha stk izlenmektedir ve bu komplikasyonlara bagh olarak bir9ok gebelik daha erken haftalarda sonlandmlmaktadtr. Ayrtca ilerleyen gebelik haftalarmda makrozomi ve a91klanamayan fetal kaytplarm(in-utero mort fetus) insidanst giderek attlgmdan hekimlerin biwogu spontan travayt beklememektedir ve genellikle indiiksiyon yada sezaryenle gebeligi sonlandumaktadu (17,18,19). Bahsedilen bu nedenler diyabetin e~lik ettigi gebeliklerdeki artmt~ sezaryen ve preterm dogum oranlanm a91klamaktadtr. Bununla birlikte diyabete bagh komplikasyonlardan bagrmstz olarak Monique M. Hedderson ve arkada~lan degi~ik derecelerdeki glikoz intolerans1n1 spontan erken dogumla ili~kili bulmu~tur(20).<;ah~mamtzda pregestasyonel diyabeti olan grupta ortalama dogum haftast 36.8 hafta olarak bulundu ve bu diger gruplara gore anlamh derecede erken bir haftaydt. Gestasyonel diyabetiklerin, bozulmu~ glikoz toleranst olanlarm ve normoglisemiklerin ortalama dogum haftalan strastyla 38.8 hafta, 38.9 hafta, 39 hafta bulundu. Genel gebe popillasyonunun yakla~lk %6'smda preeklampsi goriilmektedir ve gebelige bagh en onemli komplikasyonlardan biridir. Sibai ve arkada~lan pregestasyonel diyabeti olan gebelerde -25-
preeklampsinin 2-3 kat daha stk rastlandtgmt bildirmi~tir(21 ). Bir 90k 9ah~ma degi~ik derecedeki insulin direnci ve glikoz intoleransmm gebeligin indukledigi hipertansiyon olgulannm patogenezinde rol oynayabilecegini ileri surmektedir( 4,17,22). Biz 9ah~mam1zda preeklampsi stkhgmt pregestasyonel grupta %18, gestasyonel grupta %13.4, bozulmu~ glikoz toleranst olanlarda %4.8 ve normoglisemiklerde %1.7 bulduk. Preeklampsi stkhgtmtz ilk li9 grupta normoglisemiklere gore anlamh olarak artrm~tt. <;ah~mamtzda glikoz intoleransmm derecesi artttk9a preeklampsi daha fazla tespit edilmi~tir. Diyabetik gebelerde stk rastlanan bir diger durum da polihidroamniostur. insidanst yakla~tk %3-32 arasmda olup diyabetli olmayan kontrollerle kar~tla~ttnldtgmda diyabeti olanlarda 30 kata kadar daha stk gorullir ve bir taktm obstetrik komplikasyonlara yol a9ar(3,23). Bizim 9ah~mamtzda da normoglisemiklere ktyasla polihidroamniosa anlamh duzeyde daha stk rastlandt. Yang ve arkada~lanmn 2002'de yaymlanan 9ah~malannda glikoz toleranst bozuk gebeliklerde normoglisemik gebelerle kar~tla~tmldtgmda makat geli~ ve PPROM oranlanmn daha stk oldugu bildirilmi~tir(24). Bizim 9a11~mamtzda ise diyabetik ve bozulmu~ glikoz toleranst olan gebelerde artmt~ polihidroamnios oranlanna ragmen dort grup arasmda makat geli~ ve PPROM a91smdan istatistiksel a91dan anlamh fark bulunmamt~tlr. Bu sonu9 N oraihan ve arkada~lanmn bildirdikleri ile uyumludur(19). Diyabetik gebeliklerdeki en onemli komplikasyonlardan biri de feta1 makrozomidir. Diyabetli olmayanlarda %8-14 oramnda gorulurken diyabetlilerde %25-40 oranmda gorullir(3, 17). Makrozomiyle ilgili perinatal odak nokta omuz taktlmast ile ilgili zor dogumlann onlenmesidir. Omuz taktlmast normoglisemik gebelerde %0.3-%0.5 arasmda gorulurken diyabetiklerde 2-4 kat daha stk gorulur( 4,17,25). Olast omuz taktlmast ihtimaline kar~t yaptlan sezaryen oranlan diyabetik gebelerde olduk9a stktu. Bu gebeliklerde sezaryen oranlan degi~ik merkezlerde %50-8 0 arastnda bildirilmektedir( 4). Biz de benzer ~ekilde pregestasyonel diyabeti olanlarda %62.5, gestasyonel DM grubunda %47.8 oranmda sezaryen oram saptadtk. <;ah~mamtzda dogum haftasma bakmakstzm 4000g ve lizerinde dogan bebekleri makrozomik kabul ettik. Buna gore pregestasyonel grupta %37.5, gestasyonel diyabet grubunda %21.2, bozulmu~ glikoz toleranst grubunda %23.8 ve normoglisemiklerde %11.1 oranmda makrozomi tespit ettik. Pregestasyonel grupta makrozomi anlamh dlizeyde yuksek bulundu. Diger gruplar arasmda ise makrozomi ~tsmdan istatiksel a91dan anlamh bir fark tespit edilmedi. Oysa bir9ok 9ah~ma makrozomi orantm GDM' lilerde normoglisemiklerden ve bozulmu~ glikoz toleranst olanlardan anlamh dlizeyde yuksek bildirmektedir(19,26,27). <;ah~ma gruplanmtzda gebelik haftasma gore dogum kilolanm kar~tla~ttrdtgtmtzda ise pregestasyonel, gestasyonel DM ve bozulmu~ glikoz toleranst gruplanmn tumunde LGA oranlan normoglisemiklerden anlamh dlizeyde yuksek bulunmu~tur. Fetal geli~imle ilgili bir diger parametre olan SGA ozellikle vaskuler komplikasyonu olan pregestasyonel tip 1 diyabetiklerde stk gorulen bir komplikasyondur( 4, 17). Biz SGA a91smdan gruplar arasmda fark saptamadtk. Diyabetik gebeliklerdeki en korkulan komplikasyon ileri gebelik haftalannda bebegin anne kammda a91klanamayan olumudur. Bizim 9ah~ma gruplanrmzda toplam 6 olu dogum gewekle~ti. Bunlann 3(%18.8) tanesi pregestasyonel, 2'si(%3) gestasyonel DM grubundaydt. Bir(%0.8) tanesi ise normoglisemik gruptaydt. Pregestasyonel gruptaki olu dogum oramm diger gruplara gore anlamh olarak yuksek bulduk. Olu dogan bebeklerin 4 tanesinde LGA mevcuttu. Bu bulgu Richey ve arkada~lanmn dile getirdigi hipotezle uyumlu niteliktedir(28). in-utero mort fetuslann nedeni net anla~tlamamt~tlr. Salvasen ve arkada~lan diyabetik gebeliklerde fetal ph' nm azalmt~ ve C02, laktat ve eritropoetin degerlerinin artmt~ oldugunu bildirmi~tir(84). Genel populasyonda %1-2 stkhgmda gorillen konjenital anomaliler ozellikle pregestasyonel a~ikar diyabeti olanlarda 4-8 kat daha fazladtr ve diabetik gebeliklerdeki onemli bir perinatal olum nedenidir( 4,17,29). Top lam 9 anomalinin 2'si pregestasyonel, 5'i gestasyonel diyabet grubunda goruldu. Kalan ikisi ise normoglisemik gruptaydt. Gruplar arasmda -26-
istatistiksel fark sap1:amachk. Pregestasyonel gruptaki anomaliler diyabette stk gorillen minor kardiyak anomalilerdi. Diger gruplardaki anomaliler ise iskelet sistemi ve yiizdeki minor anomalilerdi. <;ah~mamtzda aldtg1m1z gebelerin bebeklerini birinci dakika apgar puanlan, yenidogan hipoglisemisi varhg1 ve yenidogan yogun bak1m birimine sevk oranlanna gore kar~tla~tudtk. Yenidogan hipoglisemisi diyabetik annelerin bebeklerinde ozellikle glisemi kontrolii kotii olanlarda s1k9a goriiliir. Yakla~1k olarak %25-40 bebekte ya~amm ilk saatlerinde hipoglisemi geli~ir. Eger bebegin glikoz duzeyi 40'm altma du~erse tedaviye ba~lamr( 4,11,17,30). Biz 9ah~mamtzda yenidogan hipoglisemisini pregestasyonel grupta anlamh olarak daha fazla saptadtk. Gestasyonel DM, bozulmu~ glikoz tolerans1 ve normoglisemiklerde stkhk giderek azalsa da fark saptamadtk. Dogum travmalan, artm1~ erken dogum oranlan, preeklampsi gibi obstetrik durumlarm stkh~ ve maternal diyabete bagh olarak bebekteki birtak1m metabolik dtizensizlikler diyabetik annelerin bebeklerinde du~uk apgar puanlan ve yfiksek yogun baklm ihtiyac1 ile seyreder. JM. Brudenel ve arkada~lan yaptiklan 9ah~mada diyabetle komplike olmu~ gebeliklerde fetal distres oranlarm1 %21-33, perinatal mortaliteyi ise %5 civannda bildirmi~tir(31 ). Birinci dakika apgar puanmm yedinin altmda olmasma gore 9ah~ma gruplanrmz1 ~Ila~trrdt~da pregestasyonel grupta %38.5 gibi yfiksek oranda du~uk apgar oram saptadtk. Bu oran GDM'lilerde %10.9, bozulmu~ glikoz tolerans1 olanlarda %4.8 ve normoglisemiklerde %5.1 'di. Yenidogan yogun baklm unitesine sevk oramm da diyabetle komplike olmu~ gebelerde daha yiiksek bulduk. Sonu9 olarak; Degi~ik dtizeylerde glikoz intoleransmm gebelikte birtaktm sorunlara yol ayhgt, fetal, maternel ve neonatal komplikasyonlan artrrdtg1 bu 9ah~mayla tekrar ortaya konulmu~tur. Hastanemizde stk9a takip ettigimiz bu gebelerin pktllanm derleyip topluca ortaya koydugumuzda diyabetle komplike olmu~ gebelerin geryekten de yiiksek riskli gebelikler smtfmda oldugu 90k daha net anla~ilmt~tlr. Antenatal kontroller daha s1k yaptlmah ve mumkunse endokrinolog, diyetisyen ve kadtn dogum uzmanmdan ol~an sabit bir ekipce sfudtiriilmelidir. Dogumdan sonra ba~ta hipoglisemi olmak uzere baz1 metabolik sorunlar diyabetik anne bebeklerinde stk gorii1dugunden bu bebekler yakmdan takip edilmelidir. Pregestasyonel, gestasyonel donemlerde; bu tur olgularda, uygun tam ve tedavi yakla~rmlan ile, maternal-fetal morbidite ve mortalitenin mfimkun olabilecek en du~uk duzeye indirilmesi hedeflenmeli ve saglanmahdtr. KAYNAKLAR 1- American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus; Diabetes Care, 2005;28(1):37-42 2-American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus; Diabetes Care, 2003;26(1):103-105 3- Janice Falls, Lorraine Milio. Endocrine Disease in Pregnancy. in: Brandon J.B, Amy E. H eds. The Johns Hopkins Manuel of Gynecology and Obstetrics. 2th ed philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002;162-182 4- Cunningham FG: Diabetes. in: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al: Eds. Williams Obstetrics 21' th ed. Appleton & Lange 2001, 567-618 5- American College of Obstetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancy. ACOG Technical Bulletin. Washington, DC, 1994 6- Lois Jovanovic: American Diabetes Association's Fourth international Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus: Summary and Discussion. Therapeutic interventions. Diabetes Care 1998;21(2):131-137 7- William N. Spellacy. Diabetes Mellitus in Pregnancy in: James R. Scott, Philip J. Disaia, eds. Danforth's obstetrics and gynecology. 7 th ed. Philadelphia:J.B. Lippincott Company: 1997; 343-350 8- Metzger BE, Couston DR: Summary and recommendations of the fourth nternational workshop-conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 21: B161, 1998-27-
9- Berkus MD, Langer 0: Glucose tolerance test: Degree of glucose abnormality correlates with neonatal outcome. Obstet Gynecol81:344, 1993 10- Owen J, Phelan ST, Landon MB, Gabbe SG: Gestational diabetes survey. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:615-620 11- Carla J, Jeffrey S. Diabetes Mellitus and Pregnancy. jn: Alan H De Cherney, Lauren Nathan eds. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th. Ed. Lange Medical Boks/McGraw Hill Companies:2003;326 337 12- Stephan C, Elizabeth S. Diabetes mellitus. jn: Michael T. Me. Dermott eds. The Endocrine Secrets. 1th ed. Hanley and Belfus Medical Publishers, 2004;1-61 13- Foster DW. Diabetes Mellitus. jn Fauci AS, Braunwald E, jsselbacher KJ, Wilson JD: Harrison's Principles of jnternal Medicine, 14th ed. 1998 14- George A. Bray: Medical Consequences of Obesity. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89(6):2583-89 15- Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE: Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med 1995;122:481-486 16- Miodovnik M, Lavin JP, Knowles HC, et al: Spontaneous abortion among insulin-dependent diabetic women. Am JObst Gynecol1984;150:372 17- Thomas R. Moore. Diabetes in pregnancy. In Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2004;1023-1061 18- Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al: Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol2000;182:364 19- Noraihan MN, Justen WHW, Nyi NN, et al: Comparison of maternal-fetal outcomes in gestational diabetes and lesser degrees of glucose intolerance. J Obstet Gynecol Res 2006;32:1:107-114 20- Monique MH, Assiamira Ferrara, et al: Gestational Diabetes Mellitus and Lesser Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of Spontaneous Preterm Birth. Obstetrics & Gynecology, 2003;102:850-856 21- Sibai BM, Caritis S, Hauth J, et al: Risks of preeclampsia and adverse neonatal outcomes among women with pregestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol2000;182:364 22- A. Vambergue, MC. Nuttens, P Goeusse, et al: Pregnancy induced hypertension in women with gestational carbohydrate intolerance: the diagest study. European J of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2002;102(1):31-35 23- Marshall W. Carpenter, Jacob A. Canick, Joseph W. Hogan,et al: Amniotic Fluid Insulin at 14-20 Weeks' Gestation. Association with later maternal glucose intolerance and birth macrosomia. Diabetes Care 2001;24:1259-1263 24- Xilin Yang, Bridget Hsu-Hage, Hong Zhang, et al: Women With Impaired Glucose Tolerance During Pregnancy Have Significantly Poor Pregnancy Outcomes. Diabetes Care 2002;25: 1619-1624 25- Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol1998;179:476-80 26- Ingrid Ostlund, Ulf Hanson, Anders Bjorklund, et al: Maternal and fetal outcomes if gestational imparied glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26(7):2107-11 27- Tina M Saldana, Anna Maria Siega-Riz, Linda S. Adair, et al: The Association Between Impaired Glucose Tolerance and Birth Weight Among Black and White Women in Central North Carolina. Diabetes Care 2003;26:656-661 28- Richey SD, Sandstad JS, Leveno KJ: Observations concerning "unexplained"fetal demise in pregnancy complicated by diabetes mellitus. J Mat Fet Med 1995;4:169 29- C Wren, G Birrell, G Hawthorne: Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Heart ;2003;89:1217-1220 30- jsmail D, Ozlem 6. Diabetes Mellitus ve Gebelik. Kadm Hastalzklarz ve Dogum Bilgisi. 1. baskz. Gune Kitabevi. 2006;435-450 31- Brudenell JM: Delivering the baby of the diabetic mother. J R Soc Med 1978;71(3):207-11 -28-