REVIEW / DERLEME 2013 Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş Upper Respiratory Tract Infections In Primary Care: Acute Streptococcal Tonsillopharyngitis And Rheumatic Fever AUTHORS / YAZARLAR Turan Set Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Ümit Avşar Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum ÖZET Üst solunum yolu enfeksiyonları aile hekimine başvuruların en sık nedenlerindendir. Türkiye de 0 14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında dokuzuncu sıradadır. Enfeksiyonlar viral bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları daha çok virüsler tarafından oluşması nedeniyle tanı ve tedavisinde kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç kullanımı önemlidir. Bu yazıda birinci basamak hekimi için akut üst solunum yolu enfeksiyonları ile ilgili bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A β-hemolitik streptokoklara bağlı tonsillofaranjitin tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin önlenmesi üzerinde durulmuştur. Anahtar Kelimeler: Üst solunum yolu enfeksiyonu, birinci basamak, tonsillofarenjit, akut romatizmal ateş ABSTRACT Upper respiratory tract infections are one of the most common reasons of application to family physicians. In Turkey, it ranks ninth among causes of death in the 0 14 years age group. Infections may be viral or bacterial and acute or chronic. Evidence-based management of upper respiratory tract infections and rational use of drugs are important issues because most of the cases are caused by viruses. In this paper was aimed to focus on diagnosis and treatment of group A β- hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis, and the prevention of rheumatic fever, and emphasize some important points related to acute upper respiratory tract infections for primary care physicians. Keywords: Upper respiratory tract infection, primary care, tonsillopharyngitis, acute rheumatic fever Giriş Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE) aile hekimine başvuruların en sık nedenlerinden olup özellikle bebek ve çocuklarda daha yaygındır (1,2). Türkiye de 0 14 yaş grubunda ölüm nedenleri arasında %1,2 lik bir oranla ÜSYE dokuzuncu sıradadır (3). Hamilelik esnasında hastaneye yatış gerektiren ÜSYE erken doğum için bağımsız bir risk faktörüdür (4). Yaygın bir hastalık olması nedeniyle literatürde geniş bir veri tabanına sahip olduğu söylenebilir. Bununla birlikte bu bilgilerin belli aralıklarla gözden geçirilerek daha doğru uygulamalara ışık tutmasının sağlanması önemlidir. Üst solunum yolları larinksin üzerinde kalan solunum yollarıdır. Enfeksiyonlar viral bakteriyel, akut ya da kronik olabilir. ÜSYE ler tonsillit, faranjit, rinit, sinüzit, otitis media, influenza, soğuk algınlığı şeklinde sınıflandırılabilir. Akut otitis media ÜSYE nin yaygın bir komplikasyonudur (5). Akut otitis media çocukların hekime getirilmesinin en sık nedenidir ve yaşamın ilk 3 yılında en sık hastalık tanısıdır (1,6). Çocukların üçte biri üç yaşına kadar üç ya da daha fazla atak geçirmektedir (7). Erişkinler daha az etkilenir fakat otit onlar için de aynı şekilde rahatsız edicidir (8). Sinüzit, paranazal sinüslerin bir ya da daha fazlasının inflamasyonudur. Nazal ve 51
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş sinüs semptomlu hastaların çoğunluğu kendiliğinden sınırlanan viral enfeksiyonlar ya da alerjik durumlardır. Bu hastalar antibiyotik kullanılması gereken bakteriyel enfeksiyonu olan hastalardan ayırt edilmelidir (9). Akut sinüzit erişkinlerde daha yaygındır. Pek çok vaka viral ÜSYE lerin bakteriyel komplikasyonlarına alerjik durumlara bağlıdır (1). Soğuk algınlığı, çeşitli solunum virüslerinin neden olduğu kendi kendini sınırlayan nezle ile ilgili bir hastalıktır. Erişkinler yılda ortalama 2 4 atak geçirir ve her yıl kişi başı yaklaşık 7 gün iş gücü kaybına neden olur (10). İnfluenza (grip), epidemi ve pandemilere sebep olur. Oldukça bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Etkeni bir dizi influenza virüsüdür. İnfluenza enfeksiyonu sonucu virüs genetik değişiklik geçirene kadar birkaç yıl süreli sınırlı bir bağışıklık oluşur. Süt çocukları ve küçük çocuklarda nonspesifik solonum yolu enfeksiyonuna yol açar. Daha büyük çocuklarda ve ergenlerde konjuktivit, faranjit ve kuru öksürük gibi ÜSYE bulgularına benzer bulguların aniden gelişmesi ile kendini gösterir. İnfluenza enfeksiyonunda yüksek ateşle birlikte miyalji, baş ağrısı, kırıklık, kas ve eklem ağrısı vardır. Boğaz ağrısı yoktur. En etkili korunma yolu komplikasyonlar açısından risk altındakileri aşılamaktır (6). ÜSYE daha çok virüsler tarafından oluşması, semptomların kontrol edilmesinin ötesinde spesifik bir tedavisinin olmaması ve antibiyotik tedavisinden yararlanacak hasta sayısının oldukça az olması nedeniyle kanıta dayalı yönetim ve akılcı ilaç kullanımı birinci basamak uygulamalarında üzerinde durulması gereken bir konu olarak öne çıkmaktadır (2). ÜSYE olan hastaların çoğunluğu polikliniklere başvurmakta ve ayaktan tedavi edilmektedir. Bu yazıda birinci basamak hekimi için akut ÜSYE ile ilgili bazı önemli noktaların vurgulanması ve grup A β-hemolitik streptokoklara (GABHS) bağlı tonsillofaranjitin tanısı, tedavisi ve romatizmal ateşin önlenmesi üzerinde durulması amaçlanmıştır. Akut Streptokoksik Tonsillofaranjit Tonsillit ve faranjit genellikle birlikte görülür ve birbirinden ayrı değerlendirmek zordur. Akut faranjit özellikle rinovirüs ve koronavirus olmak üzere genellikle viral ÜSYE nedeniyledir. Faranjit vakalarının %20-25 i bakteriyeldir ve genellikle GABHS nedeniyledir (1). Boğaz kültürü yapılan erişkinler arasında boğaz ağrısının %5-38 ini GABHS enfeksiyonları oluşturmaktadır (11). Dünyanın gelişmekte olan bölgelerinde akut romatizmal ateş (ARA) ve romatizmal kalp hastalığının yaklaşık 20 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilmektedir (12). ARA ve glomerulonefrit gibi komplikasyonların önlenebilmesi için GABHS enfeksiyonlarının uygun antibiyotikle ve uygun sürede tedavi gerekir (11-13). Tanı Streptokoklara bağlı ÜSYE; yakın temas ve hava yoluyla yayılır, yayılım kalabalık alanlarda daha fazladır (okul, askeriye, yurt vb), 5 15 yaş arası ve kış ilkbaharın erken dönemlerinde en yaygındır, sosyoekonomik düzeyi düşük olanlar arasında daha sıktır ve inkübasyon süresi 2 4 gündür. GABHS enfeksiyonunu destekleyen bulgular arasında ani başlayan boğaz ağrısı, ağrılı yutkunma, 38,3ºC üzerinde ateş, kızıl döküntüsü, baş ağrısı, kaslarda ağrı ve yorgunluk, bulantı, kusma ve karın ağrısı, tonsillofarangial eritem, tonsillofarangial eksuda, yumuşak damakta peteşi, iri, kırmızı, şişmiş uvula, hassas ön servikal lenfadenopati vardır (11,12). Streptokoklara bağlı ÜSYE lerde öksürük, burun akıntısı ve ses kısıklığı yoktur. Viral tonsillofaranjitte bakteriyel olanlara ek olarak konjuktivit, burun akıntısı, ses kısıklığı, öksürük, ishal ve oral veziküller eşlik edebilir (12). Laboratuar testi olarak hızlı antijen testi, boğaz kültürü, antistreptolisin O (ASO), lökosit sayımı ve periferik yayma yapılabilir. GABHS tanısında boğaz kültürü altın standarttır. Doğru yapıldığında duyarlılığı %90-95 dir (11). Hızlı antijen test negatif ise kültür gerekir. Hızlı antijen testin duyarlılığı %85 90, seçiciliği %95 99 arasındadır (11). ASO olası akut glomerulonefrit ya da ARA sı olan hastalarda değerlidir. Yaklaşık 1 haftada yükselmeye başlar ve enfeksiyondan sonra 3 6 hafta pik yapar. Artmış kan seviyeleri komplike olmayan GABHS enfeksiyonlarından sonra bile aylarca devam edebilir (12). 52
Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56 Komplikasyonlar Streptokoklara bağlı tonsillit komplikasyonları süpüratif ve nonsüpüratif olarak iki gruba ayrılır: Süpüratif komplikasyonlar: apse, sinüzit, otit, mastoidit, kavernöz sinüs trombozu, toksik şok sendromu, servikal lenfadenit, septik artrit, osteomiyelit ve tekrarlayan tonsillofaranjit. Nonsüpüratif komplikasyonlar: ARA ve akut glomerulonefrit (11). Tedavi Tedavinin amacı komplikasyonların önlenmesi, semptomatik iyileşme, bakteriyel eradikasyon, bulaşmanın önlenmesi ve gereksiz antibiyotik kullanımının azaltılmasıdır. Tonsillofaranjitin tedavi yaklaşımı streptokok enfeksiyonu olasılığına, hasta uyumuna, antibiyotiklerin yan etki şansına ve kültür sonucunu beklemek yerine tedaviye hemen başlanmasının yararlarına bağlıdır (11). Gereksiz antibiyotik kullanımının yaygın bir nedeni ağırlıklı olarak virüsler nedeniyle oluşan ÜSYE lerin tedavisidir (14). Boğaz ağrısı ya da ÜSYE olan hastaların yönetiminde antibiyotik kullanımı konusunda karar vermede birinci basamak hekimlerine yardımcı bir araç olarak Mc Isaac ve arkadaşları tarafından Mc Isaac Skorlaması geliştirilmiştir (Tablo 1). Bu skorlama ile boğaz kültürü ihtiyacı artmaksızın antibiyotik kullanımı %48 azaltılabilmektedir (15). Tedavide özellikle ARA komplikasyonun önlenmesi önemlidir. ARA nın önlenmesi için GABHS faranjitinin tedavisine hemen başlanması ve yeterli tedavi edilmesi gerekir (12). Birçok farklı antibiyotik farinksten GABHS yi eradike edebilir (Tablo 2). Boğaz ağrısı başladıktan itibaren 1 hafta içinde antibiyotik tedavisi başlanırsa ARA atak riski %90 ın üzerinde azalır. Boğaz ağrısından 2 hafta sonra antibiyotik tedavisine başlanırsa atak riski yalnızca %67 azalır ve 3 haftaya kadar gecikilmişse bu risk %40 dan daha fazla azalmaz (11). GABHS lerin tam doz tedavisinden sonra kontrol kültürüne gerek yoktur. Eğer ARA öyküsü varsa tedaviden sonra kontrol kültürü alınmalıdır (11). Taşıyıcılar için tarama ya da tedaviye gerek yoktur. Tablo 1. Mc Isaac Skorlaması (15) 1. ADIM Kriter Skor Ateş > 38 C 1 Öksürük yokluğu 1 Ön servikal lenf nodlarında hassasiyet 1 Tonsiller hipertrofi eksuda 1 Yaş 3 14 1 Yaş 15 44 0 Yaş 45 1 Toplam skor 2. ADIM Öneriler 0 1 puan Kültür ve antibiyotik gerekmez 2 3 puan Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik verilmeli 4 5 puan Kültür alınmalı (ya da antijen test), eğer GABHS + ise antibiyotik verilmeli. Klinik şiddetli ise test olmadan antibiyotik başlanabilir Sevk kriterleri Retrofarangial apse, peritonsiller apse, tedaviye cevap alınamaması, 48 72 saat içerisinde ateşin düşmemesi ve belirtilerin sürmesi sevk kriteridir (13). Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesi (sekonder proflaksi) Tekrarlayan ARA ataklarının önlenmesinde streptokoksik faranjitin akut epizotlarının tanı ve tedavisinden ziyade sürekli antimikrobiyal tedavi gerekir. Sürekli ve kapsamlı bakım veren aile hekimlerinin sekonder proflaksi sürelerini bilmesi günlük pratikleri açısından yararlı olacaktır (Tablo 3). Sekonder proflakside 27 kg altında olan çocuklar için 600.000 IU, 27 kg üzerinde olan hastalar için 1.200.000 IU benzatin penisilin G dört haftada bir intramüsküler uygulanabilir (12). Penisilin V günde iki kez 250 mg oral kullanılabilir fakat pratik değildir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolidler kullanılabilir. 53
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş Tablo 2. GABHS tonsillofaranjitinde tedavi (ARA nın primer önlenmesi) (12,13). Penisilinler Ajan Doz Kullanım Süre Penisilin V (fenoksimetil penisilin) Çocuklar: 27 kg olanlar günde 2 3 kez 250 mg; > 27 kg olanlar, ergenler ve yetişkinler günde 2 3 kez 500mg Oral 10 gün Amoksisilin Günde bir kez 50 mg/kg (maksimum 1 gr) Oral 10 gün Benzatin penisilin G 27 kg olan hastalar 600.000 IU, > 27 kg olan hastalar 1.200.000 IU Kas içi Tek doz Penisiline alerjisi olanlarda kullanılabilecek ilaçlar Ajan Doz Kullanım Süre Eritromisin Çocuklarda 40 mg/kg/gün 2 4 doza bölünerek (maksimum 1gr/gün); erişkinlerde 500 mg/doz günde 2 4 Oral 10 gün doz Klindamisin 20 mg/kg/gün 3 doza bölünerek verilmeli (maksimum 1,8 gr/gün) Oral 10 gün Azitromisin Günde bir kez 12 mg/kg (maksimum 500 mg) Oral 5 gün Klaritromisin 15 mg/kg/gün iki doza bölünerek verilir (maksimum günde 2 kez 250 mg) Oral 10 gün Tablo 3. Sekonder ARA proflaksi süreleri (12) Kategori Kardit ve rezidüel kalp hastalığı (kanıtlanmış kalıcı kapak hastalığı) ile birlikle romatizmal ateş Kardit ile birlikte olan fakat rezidüel kalp hastalığı olmayan (kapak hastalığı olmadığı kanıtlanmış) romatizmal ateş Karditsiz romatizmal ateş Süre (son ataktan sonra) 10 yıl 40 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa) 10 yıl 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa) 5 yıl 21 yaşına kadar (hangisi daha uzunsa) Sonuç Toplum yönelimli hizmet sunan aile hekimlerinin hizmet verdiği popülasyondaki yaygın görülen hastalıkları en iyi şekilde yönetme sorumluluğu vardır. Bunun için üst solunum yolu enfeksiyonları gibi birinci basamakta sık görülen hastalıklara güncel bilgiler ışığında ve kanıta dayalı bir yaklaşım sergilenmesi gerekir. Birinci basamakta üst solunum yolu enfeksiyonlarına genel yaklaşımın yanında, bu yazıda ayrıca üzerinde durduğumuz grup A β-hemolitik streptokoklara bağlı faranjitte romatizmal ateş ve diğer komplikasyonların önlenmesi hem tedavi edici hem de koruyucu sağlık hizmetleri açısından oldukça önemlidir. 54
Euras J Fam Med 2013; 2(2):51-56 ÜSYE yönetiminde faydalı olabilecek bazı literatür özetleri Yoğun fiziksel aktivite ÜSYE riskini azaltmaktadır. Fazla stresli olan kişilerde özellikle de erkekler arasında fiziksel aktivitenin daha yararlı olduğu görülmüştür (16). Fiziksel egzersiz programına katılmak ve aerobik egzersiz sıklığı ile kış ve soğuk algınlığı mevsimlerinde ÜSYE ile geçirilen gün sayısının ve semptomların şiddetinin azalması arasında önemli bir ilişki vardır (17). Yiyeceklerle vitamin C alınmasının artırılmasının ÜSYE riskini azalttığı, ayrıca daha fazla vitamin E alınmasının erkekler arasında ÜSYE riskini azaltabileceği görülmüştür (18). ÜSYE güneşe maruz kalma ile ters ilişkilidir. Son 10 yılda yapılan bilimsel araştırmalar D vitaminin önemli bir anti-enfektif role sahip olduğunu göstermiştir. Düşük D vitamini seviyeleri artmış ÜSYE ile ilişkilidir. D vitamini üst solunum yollarındaki doğal bağışıklık sisteminin regülâsyonunda önemli bir role sahiptir (19). Düşük 25 (OH) D seviyeleri ÜSYE için bağımsız risk faktörüdür (20). Daha fazla meyve ve sebze tüketen kadınlarda hamilelik esnasında ÜSYE riski orta derecede azalmaktadır (21). Kaynaklar 1. Parri FM, Neu HC, Connelly JV. Infectious diseases. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 317-92. 2. Purssell E. Upper respiratory tract infection in infants from a nutritional perspective. J Fam Health Care 2009;19(5):164-8. 3. Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor. 1 ed. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı RSHMB Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü; 2004. 4. Stiller-Timor L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Upper respiratory tract infection during pregnancy: is it associated with adverse perinatal outcome? Am J Perinatol 2010 Sep;27(8):619-24. 5. Pettigrew MM, Gent JF, Pyles RB, Miller AL, Nokso-Koivisto J, Chonmaitree T. Viral- bacterial interactions and risk of acute otitis media complicating upper respiratory tract infection. J Clin Microbiol 2011;49(11): 3750-5. 6. Dikici MF. Çocuklarda Sık Görülen İnfeksiyonlar. In: Kut A, Eminsoy MG, editors. Current Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi (Çeviri). 2 ed. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2011. p. 36-52. 7. Bailey BJ, Strunk CL, Smith CW. Otolaryngology. In: Rakel RE, editor. Textbook of Family Practice. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995. p. 441-80. 8. Bhattacharyya N. Approach to the Patient with Otitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Wilkins; 2009. p. 1400-2. 9. Kormos WA. Approach to the Patient with Sinusitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Wilkins; 2009. p. 1402-7. 10. Kormos WA. Management of the Common Cold. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult 55
Set T ve ark. Birinci Basamakta Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları: Akut Streptokoksik Tonsillofarenjit ve Romatizmal Ateş Wilkins; 2009. p. 408-12. 11. Kormos WA. Approach to the Patient with Pharyngitis. In: Goroll AH, Mulley AG, editors. Primary Care Medicine Office Evaluation and Management of the Adult Wilkins; 2009. p. 1407-12. 12. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009 Mar 24;119(11):1541-51. 13. Tonsillofaranjit. Arısoy ES, editor. T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003. 2 ed. Ankara: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü; 2003. p. 131-2. 14. Higashi T, Fukuhara S. Antibiotic prescriptions for upper respiratory tract infection in Japan. Intern Med 2009;48(16):1369-75. 15. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. Can Med Assoc J 1998;158(1): 75-83. 16. Fondell E, Lagerros YT, Sundberg CJ, Lekander M, Balter O, Rothman KJ, et al. Physical activity, stress, and self-reported upper respiratory tract infection. Med Sci Sports Exerc 2011 Feb;43(2):272-9. 17. Nieman DC, Henson DA, Austin MD, Sha W. Upper respiratory tract infection is reduced in physically fit and active adults. Br J Sports Med 2011;45(12):987-92. 18. Fondell E, Balter O, Rothman KJ, Balter K. Dietary intake and supplement use of vitamins C and E and upper respiratory tract infection. J Am Coll Nutr 2011 Aug;30(4):248-58. 19. Bartley J. Vitamin D, innate immunity and upper respiratory tract infection. J Laryngol Otol 2010 May;124(5):465-9. 20. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA, Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2009 Feb 23;169(4):384-90. 21. Li L, Werler MM. Fruit and vegetable intake and risk of upper respiratory tract infection in pregnant women. Public Health Nutr 2010 Feb;13(2):276-82. Corresponding Author / İletişim için Doç. Dr. Turan Set Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, 25240 Erzurum, Türkiye E-mail: turanset@gmail.com 56