Kombine İmmünyetmezlik Hastalığı ve Tekrarlayan Pnömoni (Bir Olgu Sunumu) # Ayşe BAHADIR, Gönenç ORTAKÖYLÜ, Atayla GENÇOĞLU, Alev ÇEVİK KETENCİ, Emel ÇAĞLAR Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL # Bu çalışma, Toraks Derneği 5. Yıllık Kongresi (2002) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Kombine immünyetmezlik hastalığı (CVID), azalmış serum Ig düzeyi ve çeşitli klinik durumlarla karakterize primer immünyetmezlik hastalığıdır. Servisimizde tekrarlayan pnömoni nedeniyle yatırılarak tetkik edilen 28 yaşındaki kadın hastada, pnömoninin tekrarlama nedeni olarak CVID saptandı. Yapılan tetkiklerinde hipogamaglobulinemi mevcuttu. İmmünelektroforezi kombine immünyetmezlik ile uyumluydu. Nadir görülmesine rağmen önemli bir morbidite nedeni olan CVID; tekrarlayan pnömoni olgularında düşünülmelidir. Tedavisi Ig replasmanı ve uygun ilaçlarla rekürren infeksiyonların sağaltımıdır. ANAHTAR KELİMELER: CVID, tekrarlayan pnömoniler SUMMARY COMMON VARIABLE IMMUNODEFICIENCY DISEASE AND RECURRANT PNEUMONIA (A CASE REPORT) Common variable immunodeficiency (CVID) is a primary immunodeficiency disease characterized by reduced serum immunoglobulins and heterogeneus clinical features. We describe a 28 years old woman with presented with repeated episodes of pneumonias. Her investigative work-up revealed hypogamaglobulinemia, the profile of which was suggestive of common variable immunodeficiency. Because of relative rarity of this disease, it is often missed leading to significant morbidity. CVID should be considered by physician. Treatment consists of immunoglobulin replacement therapy and management of recurrent infections with appropriate drugs. KEY WORDS: Common variable immunodeficiency disease, recurrent pneumonia OLGU Y.D. 28 yaşında, kadın hasta, ev hanımı. Bir hafta önce öksürük, balgam, 38 C ateş şikayetiyle çekilen PA akciğer grafisinde sağ alt zonda konsolidasyon saptanması üzerine, hasta pnömoni ön tanısıyla interne edildi. Alışkanlıklarında beş paket yıl sigara anamnezi mevcut. Özgeçmişinde bir yıl önce CTF İntaniye Kliniği'nde solda pnömoni nedeniyle on gün yatarak, üç ay önce sağda pnömoni tanısıyla poliklinik bazında takip ve tedavi edilme öyküsü mevcuttu. Soygeçmişinde bir özellik yoktu. 212
Kombine İmmünyetmezlik Hastalığı ve Tekrarlayan Pnömoni (Bir Olgu Sunumu) Fizik muayenesinde TA: 120/90 mmhg, nabız 96/dakika, SS: 20/dakika idi. Sağ hemitoraksta arkada, alt 1/3 alanda inspiratuar raller mevcuttu. Laboratuvar bulguları: Hemogram: Lökosit 27.800/mm 3, eritrosit 4.650.000/mm 3, Hb 12.1 g/dl, Htc %35, trombosit 220.000/mm 3. Rutin biyokimyasal değerler normaldi. Sedimentasyon: 90 mm/s Formul lökosit: %46 segmentli, %40 lenfosit, %4 eozinofil, %10 monosit Kan gazlarında ph: 7.42, PaCO 2 : 35.7, PaO 2 : 60.7, O 2 sat: %92, HCO 3 : 23.3 Pürifiye protein derivesi (PPD) 13 m Balgam Gram boyamasında Gram-pozitif koklar görüldü. Kültürde bol miktarda Streptococcus pneumoniae ve az miktarda Staphylococcus aureus cinsi mikroorganizmalar üredi. Balgamda asido rezistan basil (ARB) direkt ve kültürde negatif olarak bulundu. Gaitada parazit ve yumurtası görülmedi. HIV negatif idi. PA akciğer grafisi: Sağ akciğerde 4. önkottan bazale uzanan, sağ kostofrenik sinüs ve diyafragma sınırlarını silen tüllenme tarzında homojene yakın konsolidasyon. Horizontal fissür belirgin görünümde (Resim 1). Hastanın daha önceki yatış dosyası ve üç ay önceki akciğer grafileri incelendiğinde, bir yıl önceki yatışında sol orta ve alt zonda, üç ay önceki grafisinde de sağ orta zonda pnömonik infiltrasyon gözlendi (Resim 2,3). Hastaya ikinci kuşak sefalosporin parenteral olarak başlandı. Üçüncü kez farklı loblardan tekrarlayan pnömonisi olması nedeniyle ileri tetkiki planlandı. Resim 2. Bir yıl önceki grafi. Resim 3. Üç ay önceki grafi. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT): Tedavinin 20. gününde çekilen toraks BT de sağ alt paratrakealde bir adet 1 cm çapında lenf nodu mevcuttu. Sağ akciğer alt lobda buzlu cam manzarası ile sekel değişiklikler gözlendi (Resim 4). Bronkoskopi: Larenks, trakea, karina normal. Her iki bronş sistemi normal ve açık. Alınan lavajda ARB ve malign hücre saptanmadı. Sakarin testi ile ağızda beş dakika sonrası tad hissedildi. Paranazal sinüs grafisinde bir patoloji yoktu. Total protein düzeyi: 5.32 g/dl (6.4-8.3) IgE düzeyi 4.12 IU (1-183) Protein elektroforezi: Gamma bandında düşüklük mevcuttu (Şekil 1). Resim 1. Yatış grafisi. 213
Bahadır A, Ortaköylü G, Gençoğlu A, Çevik Ketenci A, Çağlar E. Serumda IgG, IgA, IgM ve kappa, lambda hafif zincir düzeyleri normalden düşük bulundu. Normal değerler IgG 126 mg/dl (650-1600) IgA < 6 mg/dl (45-380) IgM 13 mg/dl (50-300) Kappa hafif zincir 94 (500-1800) Lambda hafif zincir 49 (350-900) Resim 4. Toraks BT. Fraksiyon % g/dl g/dl normal değerler Albumin %63.1 4.1 3.6-4.9 Alfa-1 %4.1 0.3 0.1-0.3 Alfa-2 %17.3 1.1 0.6-1.2 Beta %12.7 0.8 0.8-1.3 Gamma %2.7 0.2 0.6-1.7 Hastada bu tetkikler sonucunda hipogamaglobulinemi ve CVID ye bağlı rekürren pnömoni geliştiği düşünüldü. Hematoloji konsültasyonu yapıldı. Ig replasmanı uygun görüldü. Maddi imkansızlık nedeniyle uygulanamadı. Hasta bir ay sonra dördüncü kez pnömoni (sağ üst lob) nedeniyle başvurdu. Ayaktan antibiyotik tedavi ile klinik ve radyolojik düzelme gözlendi (Resim 5). TARTIŞMA Tekrarlayan (rekürren) pnömoniler; ateş, pürülan balgam, yan ağrısı gibi tipik semptomlar ve radyografik infiltrasyonla karakterli bir pnömoni atağının, antibiyotik tedavisi ile klinik ve radyografik olarak iyileşmesi ve en erken bir ay sonra, özellikle de ilk bir yıl içerisinde en az bir kez yinelemesi olarak tanımlanır. Tekrarlayan pnömoniden söz edebilmek için iki infeksiyon arasında en az bir aylık semptomsuz bir dönem olması gerekir (1,2). Bizim hastamız da son bir yıl içinde arada en az bir aylık semptomsuz döneminin olduğu dört pnömoni atağı geçirmişti. Tek bir lob veya tek bir akciğerde yineleyen pnömoniler infeksiyonlara yatkınlığı art- Şekil 1. Protein elektroforezi. Resim 5. Dördüncü kez pnömoni-pa akciğer grafisi. 214
Kombine İmmünyetmezlik Hastalığı ve Tekrarlayan Pnömoni (Bir Olgu Sunumu) tıran lokal risk faktörlerini, belli bir lokalizasyon yatkınlığı olmayan pnömoniler ise sistemik risk faktörlerini düşündürmelidir. Hastamızda tekrarlayan pnömonileri farklı lob ve akciğerde olması, etyolojisinde sistemik risk faktörlerinin etkili olabileceğini düşündürüyordu. Tekrarlayan pnömoniye neden olan lokal ve sistemik risk faktörleri Tablo 1 ve 2 de görülmektedir. Tekrarlayan pnömoninin en sık görülen nedeni, humoral immünyetmezliğe bağlı konak savunma mekanizması bozukluğudur (3). Hastamızın bronkoskopisinde bronş lümenini etkileyen (endobronşiyal veya ekstrensek bası) bir patoloji saptanmadı. Toraks tomografisinde bronş patolojisi görülmedi. Sakarin testi ile beşinci dakikada tad hissedildi, paranazal sinüs grafisi normaldi. Protein elektroforezinde hipogamaglobulinemi ve immünelektroforezinde Ig G, IgA, Ig M ve kappa ve lambda hafif zincirleri normal değerlerinden düşük bulundu. Bu bulgularla hastamızda tekrarlayan pnömonilerin CVID ye bağlı geliştiği düşünüldü. CVID: Hipogamaglobulinemi, tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar ve çeşitli immünolojik bozukluklar ile karakterize immünyetmezlik sendromudur (4). Kombine immünyetmezlik hastalığı; Genetik (hipogamaglobulinopati), Edinsel (multipl miyelom, kr. lenfositik lösemi), İyatrojenik (siklofosfamid, glukokortikostreoid, radyasyon) nedenlere bağlı olabilir. CVID nin en sık nedeni primer hipogamaglobulinemidir. Otozomal resesif geçişlidir, her iki cinste eşit olarak görülür (4,5). Patofizyolojik olarak hastalık B hücrelerinin defektif gamaglobulin üretimi veya sekresyonundan kaynaklanmaktadır. Hastalık tipik olarak sinopulmoner infeksiyonlarla kendini gösterir. İnfeksiyonlar ağırlıklı olarak kapsüllü bakterilerle oluşmaktadır (6). Tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar bronşektazi gibi ciddi kronik komplikasyonlarla sonuçlanmaktadır. CVID li hastaların %40 ında bronşektazi ve hava yolu hastalıkları görülebilir (3,7). Otoimmün hastalıklar ve malignitelerle birlikte olabilir. Özellikle kadınlarda lenfoma açısından riskli olup, normal popülasyonundan on kat daha fazla kanser riski taşırlar (3,8). Tanı immünelektroforezde Ig düzey yetmezliğinin veya IgG alt sınıflarının düşüklüğünün saptanması ile konur (3,6). Ayırıcı tanıda kistik fibröz, immotil siliya sendromu, selektif Ig G alt grup ve Ig A eksikliği düşünülmelidir (8). Tedavisi, intravenöz (IV) Ig replasmanı yapılmasıdır. Tedavi infeksiyöz epizodları ve uzun vadeli komplikasyonları önlemek için gereklidir (3,9). Tablo 1. Tekrarlayan pnömoni (lokal risk faktörleri). Bronş lümenini etkileyen patolojiler Endobronşiyal obstrüksiyon (tümör, yabancı cisim) Ekstrensek kompresyon (malignite, epitüberküloz) Bronşiyal distorsiyon (şiddetli mediastinal veya parankimal fibrozis) Bronşiyal patolojiler (bronşiektazi, bronşiyal stenoz) Doğumsal yapısal bozukluklar (sekestrasyon, bronşiyal kist) Aspirasyon Tablo 2. Tekrarlayan pnömoni (sistemik risk faktörleri). Pulmoner savunma mekanizmasında bozukluklar (KF, kartegener send, trakeomalazi, trakeobronkomegali) Sistemik savunma mekanizmasındaki bozukluklar Humoral immünite bozuklukları (agamaglobulinemi, hipogamaglobulinemi, selektif Ig G alt grup eksiklikleri) Granülosit bozuklukları (nötropeni, nötrofil fonksiyon bozukluğu) Hücresel immünite bozuklukları (sitotoksik ilaç, HIV infeksiyonu, organ transplantasyonu, hematolojik maligniteler) 215
Bahadır A, Ortaköylü G, Gençoğlu A, Çevik Ketenci A, Çağlar E. KAYNAKLAR 1. Ekim N, Uçan ES. Solunum sistemi infeksiyonları. Toraks kitapları. Turgut Yayıncılık, 2001;328-38. 2. Numanoğlu N, Topçu A. Güncel bilgiler ışığında pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000;346-56. 3. Murray-Nadel J. Textboook of respiratory medicine. Volume 2. WB Saunders Company. 2 nd ed. 1994;2368-98. 4. Martinez Garcia MA, de Rojas MD, Nauffal Manzur. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respir Med 2001;95:191-5. 5. Kainulainen L, Nikoshelainen J, Ruuskanen O. Diagnostic findings in 95 Finnish patients with common variable immunodefiency. J Clin Immunol 2001;21:145-9. 6. Hitz F, Gmur J, Schanz V. Common variable immunodeficiency: A rare humoral immunodeficiency with frequent later change of diagnosis. Schweiz Med Wochenschr 1999;129:1815-21. 7. Abonia JP, Castells MC. Common variable immunodeficiency. Allergy Asthma Proc 2002;23:53-7. 8. İglesias Alzueta J, Matomoros Hori N. Common variable immunodefiency. Allergo Immunopathol (Madr) 2001;29:113-8. 9. Eibl MM, Wolf HM. Common variable immunodeficiency; clinical aspects and recent progress in identifying the immunological defects. Folia Microbiol (Praha) 1995;40:360-6. Yazışma Adresi Ayşe BAHADIR Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 34760, Zeytinburnu/İSTANBUL e-mail: ayseba@techemail.com 216