Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Özden Şükran Üneri Doç Dr, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Çocuk Psikiyatrisi Kliniği, Ankara; Türkiye 11.05.2016
Sunum Akışı Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine Anlatıyorum? Tarihçe Tanım ve Tanı Kriterleri Etiyoloji Tanılama Eş Tanılar Ayırıcı Tanı Tedavi Prognoz Sonuç
Neden Bu Sunumu Aile Hekimlerine Anlatıyorum? Ailelerin çocuklarının hastalıkları ile ilgili çoklu kaynaktan eğitimi ve bilgilendirilmesi önemli. Kitle iletişim araçları ve sanal ortamda yer alan kimi haberlerin akıl karıştırıcı ve tedaviyi bozabilen etkileri olabiliyor. Bireylerin tıbbi hastalıklarıyla ilgili bilgilenmelerine en çok yardım eden kişiler aile hekimleri.
Tarihçe (1)
Tarihçe (2) 19. yüzyıl sonlarında Çılgın aptallar Dürtüsel delilik Yetersiz engellenme 1902, George Still: Bugün kullanılan tanıma benzer bir tanım yapmış. 1. Dünya Savaşı; influenza pandemisi; ensefalitis letarjika; organik hareketlilik 1947, Strauss ve ark: Minimal beyin zedelenmesi sendromu 1950: Hiperkinetik dürtü bozukluğu
Tarihçe (3) 1960: Minimal beyin disfonksiyonu 1968, DSM-II: Çocukluktaki Hiperkinetik Sendrom 1980, DSM-III: Dikkat Eksikliği Bozukluğu 1987, DSM-III-R: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Özellikle ilkokula başlama sonrası, TEOG veya üniversite sınavı öncesi pek çok çocuk, genç hareketlilik, dikkat eksikliği, dikkatsizlik, konsantre olamama gibi yakınmalarla kliniklere başvuruyorlar. Bunların hepsi DEHB mi?
Tanım DEHB işlevselliği veya gelişimi bozan, kalıcı özellikte dikkat eksikliği ve/veya hiperaktivitedürtüsellik ile karakterize bir bozukluktur. Tanı koyabilmek için Belirtilerin 12 yaşından önce var olması ve en az iki ortamda (ev, iş, okul, vb.) var olması, Belirtilerin sosyal, mesleki ve/veya akademik işlevlerin engellenmesi ve başka ruhsal bozukluğa bağlı olmaması Belirtilerin en az 6 ay süredir var olması gerekmektedir.
Tanı Kriterleri: Dikkat Eksikliği Belirtileri (1) Ayrıntılara dikkatini vermede çoğu zaman güçlük yaşamak Dikkati sürdürmede çoğu zaman güçlük olması Doğrudan kendisi ile konuşulduğunda çoğu zaman dinlemezmiş gibi gözükme Çoğu zaman yönergeleri izlemede ve bir görevi tamamlamada zorluk yaşama Çoğu kez görevlerini ve etkinliklerini düzenlemede güçlük yaşamak
Tanı Kriterleri: Dikkat Eksikliği Belirtileri (2) Sıklıkla sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınmak Görevler veya etkinlikler için gerekli şeyleri sıklıkla kaybetmek Çoğu zaman dış uyaranlarla kolayca dikkatin dağılması Günlük etkinliklerde çoğu kez unutkan olmak.
Tanı Kriterleri: Hiperaktivite/Dürtüsellik Belirtileri Hiperaktivite belirtileri Olduğu yerde kıpırdanmak ve/veya kıvranmak Oturması gerektiği halde oturamamak Çok fazla koşmak ve/veya tırmanmak Sessizce oyuna katılamamak Sürekli hareket halinde olmak Çok fazla konuşmak Dürtüsellik belirtileri Çoğu zaman düşünmeden cevap vermek Çoğu zaman sırasını bekleyememek Sıklıkla araya girmek veya söz kesmek
Tanı Grupları (1) Dikkat eksikliğinin baskın olduğu grup
Tanı Grupları (2) Hiperaktivite/Dürtüselliğin Baskın Olduğu Grup
Tanı Grupları (3) Bileşik yakınmaları olan grup
DEHB de Yakınmalar Çoklu Etki Yapar Davranışsal Hiperaktivite Dürtüsellik Bilişsel Dikkat Sorunları Bellek Sosyal İlişkilerde sorunlar Dışlanma Yalnızlık Duygusal Ani parlamalar Ani iniş çıkışlar Depresyon 15
Çocuk kadar aile ve yakın çevresi de belirtilerden etkilenir.
Etiyoloji DEHB in genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonunu içeren çok faktörlü bir etiyolojisi vardır. DEHB etiyolojisinin yaklaşık %80 i genetik faktörlerle bağlantılıdır.. DEHB in kalıtım yoluyla geçmesi oranı yaklaşık %76 dır. Viral enfeksiyonlar, prematürite ve endokrin bozukluklar gibi çeşitli çevresel faktörlerin ikincil nedenler olarak payı olabilir.
Genetik Etkenler DEHB olan çocukların anne babalarında benzer belirtiler olma oranı normal çocuklara oranla 2-8 kat fazladır. DEHB olan çocukların kardeşlerinde normal çocuklara oranla 2-3 kat fazla DEHB vardır. Eş hastalanım oranı yaklaşık olarak; Tek yumurta ikizlerinde %80-90, Çift yumurta ikizlerinde %30 olarak saptanmıştır.
Çevresel Etkenler Prenatal Gelişimsel serebral anomali, Kromozom anomalisi, Virüs, Anemi, Hipotiroidizm, İyot eksikliği, Kötüye kullanımı olan maddelere maruziyet (örn. nikotin)
Çevresel Etkenler Perinatal Prematürite, Düşük doğum ağırlığı, Anoksik-iskemik ensefalopati, Menenjit, Ensefalit, İntrauterin büyüme geriliği
Çevresel Etkenler Postnatal Viral menenjit, Ensefalit, Serebral travma, Tiroid disfonksiyonu, Kurşun maruziyeti, Psikososyal güçlük, Aile çatışmaları
Tanılama İyi bir değerlendirme görüşmesi altın standart Gözlem Yakınmaların ayrıntılı olarak incelenmesi Ayrıntılı özgeçmiş ve soygeçmiş bilgisi alınması Çocuk ile ilgili okul, aile gibi çoklu kaynaktan bilgi toplanması Ayırıcı tanıya yönelik değerlendirmeler (fizik ve nörolojik muayene, davranış değerlendirme ölçekleri ve bilişsel testler)
Klinik Özellikler (1) Bebeklik; Az ve düzensiz uyku Kolik Yeme sorunları Huzursuzluk Çok ağlama Kolay yatıştırılamama
Klinik Özellikler (2) Erken Çocukluk Aşırı hareketlilik, olaylara düşünmeden dalma, korku hissetmeme Sık kavga ve kazalara yatkınlık Söz dinlememe, çok konuşma, sabırsızlık Başına buyruk davranma, dikkatsizlik İlişki sorunları
Klinik Özellikler (3) Çocukluk Öğrenme güçlükleri Dikkatsizlik, Ödevlere karşı isteksizlik, Sık eşya kaybetme, Aşırı hareketlilik, Dürtüsel tehlikeli davranışlar, kaza ve yaralanmalar, Düşük kendilik algısı
Klinik Özellikler (4) Ergenlik Ders çalışamama, Dikkatsizlik, Unutkanlık, Zamanı organize edememe, Gerginlik, huzursuzluk, Tehlikeli aktiviteler (Cinsel riskli davranışlar, kavgaya katılma, alkolmadde kötüye kullanımı) Zayıf sosyal ilişkiler kurma, Düşük kendilik algısı, Depresif yakınmalar, Antisosyal ve saldırgan davranışlar sergileme
Klinik Özellikler (5) Erişkinlik Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu (Randevuları unutma, projeleri bitirememe) Konsantrasyon güçlüğü Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.) Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.) Öfke kontrolü sorunları Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma Sık iş değiştirme Evlilik sorunları Riskli davranışlar (Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma, alkol, madde kullanımı, kumar oynama gibi)
DEHB: Ana yakınmalar dikkat dağınıklığı, hareketlilik, dürtüsellik Çocukluk: Artmış kazalar, akademik başarının beklenenden az olması, ilişki sorunları Ergenlik: Artmış motorlu araç kazaları, düşük benlik saygısı, sigara/madde kullanımı Erişkinlik: Yasalarla sorunlar, boşanma, sık iş değiştirme, düşük gelir düzeyi
Eş Tanılar Eş tanı oranı yaklaşık %50-70 arasında değişmektedir. Çocukluk döneminde yaş küçüldükçe eş tanı olasılığı artmaktadır. Erişkinlik döneminde de eş tanı ve/veya yanlış tanı olasılığı artmakta
En Sık Görülen Eş Tanılar
Uzun süreli devam eden aile içi çatışmalar ve diğer psikososyal stres faktörleri varlığında, bu ortamlarda yaşayan çocuklarda gözlenen dikkat ve hareketlilik sorunlarının ayırıcı tanısı zorlaşmaktadır.
Ayırıcı Tanı Ebeveynlerin tutarsız disiplin uygulamaları Mental retardasyon Özgül öğrenme güçlüğü Duygudurum bozuklukları (Depresyon, bipolar bozukluk gibi), Davranım bozukluğu, Karşıt olma karşı gelme bozukluğu, Anksiyete bozuklukları
Tanı konulması ileri yaşlara kalmışsa, tanı yıllardır yaşanan sorunlara tıbbi bir açıklama getirdiği için, kişide genellikle rahatlama yaratmakta ve suçluluk duygusunda azalmaya yol açmaktadır.
Tedavi(1) Psikoeğitim Farmakoterapi Davranış Tedavisi Alternatif tedaviler
Psikoeğitim DEHB tedavisinde ilk adım hastalık ile ilgili bilgilendirme yapılmasıdır. Psikoeğitim sürecinde hem aile hem de çocuk, anlayabilecekleri şekilde yakınmalar ve yakınmaların doğası, kullanılan tedaviler hakkında bilgilendirilir. Uygun koşullar sağlanırsa okul öğretmeni de sürece dahil edilir.
Farmakoterapi Psikostimülanlar Stimülanlar SSS de dopaminerjik ve nöradrenerjik nörotransmisyonu artırmaktadır. Tipik olarak stimulanların etkileri hızlı başlar. Bu yüzden, terapötik doz ayarlandığında klinik cevap genellikle ilk haftadan itibaren, hemen gözlenecektir. Çocukların %75-80 i stimulan tedavisine cevap vermektedir.
Psikostimülanların Yan Etkileri En sık bildirilen yan etkiler; iştahsızlık uykusuzluk Sık yan etkileri; baş ağrısı, karın ağrısı, iritabilite, anksiyete, Az rastlanılan yan etkiler; artmış letarji yorgunluk
Farmakoterapiler Stimülan Dışı İlaçlar Seçici Norepinefrin Gerialım İnhibitörü: Atomoksetin Adrenerjik Ajan: Klonidin, Guanfasin Antidepresan: Bupropion, Venlafaksin, Trisiklik antidepresanlar, Monoamin oksidaz inhibitörleri Dopaminerjik Ajan: Modafinil
Seçici Norepinefrin Gerialım Atomoksetin İnhibitörü Etki mekanizması, seçici olarak norepinefrin gerialım pompalarını bloke etmesidir. Böylece sinaptik aralıkta norepinefrini arttırır. Dopamin taşıyıcısı eksik olan frontal kortekste, norepinefrin gerialım pompaları ile dopamin de inaktive edildiğinden, atomoksetin frontal kortekste dopamini de artırır.
Atomoksetin Yan Etkileri En sık bildirilen yan etkiler; iştahsızlık kilo kaybı Sık rastlanılan yan etkiler; baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, Az rastlanılan yan etkiler rinit, öksürük, yorgunluk, duygusal labilite
Dittmann ve ark (2014)
Davranış Tedavisi Davranış tedavisi ile dürtüselliğin kontrolü, daha uzun düşünerek harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleştirilmesi sağlanmaya çalışılır. Sorun davranışlar listelenir, hedef belirlenir. Görevler planlanırken yapılması gerekenler küçük parçalara bölünmeli ve basamaklar haline getirilmelidir. Süreçte düzenli kontrol, aksayan yönlerin değerlendirilmesi önemlidir.
Alternatif Tedaviler Etkinliği kanıtlanmamış olanlar Diyet kısıtlamaları Yüksek doz vitamin Etkinliği tartışmalı olanlar Nörofeedback Omega yağ asitleri Egzersiz teknikleri
TEXAS TEDAVİ ALGORİTMASI Ağır, yaygın ve engelleyici semptomlar??? Yok Çoğunlukla okulda olan sorunlar? Yok Çoğunlukla evde olan sorunlar? Yok Davranışsal tedaviden sonra devam eden sorunlar? Yok Eşlik eden sorunlar? Evet Evet Evet Evet Evet PSİKOEĞİTİM Medikal tedavi Okul rehberliği/ Kendini geliştirme Anne-baba eğitimi / Aileye müdahale Medikal ve davranışsal tedavinin birlikte kullanımı Spesifik tedavi (örn; davranışsal, farmakolojik)
Prognoz (1) Belirtilerin Kaybolması (%30) Belirtilerin Sürmesi (%40) Bazı Semptomların Şiddeti Giderek Azalabilir. Gelişimsel Bozulma (%30) Antisosyal Kişilik Bozukluğu Madde Kötüye Kullanımı Duygudurum Bozuklukları
Prognoz (2) Çocukluk DEHB nun ergenlikte de devam edeceğini 3 faktörün yordadığı bildirilmektedir: DEHB aile öyküsü, Aile içi olumsuzluklar, Psikiyatrik komorbiditenin varlığı
Sonuç DEHB uzun yıllardır bilinen nöropsikiyatrik bir bozukluktur. DEHB çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde görülebilen bir hastalıktır. DEHB tanısı, çocuk psikiyatrisi /psikiyatri uzmanlarının yapacağı klinik değerlendirme görüşmesi ile konulmaktadır. Bu nedenle DEHB den şüphelenilen çocuk vakalar çocuk psikiyatristlerine, erişkin vakalar psikiyatristlerine yönlendirilmelidir. DEHB tedavisinde psikoeğitim, farmakoterapi ve davranışçı tedaviler kullanılmaktadır. DEHB li vakalarının yaklaşık %90 ı başarıyla tedavi edilebilmektedir. Hastalık tanısında gecikme ya da tedavinin iyileşme olmadan kesilmesi iş gücü kaybı, yaşam kalitesi azalması, eş tanıların artması gibi pek çok soruna yol açabilmekte.
Daha Ayrıntılı Bilgi Almak İçin Başvurulabilecek Kaynaklar Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Anababa-Öğretmen Elkitabı, Özlem Sürücü Hiperaktif Çocuk Okulda, Yankı Yazgan Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Çocuklarda yetişkinlerde Odaklanamayan Zihin, Thomas Brown Yaşam Boyu Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Eşlik Eden Durumlar, Nahit Motovalli Mukaddes
Teşekkür Ederim