Glokom, Glokom İlaçları ve Kuru Göz

MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı Glokom, Glokom İlaçları ve Kuru Göz Prof.Dr. Atilla BAYER*, Op.Dr. Gökhan ÖZGE** Özet Medikal tedavi alan glokom hastalarında, oküler yüzey hastalığı ortaya çıkma olasılığı fazladır. Hastada aynı anda karşımıza çıktıklarında, glokom ve oküler yüzey hastalıklarının tedavileri oldukça güçleşir. Özellikle koruyucu içeren antiglokomatöz ilaçların yan etkileri, glokom hastalarında oküler yüzey hastalığının ortaya çıkmasında ön plandadırlar. Bu yazı ile glokom hastalarında oküler yüzey hastalığının görülme sıklığı, sebepleri, önlemleri ve tedavisi hakkında okuyucuya bilgi vermeyi amaçlamaktayız. Anahtar Kelimeler: Glokom, Oküler yüzey, Koruyucu madde Abstract Glaucoma, Anti-Glaucomatous Medication and Dry Eye Ocular surface disease is more likely to occur in patients with glaucoma treated with medical therapy. The treatment of glaucoma and ocular surface disease is very difficult when occurred at the same time in a patient. In particular, the side effects of anti-glaucomatous drugs containing preservatives, are at the forefront of the emergence of ocular surface disease in glaucoma patients. With this article, we aim to inform the reader about the epidemiology, causes, precautions and treatment of ocular surface disease in patients with glaucoma. Keywords: Glaucoma, Ocular surface, Preservative material * Dünya Göz Hastanesi, Ankara. ** Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara Yazışma Adresi: Atilla Bayer, Dünya Göz Hastanesi, Ankara. e-posta: atillabayer@hotmail.com Giriş Glokom, önlenebilir körlük nedenlerinden birisidir ve yaş ile görülme sıklığında artış olan ilerleyici optik nöropatidir. Multifaktöryel sebeplerle gelişen glokomun günümüzde değiştirilebilir tek risk faktörü göz içi basıncı yüksekliğidir. Göz içi basıncı düşürülmesinde, ilk basamak medikal tedavi olmakla birlikte, yetersiz kalınan hastalarda lazer ya da cerrahi yöntemlerle hedef göz içi basıncına ulaşılmaya çalışılmaktadır. Teda - vi başarısızlığındaki sebeplerinden en önemlisi hastanın uyumudur. Bu uyumu etkileyen nedenlerin başında glokom tedavisi sırasında karşılaşılabileceğimiz okü ler yüzey hastalığı gelmektedir. Oküler yüzey hastalığının da görülme sıklığı, glokom gibi yaş ile artmaktadır. Hastalar şiddetine göre değişmekle birlikte sıklıkla gözde kuruluk hissi, kızarıklık, yabancı cisim hissi, yanma, batma, ışığa duyarlılık ve görmede bulanıklık gibi şikayetlerle başvurabilmektedir. Hem glokom hem oküler yüzey hastalıkları, yaş ilerledikçe görülme sıklıkları artan ve özellikle glokom ilacı kullanımının oküler yüzey hastalığına sebep olma ya da var ise şiddetini artırma etkileri nedenleriyle klinikleri birbiri içine geçen hastalıklardır. Glokom tedavisi sırasında ortaya çıkan oküler yüzey hastalığı gereken önlemler zamanında alınmaz ise hastanın hayat kalitesini bozduğu gibi glokom tedavisinin medikal ve cerrahi başarısını da olumsuz etkileyebilmektedir. Oküler yüzey hastalığı, glokom tedavisinin tüm aşamalarında zorlaştırıcı bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastaların hayat kalitesini bozmadan tedavi başarısının sağlanması için, glokom tedavisi sırasında oluşabilecek oküler yüzey problemlerini ve bunların nedenlerini bilmemiz, hem glokom hem oküler yüzey 91

problemleri birlikteliğinde her ikisi ile birden akılcı bir şekilde mücadele edebilmemiz açısından gerekmektedir. Epidemiyoloji Kırk yaş üstündeki popülasyonun %6 sında, 65 yaş üstündekilerin ise %15 inde oküler yüzey problemleri olduğu bildirilmiştir. 1,2 Özellikle içerdiği etken maddeler ve koruyucu maddelerin etkisiyle glokom tedavisi alanlarda ise bu oranın %60 lara kadar yükseldiği bildirilmiştir. 3,4 Bu hastaların %12-27 sinde ise şiddetli oküler yüzey hastalığı saptanmıştır. 3,4 İlaç kullanan glokom hastaları ile kontrol grubu hastalarının oküler yüzey hastalığı bulgu ve semptomlarının araştırıldığı çalışmalarda, glokom hastalarında sırasıyla %30,7-39,5 ve %51-70,3 aralıklarında, kontrol grubunda ise sırasıyla % 5-24 ve %33-35 aralığında pozitif veri saptanmıştır. 5,6 Her iki çalışmada da ilaç kullanım süresi, ilaç sayısı, damla sıklığı ve daha önce oküler yüzey sorunu bulunması risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Birden fazla nedenle gelişen ve ilerleyici bir optik nöropati olan glokomun günümüzde değiştirilebilir tek risk faktörü göz içi basıncıdır ve ilk basamak olan medikal tedavi ile başarısız olunması halinde lazer ya da cerrahi yöntemlerle bu hedefe ulaşılmaya çalışılmaktadır. Özellikle medikal tedavi sırasında gelişen oküler yüzey problemlerinin ortaya çıkması hasta uyumunu bozmakta ve tedavi başarısını etkilemektedir. Bu hastalarda filtran cerrahinin de başarısının oküler yüzey hastalığı olmayanlara göre düşük olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. 7,8 Psödoeksfolyasyon ve oküler yüzey Psödoeksfolyatif glokom, primer açık açı glokom nedenlerinden önemli bir tanesi olup, yaş ilerledikçe görülme sıklığı ve glokom meydana getirme olasılığı artmaktadır. Psödoeksfolyasyon, vücudun çeşitli yerlerinde olduğu gibi gözün neredeyse tüm tabakalarında fibrinogranüler materyal birikimi olup, özellikle yaşın ilerlemesiyle primer açık açılı glokom nedeni olabilen bir durumdur. Psödoeksfolyatif materyalin saptandığı hastalarda, glokom olsun ya da olmasın oküler yüzey problemleri ile karşılaşabiliriz. Birikim gösteren fibrinogranüler materyalin aksesuar lakrimal bezler ve goblet hücrelerini de etkilemesiyle göz yaşı miktarında azalma ve fonksiyonunda bozulma olmaktadır. 9,10 Özellikle psödoeksfolyatif hastaların kullanılacak ilaçlara karşı daha hassas oldukları unutulmamalıdır. Medikal tedavi ve oküler yüzey Kullanılan glokom ilaçlarının etken maddelerinin oküler yüzey hasarı yapabileceği göz ardı edilmemekle birlikte, bu durumdan ilaçların içeriğindeki koruyucu maddeler sorumlu tutulmuştur. Yapılan deneysel bir çalışmada karteolol, timolol, betaksolol ve latanoprost etken maddelerinin kompleman sistemini aktif hale getirmediği dolayısıyla enflamatuvar cevap meydana getirmediği bildirilmiştir. 11 Damlaların içeriğindeki koruyucu maddelerden sıklıkla benzalkonyum klorür (BAK), oküler yüzey hastalığından sorumlu tutulmuştur. Bir deneysel çalışmada, BAK içeren timolol ün konjonktiva üzerine koruyucusuz timolol den daha fazla toksik etkisinin olduğu, latanoprostun ise koruyucu etkisinin olduğu bildirilmiştir. 12 BAK bakteri hücre duvarı yapısını bozarak çok dozlu damlalıkların içine bakteriyel kontaminasyonu engelleyen, yüzey etkili antiseptik ve dezenfektandır. Ancak dokularda birikim göstererek normal hücrelere de zarar verebilmektedir. 13 Özellikle son yıllarda ilaçların içerdiği koruyucu maddelerin oküler yüzeye olan etkilerini araştıran deneysel ve klinik birçok çalışma yapılmıştır. Deneysel çalışmalarda BAK ın diğer koruyucu maddeler olan polikuad, purite ve sofzia ya kıyasla kornea, konjonktiva, kornea endoteli üzerine daha toksik olduğu gösterilmiştir. 14-18 BAK ın göz dokularındaki toksik ve immünoenflamatuvar etkileri klinik çalışmalar ile de gösterilmiştir. 19 Ayrıca goblet hücre sayısında azalma ve korneal nörotoksisite ile kornea duyarlılığında azalmaya, dolayısıyla oküler yüzey hastalığı meydana getirme ve şiddetini artırmasına neden olur. 20-21 BAK içeren ilaçların diğer koruyucuları içeren ya da koruyucu içermeyen ilaçlar ile değişimi ile hastaların klinik durumlarında oküler yüzey hastalığı açısından iyileşmeler bildirilmiştir. 22-23 Purite, antimikrobiyal etkinlik gösteren bir oksikloro komp leksidir. Su ve iyonlarına ayrıldığından toksik etkisi azdır. Noecker ve ark. 24 yaptıkları deneysel çalışmada BAK ile kıyaslandığından kornea ve konjonktiva üzerinde daha az toksik olduğunu göstermişlerdir. Polikuad, kişisel bakım endüstrisinde kullanılan bir 92

polikuaternum türevidir. Hücre içine girmediğinden ve deterjan özelliği olmadığından toksik etkisi sınırlıdır. Yapılan çalışmalarda BAK a kıyasla daha güvenli olduğu gösterilmiştir. 25-26 SofZia ise oksidatif hasar yaparak antimikrobiyal etkinlik gösterir ve oküler yüzeye teması sonrasında toksik olmayan ileri ürünlere dönüşmektedir. Aihara ve ark. nın 27 yapmış olduğu 220 hastanın dahil olduğu çalışmada, 3 aylık BAK koruyuculu latanoprost kullanımı sonrasında sofzia koruyuculu latanoprosta geçiş sonrasında anlamlı şekilde keratokonjonktival epitelyopatide düzelme ve göz yaşı kırılma zamanında iyileşme saptanmıştır. Cerrahi tedavi ve oküler yüzey Oküler yüzey hastalığı, sadece glokomun medikal olarak tedavi edildiği hastalarda değil cerrahi tedavi olacak hastaların cerrahi başarısını etkilemesiyle ve cerrahi sonrasındaki oküler yüzey hasarıyla da karşımıza çıkmaktadır. Lee ve ark. 28 medikal tedavi alan glokom hastaları ve trabekülektomi cerrahisinin üzerinden 6 aydan daha uzun süre geçmiş ve ilaç kullanmayan hastaları kontrol grubu ile karşılaştırmışlar ve her iki grubun da gözyaşı osmalaritesinde artış ve oküler yüzey hastalığı semptomları varlığı tespit etmişlerdir. Mito - misin kullanımı da cerrahi sonrası geç dönemde de oküler yüzey hastalığının ortaya çıkmasında etkili olabilir. 29 Ayrıca oküler yüzey hastalığının da cerrahi tedavinin başarısını düşürme ihtimali mevcuttur. Uzun süre glokom tedavisi alan hastalarda, konjonktiva ve konjonktiva altında subklinik enflamasyon ve fibroblast aktivitesinde artış özellikle cerrahi başarıyı olumsuz yönde etkilemektedir. Tedavi Tanı konulduğu andan itibaren hastanın ön plana çıkmış olan şikayetlerinin ortadan kaldırılması için gerekli olan göz yaşı damlası ve jelleri kullanılmalıdır. Müm künse koruyucu içermeyen ilaçlar tercih edilmelidir. Daha ciddi olgularda topikal siklosporin kullanımı da seçenekler arasındadır. Allerjik reaksiyonun ön planda olduğu ve hastalık kliniğinin ciddi seyrettiği hastalarda, kısa süreli steroid içeren damla kullanımı bulguları kontrol altına alma açısından faydalı olabilir. Bu akut dönemde, gereken hastalarda topikal damlalar kesilerek sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri ve intravenöz mannitol uygulamaları kullanılabilir. Tüm bu tedavi seçenekleri uygulanıyorken, BAK içermeyen ya da koruyucu içermeyen antiglokomatöz ilaç ların kullanımı açısından hasta değerlendirilmelidir. Mümkünse kombine ilaçlara geçilerek damla sıklığı ve sayısı azaltılmalıdır. Tüm bunlara rağmen oküler yüzey hastalığı kontrol altına alınamayan hastaların glokom tedavisine uyumu bozulabilir. Bu durumda hasta ile birlikte durum değerlendirmesi yapılarak lazer ve cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. Son Söz Glokom tanısı yeni konulan her hasta oküler yüzey açısından da ayrıntılı değerlendirilmelidir. Tedaviye başlamadan önce oküler yüzey hastalığı saptanan hastaların bilinmesi, uygun tedavinin uygulanması açısından önemlidir. Benzalkonyum klorür içermeyen, hatta koruyucu içer - meyen ilaçların kullanımı, oküler yüzey hastalığı olanlarda ya da sonrasında gelişen hastalarda ilk olarak düşünülmesi gereken seçeneklerdir. İlaç sayısı ve damla sıklığı ile oküler yüzey hastalığı arasında ciddi bir ilişki mevcuttur. Kombine ilaçların kullanımı, oküler yüzey hastalığı açısından koruyucu olabilir. Tüm önlemlere ve tedavilere rağmen oküler yüzey hastalığı gelişen ve glokom tedavisine uyumu bozulan hastalarda lazer ve cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. Kaynaklar 1. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Opht - hal mology 1998;105:1114-19. 2. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124:723-28. 93

3. Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J Glaucoma 2008;17:350-5. 4. Fechtner RD, Godfrey DG, Budenz D, et al. Pre va - lence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure lowering medications. Cornea 2010;29:618-21. 5. Rossi GC, Tinelli C, Pasinetti GM, et al. Dry eye syndrome related quality of life in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol 2009;19:572-9. 6. Ghosh S, O Hare F, Lamoureux E, et al. Prevalence of signs and symptoms of ocular surface disease in individuals treated and not treated with glaucoma medication. Clin Experiment Ophthalmol 2012;40:675-81. 7. Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS, Hitchings RA. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch Ophthalmol 1990;108:1543-8. 8. Broadway DC, Grierson I, O Brien C, et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112:1446-54. 9. Kozobolis VP, Christodoulakis EV, Naoumidi II, Siganos CS, Detorakis ET, Pallikaris LG. Study of conjunctival goblet cell morphology and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:478-83. 10. Akdemir MO, Kirgiz A, Ayar O, et al. The Effect of Pseudoexfoliation and Pseudoexfoliation Induced Dry Eye on Central Corneal Thickness. Curr Eye Res 2016;41:305-10. 11. Blondin C, Hamard P, Cholley B, et al. In vitro effects of preserved or preservative-free antiglaucoma medications on human complement system. Curr Eye Res 2003;27:253-9 12. Pisella PJ, Debbasch C, Hamard P, et al. Conjunctival proinflammatory and proapoptotic effects of latanoprost and preserved and unpreserved timolol: an ex vivo and in vitro study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:1360-8. 13. Sosne G, Albeiruti AR, Hollis B, et al. Thymosin beta4 inhibits benzalkonium chloride-mediated apoptosis in corneal and conjunctival epithelial cells in vitro. Exp Eye Res 2006;83:502-7. 14. Clouzeau C, Godefroy D, Riancho L, et al. Hyperos - mo larity potentiates toxic effects of benzalkonium chloride on conjunctival epithelial cells in vitro. Mol Vis 2012;18:851-63. 15. Pellinen P, Huhtala A, Tolonen A, et al. The cytotoxic effects of preserved and preservative-free prostag - landin analogs on human corneal and conjunctival epithelium in vitro and the distribution of benzalkonium chloride homologs in ocular surface tissues in vivo. Curr Eye Res 2012;37:145-54. 16. Ammar DA, Kahook MY. Effects of glaucoma medications and preservatives on cultured human trabecular meshwork and nonpigmented ciliary epithelial cell lines. Br J Ophthalmol 2011;95:1466-9. 17. Ammar DA, Noecker RJ, Kahook MY. Effects of benzalkonium chloride- and polyquad-preserved combination glaucoma medications on cultured human ocular surface cells. Adv Ther 2011;28:501-10. 18. Ammar DA, Kahook MY. Effects of benzalkonium chloride- or polyquadpreserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol Vis 2011;17:1806-13. 19. Nenciu A, Stefan C, Ardelean C. Structural and immunihistochemical changes of conjunctuiva induced by topical antiglaucoma medication. Oftalmologia 2004; 48:35-42. 20. Kahook MY, Noecker R. Quantitative analysis of conjunctival goblet cells after chronic application of topical drops. Adv Ther 2008;25:743-51. 21. Sarkar J, Chaudhary S, Namavari A, et al. Corneal neurotoxicity due to topical benzalkonium chloride. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:1792-802. 22. Kitazawa Y, Smith P, Sasaki N, et al. Travoprost 0.004%/timolol 0.5%-fixed combination with and without benzalkonium chloride: a prospective, randomized, doubled-masked comparison of safety and efficacy. Eye (Lond) 2011;25:1161-9. 23. Uusitalo H, Chen E, Pfeiffer N, et al. Switching from a preserved to a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. Acta Opht - halmol 2010;88:329-36. 24. Noecker RJ, Herrygers LA, Anwaruddin R. Corneal and conjunctival changes caused by commonly used glaucoma medications. Cornea 2004;23:490-6. 25. Liang H, Brignole-Baudouin F, Riancho L, et al. Redu - ced in vivo ocular surface toxicity with polyquad-preserved travoprost versus benzalkonium-preserved travoprost or latanoprost ophthalmic solutions. Opht - halmic Res 2012;48:89-101. 94

26. Labbé A, Pauly A, Liang H, et al. Comparison of toxicological profiles of benzalkonium chloride and polyquaternium-1: an experimental study. J Ocul Pharmacol Ther 2006;22:267-78. 27. Aihara M, Oshima H, Araie M; EXTraKT study group. Effects of SofZia-preserved travoprost and benzalkonium chloride-preserved latanoprost on the ocular surface -a multicentre randomized single-masked study. Acta Ophthalmol 2013;91:7-14. 28. Lee SY, Wong TT, Chua J, Boo C, Soh YF, Tong L. Ef - fect of chronic anti-glaucoma medications and trabe - culectomy on tear osmolarity. Eye 2013;27:1142-50. 29. Lam J, Wong TT, Tong L. Ocular surface disease in posttrabeculectomy/mitomycin C patients. Clin Oph t - hal mol 2015;9:187-91. 95