DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sıtma hastalığının durumu Bu bilgi kitapçığı, altı bölümden oluşmaktadır ve halk sağlığı alanında çalışanlara yönelik olarak hazırlanmıştır. 1. Sıtma, Avrupa'nın belli bölgelerinde görülmektedir Avrupa ülkelerinde risk faktörleri nelerdir? 2.Sıtma, Anofel cinsi sivrisinekler vasıtasıyla bulaşır Hastalık nasıl bulaşır? Risk faktörleri nelerdir? 3.Sıtma hastalığının özellikleri Belirtileri nelerdir ve nasıl tedavi edilebilir? 4.Sıtma önlenebilir bir hastalıktır Korunmak için ne gibi önlemler alınabilir? 5.DSÖ neler yapıyor? DSÖ, bu konuda ne yapıyor ve nasıl destek alabilirsiniz? 6. Daha ayrıntılı bilgi için Daha ayrıntılı bilgiyle etkin önleme ve kontrol faaliyetleri ile ilgili kılavuzlara nasıl ulaşabilirsiniz? Önemli mesajlar Sıtma, parazitlerin neden olduğu hayati risk teşkil eden bir hastalıktır ve bu parazitler (Plasmodium) enfekte sivrisineklerin (Anofel cinsi) sokması ile insanlara bulaşır. 2012 yılında çoğu Afrikalı çocuklar olmak üzere yaklaşık 627,000 insan, sıtma nedeniyle hayatını kaybetmiştir. DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sıtmanın eliminasyonuna yönelik çalışmalar devam etmektedir: 2013 yılında DSÖ Avrupa Bölgesinde yalnızca 37 sıtma vakası bildirilmiştir (Yunanistan, Tacikistan ve Türkiye'de). Bugün itibariyle emporte (yurtdışı kaynaklı) sıtma vakaları, pek çok Avrupa ülkesinde önemli bir tıbbi ve sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Sıtmanın yaygın olarak görülmediği bölgelerde yaşayan ve bağışıklığı olmayan yolcular, hastalık kendilerine bulaştığında savunmasız kalırlar. Sıtma, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, üzerinde mutabakata varılan hedeflere ulaşmaları ve sıtma eliminasyonuna yönelik sertifikasyon çalışmalarında istedikleri zaman gereken teknik desteği sağlamak için ülkeleri desteklemeye devam etmektedir. CDC/James Gathany
1. Sıtma, Avrupa'nın belli bölgelerinde görülmektedir Sıtma vakalarının ve ölümlerin büyük bir kısmı, Sahra-altı Afrika bölgesinde görülmektedir. Bununla birlikte Asya, Latin Amerika ve diğer bölgeler kadar olmasa da Orta Doğu ve Avrupa'nın bazı bölgeleri de bu hastalıktan etkilenmektedir. 2013 yılında, 97 ülke ve bölgede sıtma bulaşı devam etmiştir. 2000 yılından bu yana sıtma kontrol programlarının finanse edilmesi ve kapsamlarının genişletilmesi ile ilgili yürütülen olağanüstü çalışmalar sayesinde, sıtma vakalarında ve ölümlerinde büyük oranda düşüş sağlanmıştır. Avrupa'nın sıtma tarihçesi Avrupa'da sıtma olmadığına dair algı, 1980'li yılların başında yerli sıtma bulaşı olan ülke sayısının 3'ten 10'a çıkmasıyla kısa sürede değişmiştir. 1990'lı yılların başlarında yürütülen politikalar ve sosyoekonomik koşullar, yoğun nüfus hareketliliği, kapsamlı kalkınma projeleri ve sıtma hastalığının önlenmesi ve kontrolüne yönelik faaliyetlerin neredeyse durma noktasına gelmesi, sıtma bulaşı için uygun koşulları oluşturmuştur. Bunun sonucunda Orta Asya ve Transkafkasya ülkelerinde geniş ölçekli sıtma salgınları patlak vermiştir. 1995 yılında Bölgeden resmi olarak toplam 90.712 sıtma vakası bildirilmiştir (Şekil 1). O yıllarda Azerbaycan, Tacikistan ve Türkiye'de büyük ve tahrip edici salgınlar yaşanırken Ermenistan, Kırgızistan ve Türkmenistan'da ise daha küçük ölçekli salgınlar görülmüştür. Şekil 1. 1981-2013 yılları arasında DSÖ Avrupa Bölgesi ülkelerinin tamamından bildirilen sıtma vaka sayısı Kaynak: DSÖ bulaşıcı hastalıklar merkezi bilgi sistemi (CISID). DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, sıtma hastalık yüküne karşı yoğun çalışmalara kendini adamış ve 1999 yılı itibariyle Bölge içerisinde etkilenen ülkelerde Roll Back Malaria adı verilen stratejiyi geliştirmiştir. 1995 ile 2005 yılları arasında bildirilen yerli sıtma vaka sayısı, büyük çaplı sıtma ile mücadele ve önleme faaliyetleri sonucunda önemli ölçüde azalmıştır. Avrupa Birliği ülkelerindeki vakaların neredeyse tamamı, hastalığın yaygın olarak görüldüğü bölgelerden gelen emporte vakalar olmuştur.
DSÖ Avrupa Bölgesi'nde ''Sıtma Kontrolünden Eliminasyona Geçiş'' adı verilen ve sıtmadan etkilenen dokuz ülkenin imzaladığı Taşkent Deklarasyonunda belirtildiği üzere, DSÖ Avrupa Bölgesi, 2015 yılı itibariyle sıtma hastalığının Bölge'den elimine edilmesi hedefini gerçekleştirmeye yakındır. Bulaşın göreceli olarak daha düşük olduğu bölgelerde vektör kontrol önlemlerinin yoğun bir şekilde uygulanması, etkin hastalık yönetimi ve yeterli kalitede sürveyans faaliyetleri ile birlikte, sıtma bulaşı neredeyse tamamen kontrol altına alınmıştır (Şekil 2). Şekil 2. Aralık 2012 itibariyle ülkelerin eliminasyon aşamalarına göre sınıflandırılması 2000 yılında sıtma bulaşının devam ettiği dokuz ülkeden üçü, sıtma olmadığına dair sertifika almış (2011'de Ermenistan, 2010'da Türkmenistan ve 2012'de Kazakistan) ve son üç yıl ve üzerinde bir süredir sıfır yerli vakası olan iki ülke de (Kırgızistan ve Özbekistan) halihazırda hastalık bulaşının yeniden başlamasını önleme safhasındadır. Azerbaycan, sıtma bulaşını 2013 yılında sona erdrimiştir. Geri kalan ülkeler (Tacikistan ve Türkiye), vaka sayısını % 75 azaltma başarısını göstermiştir. Yerli P. falciparum türü sıtma bulaşı 2009 yılında Tacikistan'da sona erdirilmiş ve böylece bu sıtma türü Bölge'nin tamamında elimine edilmiştir. Tüm yerli sıtma vakalarında etken P.vivax tır. 1974 ile 2010 yılları arasında sıtma vaka bildirimi olmayan Yunanistan'da 2010 yılında yerel bulaşa bağlı 3, 2011'de 40, 2012 yılında ise 20 P.vivax vakası bildirimi olmuştur. Bu vakalara ülkeye sıtma endemik bölgelerden gelen göçmen işçiler tarafından ülkeye getirilen parazitin yayılması sebep olmuştur. 2013 yılında yerel bulaş nedeniyle 3 P. vivax vakası tespit edilmiştir. Yunanistan'da yaşananlar, hastalığın ortaya çıkması ile ilgili devam eden riskleri ve ortaya çıkması durumunda hızla kontrol altına alınmasını sağlamaya yönelik ihtiyatlı olunması gerektiğini gözler önüne sermiştir. Günümüzde emporte sıtma vakaları, hastalığın başarılı bir şekilde ortadan kaldırıldığı pek çok Avrupa ülkesinde hala önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bölge içerisinde yılda yaklaşık 5.000 emporte sıtma vakası bildirilmektedir ancak bu sorunun boyutlarının, istatistiklere yansıyandan çok daha büyük olduğu ve mevcut resmi verilere dayalı olarak güvenilir bir değerlendirme yapılamayacağı düşünülmektedir.
2. Sıtma, sivrisinek vasıtasıyla bulaşır Sıtma, enfekte dişi Anofel sivrisineklerinin sokmasıyla insanlara bulaşan Plasmodium parazitlerinin neden olduğu bir hastalıktır. Halihazırda DSÖ Avrupa Bölgesi'nde 19 birincil ve ikincil Anofel sivrisinek türü yaşamaktadır. Önemli vektör türlerinin tamamı, gece sokmaktadır. Anofel sivrisinekler, suda ürer ve her bir türün kendine özgü tercih ettikleri üreme alanları vardır. Örneğin, bazı türler; su birikintisi, pirinç tarlaları ve toynak izleri gibi sığ tatlı suları tercih eder. Sivrisineklerin yaşam süresinin daha uzun olduğu (böylece parazitin, sivrisinek içerisinde gelişimini tamamlamaya zaman bulabildiği) ve hayvanlardan ziyade insanları sokmayı tercih ettikleri yerlerde hastalık bulaşı çok daha yoğun olmaktadır. Örneğin, Afrika vektör türlerinin uzun süre yaşaması ve insanları sokma alışkanlıkları, dünyada görülen sıtma kaynaklı ölümlerin % 80'inin Afrika'da gerçekleşmesinin temel sebepleridir. Bulaş yoğunluğu; parazite, vektöre, insan konağa ve çevresel faktörlere göre değişiklik gösterir. İnsanlarda sıtmaya yol açan dört parazit türü bulunmaktadır: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae ve Plasmodium ovale. Plasmodium vivax, Avrupa'da en sık görülen ve yerli bulaş yapan tek sıtma parazit türüdür ancak enfekte ziyaretçiler veya göçmenler diğer plasmodium türlerini taşıyabilmektedir. Plasmodium falciparum, en ölümcül sıtma türüdür. Bulaş; yağış düzeni, sıcaklık ve nem gibi sivrisineklerin sayı ve hayatta kalma sürelerini etkileyebilecek iklim koşullarına bağlıdır. Pek çok bölgede hastalık bulaşı, mevsimsel etkenlere bağlı olup yağmur sezonu sırasında ve sonrasında zirve değerlere ulaşmaktadır. DSÖ
3. Sıtma hastalığının özellikleri Sıtma, ateşe ve gribe benzer belirtilere yol açan akut bir hastalıktır. Bağışıklığı olmayan kişilerde belirtiler, hastalık taşıyan sivrisineğin sokmasından 7 ila 15 gün sonra ortaya çıkmakla beraber daha uzun inkübasyon süreleri mümkündür. İlk belirtileri ateş, baş ağrısı, üşüme ve kusmadır. Hastalığın, sıtma olarak tanımlanabilmesi zor olabilir. 24 saat içinde tedavi edilmezse P.falciparum türü sıtma, hastalığın şiddetlenmesine ve ölüme yol açacak derecede ilerleyebilir. Sıtma endemik bölgelerde insanlar, kısmi bağışıklık geliştirebilir. Bu da asemptomatik enfeksiyonların ortaya çıkmasına neden olur. P.vivax ya da P.ovale sıtmalarında, hasta sıtmanın bulaştığı alanı terketse bile ilk enfeksiyondan haftalar ya da aylar sonra klinik nüksler oluşabilir. Bu yeni ataklar, hipnozoit (P.falciparum ve P.malariae'de bulunmayan) olarak bilinen dormant karaciğer formlarından kaynaklanır. Tam bir iyileşme sağlamak için parazitin bu karaciğer formlarını hedef alan özel tedaviler gerekir. Sıtmanın erken teşhis edilmesi ve tedavisi, hastalığın süresini azaltır ve ölümlerin önüne geçer. Aynı zamanda sıtma bulaşının azalmasına da katkı sağlar. Özellikle P.falciparum sıtmasına yönelik mevcut en iyi tedavi, artemisin etken maddeli kombine ilaç tedavisidir (ACT). Sıtma ilaçlarına direnç ise halihazırda devam etmekte olan bir sorundur. Bu direncin ortaya çıkmasına ve yayılmasına pek çok faktör neden olabilirken oral artemisin etken maddeli ilaçların tek başına (monoterapi) kullanılmasının, önemli bir unsur olduğu düşünülmektedir. Sıtmanın, sadece artemisin içeren preparatlarla oral tedavi edilmesi, belirtilerin hızlı bir şekilde yok olmasını sağlar ki bu da hastaların tedaviyi bitirmeden bırakmalarına neden olur. Bu da tedavinin eksik kalmasına neden olur ve bu tür hastaların kanlarında parazitler kalır. Kombinasyon (ACT ile sağlanan) gereği verilen ikinci bir ilaç olmadan bu dirençli parazitler hayatta kalır ve bir sivrisineğe oradan da başka bir insana geçebilir. 4. Sıtma önlenebilir bir hastalıktır Sıtma ya da diğer insan parazitlerine karşı halihazırda onay verilmiş bir aşı bulunmamaktadır. Bu hastalığın önlenmesinde birbirini tamamlayan iki yöntem bulunur: Sıtma bulaşını önlemek için vektör kontrolü yapılması ve kemoproflaksi. Sivrisinek sokmalarına karşı kişisel korunma, sıtma hastalığının önlenmesinde ilk savunma hattı niteliğindedir. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde insektisit emdirilmiş cibinlikler, sıtma bulaş ihtimalinin en fazla olduğu gece vakitlerinde kişisel koruma sağlayabilir. DSÖ, pek çok yerleşim yerinde risk altında bulunan tüm kişilerin insektisit emdirilmiş cibinlikler ile koruma altına alınmasını tavsiye etmektedir. Bu, vücudun büyük bir kısmını örten giysiler ve açıkta kalan yerlere sinek kovucu repellent kullanımı da dahil olmak üzere sivrisinek sokmalarına karşı diğer kişisel önlemlerle desteklenmelidir. Sinek kovucular, ürün üzerindeki etikette yazan talimata göre vücudun açıkta kalan yerlerine ve giysilerin üzerine uygulanabilir. Sıtma ilaçları da, sıtmanın önlenmesi için kullanılabilir. Sıtma endemik ülkelere seyahat edenler, sıtma enfeksiyonlarının kan evresini baskı altına alan ve böylece hastalığın önüne geçebilen kemoproflaksi vasıtasıyla kendilerini koruyabilirler. İlaç tercihi ise, seyahat edilen yere, vektörlere maruz kalma süresine, parazit direnç paternine, bulaşın seviyesine ve mevsimselliğine, kişinin yaşına ve kadınlarda kişinin hamile olup olmadığına göre değişir.
5. DSÖ neler yapıyor? DSÖ Küresel Sıtma Programı, sıtma kontrolü ve hastalığın eliminasyonuna yönelik planlamalardan sorumludur ve kanıta dayalı normları, standartları, politikaları, teknik stratejiler belirleyip, kılavuzlar hazırlayarak ve bunların kabulünü teşvik ederek, dünya genelinde kaydedilen gelişmeleri bağımsız olarak takip ederek, kapasite geliştirme, sistem güçlendirme ve sürveyans ile ilgili yaklaşımlar geliştirerek, sıtma kontrolü ve eliminasyonu ile yeni eylem alanlarına yönelik tehditleri tespit ederek bu görevini yerine getirir. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi, Avrupa Komisyonu, Avrupa Sivrisinek Kontrol Birliği ve DSÖ, bu sorunla ilgili farkındalık oluşturmak ve hastalığın sürveyansı ve kontrolü ile ilgili faaliyetler konusunda ülkelere tavsiyelerde bulunmak üzere birlikte çalışmaya devam etmektedir. İlerlemelerin takibi sıtma kontrolünde çok önemli bir sorundur. Sıtma sürveyans sistemleri, küresel tahmini vaka sayısının yalnızca %14'ünü tespit edebilmektedir. Hastalığın endemik olduğu bölgelerde sıtmaya karşı vaktinde ve etkili bir müdahale yapılabilmesi, salgınların ve bulaşın yeniden başlamasının önlenmesi, ilerlemelerin takip edilebilmesi ve hükümetler ile dünya genelindeki sıtma topluluklarının sorumlu tutulabilmesi için daha güçlü sıtma sürveyans sistemlerine acil bir şekilde ihtiyaç duyulmaktadır. 2012 yılının Nisan ayında DSÖ Genel Direktörü, sıtma kontrolü ve eliminasyonuna yönelik küresel sürveyans kılavuzlarını uygulamaya koymuş ve sıtma sürveyans sistemlerini güçlendirmeleri için endemik ülkelere çağrıda bulunmuştur. Bu da T3 adı verilen yeni bir DSÖ inisiyatifini ortaya çıkarmıştır: Test. Tedavi. Takip. Burada amaç, tanısal test etmeyi ve sıtma tedavisi ile sürveyansın güçlendirilmesini sağlamaktır. DSÖ ayrıca sıtma ilaçlarına direncin rutin bir şekilde takip edilmesini tavsiye etmekte ve ülkelerin bu önemli alandaki çabalarını güçlendirmede desteklemektedir. Vektörle bulaşan hastalık nedir? Vektörle bulaşan hastalıklar, insan popülasyonunda yer alan patojenlerin neden olduğu hastalıklardır. Bu hastalıklar, vektörler tarafından yayılır. Vektörler; insandan insana veya hayvanlardan insanlara patojen bulaştırabilen canlı organizmalardır. Vektörlerin birçoğu, enfekte konaklardan (insan ya da hayvan) kan emdikleri esnada patojenleri de yutan ve bunları daha sonra kan emdikleri sırada yeni konaklara taşıyan kan emici böceklerdir. Sivrisinekler, en çok bilinen hastalık vektörleridir. Diğer vektörler arasında bazı kene, sinek, tatarcık ve pire türleri yer almaktadır. DSÖ
6. Daha ayrıntılı bilgi için DSÖ dokümanları 1. Sıtma eliminasyonuna yönelik hastalık sürveyansı: Operasyonel el kitabı. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2012 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241503334/en/). 2. Ejov M. DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sıtmaya müdahale çalışmalarının güçlendirilmesi: Salgını dizginlemeye yönelik olarak kaydedilen ilerlemeler 2000-2004. Kopenhag: Dünya Sağlık Örgütü; 2005: (http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/vector-borne-and-parasiticdiseases/publications/pre-2009/scaling-up-the-response-to-malaria-in-the-who-european-region-progress-towardscurbing-an-epidemic-20002004). 3. 2015 itibariyle sıtma hastalığını Avrupa'dan elimine etmek için daha çok çalışma yapılması gerekiyor [internet sitesi]. Kopenhag: Dünya Sağlık Örgütü; 2013. (http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/millenium-developmentgoals/news/news/2013/04/ greater-effort-needed-to-eliminate-malaria-from-europe-by-2015). 4. Uluslararası seyahat ve sağlık [internet sitesi]. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü 2014 (http://www.who.int/ith/en/). 5. Bölgesel strateji: DSÖ Avrupa Bölgesi'nde sıtma kontrolünden eliminasyona geçiş 2006-2015. Kopenhag: DSÖ Avrupa Bölge Ofisi; 2006 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/vector-borne-and-parasitic- diseases/publications/pre-2009/regional-strategy-from-malaria-control-to-elimination-in-the-who-european-region- 2006-2015). 6. DSÖ Avrupa Bölgesi'nde ''Sıtma kontrolünden eliminasyona geçiş'' konulu Taşkent Deklarasyonu. Kopenhag: DSÖ Avrupa Bölge Ofisi; 2005 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/vector-borne-and-parasiticdiseases/publications/pre-2009/tashkent-declaration-the-move-from-malaria-control-to-elimination). 7. DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, sıtma hastalığını önümüzdeki 4 yıl içerisinde tamamen ortadan kaldırmayı hedeflemektedir: Roll Back Malaria projesinin paydaşları, hastalığın güçlü olduğu bölgeleri hedef almaktadır. [internet sitesi]. Kopenhag: Dünya Sağlık Örgütü; 2011: (http://www.euro.who.int/en/media-centre/sections/latest-press-releases/who-european-region-aims-towipe-out- malaria-in-4-years-roll-back-malaria-partners-target-strongholds-of-the-disease ). 8. Dünya Sıtma Raporu 2013. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2013/en/). 9. Sıtma eliminasyonu. Vaka çalışması 5. Türkiye de sıtma eliminasyonunda uzun yol, Dünya Sağlık Örgütü, 2013. (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241506403/en/index.html) Dış kaynaklar 1. Askling H ve ark. Avrupa'da emporte sıtma vakalarının yönetimi. Malaria Journal. 2012;11:328 (http://www.malariajournal.com/content/pdf/1475-2875-11-328.pdf). 2. Sağlık profesyonellerine yönelik sıtma bilgi formu [internet sitesi]. Stockholm: Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi 2014 (http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/malaria/factsheet-health-professionals/pages/factsheet_health_ professionals.aspx).
DSÖ Avrupa Bölgesi'nde Sıtma durumu DSÖ Avrupa Bölge Ofisi UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Kopenhag Ø, Danimarka http://www.euro.who.int